Secretaría de la Defensa Nacional

Dirección General de Sanidad
Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA AGUDA

Código   Revisión   Fecha  de  Emisión   Página  
PRO-GIN-10 01 ENERO 2013 1 de 12

No. de Copia Responsable de Custodia Puesto Fecha de Entrega

M.M.C. CRISTINA GONZÁLEZ DE JESÚS JEFE OFICINA DE CALIDAD ENERO 2013

Elaboró: Revisó: Autorizó:

LA C.   COR. M.C. MA. GUADALUPE LA C. COR. M.C. MA. GUADALUPE LA C. GRAL. BRIG. M.C.
ORTEGA MEDRANO ORTEGA MEDRANO CLEMENTINA ESPÍNOLA ZETINA
ÍNDICE

1.   OBJETIVO  ..............................................................................................................  3  

2.   ALCANCE  ...............................................................................................................  3  

3.   RESPONSABILIDADES  ........................................................................................  3  

4.   DEFINICIONES  ......................................................................................................  3  

5.   DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES  ......................................................................  4  

5.1   Generalidades  ...................................................................................................................................................  4  

5.2   Factores de Riesgo  .........................................................................................................................................  6  

5.3   Diagnostico  ........................................................................................................................................................  6  

5.4   Tratamiento  ........................................................................................................................................................  7  

6.   DIAGRAMA DE FLUJO  .......................................................................................  11  

7.   DOCUMENTOS RELACIONADOS  .....................................................................  11  

8.   ANEXOS  ...............................................................................................................  12  

9.   REFERENCIAS  ....................................................................................................  12  

10.   REGISTRO DE CAMBIOS  ...............................................................................  12  

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 1. OBJETIVO
Establecer un protocolo de diagnóstico y manejo estandarizado de
atención medica, que permita proporcionar un tratamiento oportuno, eficaz,
con calidad y calidez, a todas las pacientes que presenten el diagnóstico de
enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
2. ALCANCE
La aplicación de este protocolo de manejo se realizara a todas las pacientes
que presenten diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica aguda que
son atendidas en esta Clínica de Especialidades de la Mujer , pudiendo ser
aplicable como guía para el manejo en otras unidades del sistema de
sanidad militar.
3. RESPONSABILIDADES

Director de la C.E.M.: Aprueba los documentos elaborados en la Clínica de

Especialidades de la Mujer.

Subdirector de la C.E.M.: Revisa los documentos elaborados en la Clínica

de Especialidades de la Mujer.

Comité de Calidad: Controla los cambios de los documentos así como su

distribución y clasificación.

Médicos Especialistas: Realizan los cambios en los protocolos según

corresponda los avances de la medicina y/o publicaciones existentes.

4. DEFINICIONES

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es un término general, utilizado para

referirse a la enfermedad infecciosa, aguda, subaguda, recurrente o crónica,
del tracto genital superior y que suele dar origen a una de las siguientes
condiciones: salpingitis, piosalpinx, ooforitis, pelviperitonitis y absceso tubo-
ovárico (ATO). Pudiendo en muchos de los casos no limitarse a una sola
estructura.

La mayor parte de las infecciones son bacterianas, pero pueden ocurrir

también de tipo viral, nicótica y parasitaria.

Infección poli microbiana: Se genera por agentes patógenos de transmisión

sexual como N gonorrhoea o Chlamidya trachomatis, la diseminación
ascendente de bacterias vaginales son aerobias y anaerobias.
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 5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

5.1 Generalidades

Debido a su ocurrencia común y consecuencias graves frecuentes, este tipo

de infecciones se encuentran entre los problemas más importantes de la
práctica clínica. Tanto el médico general como el ginecólogo observan una
amplia variedad de infecciones que van desde una salpingooforitis
gonocócica no complicada hasta el choque séptico después de la ruptura de
un gran absceso pélvico.
El termino de enfermedad inflamatoria es vaga en el mejor de los casos y
debe descartarse a favor de una terminología más específica, esta debe
incluir la identificación de los órganos afectados, el estado de infección y si
es posible el agente causal. Esta especificidad es importante en vista de la
incidencia creciente de las enfermedades venéreas y sus complicaciones.
Las tres posibles vías de diseminación de microorganismos en las
infecciones pélvicas: 1.- diseminación linfática. 2.- diseminación
hematógena. 3.- diseminación por contigüidad, ascenso de bacterias a partir
del tracto genital inferior, favorecido durante la menstruación por la pérdida
de las barreras endocervicales.
Cerca de 1.5 millones de mujeres en los E.U. son diagnosticadas por
enfermedad inflamatoria pélvica anualmente, algunos casos de esta
enfermedad no son reconocidos, la tasa de hospitalización es del 2.6 por
10,000 mujeres en el 1991 disminuyo a 1.0 para el año 2001. La tasa de
hospitalización por absceso tubo ovárico por 10,000 mujeres disminuyo de
0.6 en el 91 a 0.4 en el 2001(Obstet Gynecol 2006 Mar;107(3):611)
El 15% de la EIPA aguda tienen antecedente de por procedimientos de
diagnóstico invasivos y el 85% en forma espontánea en mujeres en edad
fértil con actividad sexual activa.
Los procedimientos invasivos asociados a EIPA son: instrumentación para
la terminación del embarazo, inserción de DIU dentro de las primeras seis
semanas, histerosonografia, histerosalpingografia, inseminación
intrauterina.(-Reference Int J STD AIDS 2007 Oct;18(10):662 )
La clasificación general de las infecciones pélvicas por orden de
frecuencia:

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Salpingitis aguda gonocócica y no gonocócica

Celulitis pélvica relacionada con DIU
Absceso tubo-ovárico
Absceso pélvico

Infecciones puerperales
Después de cesárea
Después de parto vaginal

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 Posteriores a cirugía ginecológica
Celulitis de fondos de saco y parametrios
Absceso de fondo de saco
Absceso tubo-ovárico

Infecciones relacionada con el aborto

Celulitis post aborto
Aborto incompleto séptico

Secundaria a otras infecciones

Apendicitis
Diverticulitis
Tuberculosis

Fisiopatología.
N. gonorrhoea y
Chlamidya trachomatis MENSTRUACION

PROCESO INFLAMATORIO PERDIDA DE MEDIO DE

MOCO CULTIVO

DAÑO TISULAR PERDIDA DE REVESTIMIENTO

ENDOMETRIAL

ACCESO DE PATOGENOS

E.I.P.A.

Microbiologia.
Chlamidya trachomatis
Enfermedad de trasmisión sexual N. gonorrhoea
Mycoplasma hominis.

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 Streptococcus sp.
Agente endógeno, aerobio o Staphylococcus sp.
facultativo Haemophylus sp.
E. coli

Bacteroides sp.
Anaerobio Peptococcus sp.
Peptoestreptococcus
Clostridium s.p
Actynomices sp.

5.2 Factores de Riesgo

Inicio de actividad sexual a temprana edad.

Antecedente de enfermedades de trasmisión sexual

Múltiples compañeros sexuales
Presencia de DIU (dentro de las primeras 3 semanas posteriores a la
inserción).
Factores que alteren la barrera del moco cervical (procedimientos
diagnósticos invasivos) CDC, 2006; Katz et al.
Otros factores asociados: tabaco, abuso de alcohol, duchas
vaginales,menstruación. (Crossman, 2006; Katz et al., 2007; Reyes &
Kumar, 2009).

5.3 Diagnostico

5.3.1. Cuadro clínico.

Dolor abdominopelvico.
Fiebre
Masa palpable
VSG MAYOR DE 25 mm
Infeccion endocervical
Sangrado vaginal anormal

5.3.2.DIAGNOSTICO:

Criterios clínicos diagnosticos.

Criterios minimos.

Dolor a la palpación de abdomen inferior

Dolor a la palpacion de los anexos
Dolor a la movilización del cérvix.

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 Criterios adicionales.

Criterios de rutina:
Temperatura oral mayor de 38.3 grados centígrados
Secreciones cervicales o vaginales anormales
Aumento en los niveles de proteína C. reactiva
Aumento en la sedimentación globular
Cultivo de N. gonorrhoea o C. trachomatis

Criterios elaborados:
Dx. Histopatologico de endometritis
Absceso tubo-ovarico en ecografia
Anormalidades laparoscópicas

Criterios de hospitalizacion
Sospecha de absceso tubo-ovarico o pélvico
Embarazo
Temperatura mayor de 38 grados centígrados
Cuenta leucocitaria mayor de 15,000/ml
Diagnostico dudoso
Nauseas y vomitos que imposibilitan el tratamiento oral o
síntomas sugestivos de patología intestinal.
Signos peritoneales en cuadrantes abdominales superiores
Fallo en el tratamiento oral después de 48 horas de instalado
Adolescente
Nulipara
Presencia de DIU.

5.4 Tratamiento

1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO.

Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano

empírico, debe realizarse precozmente para prevenir las secuelas que
pueden producirse incluso en casos de infección leve.
En general se usan pautas con asociación de antimicrobianos para dar
cobertura a gonococo (Levofloxacino, Ceftriaxona), Chlamydia
(Levofloxacino, Doxiciclina) y anaerobios (Clindamicina, Metronidazol,
Cefoxitina, Levofloxacino).

Elección:

A. Ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) en dosis única + doxiciclina 100

mg/12 horas vía oral (VO) 14 días y añadiendo opcionalmente
metronidazol 500 mg/12 horas. VO.

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 B. Cefoxitina 2 g IM dosis única con Probenecid, 1g oral dosis única,
seguido de la doxiciclina y el metronidazol a las dosis y duración antes
citadas.

Alternativo:

A. Clindamicina 900 mg intravenoso (IV) cada 8 horas mas Gentamicina

IV o IM (2 mg/kg de peso corporal), con dosis de mantenimiento (1.5
mg/kg) cada 8 horas, o administrada cada 24 horas.
B. Levofloxacino 500 mg/24 horas VO + Metronidazol 500 mg/12 horas VO,
14 días
Se aconseja de preferencia a los regímenes que incluyen anaerobicida
específico (Metronidazol, Clindamicina), sin embargo se han obtenido
resultados igualmente satisfactorios con el uso de antibióticos
betalactámicos con actividad anaerobicida (pese a que Cefoxitina tiene un
36% de resistencia frente a anaerobios como B. Fragilis, y Ceftriaxona es
ineficaz como anaerobicida).
Si hay presencia de Absceso Tubo ovárico (ATO) es obligada la inclusión de
Clindamicina o Metronidazol parenteral durante 14 días.

2. TRATAMIENTO RECOMENDADO EN LA NOM-039-SSA2-2002.

A. En pacientes ambulatorios:
Ofloxacina 400 mg VO cada 12 horas o levofloxacina 500 mg diarios por 14
días más metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días o clindamicina
450 mg VO cada 6 horas por 14 días;

B. En pacientes hospitalizados:
Ceftriaxona 250 mg IM más doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14
días.
Cefotetan 2 g IV cada 12 horas más doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas
por 14 días.
Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas mas doxiciclina 100 mg oral o IV cada 12
horas.

C. Otras alternativas parenterales:

Levofloxacino 500 mg IV cada 24 horas con o sin metronidazol 500 mg
IV cada 8 horas.
Ofloxacino 400 mg IV cada 12 horas con o sin metronidazol 500 mg IV
cada 8 horas.
Ampicilina/Sulbactam 3 g IV cada 6 horas mas doxiciclina 100mg oral o IV
cada 12 horas.
Ciprofloxacino 250mg cada 12 horas IV o VO doxiciclina 100mg cada 12
horas VO más metronidazol 500mg cada 12 horas por 14 días.

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 D. Otras alternativas orales:

Cefoxitina 2 g IM dosis única con Probenecid, 1g oral dosis única mas

Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas por 14 días con o sin metronidazol
500 mg oral cada 12 horas por 14 días.
Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) mas
Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas por 14 día con o sin metronidazol
500 mg oral cada 12 horas por 14 días.

3. TRATAMIENTO QUIRURGICO.

La laparoscopia puede ayudar a la resolución temprana de la enfermedad

por la liberación de adherencias y el drenaje del absceso pélvico, pero la
aspiración dirigida por ultrasonido de colecciones líquidas pélvicas es
menos invasiva y puede ser igualmente efectiva.

4. OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS.

A. Medidas generales:

Hidratación, manejo habitual de la fiebre y el dolor (antitérmico y analgésico)

Retirada de DIU una vez iniciado el tratamiento antibiótico
Tratamiento del ATO, si es menor de 8cm. puede ensayarse una pauta
parenteral que incluya Clindamicina o Metronidazol, con vigilancia y
ecografías periódicas.
Si es mayor de 8cm. o no hay mejoría en 72 horas de tratamiento
parenteral, o ha aumentado de tamaño, deberá drenarse mediante
laparoscopia, cirugía o culdocentesis si está en el fondo de saco de
Douglas. El drenaje percutáneo o transvaginal guiado por ecografía o
TAC es difícil por estar situado el ATO entre las asas intestinales y
frecuentemente multiloculado.
La ruptura del ATO exige la cirugía urgente y anexectomía del lado afecto.

B. Manejo de las parejas sexuales.

Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y
tratadas si han mantenido relaciones en los 2 meses previos a la aparición
de síntomas de EIP.
Salvo en los casos de EIP secundaria a instrumentación uterina se debe
iniciar tratamiento del varón con 2 gr. de Azitromicina en dosis única o con
la asociación de Ceftriaxona 250mg IM o Cefixima 400mg VO, en dosis
única y Doxiciclina 100mg/12 horas VO 7 días
Evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos hayan
completado el tratamiento.
EIP y coinfección con VIH

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 En ausencia de inmunosupresión importante no se han demostrado
diferencias en la respuesta al tratamiento estándar.
En caso de inmunosupresión severa, la paciente es subsidiaria de ingreso
hospitalario y tratamiento parenteral.

Metas del tratamiento:

Lograr que las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica acudan a

esta clínica para un manejo optimo logrando la mejoría bajo un
tratamiento medico ambulatorio, evitando manejo hospitalario,
complicaciones y secuelas.
Secuelas:
Infertilidad 15,35 y 55% de mujeres desúes de uno,dos o tres episodios
de EIP respectivamente.
Embarazo ectópico 9%
Dolor pélvico crónico 20% (en relación con la formación de adherencias,
salpingitis cronica e infecciones)
EIPA Cronico 31%
Absceso tubarico 10%
Nacimientos pretermino
Síndrome de Reiter, artritis reactiva, perihepatitis(Sindrome de Fitz-Hugh-
Curtis)

Diagnostico diferencial:

Apendicitis
Endometriosis
Torcion o ruptura de masas anexiales
Embarazo ectópico
Infección del tracto urinario inferior

Profilaxis

Posponer el inicio de la actividad sexual activa

Elección apropiada del compañero sexual
Limitar el numero de parejas sexuales
Utilizar métodos anticonceptivos de barrera
Tratamiento de infecciones del tracto genital inferior y superior
Tratamiento de compañeros sexuales
Educación para prevenir recidivas
Uso de anticonceptivos orales.

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 6. DIAGRAMA DE FLUJO

CUADRO CLINICO
PACIENTE ASINTOMATICA

CRITERIOS MINIMOS CRITERIOS DE RUTINA

DOLOR A LA
PALPACION DE TEMP. MAYOR 38.3
ABDOMEN INFERIOR SECRECION CERVICO VAGINAL
ANEXOS Y ANORMAL. VSG AUMENTADA
MOVILIZACION DEL AUMENTO DE P.C. REACTIVA
CERVIX CULTIVO CON N. gonorrhoae
y C. Trachomatis

H.C. COMPLETA ESTUDIOS DE BHC

INTERROGATORIO LABORATORIO Y VSG
EXPLORAC. FISICA GABINETE PCR
EGO

E.I.P.A.

SIN CRITERIOS DE CON CRITERIOS DE

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION

EXUDADO Y
TRAMIENTO
CULTIVO
TRATAMIENTO
AMBULATORIO CERVICO
MEDICO VAGINAL
USG
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO TRATAMIENTO
QUIRURGICO

SIN RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN 48 HR.

7. DOCUMENTOS RELACIONADOS
Expediente clínico
Hoja de consentimiento válidamente informado
Norma oficial Mexicana NOM-SSA2-2002
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 8. ANEXOS
Sin anexos.
9. REFERENCIAS
• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM- 039-SSA2-2002. Para la Prevención
y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual.
• Guía clínica Fisterra.com, Enfermedad Inflamatoria Pélvica 2005; 5 (46).
• Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM.
Pelvic inflammatory disease. Sexually transmitted diseases treatment
guidelines 2006.
• Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR
Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110., correction can be found in
MMWR 2011 Jan 14;60(01):18
• Crossman SH. The challenge of pelvic inflammatory disease. Am Fam
Physician. 2006 Mar 1;73(5):859-64. EBSCOhost Full Text full-text,
correction can be found in Am Fam Physician 2006 Dec 15;74(12):2024
• Judlin P. Current concepts in managing pelvic inflammatory disease. Curr
Opin Infect Dis. 2010 Feb;23(1):83-7.
• Kruszka PS, Kruszka SJ. Evaluation of acute pelvic pain in women. Am
Fam Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-7.
• Ross J, Judlin P, Nilas L. European guideline for the management of
pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2007 Oct;18(10):662-6.
• Over 500 journals and evidence-based sources (DynaMed Content
Sources) are monitored directly or indirectly using a 7-Step evidence-
based method for systematic literature surveillance

10. REGISTRO DE CAMBIOS

MOTIVO DEL AUTORIZADO POR:

REVISIÓN FECHA CAMBIO REALIZADO
CAMBIO
01 2012 Cambio de formato y Actualización Comité de calidad
actualización de médica
tratamiento

02 Enero Actualización de datos Acuerdo del C. La Gral. Brig. M. C.

2013 del director del General Dir. Clementina
establecimiento Secretario de la Espínola Zetina
Defensa Nacional
(Of. No.PM-66239
del 28-Dic.-12
girado por la
Dir.Gral.de Pnal.

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