Apellidos y VILLANUEVA ESTRELLA,

Hospital General en la Delegación nombre: ENNA LETICIA

Regional Sur de la CDMX Edad: 40a
Fecha nacimiento: 16/05/1982
AvenidaHebertoCastillo216,Col.VillaCentroamorican,a
Tláhuac, 13278 Ciudad de México, CDMX Sexo: Mujer
CURP: VIEE820516MDFLSNOO
Nota Médica
Exped iente : VIEE820516/20
Licencia CLUES: DFIST001053 Servicio: Gineco-Obstetricia
Sección: Gineco-Obstetricia
Cama: GOE16C1

Signos vitales

Síntomas
Paciente de 40 años de edad. G3 C1 A1.
Motivo de consulta: acude por presentar dolor tipo cólico en hipogastrio y vomito con sangrado.

APP: Asma desde los 12 años. tratamiento con salbutamol en crisis. No ha presentado crisis asmatica durante el ultimo año, Colecistectomia
laparoscópicaen el 2015. Niega transfusiones. traumáticos. crónicos degenerativos. Antecedente de infección por sars cov 2 en julio 2020.
Hemotipo O positivo. Alergía ceftriaxona y metrocloporamida.

AGO: MPF: control con parches hormonales y condon, ultimo periodo de regla en Agosto 2022. gesta 1 cesárea. hace 4 años, secundario a sufrimiento
fetal. peso de 3056gr. sin complicaciones. Gesta 2 aborto hace 2 años. espontaneo. se realizó LUI sin complicaciones. Gesta3 aborto hace 1 año
espontaneo se realizó LUI presentando complicaciones leves en recuperación intoxicación, se presentan por estudios miomas en matriz
descartando sean malignos. Gesta actual FUM: 15/08/22. EG: 13.1 sdg por fum tipo 1, refiere prueba serica de embarazo positiva, con controlprenatal.

PA: refiere dolor tipo cólico en hipogastrio que se irradia a región lumbar. intensidad 10/10 y vomito con sangrado, inicia desde el viernes por lo que el día 14 de
Noviembre se complica presentando vomito durante todo el día con sangrado, acompañad o de flujo Transvaginal, sin mal olor: además de cefalea.
Niega automedicarse. Niega síntomas urinarios. respiratorios o fiebre.

Objetivo
EF: consciente.orientada, buena coloración de tegumentos. cardiopulmonar sin compromiso. abdomen globoso por panículo adiposo, duro. con datos de
irritación, peristalsis presente, puntos ureterales medios negativos, tacto bimanual útero en avf de 11x8cm aproximadamente. no palpo anexos: cérvix
posterior, cerrado, largo. Banky, negativo.puntos urectale:s inferiores, negativos. salida de guantecon leucorrea, extremidades sin alteraciones.

Análisis
Útero en de 92 mm x 44 mm x 66 mm en sus ejes longitudinal,anteroposterior y transverso respectivamente.Cavidad endometrial con presencia de saco
gestacional de morfología regular, conserva tensión, insertado a nivel del rondo, con diámetro mayor de 20 mm, eco embrionario con longitud de 12 mm lo
que corresponde a 13.1 semanas de gestación. CONCLUSIONES: · Embarazo intrauterino de13.1 SDG por medición de longitud cráneo- caudal.• Eco
embrionario con registro actividad cardiaca (114 1pm) en aplicación de modalidad M, Orificio cervical interno cerrado. • Ovario derecho con presencia de
quiste simple, en relación a cuerpo lúteo.
BH: leucos7. hb 12.5, hto 35.4, plq 322 mil.
Reporte de usg con disminucion de la frecuencia cardiaca, lo cual es un criterio sugestivo pero no diagnostico de perdida temprano del embarazo, por lo
que se solícita control usg endovaginal inmediata y normar conducta.
se explica a paciente y familiar.

IDX: embarazo de 13.1 semanas por fum / 13.5 semanas por LCC / edad materna de riesgo/ cervico vaginitis.

Resultados de estudios diagnósticos

Plan: revaloracion en una semana y realizar cita para estudiosl.
indometacinasupositorios 1 cada 12h por 3 dosis.
nistatina ovules vaginales 1 cada 24h por 10 dias.
cita abierta a urgencias.
datos de alarma sangrado transvaginal abundante, dolor pélvico intenso, fiebre, flujo vaginal

Cuidados enfermería

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico codificado y descripción

SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO