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Cardiaco Derecho E
Hipertensin Pulmonar
Posoperatoria
Jos Toms Flores Flores
Instituto nacional de cardiologa
Definicin
Se puede definir como la incapacidad del
ventrculo derecho para llenarse o
expulsar su contenido apropiadamente en
el contexto de un estado posoperatorio de
ciruga cardiaca.
Disfuncin: Anormalidades del llenado o
contraccin del VD sin ocasionar signos y
sntomas.
Condicionantes
Isquemia del VD
Uso de DAVI (Cambios en la geometra del VD)
Transplante cardiaco con enfermedad vascular pulmonar e HP
Proteccin miocrdica insuficiente
Tiempo de CEC prolongado
Perdida de sincrona AV y arritmias
TEP
Sepsis
Manifestaciones
Clnicas
Congestin venosa sistmica e
inestabilidad hemodinmica, as como
regurgitacin tricuspdea por dilatacin del
VD
Tercer ruido derecho
Hipoxemia variable (cortocircuito de
derecha a izquierda por foramen oval
permeable)
Evaluacin
No hay estandarizacin en los mtodos
de evaluacin de la funcin ventricular
derecha sobre todo en el estado
posquirurgico.
El ecocardiograma es hasta ahora el
mtodo mas empleado por su
disponibilidad, seguridad y coste
relativamente bajo.
Problema para definir disfuncin
ventricular derecha
en
el posoperatorio
Sanz J et
al. Tcnicas
de imagen en la circulacin pulmonar. Rev Esp
Cardiol. 2010;63(2):209-23
Evaluacin HP
Parsonnet y euroSCORE incluyen HP y es
el factor de riesgo para mortalidad ms
importante.
No dependiente del nivel de presion
arterial pulmonar si no su asociacin con
la funcin del VD.
Un punto importante que tal determina
mejor la mortalidad es la HP residual
posoperatoria.
Tratamiento
GENERALIDADES
Medidas para reducir el riesgo (Evitar
hipotensin, optimizar precarga, oxigenacin
adecuada, evitar infecciones.)
Control de la frecuencia y ritmo cardiaco
(Arritmias, Bloqueo AV, mantener en lo posible
el ritmo sinusal y sincrona AV)
Terapia de transfusin conservadora [pacientes
en choque o falla cardiaca pueden beneficiarse
con niveles mas altos de Hto (>30%)]
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46
Precarga
PVC No mayor a 15 mmHg (si es menor a 10 mmHg
administrar 250 a 500 cc de sol cristaloide)
Evitar la administracin vigorosa de fluidos
El uso vigoroso de fluidos puede llevar a isquemia de las
paredes del VD por aumento del estrs parietal, ademas
de desplazamiento del septum interventricular hacia el
VI, con la consiguiente disminucin del gasto cardiaco
izquierdo
En caso de sobrecarga de volumen esta indicado el uso
de diurticos o la ultrafiltracin
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Ventilacin Mecnica
Es frecuente en pacientes posquirurgicos
la disfuncin pulmonar que requiere
ventilacn mecnica prolongada, llegando
a SIRA el 2% de los pacientes
(Vasocontriccin pulmonar por hipoxemia)
Hipoxia
Vasoconstriccin
pulmonar
HP
Disfuncin del VD
Puntos claves VM
VT y PEEP condicionan de PAP y RAP
lo que aumentara la IT y la poscarga del
VD.
PEEP elevado puede disminuir la precarga
y por lo tanto el GC.
Manejar
Vasodilatarores
Pulmonares
La hipertensin pulmonar es una causa y un
componente frecuente en la disfuncin ventricular
derecha.
El VD tolera pobremente el aumento de la poscarga
(Aumento de las presiones pulmonares) es por esto
que su aumento condiciona frecuentemente
disfuncin ventricular derecha.
Ante esto los vasodilatadores pulmonares se han
vuelto en uno de los tratamientos pilares de la
disfuncin VD en distintos contextos.
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Oxido Ntrico
Prostanoides
Prostaciclinas
Sistmicas
Prostaciclinas
Inhaladas
Tienen la ventaja de que los sntomas
sistmicos son menores
Representan una gran alternativa al NO
A diferencia de este se puede usar en
pacientes sin ventilacin mecnica invasiva
Iloprost
Treprostinil
Antagonistas de receptores
de endotelina
Bosentn, Sitaxentan, Ambrisentan
Su uso en pacientes de UCI esta limitado
por sus largas vidas medias (5 hrs para
bosentn) y por su potencial
hepatotoxicidad.
Inhibidores de PDE-5
Inhibidores de PDE-5
Sildenafil, Vardenafil y tadalafil
Disminuye PAP y aumenta el gasto
cardiaco en HP aguda y crnica (dosis
dependiente)
Efectos hemodinamicos del sildenafil
inician 15 a 30 min de su administracin
Sildenafil til para evitar el efecto de
rebote del NO Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
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Inotrpicos
Los inotropicos aumentan la contractilidad
cardiaca y consecuentemente el gasto
cardiaco incrementando el cAMP
En el contexto de la insuficiencia cardiaca
derecha aguda su objetivo es mejorar la
contractilidad del VD y consecuentemente
los parametros hemodinmicos
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Dobutamina
Es el inotrpico ms utilizado en
insuficiencia cardiaca izquierda
Agonista de receptores B1 y a la vez B2,
lo que conlleva a aumento de
contractilidad y disminucin de poscarga.
Ha sido usado ampliamente en la FVD
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Milrinona
Inhibidor selectivo de PD-3
Propiedades inotrpicas y vasodilatadoras
Disminuye las RVP y aumenta la fraccin de expulsin
del VD.
Su uso esta limitado por vasodilatacin sistmica e
hipotensin
Levosimendan
Sensibiliza a la troponina C para los efectos del calcio
intracelular
Incrementa la contractilidad sin incremento del consumo
de oxigeno miocardico
Para Finalizar
Recordar que la evaluacin de la
disfuncin del VD requiere un gran juicio
clnico
Hay mltiples posibles intervenciones
disponibles sin embargo ni una de ellas
con un respaldo de evidencia suficiente
Aun hay mucho por decir en este tema.
Sayula Jal