FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRAB

PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 200

Versi

ACCIDENTE ______
X ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ____X____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NI CC CE N.U
DIRECCIÓN TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO

Valle del Cauca Santiago de Cali
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIEN
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DE
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO

CC CE N.U TI PA
DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

VALLE CALI U X R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDEN
HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D M A (1) DIURNA (2) NOCTURNA
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
LU MA
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
MUERTE
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO VALLE __ / __ / __ CALI

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)
(7) OFICINAS (41) HERIDA
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño)

(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO
(1) CABEZA TRABAJADOR)

(1.12) OJO
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE
espinal, pélvis) (3) APARATOS
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE?

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO

DECLARACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

 CARGO

DECLARACIÓN

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o D

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO
ASESOR SST
FIRMA

V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITAR

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR
1. MANIFESTACION DEL TRABAJADOR DE

4. EXPOSICION INNECE
1 2 3 4

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
 CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar
FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION
VERIFICACION
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA
DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION

REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

POR

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA

RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.
FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINI
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
CIDENTES DE TRABAJO
CION 1401 DE 2007
Versión 2 - 20/12/2013

DENTE LEVE ____X____ INCIDENTE _____

EMPRESA:

CARGO:
Á AFILIADO CÓDIGO ARL

CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

E O COOPERATIVA
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

CÓDIGO
NÚMERO
PA
TELÉFONO FAX

MUNICIPIO ZONA
Santiago de Cali U R

R CÓDIGO
EGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE

O DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL

O DE TRABAJO
TELÉFONO FAX

ZONA
U R

ENTÓ
(5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE

SEXO
M F 29 9 17
TELÉFONO FAX 26 10 17
14 7 18
CARGO
15 9
ABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE D M
AL
(3) MIXTO (4) TURNOS

N EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

MI JU VI SA DO
 CÓDIGO

(4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

U R

A X CUÁL O CUÁLES)
(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
AGUDA O ALERGIA

CULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U

RIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(81) ASFIXIA
o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

unción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES

(99) OTRO. (Especifique)

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CAÍDA DE PERSONAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(4) ATRAPAMIENTOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO

MOVIMIENTO

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA

EXTREMA

(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,

RADIACIONES O SALPICADURAS

(9) OTRO. (Especifique)

RON EL ACCIDENTE
X EN CASO AFIRMATIVO,
ON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
No:

FIRMA:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
 No:

FIRMA:

NFORME (Representante o Delegado)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA

No.
T
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE

TO Y COMITÉ PARITARIO

N ESTE SITIO O ANEXAR)

ON DEL TRABAJADOR DE GOLPE EN EL HOMBRO IZQ.
2. CAIDA DE ANGULO .
3. SE HALA EL ANGULO.
4. EXPOSICION INNECESARIA AL AREA DE RIESGO.

arlas en sus respectivos campos)

 FACTORES PERSONALES

NTO NO SE REPITA
AREA O PERSONA
FECHA
EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
VERIFICACION LA MEDIDA VERIFICACION DE LA
DD/MM/AA
EMPRESA

FECHA HORA FIRMA

DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF

E IDENTIFICACION

E IDENTIFICACION

IVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE

ERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO