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Cervicalgias y cervicobraquialgias

I. II.

DEFINICION. FORMAS CLNICAS. a. Cervicalgia mecnica: - aguda. - crnica. b. cervicobraquialgia. c. Sdr. cerviceflico. d. Cervicalgia inflamatoria. e. Cervicalgia sospechosa.

III. IV. V. VI. a.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS. Qu TRATAMIENTOS EMPLEAR? ALGORITMO DE MANEJO. ANEXOS: Higiene postural.

b. Estiramientos C. Cervical. c. Informacin para el paciente: cervicoartrosis.

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I. DEFINICIN: El dolor cervical es una causa frecuente de consulta mdica. Se estima que ms de la mitad de la poblacin padece cervicalgia en algn momento de su vida, afecta en torno a un 10% de la poblacin cada ao, ms del 50% de los pacientes relatan mejora en 2 a 4 semanas, y un 80% asintomticos al tercer ms, en su mayora no precisan estudios

radiolgicos o analticos. Existe en torno al 20% de pacientes presentan sntomas que exceden en su duracin de las 6 meses o son recidivantes. Los estudios de imagen y de laboratorio se reservarn para aquellos pacientes con historia o exploracin sugestiva de radiculopata, lesin medular o enfermedad sistmica.

CAUSAS DE CERVICALGIA Biomecnicas esguince. Hernia discal Espondilosis. Mielopata. Referidas Sdr. torcico superior. Esofagitis. Cardiopata isq. Diseccin vascular. Miscelanea Sarcoidosis. Enf. de Paget.

Reumatolgicas A. reumatoide. Espondilitis Anq. Artritis psorisica. Sdr. Reiter. Artropatas reactivas. Polimialgia reumtica Fibromialgia Hiperostosis senil. Enf. por cristales.

Neoplsicas Metstasis. Mieloma mltiple. Tumores primarios seos. Tumores de origen

nervioso:gliomas, cordomas, neurofibroma.

Infecciosas Discitis. Osteomielitis. Meningitis. Neuropata herptica.

Neurolgicas Sdr. Parsonage Turner. Neuropatas perifricas. DSR.

Con fines prcticos abordaremos el manejo de las patologas ms frecuentes y aquellas que pueden tener mayor trascendencia para la salud del enfermo.

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II. FORMAS CLINICAS: En el manejo inicial desde atencin primaria adoptaremos la denominacin clsica de cervicalgia aguda o crnica estableciendo el lmite en las 12 semanas de inicio del cuadro (aguda < 12 semanas < crnica). Descartar siempre la posibilidad de dolor referido de origen extraraqudeo. Una vez hemos considerado el dolor de origen raqudeo interesa diferenciar: Cervicalgia mecnica o inflamatoria: el dolor mecnico mejorar con el reposo y empeorar con el aumento de la actividad con horario diurno, mientras el dolor

inflamatorio persiste en reposo, predominando por las noches. Para agilizacin de pacientes con determinados datos de alarma (banderas rojas) hablamos de cervicalgia sospechosas aquellas que por sus caractersticas clnicas precisan de un manejo ms estricto, aunque no por ello precisen ser valorados por el especialista de entrada:

CERVICALGIA SOSPECHOSA Dolor no mecnico. (Constante incluso en

reposo). - Fiebre. - Historia de cancer. - Tratamiento con esteroides. - HIV. - Perdida de peso/sdr. constitucional. - Sntomas o signos neurolgicos.

Derivacin urgente: - incontinencia de esfnteres. - alteraciones de la marcha.

Con intencin de la derivacin de los pacientes por cervicalgia hemos establecido seis categoras atendiendo a su historia clnica, la exploracin y la respuesta al tratamiento. Esta pretende ser una orientacin de cara a realizar una adecuada orientacin diagnstica

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y terapetica, y facilitar una derivacin correcta del paciente al especialista adecuado con la mayor agilidad. 1. Dolor cervical agudo sin irradiacin: como dolor intenso de aparicin reciente, inicio brusco y con espiracin fsica con limitacin notable y dolor en todos los movimientos de la columna. Sin traumatismo, la Mialgia Cervical Aguda (Tortcolis) es la causa ms frecuente, con evolucin autolimitada en 4-6 das. Si existe traumatismo debemos descartar: fracturas, luxaciones,. 2. Dolor Cervical crnico: el dolor es de menor intensidad pero persistente, con movilidad de la columna cervical preservada, con exacerbacin de las molestias en la movilidad extrema. La asociacin de gran componente psicosomtico dificulta habitualmente su diagnstico y manejo. 3. Dolor cervicobraquial. Se define como la presencia de dolor en la regin cervical y en la extremidad superior; dentro de este trmino se encuadran mltiples procesos que ser preciso definir por la historia, la exploracin y las pruevas

complementarias. Afecta con mayor frecuencia las cuatro ltimas races cervicales, sobre todo a C7. El cuadro est caracterizado por el dolor, asociado a clnica que se circunscribe a la raiz afectada presentando parestesias, y en ocasiones alteraciones motoras de la raiz correspondiente.

C5

C6

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C7

Cervicalgias y cervicobraquialgias C8

Especial inters tiene su diagnstico diferencial de los procesos que puedan ser causantes de omalgia (dolor en hombro). La resolucin espontnea de todos los sntomas o de la mayora de ellos ocurre dentro de las 6 a las 12 semanas en la mayor parte de los pacientes. 4. Sdr. cervicoceflico. La atribucin del Sdr. de Barr-Lieou o sdr.

cervicoceflico:(dolor en regin occipital y otras regiones craneales, acompaada de vrtigo, mareo e inestabilidad en la marcha, con parestesias en el vrtice craneal,)a un trastorno de la irrigacin cerebral o a una irritacin del sistema simptico cervical posterior debido a la presencia de osteofitos en la columna cervical carece de justificacin. Existen fundadas razones para creer que este sndrome se debe en gran parte a un trastorno de ndole psicosocial. 5. Cervicalgia inflamatoria. La existencia de signos gua ha de ponernos sobre su pista: dolor sacroilaco, conjuntivitis/iritis, lceras genitales, aftas orales, psoriasis, diarrea, as como la existencia de afectacin a nivel de otras articulaciones. 6. Cervicalgia sospechosa: aquellas con alta sospecha de proceso infeccioso o neoplsico.

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III. PRUEBAS DIAGNSTICAS. Los estudios de laboratorio estn indicados para descartar enfermedad sistmica, proceso tumoral o infeccioso, o patologa reumtica. Recordar que el 80% de los pacientes estn asintomticos al tercer ms, analticos. El principal objetivo del estudio radiolgico es detectar importantes alteraciones estructurales; no se recomienda su realizacin durante el primer mes de sntomas en ausencia de signos de alarma. En todo paciente que consulta con el servicio de referencia ha de aportarse radiografas en tres proyecciones: A/P, oblicuas y lateral. En las cervicalgias mecnicas, agudas o crnicas, sin radiculopata o mielopata, causa frecuente de consulta en la consulta de los especialistas del aparato locomotor, el estudio radiolgico es el estudio inicial y en gran nmero de ocasiones el nico estudio por imagen dada la escasa capacidad de modificacin de las pautas de tratamiento por los hallazgos de TAC o de la RMN. Existen hallazgos con cuestionable significacin clnica y su relacin con el dolor cervical : ndulos de Smorl, espina bfida oculta, calcificacin discal. La rectificacin de la lordosis fisiolgica cervical no tiene en la mayora de las ocasiones significacin patolgica, al igual que los cambios de tipo degenerativo, pues existen una gran mayora de pacientes con artrosis cervical radiolgica estn asintomticos. Los estudios diagnsticos TAC tienen su indicacin en estudios de cevicalgias agudas en su mayora no precisan estudios radiolgicos o

postraumticas con estudios radiolgicos dudosos y alta sospecha de fractura o luxacin. Posee valor en el estudio de las cervicobraquialgias cuando la causa de la lesin sea sea. La RMN constituye un buen mtodo de estudio de imagen complementario en los casos de: cervicalgia sospechosa (mielopata, proceso infeccioso, tumoral,), y en la cervicalgia inflamatoria si se detectan alteraciones radiolgicas o si hay un dficit neurolgico ha de realizarse una RMN.

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Podemos adoptar: a. Indicaciones de TAC en cervicalgias. Valoracin preoperatoria. Traumatismo agudo con alta sospecha de fractura o luxacin. Seguimiento de fracturas. Valoracin postoperatoria. Contraindicaciones de la RMN.

b. Indicaciones de la RMN en cervicalgias. Valoracin preoperatoria. Radiculopata refractaria. Dficit focal motor. Mielopata. Sospecha de metstasis. Tumores. Osteomielitis. Discitis. Estudio cervicalgias inflamatorio con alteraciones Rx.

La gammagrafa especialmente indicadas en procesos infecciosos de inicio reciente, en estudios de extensin en procesos oncolgicos,con baja especificidad posee una elevada sensibilidad. Los estudios electromiogrficos indicada su realizacin ante la existencia de dficit neurolgico, y ante dudas diagnsticas de cara a un planteamiento quirrgico, es innecesario si el diagnstico de radiculopata es obvio.

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IV. QU TRATAMIENTOS EMPLEAR? Aquellos pacientes que no presenten patologas sistmicas o datos de alarma deben de ser tratados con tratamiento conservador en torno a las 6 semanas. a. Cervicalgia mecnica aguda. Analgsicos, son eficaces aunque no son ms efectivos que los AINEs. AINEs, son ms efectivos que el placebo en pacientes con cervicalgia. Son igual de efectivos que los analgsicos, y varios AINEs: piroxicam, ibuprofen, diclofenaco,,. son igual de efectivos. Relajantes musculares, no existe evidencia de su efectividad. Inyecciones de esteroides y lidocaina en el rea de maxima contractura paravertebral o en el trapecio puede aportar disminucin del dolor. Crioterapia, la aplicacin de masajes con hielo aporta analgesia adicional al tratamiento farmacolgico sobre todo en las primeras 48-72 horas. En los das posteriores la aplicacin de calor local disminuye la tensin muscular y aumenta la movilidad. Collar cervical, blando en el caso de cervicalgias no traumticas y rgido en aquellas traumticas pedientes de descartar patologas traumatolgicas mayores (fracturas, luxaciones,.) Ejercicios, no existe evidencia de su efectividad en la cervicalgia aguda. Manipulacin, existe evidencia limitada de que es ms efectivo que el placebo e incluso mayor que el tratamiento farmacolgico y diferentes mtodos de terapia fsica aunque los resultados en ocasiones son contradictorios. TENs (Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea), no existe evidencia. Traccin, resultados contradictorios. Terapia Conductual, acupuntura, no existen ensayos clnicos de calidad.

b. Cervicalgia mecnica crnica. Analgsicos, existen evidencias moderadas de su utilidad. Relajantes musculares, existen evidencias limitadas de su utilidad.

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Antidepresivos, existen moderadas evidencias de su ineficacia en el dolor cervical crnico. AINEs, existe moderada evidencia de su utilidad y evidencia importante de que varios AINEs: piroxicam, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno, naproxeno, son igual de efectivos. Infiltraciones epidurales, comparado con placebo existen evidencias moderadas de su eficacia en estudios a corto plazo; no existen evidencias de mayor efectividad cuando infiltramos esteroides frente a anestsicos locales, o relajantes

musculares. Manipulacin, existe evidencia importante de su efectividad, aunque existe moderada evidencia de que la manipulacin sea ms efectiva que el resto de tratamientos habituales: reposo temporal, analgsicos, y masaje. Educacin del paciente, hay evidencia importante de su efectividad. Convencer al paciente de que el objetivo es maximizar su funcin fsica dentro de sus limitaciones. Ejercicios, existe evidencia importante de su efectividad en los procesos crnicos, pero no hay evidencia a favor de unos ejercicios frente a otros. Tienen inters aquellos que mejoran la capacidad aerbica. ANEXO Traccin, no parece efectiva en el dolor crnico. Terapia conductual, limitadas evidencias de su utilidad. TENs, Acupuntura,sin evidencias de su utilidad, resultados en ocasiones

contradictorios.

c. -

Cervicobraquialgia. AINEs a dosis mximas durante una semana y luego disminuir la dosis

progresivamente. Los corticoides se emplean en las fases hiperlgicas, y pueden administrarse en dosis de hasta 60mg/da de prednisolona durante 4-5 das. La aminotriptilina y la gabapeptina pueden ser tiles para reducir el dolor neuroptico.

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Infiltraciones epidurales o bloqueos nerviosos selectivos pueden ser tiles en pacientes con dolor severo y sin clara indicacin quirrgica. El reposo es fundamental durante 2-3 semanas. En la fase de dolor agudo intenso es til la colocacin de un collar blando, el rgido solo en casos postraumticos y pendiente de confirmacin diagnstica dado que en el resto de pacientes puede provocar contractura refleja. No debera mantenerse ms de 21 das. Aplicacin de calor local. La traccin cervical en domicilio. No existen estudios concluyentes, aunque nunca se emplear en la fase aguda. Ejercicios isotnicos e isomtricos tiles cuando el dolor empiece a ceder. Ciruga. Su nica indicacin es el dficit neurolgico persistente, sobre todo motor, que se mantiene o agrava a persar del tratamiento conservador. d. Sdr. cervicoceflico o Sdr. Barr Lieu. Valoracin de la esfera psicosocial del paciente. Psicoterapia de apoyo. Psicofrmacos. Analgsicos. Ni la rehabilitacin, ni la electroterapia, ni las tracciones cervicales han demostrado ser eficaces y en algunos casos pueden empeorar la clnica. e. NO EXISTE TRATAMIENTO QUIRURGICO ACTUALMENTE !!!! Cervicalgias inflamatorias y cervicalgias sospechosas. Su tratamiento variar segn el diagnstico final

* Hemos hablado de Evidencia: - Nula (N); no existen estudios vlidos segn MBE. - Limitada (L); existen estudios pero de baja calidad segn MBE. - Importante (I); existen estudios de calidad segn MBE.

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V. ALGORITMO DE MANEJO.

Dolor Cervical Dolor referido Historia Clnica Exploracin cervicalgia Sospechosa Cervicalgia aguda Cervicobraquialgia NO -Investigacion orientada. - Considerar derivacin SI Rx +/- analtica Collarn rgido Rx 2 proyecc Valorar derivar COT Traumtica? Collarn cervical blando 7-10 d AINES Relajantes musculares Hielo/Calor local Corticoides Miorelajantes 3-6 semanas NO Estudios Rx REUMATOLOGIA / COT Mejora? SI Ejercicios Isotnicos o isomtricos -Analgsicos pautados. - Antidepresivos. - Informacin. cervicalgia crnica Estudios Rx Sdr. cervicoceflico Tto etiolgico

Hbitos de vida Psicofrmacos Analgsicos

M INTERNA REUMATOLOGIA

DERIVACION A COT: A COT: -Posttraumticas. -Con dficit motor. -Deterioro de la funcin neurolgicaperifrica pese al tratamiento conservador.

-Iniciar programa de ejercicios. -Higiene postural REUMATOLOGIA / REHABILITACIN

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Cervicalgias y cervicobraquialgias NORMAS DE HIGIENE POSTURAL EN LA CERVICALGIA.

Evitar mantener posturas fijas durante perodos largos de tiempo (flexin y rotacin).

Usar un colchn firme, no rgido. Almohada blanda y delgada (20cm) para mantener la curvatura fisiolgica del cuello durante el descanso.

La posicin ms adecuada es el decbito supino (mirando hacia arriba) o en lateral. La postura en decbito prono (boca abajo) mantiene en tensin el cuello y debe evitarse.

La televisin o el ordenador debe situarse a la altura de los ojos, de modo que no sea necesario flexionar o extender el cuello para verla.

Para leer, lo mejor es emplear asientos con reposabrazos para que el libro quede a una altura adecuada respecto de la cabeza.

En el coche, el borde superior del reposacabezas debe quedar a la altura de los ojos. Evitar viajes en fase de dolor, si fuera inevitable se realizara con collarn blando y sin ser el conductor.

Hay que evitar movimientos de extensin forzada del cuello.

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ESTIRAMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL

Los estiramientos estn dirigidos a relajar la musculatura puede hacerlos los siete das de la semana o incluso ms de una vez al da. Hacer 3 series de cada tipo de ejercicio con el nmero de repeticiones que pueda ( no menos de 3 y no ms de 30)

4/ Igual que el ejercicio anterior, gire la cabeza primero a un lado y luego al otro.

1/ Delante de una pared,los pies tocndola. Estire los brazos lo ms arriba posible. Haga balanceos, como si intentase tocar el muro con el pecho.

5/ Sintese y levante los brazos y haga crculos hacia adelante y hacia atrs con los dos brazos a la vez. Alterne de 3 a 5 crculos hacia adelante con otros tantos hacia atrs.

8/ Sintese, con la espalda recta no apoyada. Levante los brazos a la altura de los hombros, las palmas de las manos hacia abajo. Desde esa posicin, realice tres movimientos cortos llevando ambos brazos hacia atrs -. Eleve un poco por encima de los hombros las manos y repita los movimientos. Gire las manos de modo que las palmas queden hacia adelante y repita los movimientos -tres veces a la altura de los hombros o un poco por debajo y tres veces un poco por encima-.

2/ Sintese, espalda recta y apoyada. Deje caer la cabeza lentamente hacia delante. Mantener un instante, llvela hacia atrs.

6/ Levantando los brazos hacia delante, balancee ambos brazos y girndo-el-tronco.

9/ Lleve el brazo tan atrs como pueda, girando el tronco. Repita conambos brazos.

3/ Sintese con la espalda recta y apoyada.. Inclne la cabeza lentamente a un lado , mantenga esa posicin un instante y reptalo a uno y otro lado.

7/ Balancee los brazos de adelante hacia atrs cuando el brazo derecho est adelantado, el izquierdo estar retrasado y viceversa

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INFORMACION PARA EL PACIENTE DOLOR CERVICAL

El cuello tiene formas de protestar contra el abuso. La columna cervical s halla poco e protegida y puede ser afectada por traumatismos, tensin emocional y otras enfermedades que producen dolor y restringen la movilidad. A veces se trata de un dolor localizado en el cuello mismo y otras es un dolor que se extiende a los brazos, a la cabeza o a la espalda. Se puede sentir hormigueo y adormecimiento en los dedos de la mano, dolor en la nuca o notar mareo y nuseas. Por cualquiera de estos sntomas hay que consultar al mdico de familia.

Figura 1. Vrtebra cervical, vista desde arriba. CAUSAS DE DOLOR CERVICAL La columna cervical est compuesta de siete vrtebras unidas entre s. Adems de sostener la cabeza, encierra y protege la mdula espinal, e importantes nervios y vasos sanguneos. El dolor cervical puede ser el resultado de anomalas en las partes blandas, msculos, ligamentos, discos y nervios, as como en las vrtebras y sus articulaciones. La causa ms comn de dolor cervical son las lesiones de las partes blandas, debidas a traumatismos o deterioro progresivo. POSTURA Y TENSIN EMOCIONAL La postura es importante para la columna cervical. La mala postura, la obesidad y debilidad de la musculatura abdominal, cambian la esttica de la columna, aumentando las curvas normales, lumbar y dorsal, y tienen que compensarse la inclinacin de la columna cervical hacia delante. Tambin los trabajos que requieran encorvar la espalda y flexionar el cuello exigen mayor tensin y producen fatiga muscular. Todas estas alteraciones posturales habrn de corregirse si se quiere controlar el dolor cervical. Tambin la tensin emocional har que se contraigan los msculos del cuello. Una persona nerviosa y tensa suele tardar ms en recuperarse. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS E INFLAMATORIAS Las enfermedades degenerativas, que causan dolor cervical, incluyen artrosis y artritis reumatoidea. La artrosis habitualmente se da en personas mayores. El tejido que rodea las articulaciones se inflama y los nervios cervicales pueden quedar atrapados. La artritis

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reumatoide puede ocasionar destruccin de las articulaciones de la columna cervical. La degeneracin de los discos cervicales tambin causa dolor cervical. El disco intervertebral acta como amortiguador entre las vrtebras cervicales. Un disco desgastado a veces se rompe y hace prominencia comprimiendo la mdula espinal o las races nerviosas. Es lo que se llama hernia discal, que produce dolor irradiado, habitualmente a brazo y mano.

Figura 2. Corte transversal. Entre las vrtebras hay cojinetes de cartlago fibroso llamadas discos que actan como almohadillas o amortiguadores. Generalmente, el dolor por degeneracin cervical se alivia en 6-8 semanas con tratamiento adecuado. Por desgracia el mal se repite, pero ser menos frecuente si se siguen los consejos mdicos. TRAUMATISMOS Como la columna cervical es tan flexible y soporta el peso de la cabeza, es muy vulnerable a los traumatismos. Los traumatismos graves con fractura o luxacin pueden daar la mdula espinal y causar parlisis (Tetraplejia). CUNDO SE HA DE ACUDIR AL MDICO? Si existe dolor cervical despus de un traumatismo (accidente de circulacin, de buceo o cada), se ha de inmovilizar inmediatamente al paciente para evitar el riesgo de aumentar la lesin neurolgica y evitar la aparicin de parlisis. Si no ha habido traumatismo, se debe requerir la atencin mdica cuando el dolor cervical es continuo y persistente, si se acompaa de dolor irradiado hacia las extremidades, de dolor de cabeza, adormecimiento, hormigueos o disminucin de fuerza en brazos o piernas.

DIAGNSTICO Es preciso realizar una historia clnica completa de la sintomatologa cervical. Se tendrn en cuenta otras enfermedades o traumatismos cervicales anteriores y molestias asociadas por el paciente a su dolor cervical, as como tratamientos previos. Se debe realizar una exploracin clnica que incluya valoracin de la postura, movilidad cervical y zonas dolorosas, as como evaluacin de la funcin de nervios y msculos en brazos y piernas.

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Con radiografas simples se pueden ver las vrtebras cervicales y realizar un diagnstico, que a menudo permite determinar la causa de dolor cervical y prescribir un tratamiento adecuado. Si el cuadro clnico requiere una valoracin ms detallada, se pueden necesitar una o varias de las siguientes exploraciones: Tomografa Axial Computerizada (TAC), Resonancia Nuclear Magntica (RNM), Electromiografa (EMG) TRATAMIENTO La mayora de pacientes son tratados de forma satisfactoria con reposo, medicacin, inmovilizacin (collarn), fisioterapia,fro/calor, ejercicios o cambio de puesto de trabajo. El masaje puede ser recomendable despus de la etapa aguda de dolor cervical. As mismo, se puede dar medicacin para relajar la musculatura. Cuando el dolor cervical persiste o es crnico, su mdico puede recomendarle un programa de rehabilitacin, que incluye ejercicios y varios tipos de fisioterapia, para quitarle el dolor y evitar que vuelva a tenerlo. Los ejercicios que estiran el cuello pueden ayudar a relajar los msculos y prevenir la rigidez. Es recomendable tonificar la musculatura del cuello y mejorar su movilidad, realizando ejercicios diarios de movilizacin. Tambin se pueden realizar tracciones cervicales, generalmente en centro de Rehabilitacin y a veces en casa. Debe ejercerse la traccin en ligera flexin cervical, e ir desapareciendo el dolor en 1 o 2 semanas; si por el contrario aumenta el dolor, deber consultar a su mdico. Muy pocos pacientes requieren ciruga para tratar el dolor cervical. La ciruga puede ser necesaria para reducir la presin en la mdula espinal o en las races nerviosas, cuando el dolor es causado por un disco herniado o por un estrechamiento seo del canal vertebral. Tambin puede ser necesaria la ciruga en los traumatismos para estabilizar la columna cervical y minimizar la posibilidad de parlisis, cuando una fractura o luxacin ocasiona una inestabilidad vertebral. FUENTE: Adaptado de Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT)