COD.

AST 019

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO

(AST)EMPRESA ___________
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ANTECEDENTES GLOBALES
INSTALACIÓN

ÁREA DE ACTIVIDAD

CLIENTE

TRABAJO A REALIZAR FECHA

SUPERVISOR RESPONSABLE FIRMA

ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD RESPONDAN LAS SIGUIENTES

PREGUNTAS
PREGUNTAS RESPUESTAS ESPECIFIQUE EN EL
CASO DE ALGUNA
SI NO N/A ANOMALÍA, SI NO N/A

¿SE ENCUENTRAN EN ÓPTIMAS CONDICIONES

FÍSICA Y PSICOLÓGICAS?

¿SE ENCUENTRAN CAPACITADOS, PARA

REALIZAR EL TRABAJO?

¿POSEEN TODOS LOS ELEMENTOS DE

PROTECCIÓN PERSONAL?

¿DISPONEN DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

CORRECTAS Y EN BUEN ESTADO PARA
REALIZAR LA ACTIVIDAD?

¿EXISTE ALGÚN DOCUMENTO QUE REGULE LA

TAREA Y CONOCE LOS CONTROLES? PTS,
INSTRUCTIVOS, MANUAL

¿EL PELIGRO MAS CRITICO SE ENCUENTRA

IDENTIFICADO? ¿INDIQUE EL PELIGRO?

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE APLICA POR

LA ACTIVIDAD A REALIZAR. SI NO APLICA (N/A)

ZAPATOS LENTES DE PROTECCTOR GUANTES DE

DE PROTECCIÓN AUDITIVO SEGURIDAD
SEGURIDAD PERSONAL

ARNÉS DE CASCO DE CHALECO BOTIQUIN

SEGURIDAD SEGURIDAD REFLECTANTE PRIMEROS
AUXILIOS

LOS COLABORADORES PUEDEN SUFRIR ALGUN INCIDENTE, ACCIDENTE DE TRABAJO,

MARQUE CON X SI APLICA, EN CASO CONTRARIO N/A SI NO APLICA.

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CAÍDA AL PROYECCIÓN DE CHOQUE CONTAMINACIÓN O DERRAME

MISMO PARTÍCULAS COLISIÓN O DE SUSTANCIAS
NIVEL VOLCAMIENTO

CAÍDA A CORTES/PUNCIÓN EXPOSICIÓN A INTOXICACIÓN POR

DISTINTO POLVO/ GASES CONTACTO SUSTANCIAS
NIVEL PELIGROSAS

CONTACTO GOLPEADO POR O ATROPELLOS AMAGO/INCENDIO/EXPLOCIÓN

CON CONTRA
ENERGIA

QUEMADURAS INMERSIÓN ATRAPAMIENTOS SOBREESFUERZO

EXPOSICIÓN ASFIXIA O OTROS,

A RUIDO FALTA DE INDIQUE AL
OXÍGENO COSTADO
DERECHO

MARQUE CON X SI APLICA, EN CASO CONTRARIO N/A

PASO A PASO MARQUE CON GESTIÓN DEL CAMBIO ESPECIFIQUE EN

X O N/A CASO QUE EXISTA, SI NO DEJE EN
BLANCO

DETENER TRABAJOS

AISLAMIENTO DE ENERGÍA

SEGURIDAD ELÉCTRICA

INGRESO A ESPACIOS
CONFINADOS

CONDUCCIÓN SEGURA

TRABAJOS EN ALTURA

LIMPIEZA

MANIPULACIÓN MANUAL

TRABAJO CON SUSTANCIAS

QUÍMICAS

OTROS

DATOS COLABORADORES

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1 NOMBRE Y APELLIDO RUT CARGO FIRMA

PASO A PASO ACTIVIDAD PELIGROS Y/O MEDIDA DE CONTROL

DIARIA, TAREAS. RIESGOS
IDENTIFICADOS

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