FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA
CLINICA INTEGRAL NIÑOS

Nº DE HISTORIA:…2……………

ESTUDIANTE ; VICTOR JACOB CONDORI GERONIMO .FECHA: 20 DEOCTUBRE DE 2021

………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..

1.ANAMNESIS

1.1FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS: ALEX RIOS ROCHA …APODO: ALE …EDAD:……8…..SEXO:… MASCULINO………
FECHA DE NACIMIENTO:…………13-03-2003……………………
NOMBRE DE PADRE O TUTOR:… GREGORIO RIOS CHOQUE………OCUPACION:……MEDICO…………………..
NOMBRE DE LA MADRE:…CATALINA ROCHA ALEGRE…………….OCUPACION:………ENFERMERA………………..
DIRECCION:…………LA SALLE AMERICA …………………………..TELEFONO:……61836687……………………..
GRADO DE INSTRUCCIÓN:…………PRIMARIA…………. ESTABLECIMIENTO:… FRANZ TAMAYO………..
EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON:……… CATALINA ROCHA (MADRE)………………………..

1.2 MOTIVO DE CONSULTA:……………´´ LE DUELE LOS DIENTES DE ABAJO A MI HIJO A LA

HORA DE COMER ´´…………………………

Emergencias: Tratamiento Integral: X Tratamiento Específico:……………………..

1.3 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:…LA MADRE DEL PACIENTE REFIERE ´´ ODONTALGIA´´

EN PIEZAS INFERIORES POSTERIORES APARETEMENTE UN MES ATRÁS DOLOR AGUDO A ESTIMULOS TERMICOS
NO TOMO NINGUN MEDICAMENTO…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.4 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PATOLOGICOS ESPECIFICOS:

 CLASIFICACION DE ADLER:
Hijo Mayor ( ) hijo menor ( X ) El segundo ( ) Hijo Único/a ( )
Hijo único /a en su sexo (X ) Ilegitimo ( ) Desplazado ( )
 ESCALA DE FRANKL:
TIPO I ( ) TIPO II ( ) TIPO III (X ) TIPO IV ( )

TIPO DE PACIENTE:
 ESCALA DE ESCOBAR:
Colaborador (X ) No Colaborador ( ) Colaborador Potencial ( )
  VACUNAS:

BCG del recién (X ) Difteria, Coqueluche, Tétanos (triple) ( X )

nacido
SRP (X ) Poliomielitis ( X)

Hepatitis ( X )

 DIAGNOSTICO SOCIAL DE LA FAMILIA:

ALTA ( ) MEDIA ( X ) BAJA ( )

 HABITOS:
o Uso de chupete o Biberón si ( ) no (X )
o Mordisqueo de labios si ( ) no (X )
o Mordisqueo de objetos si ( ) no ( X )
o Succión digital si ( ) no (X )
o Respiración bucal si ( ) no (X )
o Onicofagia si ( ) no (X )
 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:…NINGUNA……………………….

 ENFERMEDADES POR SISTEMAS:… NO REFIERE…………………………………………………….

 HOSPITALIZACIONES si ( ) no (X )

o SI LA RESPUESTA ES POSITIVA
o Motivo:……………………………………………………………………………………….
o Fecha de Internación:…………………………………………………………………
 ACCIDENTES CON COMPROMISO DE ESTRUCTURAS FACIALES si ( ) no (X )
o SI la respuesta es positiva describir:………………………………………………….....................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 MEDICACION ACTUAL:………………………NINGUNA………………………………………….
 ALERGIAS:………………………………………NINGUNO………………………………………………………………………………..

1.5 ANTECEDENTES FAMILARES HEREDITARIOS:

 Salud actual de los padres:
o Madre: APARENTEMENTE SANA……………………………………………………………………………………………
o Padre: APARENTEMENTE SANO………………………………………………………………………………………….
 Salud de los hermanos…APARENTEMENTE SANO(HERMANA MAYOR)……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Enfermedades Hereditarias: si ( ) no (X )
 Si la respuesta es positiva:
 Enfermedad:……………………………………………………………………………………………………………

1.6 ANTECEDENTES PRENATALES Y TRANSPRENATALES:

 EMBARAZOS:

Numero: 2..Con Control Médico SI (X ) NO ( ) Complicaciones:………NINGUNA……….……………..

 Medicaciones SI ( ) NO (X ) Si la respuesta es Positiva mencione los fármacos:…NINGUNO………
 PARTOS:

Con Control Médico SI ( X ) NO ( )

Pre termino ( ) A termino ( X ) Post termino ( ) Natural (X ) Cesárea ( )
Complicaciones:………………………………NINGUNO…………………………..……….
Talla de Nacimiento:………………51 CM………Peso:……2.150 GR……………………..

1.6 ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS PREVIOS:

 Fecha de Ultima visita al odontólogo………………JUNIO DE 2019 REVISION DENTAL…………………

 Motivo por el cual acude regular a consulta: DOLOR (X CONTROL ( )
)
 Conducta frente a la consulta odontológica: BUENA REGULAR ( ) MALA ( )
 Experiencias desagradables: SI ( ) ( X) NO
( X)
 Administración de Anestésicos: SI ( ) NO ( X)
 Exodoncias: SI ( ) NO ( X )
 Tratamientos de Operatoria SI (X ) NO ( )

2.EXAMEN FISICO

2.1 EXAMEN CLINICO EXTRAORAL:

Talla:…122 CM….Peso:…33.5 Kg…Pulso…80 Lt/min…….Presión Arterial:…115>175 mmHg……………

Temperatura Bucal:………37 ° c …. Biotipo:…NORMOLINEO……………….
Facies:………COMPUESTA……………..
 PERFIL FACIAL RECTO: ( X ) CONCAVO: ( ) CONVEXO: ( )
 TIPO DE CRECIMIENTO:APARENTEMENTE REGULAR……………………

EXAMEN DE TERCIOS:

OJOS:

ESCLERAS:

Limpias blanquecinas ( X )
Azuladas ( )
Ictéricas ( )
Manchas de vitot ( )
Alteración Evidente:………………SIN ALTERACION…………………………………………………..

CONJUNTIVAS:

Normocoloreadas, Rosadas (X)

Anémicas ( )
Xeroftalmo ( )
Alteración Evidente:………SIN ALTERACION APARENTE………………………………………………………………….

PUPILAS:

Isocoricas (X ) Discoricas ( ) Anisocoricas ( )

Fotorreacción Derecha si (X ) no ( )
Fotorreacción Izquierda si (X ) no ( )
 Alteración Evidente:……………SIN ALTERACION APARENTE…………………………………………

Permeabilidad nasal Derecha conservada no conservada ( )

(X)
Permeabilidad nasal Izquierda conservada no conservada ( )
(X)
Tabique nasal:……………APARENTEMENTE NORMAL………………………………………………………………………..

A.T.M.
Movimientos:

Amplios a las Trayectorias (X )

Desviación a la derecha ( )
Desviación a la izquierda ( )

RUIDOS:

No perceptible (X )
Chasquidos en lado derecho ( )
Chasquido en lado izquierdo ( )
Crujido en lado derecho ( )
Crujido en lado izquierdo ( )

TRABAS:

No palpables (X )
Salto en lado derecho ( )
Salto en lado izquierdo ( )
Alteración evidente:…………………………NO REFIERE………………………………….
LABIOS:

Tonicidad:……NORMOTONICOS……………………………………………………………………………………

Volumen:………MEDIANOS…………………………………………………………………………………………………………….

Semimucosa labial:……………COMPONENTE COLOR ROJO DESCAMADO DESHIDRATADO…………………..

2.2 GANGLIOS:

No palpables (X )
Adenopatías ( )
Especifique el grupo:……………………………………………………………………………………….

2.3 EXAMEN INTRAORAL:

LABIOS:
Frenillos labiales medios:…FRENILLOS INFERIOR Y SUPERIOR INSERCION MEDIA……

Mucosa labial……COLOR ROJO DESHIDRATADO ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

MUCOSA YUGAL
Permeabilidad del conducto de stenon si (X ) no ( )
Alteraciones evidentes……………………………NINGUNA…………………………………………………………………………..
PALADAR:
Bajo ( ) alto ( )
Medio (X ) ojival ( )
 Alteraciones evidentes…………………………NINGUNA……………………
LENGUA:
Frenillo lingual:…………………ELASTICO FINO LA LENGUA ESTA ANCLADA DESDE LA PUNTA HASTA SURCO
ALVEOLAR……………………………………………………………….

Cara dorsal dela lengua: LENGUA DE FORMA TRIANGULAR HUMEDA Y BRILLANTE EN LA CARA DORSAL PRESENTA
UNA FINA CAPA BLANQUESINA…………
FONACION NORMAL ( X) ALTERADA ( )
DEGLUCION
o SOMATICA ( X VISCERAL ( ) ATIPICA (
)
OROFARINGE:AMIGDALA NO VISIBLE (SIN ALTERACION)…………………………………………………………………………………………
ENCIAS:
Gingivitis:………COLOR ROSA CORAL LIGERAMENTE PUNTILLADO……………
agrandamiento Gingival:…INSPECCION POR RECTANTES NO SE OBSERVO ALTERACION
espacios Primates: NO REFIERE………………………………………………………………………………
2.4 PIEZAS DENTARIAS :

ETAPA DE DENTICION :
 TEMPORARIA ( )
 MIXTA PRIMERA FASE (X )
 MIXTA SEGUNDA FASE ( )
 PERMANENTE ( )
o SECUENCIA DE ERUPCION:
 ARCO SUPERIOR: 1.6 5.1.5.2.53.54.5.5 2.6 6.1 62 63 64 65
 ARCO INFERIOR: 71 72 73 74 75 81 82 83 84 85

2.5 EXAMEN DE OCLUSION:

ARCO DE BAUME: TIPO I (X ) TIPO II ( )

ESPACIOS PRIMATES:………………………NO REFIERE…………………………

RELACION CANINA:

MESIAL: ( ) DISTAL: ( ) NEUTRAL:(X )

RELACION MOLAR TEMPORARIA:

ESCALON MESIAL ( ) ESCALON DISTAL: (X ) PLANO NEUTRALO: ( )

LLAVE DE ANGLE:
CLASE I ( ) CLASE II ( ) CLASE III ()
MORDIDA ABIERTA:
ANTERIOR ( ) DERECHA ( ) IZQUIERDA ( ) BILATERAL ()
MORDIDA CRUZADA
ANTERIOR ( ) POSTERIOR DERECHA ( ) POSTERIOR IZQUIERDA ( )

OVERJET (mm):……………2………. OVERBITE (mm):………1……………

 3. ODONTOGRAMA

ESPECIFICACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 4.DIAGNOSTICO

PIEZA DIAGNOSTICO CLINICO DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO DIAGNOSTICO DEFINITIVO

5.- PLAN DE TRATAMIENTO.
 INDICE DE
PLACA BACTERIANA