ANEXO 11 CÓDIGO: SM-SSOMA-F-02

UEA Concesión de
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Beneficio "Planta 0.0
NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO: ÁREA: LUGAR: Concentradora
Polimetálica MSP" FECHA
/ /
CATEGORÍA DEL Personal Ejecutor (Nombre y Firma): N°/Codigo de ATS: Versión:
RIESGO 1 _______________________________________
SM-SSOMA-F-02 1.0
_______________________________________
5

A Alto 2 _______________________________________ 6 _______________________________________

B Medio 3 _______________________________________ 7 _______________________________________ Base Legal:
C Bajo 4 _______________________________________ 8 _______________________________________ Decreto Supremo No. 024-2016-EM Anexo N°11
MEDIDAS PREVENTIVAS O DE
N° PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS POTENCIALES RESPONSABLE
CONTROL
01

02

03

04

05

06

07

08

09

10
TIPO DE PERMISO EQUIPO DE PROT.
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP REQUERIDO(**)
REQUERIDO COLECTIVA
1.- ______________________ 7.- ______________________ Protección de la cabeza Protección respiratoria Excavación Botiquín
2.- ______________________ 8.- ______________________ Protección de los ojos Protección general de cuerpo Trabajo en caliente Camilla
3.- ______________________ 9.- ______________________ Protección del rostro Protección de las manos y brazos Espacios confinado Extintor
4.- ______________________ 10.-______________________ Protección de los oídos Equipo para trabajo en altura Trabajos en altura Sogas
5.- ______________________ 11.-______________________ Protección de los pies Equipo para trabajo en caliente Trabajos eléctricos Otros: _________
6.- ______________________ 12.-______________________ Otros (especificar) : _____________________________________Otros(especificar): _______
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
Firma: Firma:

Supervisor Responsable del Trabajo - Empresa Tercera Responsable de Empresa Tercera

Fecha: Fecha:

Para Empresa Contratista Minera y de actividades Conexas