SCIWORA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

RESUMEN
SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Overt Radiological Abnormality). El término inicial
describía un estado en el que los signos de mielopatía no se acompañaban de hallazgos
traumáticos en las radiografías simples o en la tomografía computarizada y se creía que era una
afección médica que afectaba principalmente a los niños. A lo largo de los años se ha
demostrado que el SCIWORA no sólo se observa en niños, sino también en adultos. La
introducción de la IRM en el algoritmo diagnóstico causó controversia sobre lo que debía
definirse como SCIWORA, pero también contribuyó a la comprensión de la fisiopatología del
SCIWORA. Aunque no existe un protocolo consensuado, los actuales los protocolos de
tratamiento actuales incluyen la ortesis inmediata, evitar la administración de corticosteroides
y realizar una resonancia magnética como principal diagnóstico por imagen. La decisión de
intervención quirúrgica parece tomarse en función de los hallazgos de la IRM y las habilidades
del profesional.

INTRODUCCIÓN

SCIWORA significa lesión medular sin anomalía radiológica manifiesta. Pang la definió como
una lesión de la médula espinal que provoca mielopatía sin ningún hallazgo en las radiografías
ni en la tomografía computarizada. Al principio se creía que era más frecuente en niños, pero
con los años se ha descubierto que determinados grupos de adultos también están
predispuestos al SCIWORA.

Los síntomas consisten en entumecimiento transitorio hasta incluso tetraplejia. La mayoría de

las veces los síntomas aparecen tan pronto como se produce la lesión, pero también se han
descrito casos de aparición tardía del SCIWORA.

En las últimas décadas, la radiografía simple y la tomografía de diagnóstico de las lesiones

medulares. En la actualidad, la RM es el Gold estándar en las imágenes de estas lesiones ya que
no evalúa solo las estructuras óseas, sino también las de los tejidos blandos como los
ligamentos, los discos y la médula espinal. Se ha afirmado que el grado de daño en el tejido
blando es proporcional a la gravedad de la SCIWORA.

Aunque no existen directrices oficiales para el SCIWORA, la mayoría de los médicos parecen
estar de acuerdo en la inmovilización inmediata de la columna cervical. La administración de
corticosteroides (protocolos NASCIS) ha sido debatida e incluso rechazada por algunos. El
tratamiento quirúrgico también se ha en pacientes con deterioro del estado neurológico.

DISCUSIÓN

El SCIWORA se define como una lesión medular sin anormalidad radiológica manifiesta. La
definición original de la definición incluía radiografías simples y/o tomografía computarizada. A
lo largo de los años, la resonancia magnética se ha convertido en un diagnóstico de las lesiones
medulares, lo que ayuda a comprender la fisiopatología de la lesión, sin embargo, causa
también controversia en cuales casos deben ser realmente diagnosticados como SCIWORA.

Desde que la IRM se ha establecido como el método de imagen básico para el diagnóstico del
SCIWORA, se han sugerido una serie de nuevos términos como SCIWOCTET (Lesión medular sin
evidencia radiográfica de traumatismo); ASCIWORA (Lesión medular en adultos); SCIWORET
(Lesión medular sin evidencia radiográfica de traumatismo); SCIWORA real y SCIWONA (Lesión
medular sin anormalidad neurológica).

1. ETIOLOGÍA

El SCIWORA es una afección traumática de la médula espinal en la que no hay compromiso de

las estructuras óseas de la columna vertebral. No hay evidencia de fracturas o subluxaciones en
las radiografías y/o en la tomografía computarizada. La etiología del SCIWORA parece
diferenciarse según el grupo de edad de los pacientes. De hecho, los pacientes con SCIWORA
pueden dividirse en dos niños y lactantes menores de 8 años y adultos mayores de 60 años.

Los niños están anatómicamente predispuestos al SCIWORA debido a una serie de razones. En
primer lugar, el tamaño de su cabeza es relativamente más grande y pesada al tamaño de la
cabeza de un adulto, lo que provoca movimientos que desplazan la fuerza máxima al nivel
espinal C2-C3. Además, se ha demostrado que la columna pediátrica es bastante elástica, a
diferencia de la médula espinal: la columna puede estirarse 2'', mientras que la médula sólo
puede estirarse 0,25'' antes de mostrar signos de traumatismo. Esto se debe a las
articulaciones poco profundas, los ligamentos elásticos y la ausencia de que las apófisis
uncinadas siguen ausentes.

Estos estudios en cadáveres que revelaron que las lesiones por flexión de la columna vertebral
pediátrica de causar subluxación con resultado de mielopatía, pero no daños en las estructuras
óseas y ligamentosas. Makino et al, revisaron las tomografías computarizadas multidetector
(TCMD) que se realizaron dentro de las investigaciones forenses. Antes de la Antes de la
autopsia, se realizó una TCMD y las exploraciones fueron interpretadas por radiólogos con
experiencia en radiología forense. El estudio llegó a la conclusión de que la TCMD no es capaz
de sustituir a la autopsia en el diagnóstico del SCIWORA. Además, los niños menores de 8 años
tienen vasos sanguíneos delicados que irrigan la médula espinal, lo que les hace aún más
propensos a este tipo de lesiones.

Los adultos mayores de 60 años constituyen el segundo grupo de alto riesgo de sufrir un
SCIWORA. Los pacientes adultos diagnosticados con SCIWORA presentan una serie de
alteraciones anatómicas en la columna vertebral. El diámetro reducido del canal espinal
cervical y los cambios degenerativos de la columna que son de esperar en este grupo de edad
son los principales factores agravantes. Además, la IRM demostró que el 76% de los pacientes
con SCIWORA tenían hernias discales. El estudio de Makino confirmó la existencia de hernias y
lesiones discales en estos pacientes.

2. MECANISMO DE LA LESIÓN

Los accidentes de tráfico y las caídas son las lesiones más frecuentes. Las caídas desde alturas
son la siguiente causa más frecuente. Con menor frecuencia, las lesiones relacionadas con el
deporte pueden causar el SCIWORA. Otras causas no tan comunes son los golpes con objetos
en movimiento, las lesiones penetrantes y las agresiones.

Independientemente de la causa de la lesión, el mecanismo subyacente suele ser el

movimiento de hiperextensión del cuello. La forma exacta en que la hiperextensión causa el
SCIWORA aún se está analizando, pero se sugiere que la hiperextensión provoca una oclusión
temporal de las arterias vertebrales a la que sigue un retorno espontáneo de las vértebras a su
posición original, lo que da lugar a isquemia. Los neonatos están muy predispuestos a este tipo
de lesión debido a las peculiaridades de la anatomía de su articulación atlanto-occipital. La
hiperextensión también puede forzar los ligamentos interlaminares hacia delante en el canal
espinal, estrechándolo incluso hasta la mitad de su diámetro. Aparte de la hiperextensión, los
mecanismos de lesión también incluyen la flexión, la distracción y la isquemia. Las lesiones por
distracción se observan sobre todo en niños, especialmente menores de 5 años.

3.SÍNTOMAS DEL SCIWORA

Tal y como se describe, el SCIWORA es una afección traumática que conduce a una mielopatía
en la que el diagnóstico por imagen ofrece poca o ninguna información. El punto de partida del
algoritmo diagnóstico es la presentación clínica. Sciwora tiene una amplia gama de síntomas
que puede variar desde un entumecimiento tetraplejia completa. Neurológicos como
entumecimiento de manos y brazos, debilidad de las extremidades inferiores, incapacidad de
movimiento e incluso paraplejia completa. paraplejia completa. Los déficits neurológicos
pueden ser transitorios o permanentes. Los síntomas transitorios parecen resolverse en 72
horas.

Algunos investigadores han intentado clasificar el estado neurológico en categorías según los
hallazgos sensoriales. El diagnóstico del SCIWORA en niños muy pequeños puede ser difícil
porque los movimientos involuntarios de los miembros inferiores imitan los movimientos
normales. En caso de lesiones torácicas superiores los síntomas de alarma pueden ser
complicaciones pulmonares debido al deterioro de la función respiratorios. Otros síntomas que
se han descrito dolor o sensibilidad en el cuello, alteración del estado mental y tortícolis.

La aparición de los síntomas también puede variar. Algunos pacientes han declarado que sólo
experimentaron los síntomas en el momento exacto de la lesión. Se ha demostrado que el
periodo de tiempo entre la lesión y la aparición de los síntomas puede oscilar entre 30 minutos
a incluso 4 días. Este fenómeno se denomina SCIWORA de aparición tardía. Algunos de los
pacientes diagnosticados como casos de aparición tardía de SCIWORA informaron de que en
realidad tenían algunos síntomas neurológicos transitorios en el momento de la lesión, como
hormigueo, entumecimiento o parestesia. No hubo ningún incidente de un segundo
traumatismo entre el momento de la lesión y el desarrollo final de los síntomas. Sin embargo,
no debe pasarse por alto que algunos de los pacientes considerados casos de aparición tardía
del SCIWORA podían tener síntomas en el momento de la lesión que no se detectaron en el
examen inicial.

El SCIWORA recurrente es otro fenómeno descrito en la literatura. Se describe como una

segunda lesión de la médula espinal tras la lesión inicial en los 3 días a 10 semanas siguientes.
Se cree que el periodo postraumático es un periodo vulnerable para la columna vertebral y,
según los casos descritos, la segunda lesión es siempre más grave que la primera.

4. DIAGNÓSTICO DEL SCIWORA

El diagnóstico del SCIWORA comienza con la llegada del paciente a urgencias, que contiene una
anamnesis y una evaluación clínica minuciosas. La mayoría de los clínicos utilizan la puntuación
ASIA para clasificar el estado del paciente según los déficits neurológicos. La evaluación por
imagen solía consistir en radiografías de la columna cervical e incluso una vista en boca abierta
de la odontoides. Es obvio que en la época en que sólo se utilizaban radiografías simples, el
diagnóstico del SCIWORA se hacía por exclusión.

Varios médicos han debatido el uso de radiografías dinámicas. Las radiografías simples
realizadas con la columna cervicales en flexión y extensión pueden indicar la estabilidad de la
columna. También se ha discutido el momento de su realización, ya que en el periodo agudo de
la lesión el espasmo muscular puede cambiar los resultados, concluyendo en realizar las
radiografías dinámicas alrededor de una semana después de la lesión.

Sin embargo, ya no es una táctica habitual, pues los investigadores han llegado a la conclusión
de que la inestabilidad existente puede causar aún más daño a la médula espinal ya lesionada.
La tomografía computarizada se ha utilizado para descartar fracturas y luxaciones, ya que es el
examen más preciso a la hora de diagnosticar anomalías óseas. Incluso se ha sugerido que la
TCMD forme parte de la investigación de muertes traumáticas, ya que se ha demostrado que
existe una correlación interesante entre los resultados post mortem y los hallazgos de la
autopsia.

En los años 80, los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) se realizaban normalmente
en las 24 horas siguientes al ingreso del paciente. Sin embargo, pronto se consideró una prueba
especial en lugar de una prueba rutinaria para el diagnóstico del SCIWORA. Los posibles usos
de los SSEP podrían ser la detección de disfunciones sutiles de la columna posterior, la
evaluación de pacientes comatosos o con traumatismo craneoencefálico y también podría
proporcionar un examen de referencia de RM para realizar comparaciones.

La resonancia magnética supuso un gran avance en el diagnóstico del SCIWORA, ya que puede
mostrar el daño real de la médula espinal cuando las radiografías simples y, a veces, incluso los
TAC parecen normales. En la literatura, se afirma que la inestabilidad oculta en el SCIWORA no
se demostró hasta que se añadió la resonancia magnética a las pruebas realizadas a los
pacientes. Se argumenta que la RM es la única opción de imagen cuando se trata de visualizar
los daños de la médula espinal. Las anomalías de la RM pueden clasificarse como extra
neurales y neurales.

Las anomalías extrarneurales consisten en daños en los tejidos blandos como hernias discales,
hemorragias intradiscales y daños ligamentosos. Por otro lado, las anomalías neurales
mostradas en la médula espinal, hemorragia medular y edema.

La IRM también puede servir para pronosticar el pronóstico. La mayoría de los médicos
coinciden en que los hallazgos de la RM en las LME pueden clasificarse en cuatro patrones: RM
normal, edema de un nivel, edema multinivel y una mezcla de hemorragia y edema. A raíz de
ello, se intentó encontrar una correlación entre los hallazgos de la RM y la presentación clínica
para que la RM fuera pronóstica y no sólo diagnóstica. Sin embargo, la RM no es diagnóstica en
todos los casos, ya que se ha documentado que los pacientes con déficits neurológicos
persistentes pueden presentar una RM normal. El momento de realizar la RM parece estar
relacionado con los hallazgos, ya que se ha demostrado que a veces las RM tempranas no
siempre se correlacionan con el resultado neurológico.

Según algunos autores, el mejor momento para realizar una RM es Según algunos autores, el
mejor momento para realizar una RM es entre 24 y 72 horas después de la lesión. La RM inicial
a veces no muestra anomalías, por lo que se ha

anormalidades por lo que se ha sugerido realizar otra 24 y 72 horas después

Un estudio de Ouchida et al. realizado por Ouchida et al, comparó los resultados de la RM
realizados 48 horas y dos semanas después de la lesión. En profesionales concluyeron que la
RMN tardía reflejaba la gravedad de los déficits neurológicos con mucha más precisa.
La resonancia magnética realizada justo después de la lesión no podía mostrar la gravedad de
los déficits neurológicos, el aumento de la intensidad de la señal o la hiperintensidad
prevertebral como eran en realidad. Un tema bastante controvertido son las secuencias
avanzadas de RM, como la SWI y la DTI. Estas secuencias son más precisas para obtener
imágenes de la hemorragia, pero por desgracia son muy sensibles al movimiento respiratorio y
a los artefactos causados por los huesos.

En concreto, se ha sugerido la DWI como método de imagen para evaluar la integridad de los
tractos de sustancia blanca en la médula espinal debido a su capacidad para representar el
movimiento microscópico de los protones de agua. En resumen, la DWI podría utilizarse para
evaluar la gravedad de la lesión. Hace unos años, Zhang y Xia sugirieron que, durante la
intervención quirúrgica de corpectomía y fusión, los discos sospechosos de lesionar la médula
podrían inyectarse con iohexol, bajo monitorización con arco en C, para comprobar la
integridad del disco. Los pacientes incluidos en el estudio sufrían déficits neurológicos como
debilidad y entumecimiento extremidades superiores e inferiores. Los hallazgos de la
resonancia magnética consistían en tejido blando inflamado y degeneración discal. Los
pacientes fueron sometidos a cirugía cervical anterior. Durante la intervención se inyectaron se
inyectaron los discos sospechosos. Como resultado, la fuga reveló los discos degenerados.
Estos discos serían retirados y sustituidos por una jaula rellena de injerto óseo

5. TRATAMIENTO

No existe un consenso universal sobre las del SCIWORA. Existe una controversia permanente
sobre si se debe operar y cuándo, mientras que la administración de corticosteroides es más
probable que sea abandonada por la mayoría de los facultativos.

El tratamiento del SCIWORA y de toda lesión medular en general comienza en el momento del
accidente con la colocación de un collarín duro. La inmovilización inmediata con un collarín
duro es la táctica habitual así como el uso de una tabla de fractura si la columna torácica
también está comprometida. torácica también está comprometida. continúa durante todo el
tratamiento del paciente en urgencias. De hecho, se afirma que el collarín sólo debe retirarse
una vez que el paciente esté sedado e intubado y la inmovilización se realiza entonces con
sacos de arena manteniendo el cuello en una posición neutra.

El periodo de inmovilización y si el tratamiento debe seguir siendo conservador son los

principales motivos de debate. Antes de 1985 se colocaba un collarín Philadelphia durante 8
semanas y después de retirarlo se comprobaba la estabilidad de la columna mediante
radiografías dinámicas. Después de 1985 se colocó un corsé Guildford durante 12 semanas.
Además, se prohibían estrictamente los deportes durante 3 meses. Otros sugieren evitar
actividades de alto riesgo durante meses para disminuir la posibilidad de una nueva lesión.
Otra sugerencia era la inmovilización mediante halter tracción y peso mínimo durante 3
semanas.

Junto con la inmovilización, se está debatiendo ampliamente la administración de

corticosteroides. Los médicos parecen divididos entre los que han rechazado los protocolos
NASCIS y los que siguen administrando corticosteroides combinados o no con intervención
quirúrgica. Se afirma que los corticosteroides deben administrarse a pacientes con déficits
neurológicos persistentes. La administración de corticosteroides puede causar complicaciones,
como infecciones del sistema pulmonar y hemorragias pulmonares y hemorragias
gastrointestinales. Sin embargo si se administran en la dosis adecuada, los corticosteroides
pueden proporcionar una mejoría. Esto se aplica en los casos en que el paciente necesita ser
trasladado a otra unidad unidad médica antes de una posible intervención quirúrgica.

Recientemente, se ha sugerido que la terapia con células madre podría ser eficaz en lesiones
SCIWORA pseudocompletas. Esto significa que los pacientes que tienen axones no funcionales
pero que aún reaccionan a estímulos pueden beneficiarse tanto de la terapia con células madre
como de la terapia celular de apoyo. La regeneración de los axones podría verse favorecida por
el trasplante de factores neurotróficos. Estos tienen un efecto antiinflamatorio sobre los axones
y además promueven su regeneración.

La decisión de una intervención quirúrgica en los casos de SCIWORA no es una decisión fácil de
tomar, ya que el nivel de inestabilidad no siempre es evidente. Además, la intervención
siempre conlleva complicaciones de la cirugía, incluido el síndrome segundo golpe. No existe
ninguna directriz en la literatura sobre cuándo operar y cuándo seguir siendo conservador, así
que la decisión es del médico. Parece que los pacientes pediátricos tienen un buen resultado
con conservador, mientras que los pacientes adultos a la intervención quirúrgica,
probablemente debido a la lesión discal y el abombamiento del ligamento flavum.

Los investigadores han clasificado las lesiones SCIWORA en cuatro tipos. El tipo I significa que
no hay hallazgos detectables en la resonancia magnética, el tipo IIa significa que hay anomalías
intraneurales, el tipo IIb significa que hay anomalías extrarneurales y el tipo IIc significa que se
identifican tanto anomalías intraneurales como extrarneurales. Algunos investigadores deciden
si operar o no en función del tipo de SCIWORA que padezca el paciente. El tipo IIc, que
combina anomalías tanto intraneurales como extrarneurales, suele tratarse quirúrgicamente.
En general, la cirugía está indicada para las lesiones inestables, las luxaciones, las deformidades
progresivas y para los casos en que es necesaria una descompresión.

Un tratamiento quirúrgico bastante seguido es la laminoplastia expansiva, que puede

combinarse con la fusión si la columna es cifótica o presenta espondilolistesis degenerativa.
Mazaki et al, estudiaron el estado neurológico así como las complicaciones de los pacientes, de
los cuales algunos fueron tratados de forma conservadora y otros fueron operados. Los
practicantes concluyeron que el grupo de pacientes sometidos a laminoplastia no mostró
ninguna mejora mejoría de la parálisis. Sin embargo, el grupo operado grupo operado parecía
tener altas tasas de complicaciones, especialmente del sistema urinario y respiratorio.

Otra opción quirúrgica es la discectomía anterior con fusión intercorporal utilizando una jaula
cervical. Esta opción quirúrgica se describe como una técnica habitual en las lesiones de la
médula espinal, pero sólo se ha aplicado recientemente en casos de SCIWORA. Este
procedimiento comienza con un abordaje anterior, una discectomía y descompresión seguidas
de la colocación de la jaula cervical, que suele rellenarse con autoinjerto esponjoso.

Junto con la laminectomía también se ha descrito una durotomía y duroplastia también se han
descrito en la literatura. La durotomía puede contribuir a la descompresión de la médula
espinal y, mejorar el estado neurológico. Según describe, los pacientes fueron sometidos a
laminectomía posterior y durotomía. La extensión de la durotomía se decidió en función del
segmento con edema. El procedimiento incluía la extracción del hematoma, el lavado con
solución salina y, por último, sutura de la duramadre. Los resultados del seguimiento fueron
bastante positivos, ya que los profesionales informaron de que incluso algunos pacientes con
hemorragia o contusión de la médula espinal mejoraron notablemente tras la intervención.
cirugía. Esto podría significar que la descompresión precoz desempeña algún papel en la
mejoría neurológica.
Otra cuestión crítica que hay que responder es cuándo operar. El momento de la operación es
muy importante para el resultado neurológico. Un estudio reciente llegó a la conclusión de que
el momento óptimo para operar es entre 3 y 7 días después de la lesión.

Aparte de los procedimientos quirúrgicos destinados a descomprimir la médula, también hay

otros procedimientos que se realizan posteriormente para corregir deformidades. Se sabe que
los pacientes pediátricos que sufren SCIWORA desarrollan escoliosis neuromuscular.

Estas largas curvas escolióticas que a veces se combinan con oblicuidad pélvica deben ser
tratadas para mejorar el equilibrio pélvico y la contención de la cadera. La técnica que se sigue
es la utilización de tornillos pediculares.

6. PRONÓSTICO

Se ha afirmado que el estado neurológico inicial es probablemente el factor pronóstico más

importante. Esto significa que la RM puede proporcionar información pronóstica según los
cambios de señal y la zona de extensión. Con investigaciones posteriores, se ha demostrado
que la edad superior a 45 años, la presencia de cambios degenerativos de la columna vertebral
y el déficit neurológico inicial grave, son factores que contribuyen a un mal pronóstico. Por otro
lado, el edema medular y la edad inferior a 45 años parecen estar relacionados con un mejor
pronóstico. Además, el momento del tratamiento quirúrgico con el resultado, ya que se ha
demostrado que el momento ideal para operar es entre 3 y 7 días después de la lesión.

CONCLUSIÓN

El SCIWORA es una lesión controversial. A lo largo de los años, los investigadores han
propuesto una serie de otros posibles acrónimos para ser más precisos con el diagnóstico y los
hallazgos del SCIWORA. Aún no existe un consenso para el tratamiento, aunque ha habido
algunos estudios que apoyan el tratamiento quirúrgico frente al conservador. La administración
de corticosteroides tiende a ser abandonada por la mayoría de los facultativos, aunque algunos
todavía los utilizan en casos concretos. Debido a la rareza de la enfermedad aún quedan
muchas preguntas por responder con el fin de obtener el mejor resultado posible para los
pacientes diagnosticados de SCIWORA.