UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA

FACULTAD DE MEDICINA

NUTRICIÓN
CONSULTA

29/11/2023
Doctor: Dr. Jonathan Preciado Fregoso

“SOAP”
Grupo O.

Alumna:

• Roselyn Judivana Robles Moreno ……………….………..………4779117

FICHA CLINICA:

1-Ficha de identificación

- Nombres: Luis Martin Rodríguez Canalis

- Edad: 65 años
- Sexo: Masculino
- Ocupación: Pensionado
- Lugar de nacimiento: Guadalajara Jalisco
- Grupo sanguíneo y RH: A+
- Religión: católico
- Escolaridad: Preparatoria
- Estado civil: casado
- Ciudad de residencia actual: Guadalajara jalisco
- Alergias: Negadas

2- Fiabilidad:

-Paciente cooperado y confiable al interrogatorio

S: Subjetivo
1-Motivo de consulta

-Seguimiento nutricional referido por gastroenterología

2-Padecimeinto actual:

- Masculino de 65 años casado, acude a consulta por seguimiento nutricional referido por
gastroenterología. Actualmente llega con un diagnóstico de síndrome de colon irritable desde hace
1 año, menciona que se le dificulta ingerir alimentos sólidos y que presenta dolor en el esófago.
Menciona que sus heces son pastosas y que tiene un incremento de los eructo 30 minutos posterior
a la ingesta de alimentos

3- Antecedentes heredo familiares (AHF):

- Papá: tiene 90 años, es hipertenso y desconoce desde hace cuanto

- Mamá: tiene 90 años y padece de demencia
- 6 hermanos :
o Hermana: tiene 58 años y padece de diabetes desde hace 20 años
o Todos los demás hermanos aparentemente sanos
- Hija: aparentemente sana
4- Antecedentes personales patológicos (APP):

- Paciente diagnosticado con síndrome de intestino irritables desde hace 1 año

- Paciente mención tener hiperplasia prostática diagnosticada hace 2 años, actualmente le
dan tratamiento con prosgutt y toma 1 pastilla cada 12 horas
- El paciente presenta escoliosis desde hace 2 años y menciona que no le dieron tratamiento
farmacológico pero si le dieron terapia física
- Hipertensión desde hace 3 años, menciona tomar irbesartan ( desconoce la dosis), toma ½
pastilla al día, al principio del tratamiento comenzó a tomar una pastilla competa
posteriormente le fueron disminuyendo a dosis
- Paciente prediabético diagnosticado desde hace 5 años, actualmente toma metformina de
850 mg, toma ½ pastilla en la mañana y ½ en la noche
- Sin transfusiones
- Tuvo 1 cirugía de las amígdalas haces 25 años

5- Antecedentes personales no patológicos (APNP):

- Esquema de vacunación completo

- Niega toxicomanías, aunque menciona que hace algunos años tomaba los fines de semana
hasta llegar a la embriaguez, actualmente no consume bebidas alcohólicas

Historia dietética:

- Desayuno :
o 9am: 1 cucharada de frijoles guisador con aceite, 1 huevo frito, 1 aguacate y 3
tortillas de maíz
- Colación 1:
o 12pm: 1 fruta
- Comida:
o 3 pm: 2 cucharadas de carne molida con verduras, 1 aguacate completo y 3 tortillas
de maíz
- Colación 2:
o 6pm: gelatina de leche y 1 fruta
- Cena:
o 8:30 pm: 3 tacos de carne molida, ½ aguacate, 1 te de sobre con una cucharadita de
miel

Frecuencia de consumo de alimentos

- Leche 3/7
- Yogurt 5/7
- Queso 2/7
- Crema 1/7
 - Aderezos 0/7
- Frutas 7/7
- Verduras 6/7
- Arroz 0/7
- Pasta 0/7
- Avena 5/7
- Pan dulce 0/7
- Cereales 0/7
- Tortilla de maíz 7/7
- Tortilla de harina 0/7
- Tsotadas 2/7
- Bolillo 0/7
- Frijoles 7/7
- Lentejas 1/7
- Avas 3/7
- Aguacate 5/7
- Aceite 7/7
- Mantequilla 0/7
- Nueces 3/7
- Carne de res 3/7
- Cerdo 1/7
- Pollo 3/7
- Pescado 2/7
- Mariscos 1/7
- Huevo 4/7
- Embutidos 0/7
- Azúcar 0/7
- Sal 7/7
- Refresco 0/7
- Café 0/7

Actividad física (activo):

- El paciente menciona que sale a caminar 3 días a la semana por 1 hora y practica natación
2 veces a la semana

Horas de sueño:

- El paciente menciona dormir 7 horas, se levanta en ocasiones al baño y que siente que su
sueño no es reparador
O: Objetivos
1-Signos vitales: no fueron tomados

2-Exploración física: sin datos, no fue tomada

3-Antropometría:

o Peso: 64 kilos
o Talla: 1.61 cm
o Cintura: 87 cm
o Cadera 94 cm

4- Indicadores del estado nutricio completos:

o Peso ideal: 59.61

o % de peso corporal ideal: 109% (normal)
o IMC: 24.71 (normal)
o índice cintura cadera: .92

A: Análisis
- Síndrome de intestino irritable:

El síndrome de intestino irritable es uno de los trastorno de la interacción cerebro- intestino mas
frecuente ya que afecta del 15-20% de la población en general, es un trastorno digestivo
caracterizado por la alteración de hábitos intestinales y dolor o malestar abdominal en ausencia de
anomalías estructurales detectables, tiene una respuesta sensitiva excesiva a los estímulos viscerales
y esto puede ser posterior a la ingesta de algunos alimentos a nivel de esófago o estómago, el
paciente en este caso mencionaba en consulta que tenia dolor a nivel del esófago al pasar alimentos
solidos y que presentaba flatulencias portero a la ingesta de alimentos.

Algunos de los síntomas que presenta este síndrome son tipo cólicos intestinales en ubicaciones
variables, no presentan dolor nocturno, el dolor se exacerba con las comidas o la tensión emocional
y se resuelve con la expulsión de gases o excremento, no se presenta malabsorción intestinal ni
pérdida de peso.

El paciente menciona que sus evacuaciones en ocasiones eran de una consistencia pastosa, haciendo
referencia a esto podemos decir que el paciente tendría en una escala de Bristol de tipo 6, que es
característico del síndrome de intestino irritable, otro síntoma característico que presenta nuestro
paciente son los eructos posterior a la ingesta de alimentos

1- Estudios que se deben realizar: biometría hemática, química sanguínea, exámenes de las
heces para búsqueda de parásitos
 -Hiperplasia prostática:

La hiperplasia prostática es el crecimiento benigno de la glándula prostática en el varón y es el

proceso clínico que provoca la mayoría de los síntomas urinarios en el varón adulto. Provoca una
obstrucción a nivel de la uretra, es decir a nivel del conducto de a orina que causa una dificultas
creciente para vaciar la orina que se encuentra almacenada en la vejiga. Algunos de los síntomas
característicos de estos pacientes son el aumentos en el numero de micciones tanto diurnas como
nocturnas, nuestro pacientes nos mencionaba que por las noches se levantaba al baños 1-2 veces y
que no tenía un sueño reparador.

En casos extremo, la dificultad micciona creciente puede desembocar en la imposibilidad para

realizar la micción, precisando al paciente una actuación medica inmediata. El diagnóstico de la
hiperplasia o hipertrofia benigna de próstata se realiza a partir de la historia clínica del paciente
junto con una exploración física consistente en un tacto rectal, una ecografía para determinar el
tamaño de la próstata y comprobar el volumen de orina que permanece en la vejiga después de
realizar una micción

P: Planes
- DX: Laboratorios solicitados:
o Química sanguínea
o BH
o EGO
▪ Se le pedirían estos estudios para descartar alguna otra enfermedad que no sea el
síndrome de intestino irritable, ya que este se diagnostica meramente por los
síntomas que presenta nuestro paciente
- RX:
o Para tratar el síndrome de intestino irritable de se le recomendara al paciente tener una
dieta con cantidades pequeñas de oligosacáridos, disacáridos y monocordios y polioles
fermentables (FODMAP), se le recomienda a los pacientes consumir fibra, en este caso
nuestro paciente esta consumiendo fibra de manera regular y se le indicara que siga, tendrá
que evitar el gluten y seguir una dieta especial baja en FODMAP como ya se mencionó.
o Alimentos FODMAP:
▪ Algunos ejemplos de alimentos que tiene que consumir de manera mínima
nuestro paciente seria: frutas como la manzana, moras, cerezas, mangos,
verduras como alcachofas, espárragos, frijoles, repollo, los productor
derivados de la leche como quesos blandos, yogurt natilla.
o Si nuestro paciente llegara a presentar diarrea se le puede dar tratamiento que es
el siguiente: Loperamida de 2-4 mg cuando sea necesario o colestiramina 4 g con
los alimentos
o Para el dolor abdominal, gases y timpanismo se le dará antidepresivos tricíclicos que
se debe iniciar de 25 a 50 mg al ir a la cama por las noches y después se ajustara la
dosis o se le podría rifaximina 550 mg cada 12 h
 - Manejo nutricio
o Requerimiento energético total: 1958.7 kcal
o Porcentaje de equilibrio energético:
▪ 66.5+(13.75 X 64) + (5 X 1.61) – (6.78 X 65):
▪ 66.5+880+664+440.7: 1169.8
- Dieta:
o Desayuno: 3 claras de huevo con 1 rebanada de pechuga de pavo, 1 taza de uvas, 2
tortillas de maíz, 240 ml de leche de coco ( evitar la leche de vaca)
o Colación 1: 1 taza de arroz con leche de coco
o Comida: 1 taza de sopa de verduras, 2 tacos de atún ( 2 tortillas de maíz+ 2 sobres
de atún en agua), 250 ml de agua de limón endulzada con una cucharadita de azúcar
morena
o Colación: 2 tazas de palomitas naturales + 1 toronja en gajos
o Cena: 2 nopales asados con 120 g de pechuga de pollo asada, 1 taza de tapioca (
preparada con leche de coco y miel), 1 te manzanilla y 1 kiwi
- EX:
o Se le recomendara al paciente seguir asistiendo a la consulta de nutrición y
gastroenterología para evaluar su progreso con la dieta y con el tratamiento
farmacológico. Es importantes hacerle saber a nuestro paciente que siga con la
actividad física ya que eso le ayudara mucho y evitar a toda costa lo alimentos
FODMAP.
o Una interconsulta que le podemos solicitar a nuestro paciente seria a fisioterapia
para tratar lo de su escoliosis y ver si es candidato para el tratamiento farmacólogo
o si solo con fisioterapia mejoría

Bibliografías:

- Alimentación, dieta y nutrición para el Síndrome de Intestino irritable - NIDDK.

(s. f.). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-
salud/enfermedades-digestivas/sindrome-intestino-irritable/alimentos-dietas-
nutricion
- Escoliosis: síntomas, diagnóstico y tratamiento. CUN. (s. f.).
https://www.cun.es. https://www.cun.es/enfermedades-
tratamientos/enfermedades/escoliosis
- Salud 101 :: Calculadora de Salud :: :: ScyMed.
(s. f.). https://scymed.com/es/smnxdh/salud101/srcalx/sr35350.htm#:~:text=Se%2
0calcula%20agregando%20las%20calor%C3%ADas,cuando%20la%20actividad%20e
s%20extrema.
- MENÚ PARA EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE BASADO
EN UNA DIETA DE 1,750 KCAL. (s. f.). Dr. Arturo
Martinez. https://arturomartinezcirujano.com/menu-para-el-tratamiento-del-
sindrome-de-intestino-irritable-basado-en-una-dieta-de-1750-kcal/