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1 Si-reg-Ast-02 (Registro de Ast)
1 Si-reg-Ast-02 (Registro de Ast)
Obra / Lugar de Trabajo: ________________________________________ Fecha: ____ /____/ ___ Hora: ___________Hrs.
Supervisor / Capataz: __________________________________________ Firma: _____________________________________
Trabajo a Realizar:__________________________________________________________________________________
Riesgos Asociados
1 Caída distinto nivel 4 Caída mismo nivel 7 Sobre-esfuerzos 10 Exp. a Ruidos 13 Derrumbes
2 Golpe por / contra 5 Corte 8 Atropamiento 11 Quemaduras 14 Inhal. de Sust. Pelig.
3 Contacto eléctrico 6 Proyección de partículas 9 Caida carga suspendida 12 Inhalación Polvo 15 incendio
Casco c/ Barbiquejo Antiparras Protección facial Guantes Mascara p/ Soldar Ropa de Seguridad
Zapato Seguridad Mascarilla Protección auditiva Arnés Antiácidas Antiparras p/ Soldar Otro _________________
Uso de Elementos de Protección Personal (EPP)
Nº ETAPAS BASICAS DEL TRABAJO RIESGOS / PELIGROS EN LAS TAREAS MEDIDAS PREVENTIVAS
PARTICIPANTES
Nº NOMBRE RUT FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10