INFECCIÓN PUERPERAL

Nos encontramos frente una paciente de .. años, cursando el puerperio, periodo

comprendido entre el alumbramiento y los 42 días posparto, en el cual regresan las
modificaciones gravídicas, anatómicas, hormonales y funcionales excepto las mamarias que
alcanzan su máximo desarrollo durante la lactancia, el cual se ha visto complicado con un
cuadro grave como lo es la Infección puerperal que eleva la morbimortalidad materna,
siendo las infecciones una de las 3 principales causas de muerte materna en nuestro país.

El puerperio se clasifica de acuerdo a su evolución en puerperio inmediato que se caracteriza

por aparición de complicaciones hemorrágicas, entendido como las primeras 24 horas
posparto; puerperio mediato complicaciones infecciosas y hemorragias que se extiende
desde las 24h hasta los 10 días posparto,en el que se encuentra nuestra paciente , y
puerperio alejado de los 10 a los 42 días. Algunos autores entienden al puerperio como el
periodo que se extiende hasta los 364 días, denominándose al que se extiende más allá de
los 42 dias como puerperio tardío.

La paciente consulta por un cuadro caracterizado por fiebre de 38 C, sudoración o chuchos de

frío, con foco infeccioso a nivel genital: endometritis, loquios fétidos. Miometritis: dolor a la
compresión del útero, parametritris: dolor a la movilización del cuello, Pelviperitonitis, dolor a
la compresión, dolor a la palpación de fsv y douglas doloroso. O falla multiorgánica con
elementos de Shock, la cual por presentarse en el puerperio hacemos dg de Infección
Puerperal.

Dado que la paciente presenta un útero subinvolucionado, doloroso y FR para retención de

restos como: alumbramiento patológico, no alumb activo, parto no institucionalizado no
podemos descartar retención de restos ovulares lo que se explorará al ex.

Definimos Infección Puerperal, a la entidad de dg clínico definida por la OMS como la

constatación de dos registros de Tax mayores o iguales a 38C luego de las primeras 24h del
puerperio.

La infecciones más frecuentes son mastitis, endometritis,inf herida operatoria, inf de episio,y
tromboflebitis.

En este caso pensamos el sind toxiinfeccioso está dado por cuadro pelvigenital que presenta la
pte. ( apoya nuestro dg un registro discordante de temp ax y rectal>a 1grado.)

Se trata de un cuadro grave, rápidamente evolutivo, con una incidencia del 2%.

En cuanto a la Etiopatogenia​ de este cuadro se plantea que el mismo se produce

fundamentalmente por colonización del TGSup por microorganismos endógenos, sobre toda
flora vaginal, pudiendo estar implicados gérmenes de transmisión sexual o provenientes de
otros territorios menos frecuentemente.

1 Residencia de Ginecología 2015

Se trata de una infección polimicrobiana, encontrándose:

Germenes aerobios gram+ como estafilo, estrepto B y estrepto pyogenes

Gram- como E coli Klebsiella, Proteus

Anaerobios como peptococo, peptoestreptococo, bacteroides fragilis, Clostridium Perfrigen,

siendo este el agente causal de un cuadro muy grave progresión por liberación de toxinas al
torrente sanguíneo materno, lo cual produce Irag y Anemia hemolitica, cuadro denominado Sd
ictero azoemico de Mondor, no contando con elementos clinicos que nos hagan sospechar
esta entidad en nuestra paciente

Otros agentes frecuentemente involucrados son Garnerella, Mycoplasma, Chlamydia, y

Ureolpasma urealyticum.

La vía​ de contaminación más frecuente es la ascendente a partir de la vagina, ya que durante

este período los mecanismos de protección del Tgsup son vulnerables, destacando que el
lecho cruento placentario postalumbramiento, el derrame loquial y la no recuperación de las
barreras anatómicas transforman a este en un medio de cultivo rico para gérmenes.

Otras vias menos frecuentes son la hematica y linfatica.

Se plantea que una vez colonizado el TGS se contaminaría el endometrio, produciendose una
diseminación en contiguidad afectando miometrio y parametrios, y por continuidad afectando
a las trompas y peritoneo. Sabemos que la denominación de endomio parametritis no es
totalmente correcta durante este período, ya que la infecciones puerperales no respetan las
vías de diseminación habituales ni la progresión habitual,siendo cuadros rápidamente
evolutivos. pero las utilizamos a fin del analisis.

Son FR para Infeccion puerperal que presenta nuestra paciente:

● RPPMO
● Corioamnionitis
● Retención de Restos ovulares
● Numerosos tactos vaginales con MO rotas
● Maniobras instrumentales en el parto
● T de p prolongados
● IGB
● IU
● Anemia, circulo vicioso anemia infección
● CST
● RRSS en el puerperio mientras duren los loquios
● Infeccion de la episiotomía
● Hemorragias puerperales

2 Residencia de Ginecología 2015

 ● parto o institucionalizado

Factores maternos como DM, inmunodepresión.

En cuanto a las complicaciones ​del cuadro actual se destacan los procesos supurados
piosalpinx, abscesos peritoneales, pelviperitonitis, peritonitis generalizada, sepsis, trombosis
séptica, muerte, sd ictoroazoemico de mondor, esterilidad

Puerperio de ARO

Patología asociada.

Terreno.

Paraclínica:la misma estará destinada a la valoración materna, descartar complicaciones y en

vistas al tto, no retrasando el inicio de la terapéutica.

Hemograma completo valorando las tres series . valoraremos la serie roja donde
confirmaremos, cuantificaremos y tipificaremos la anemia. Valoraremos serie blanca como
parametro inespecifico de infección pudiendo encontrar una leucocitosis con desviacion a izq o
una leucopenia con peor pronostico y plaquetaria despistando complicaciones, pudiendo estar
alterada como reactante de fase aguda.

VES y PCR como parametros inespecificos de infeccion con criterio evolutivo.

Grupo sanguineo ABO y Rh y Coombs indirecto.

Crasis sanguinea completa con fibrinógeno.

Funcion renal con azo crea y iono

Fy E hepatico

Hemocultivos, por 3 separados 30 minutos con medios para aerobios y anaerobios y

antibiograma.

Para patologia asociada:

Ex orina y uro

Eco solo si tumoración anexial. No solicitaremos ecografia ginecologica, dado que sus
hallazgos serán inespecificos, siendo el cuadro actual de dg clínico.

3 Residencia de Ginecología 2015

El TTO​ será inicialmente médico, de emergencia, eventualmente quirúrgico destinado al tto
del foco infeccioso evitando mayores complicaciones, con el objetivo de salvaguardar la vida
materna.

Internaremos a la paciente en centro ginecologico de 3er nivel, a cargo de EMD

Reposo semisentada en posicion de Fowler para evitar ascenso de gérmenes. VVP Suspensión
de VO Dipirona, 1gr iv cada 8h, Ketoprofeno. Ranitidina 50mg iv cada 6h.

Antibioticoterapia, precoz, empírica y prolongada, adecuada a los gérmenes planteados.

Para esto iniciaremos ampicilina sulbactam 3 g iv cada 6h más clindamicina 600 mg iv cada 6h.
(si shock 900mg iv cada 6h) por al menos 14 dias, pudiendo pasar a vo con buena evolución
clínica, en apirexia por 48h. Si inicio rrss azitromicina 1g v/o.

Si mala evolución podremos agregar un 3er de tipo quinolona como ciprofloxacina 400 mg iv
cada 12 horas.

Sulfato ferroso 500 mg vo cada 12h en la evolución.

De presentar trastornos de la crasis valoraremos transfusión de factores de la coagulación con

hemoterapeuta.

Si retención de resto​s luego de 6h de cobertura ATB y ayuno, L egradoi con cureta roima de
poinard útero constrictores del tipo metilergonovina 0.4 mg iv, previa revaloración de la
paciente clínica y paraclínica por ser estos cuadros muy dinámicos.

oxitocina 30ui en 500mg sf a pasar en una hora y mantengo

Este procedimiento minimiza los riesgos de perforación uterina y diseminación de la infección

por sobre otros. Enviaremos material obtenido a estudio microbiológico y anatomopatológico.

Los riegos asociados al LEC aspirativo son los inherentes al acto anestésico, lo quirúrgicos
inmediatos, sobre todo perforación uterina, mayor riesgo por ser un útero infectado y fragil
con el consiguiente riesgo de diseminación infecciosa, que se minimizan con el procedimiento
aspirativo.

Realizamos estrictos controles en el postoperatorio clínicos y PC.

Se realizara histerectomia de necesidad en caso de: sepsis, ecografia compatible con multiples
abscesos o peritonitis generalizada. La misma se realizara a traves de laparotomia por incision
mediana infraumbilical, rápida y ampliable, realizando histerectomia total extrafacial con
anexectomia bilateral, correcta toilette peritoneal, con exploracion de la cavidad peritoneal y

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drenaje de abscesos de ser necesario, tomando muestras para estudio bacteriologico con
cultivo, enviando la pieza a anatomia patologica.

Pronosticos.

PMVI grave

PMVA supeditado a secuelas

P funcional My. Reproductivo dependerá del tto.

Copulativo sp

Profilaxis: ​para disminuir la incidencia de esta entidad es fundamental la detección de FR

control del embarazo educando a la paciente en sg de alarma que requieran consulta
inmediata , parto institucionalizado en adecuadas condiciones de higiene, con alumbramiento
activo con oxitocina 5 UI im una vez extraido el hombro anterior. Profilaxis antibiotica en caso
de requerir con RPPMo, reducir al minimo el número de TV durante el T de P y puerperio.
Correcta inspeccion de la placenta y MO . Explicaremos elementos de reconsulta inmediata.
Proscribiremos RRSS mientras persistan los loquios por riesgo de infección, controlando
cantidad y calidad de los mismos. Explicar elementos de reconsulta, como ser fiebre, dolor
abdominal, fetidez de loquios, aumento de su cantidad.

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