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COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO R
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIE
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJA
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (An
D/T/N PUESTO DE TRABAJO
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
H1B1
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al
misma.
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.-
2.-
3.-
H3B3
MANUFACTURA 20
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Nº DNI/CE EDAD
JO
CIDENTE Nº DE
CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
TOTAL PERMANENTE
JO
ENTE DE TRABAJO
STIGACIÓN
Firma:
Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPAC
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
Hoja2B1
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga
Otros, indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE
Hoja2B2
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS
1.-
2.-
Hoja2B4
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
ADES OCUPACIONALES
MANUFACTURA 207 20
LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
SEGURADORA
LÍNEAS DE
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
SEGURADORA
CUPACIONAL
N° DE CAMBIOS
PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
GENERADOS DE
AFECTADO
SER EL CASO
ENTES
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
ción inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico P1
dicar D5 Autoritarismo P5
Otros, indicar P6
ESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCID
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
N° HORAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORN
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes d
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
Hoja3B1
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
DÍA MES AÑO
1.-
2.-
Hoja3B3
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha:
MANUFACTURA 20
Nº DNI/CE EDAD
N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)
SO O INCIDENTE
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
el ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
ÓN
Firma:
Firma:
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOC
Nº REGISTRO:
RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
provincia)
Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
IVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
NÓMICA CENTRO LABORAL
FACTURA 20
Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL
RESENTADAS
Hoja5B1
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Hoja5B2
Hoja5B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja5B4
ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
GURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
ONÓMICA CENTRO LABORAL
UFACTURA 20
RESPONSABLE DE
LA INSPECCIÓN
MARCAR CON X)
OTRO, DETALLAR
ES DE LA INSPECCIÓN
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTAD
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: CLEO WOOL
FECHA :
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ N° INCIDENTES ÁREA/
Índice de PELIGROSOS SEDE SEDE
N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con
accidenta- Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
bilidad
agente Profesional
Hoja7B1
Hoja7B2
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja7B3
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
MANUFACTURA 20
ICOS
DAD Y SALUD EN EL TRABAJO)
SVIACIONES
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE S
DATOS DEL EMPLEADOR:
MARCAR (X)
Hoja8B1
10
11
12
Hoj
a8
B2
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
Nº TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL
MANUFACTURA 20
ARCAR (X)
EQUIPO DE EMERGENCIA
FECHA DE FECHA DE
FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
BLE DEL REGISTRO
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)
MARCAR (X)
TEMA:
FECHA:
NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
Nº HORAS
Hoja9B1
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:
Hoja10B1
Hoja10B2
NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES
FECHA DE
EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES AÑO
Hoja10B4
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
UDITORÍAS
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
20
N° REGISTRO
JUNTAR
ERRE DE NO CONFORMIDADES
USAS DE LA NO CONFORMIDAD
ECHA DE
ECUCIÓN
AÑO