MIOMATOSIS UTERINA

Es un tumor benigno desarrollado a expensas de fibras musculares lisas y que contiene, además,
tejido conjuntivo en cantidad variable, como elemento de sostén.

La denominación más correcta es la de leiomioma, pero se designa también con los nombres de
mioma, fibroma, fibromioma y fibroide.

Los miomas uterinos son los tumores más comunes del tracto reproductivo femenino. La mayoría son
asintomáticos, sin embargo de acuerdo a su localización y tamaño pueden causar hemorragia uterina
anormal, síntomas por compresión pélvica e infertilidad. Los miomas tienden a crecer durante los años
reproductivos de la paciente y disminuir de tamaño después de la menopausia. La prevalencia es
variable según la edad, se calcula que va desde 20 al 50% en las mujeres en edad reproductiva1 . La
mayoría se diagnostica entre los 35-54 años y alcanza una prevalencia hasta del 70 % por encima de los
50 años.

FACTORES DE RIEGO

Raza: la incidencia de miomas es entre el doble y el triple más alta en la raza negra. Se encuentran
miomas clínicamente relevantes en el 50% de las mujeres negras en la perimenopausia, mientras que
en la raza blanca es en el 35%. No existe ningún motivo claro que explique este hecho. Algún estudio
los ha relacionado con la mayor tasa de síndrome de ovario poliquístico de la raza negra.

La historia natural de los miomas en la raza negra también es diferente. Suelen ser sintomáticos en
edades más precoces, su velocidad de crecimiento es mayor, su sintomatología es más intensa y
los estudios patológicos demuestran mayor grado de afectación del útero. Las mujeres latinas también
tienen entre 1 y 3 veces mayor prevalencia de miomas uterinos que las no latinas, pero en estos
estudios no han tenido en cuenta que hay un número no despreciable de mujeres latinas negras que
puede aumentar el riesgo de este grupo.
Se han realizado pocos estudios para dilucidar estas diferencias étnicas, pero en pacientes
afroestadounidenses algunos investigadores han detectado niveles mucho mayores de mRNA de
aromatasa dentro de sus leiomiomas o mayor prevalencia de polimorfi smos de los genes de
receptores de estrógenos que predisponen a la aparición de estas neoplasias (Al-Hendy, 2006;
Ishikawa, 2009). Es posible que la herencia intervenga en la susceptibilidad a la mutación inicial que
participa en la aparición y perpetuación de los leiomiomas. Por ejemplo, estudios realizados en
familiares y en gemelas han indicado que el riesgo de la formación de tales neoplasias es casi dos veces
mayor en mujeres que tienen parientes de primer grado afectadas

Historia menstrual y paridad: la menarquia precoz se asocia con mayor riesgo de padecer miomas. La
posmenopausia disminuye el riesgo de tener leiomiomas hasta en un 70- 90%. La paridad reduce el
riesgo de padecer miomas. En las mujeres que han tenido un hijo vivo, el riesgo de padecimiento de
un leiomioma uterino es un 20-55% menor que en las que no tuvieron hijos, y el número de hijos
disminuye el riesgo, de forma que si han tenido cuatro o cinco hijos tienen un riesgo de un 70 a un 80%
más bajo que una paciente nulípara. En teoría, tal vínculo es consecuencia de la remodelación uterina
que aparece durante la involución uterina posparto.
Tratamiento con anticonceptivos orales: los anticonceptivos orales combinados no predisponen
a la aparición de miomas, pero en un único estudio se demostró que sí podían favorecer su aparición si
el inicio de la pauta anticonceptiva era entre los 13-16 años. Las pautas anticonceptivas con solo
gestágenos son también protectoras respecto a la aparición de miomas (17,18); no obstante, se ha
visto que, si se usa esta pauta en el posparto, su capacidad inhibitoria sobre el crecimiento de los
miomas es mucho menor.

Se han identificado situaciones que se acompañan de una exposición sostenida a los estrógenos, que
inducen la formación de leiomiomas. Por ejemplo, el mayor número de años de producción persistente
de estrógenos que se observa en mujeres que experimentaron menarquia temprana y el incremento
del índice de masa corporal (BMI, body mass index) están vinculados con un mayor riesgo de
desarrollar leiomiomas (Marshall, 1998; Wise, 2005). Las mujeres obesas producen más estrógenos,
por una mayor conversión adiposa de andrógenos en estrógenos. En ellas también hay una menor
producción de la globulina fijadora de hormonas sexuales por parte del hígado. Asimismo, las pacientes
que padecen del síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome) están expuestas
a un mayor riesgo que, en opinión de expertos, es consecuencia de la exposición sostenida a
estrógenos que acompaña a la anovulación crónica.

Factores dietéticos: la carne roja, el jamón y las dietas hipercalóricas están asociadas a un aumento del
riesgo de padecer miomas entre 1 y 3 veces; el consumo de alcohol, y en especial la cerveza, también.
Los vegetales, frutas (cítricos) y productos frescos se asocian a una reducción del riesgo (22,23). La
cafeína no tiene relación con la aparición de miomas.

Otros factores: cualquier factor que ocasione una noxa en el útero puede ser favorecedor de la
aparición de miomas (infecciones, cirugías, etc.) La práctica del atletismo puede reducir el riesgo de
padecer leiomiomas uterinos.

Según algunas estadísticas, El tabaco también se ha considerado como un producto que puede
disminuir el riesgo. En los distintos estudios epidemiológicos publicados, se cuantifica una disminución
del riesgo de entre un 20 y un 50%. el tabaquismo altera el metabolismo de los estrógenos y disminuye
los niveles séricos de estrógenos activos en términos fisiológicos; ello podría explicar el hecho de que
muchas de las mujeres que fuman por lo regular tienen un menor riesgo de formación de leiomiomas

ETIOLOGÍA
Los leiomiomas uterinos son masas sensibles a los estrógenos y a la progesterona (cuadro 9-1); en
consecuencia, se desarrollan durante los años de la reproducción. Después de la menopausia, por lo
regular se contraen y pocas veces se desarrolla un nuevo tumor. De ese modo, al parecer, muchos de
los factores de riesgo o de protección dependen de circunstancias que en forma crónica alteran los
niveles de estrógenos, de progesterona o de ambos; el concepto anterior es muy necesario para
conocer muchos de los factores de riesgo que condicionan el desarrollo y el crecimiento de los
leiomiomas y para plantear regímenes terapéuticos. Es posible que las hormonas sexuales esteroideas
estimulen o inhiban la transcripción y la producción de factores de crecimiento celular. Los propios
leiomiomas crean un entorno hiperestrogénico que al parecer es una condición necesaria para su
proliferación y perpetuación.

No se conoce con exactitud la etiología del leiomioma del útero. Entre los datos experimentales
bioquímicos y moleculares, se pueden esgrimir los siguientes:
El estradiol estimula la proliferación de las células musculares del útero. Los receptores de estrógenos
(RE) y de progesterona (RP) están significativamente aumentados en las células musculares del
leiomioma en relación con las células musculares uterinas normales.

La enzima aromatasa P450, que favorece la producción de estradiol, está aumentada en los leiomiomas
.La actividad proliferativa y mitótica en el leiomioma está aumentada en relación con el músculo
uterino normal; en cambio, la apoptosis está disminuida. La expresión de la proteína bcl-2, que regula
la muerte celular o apoptosis, está aumentada

La alteración de la expresión de algunos factores de crecimiento y sus respectivos receptores. Es bien

conocido que los factores de crecimiento ejercen una acción mediadora de las hormonas sexuales. Los
factores de crecimiento alterados, fundamentalmente, son:

• Factor de crecimiento transformante p (TGF-(3) y sus receptores específicos.

Estudios realizados en leiomiomas y en miometrio normal han encontrado un aumento de la
expresión del TGF-p tipo 3 (TGF-P3) (se han descrito cinco formas isomorfas de TGF-P) en relación con
el miometrio normal. También se ha hallado una disminución de receptores del TGF-p tipo II (se han
descrito tres tipos de receptores). Por otra parte, se ha demostrado que en el miometrio normal, el
TGF-p 1 y el TGF-p3 ejercen una acción inhibitoria de la proliferación, mientras que, en el leiomioma, el
TGF-p 1 no tiene acción inhibitoria del crecimiento, y el TGF-P3 incrementa la proliferación. El TGF-p
ejerce una importante acción sobre el tejido conectivo situado entre las fibras
musculares (colágeno, fibronectina, proteoglucanos). El leiomioma contiene, además de fibras
musculares, abundante tejido conectivo y, si se tiene en cuenta que muchos de los factores de
crecimiento anormales en el leiomioma son también anormales en una serie de enfermedades
mesenquimales fibróticas (queloides, fibrosis pulmonar, fibrosis hepática, arterioesclerosis, nefropatías
con fibrosis, etc.), se comprenderá que se haya considerado también el leiomioma como una
enfermedad fibrótica.

• Factores de crecimiento heparin-binding.

En este segundo grupo de factores se incluyen los factores de crecimiento fibroblástico (FGF), el factor
de crecimiento epidérmico heparin-binding, el factor de crecimiento endotelial ascular y el factor de
crecimiento derivado de la plaqueta. Estos factores intervienen estimulando el crecimiento y desarrollo
del leiomioma por un doble mecanismo:

incrementan la proliferación muscular, sobre la que desarrollan una acción mitogénica, y ejercen una
acción angiogénica, estimulando la formación de vasos sanguíneos. Este incrementode la
vascularización es una de las posibles causas de los trastornos menstruales que produce el leiomioma.

• Factores de crecimiento tipo insulina (IGF).

También intervienen en el crecimiento y desarrollo del leiomioma. Podemos concluir que las hormonas
ováricas regulan el crecimiento de las células musculares uterinas y que el conjunto que forman las
hormonas ováricas y sus receptores está alterado en el leiomioma.

Efectos de los progestágenos

La acción de la progesterona en los leiomiomas no es clara y se han señalado por igual efectos
estimulantes e inhibidores. Por ejemplo, se ha demostrado que los progestágenos exógenos limitan el
crecimiento de los leiomiomas en estudios realizados en mujeres (Goldzieher, 1966; Tiltman, 1985). En
forma similar, estudios epidemiológicos vinculan el uso de la medroxiprogesterona en depósito con
una menor incidencia en la aparición y formación de leiomiomas (Lumbiganon, 1996). En contraste,
otros estudios indican una infl uencia estimulante de los progestágenos en el crecimiento de
leiomiomas; por ejemplo, RU486 (un antiprogestágeno) induce la atrofi a de muchos leiomiomas
(Murphy, 1993). Además, los leiomiomas por lo general disminuyen de tamaño en mujeres tratadas
con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin releasing hormone).
Sin embargo, si junto con dichos agonistas se administran progestágenos, puede incrementarse el
crecimiento de los leiomiomas (Carr, 1993; Friedman, 1994). Investigaciones más recientes sugieren
que la progesterona es el mitógeno primario para la proliferación tumoral, y que la acción de los
estrógenos es incrementar el número de receptores de dicha hormona.

HISTORIA NATURAL

Estudios prospectivos han encontrado que, en mujeres fértiles, el 7-40% de los miomas remiten en un
período de entre 6 meses y 3 años. La ratio de crecimiento medio de un mioma es de 1,2 cm en un
período de 2,5 años sin gestación intercurrente.

ASPECTO MACROSCÓPICO
El leiomioma puede aparecer como tumor único, pero frecuentemente existen varios nodulos. El
tamaño de estos tumores es muy variable. En ocasiones pueden alcanzar grandes dimensiones,
ocupando casi todo el abdomen, mientras que otras veces son tan pequeños que su diagnóstico
requiere un estudio minucioso e incluso microscópico. Tienen forma redonda o esférica, y su
consistencia es dura, aunque pueden sufrir procesos degenerativos.

Crecen a partir de las células de músculo liso del miometrio y están constituidos por grandes
cantidades de matriz extracelular que contiene colágeno, fibronectina y proteoglicanos. Una estructura
muy importante es la psedocápsula del mioma: Esta estructura es una red de fibras de colágeno,
neurofibras y vasos sanguíneos que se forma en torno al mioma como resultado del fenómeno de
paulatina compresión e isquemia del miometrio sano subyacente. La superficie de la pseudocápsula fija
el mioma al miometrio mediante dichas fibras de colágeno y vasos. Durante la miomectomia la
identificación de la pseudocápsula señalará el plano de clivaje entre mioma y miometrio sano. En la
sección, el aspecto del tumor es muy característico, mostrando una coloración que oscila de blanco
rosado a gris, con vetas nacaradas.

El mioma puede localizarse en el espesor del miometrio (mioma intramural), en la mucosa (mioma
submucoso) o proyectarse hacia la cavidad abdominal, levantando la superficie peritoneal (mioma
subseroso). Las dos últimas variedades pueden estar unidas al útero por un fino pedículo, adoptando el
tumor una forma polipoide.

Con menos frecuencia (1-2%) puede localizarse en el cuello uterino (mioma cervical). Más rara vez,
el tumor se extiende hacia los ligamentos anchos, desdoblando sus dos hojas peritoneales (mioma
intraligamentario).
La vascularización del leiomioma se origina a partir de las arterias vecinas del miometrio y,
generalmente, es pobre, por lo que son frecuentes los procesos de degeneración. A menudo, estos
tumores originan compresión y dilatación de las venas situadas en sus proximidades, provocando
hemorragias uterinas.

ASPECTO MICROSCÓPICO
El leiomioma está compuesto por fibras musculares lisas y tejido fibroso. Las fibras musculares lisas se
agrupan y forman haces, que se disponen en múltiples direcciones, formando remolinos. Las
características más típicas de los tumores benignos del músculo liso son:

✔ Bajo índice mitótico (menos de 5/campo).

✔ Ausencia de atipia nuclear.

✔ Ausencia de necrosis celular.

✔ Células con forma espiral uniformes en tamaño y forma.

✔ No afectación intravascular.

✔ Buena circunscripción.

Se consideraría malignización si apareciera índice mitótico elevado (superior a 10/campo), atipia celular
o áreas de necrosis celular en forma geográfica.

El leiomioma se asocia con frecuencia a hiperplasia del endometrio y a ovarios polimicroquísticos.

Según los distintos autores, la asociación leiomioma e hiperplasia endometrial oscila entre el 6 y el
80%. Teniendo en cuenta la elevada frecuencia de los leiomiomas, es difícil concluir que estas lesiones
asociadas representen un papel importante en la génesis de estos tumores. Por otra parte, no es raro
encontrar un endometrio atrófico en la mucosa que recubre el mioma o en la zona opuesta,
coexistiendo con una hiperplasia endometrial en otras zonas. Probablemente influye en estas imágenes
endometriales no solo el estímulo hormonal, sino también el mecánico.

SÍNTOMAS
Como citamos anteriormente, el 30% de leiomiomas son asintomáticos aproximadamente. Las
manifestaciones clínicas no están directamente relacionadas con el tamaño, sino con la ubicación. Se
han descrito una serie de alteraciones generales asociadas al mioma. Sin embargo, la frecuencia del
mioma es tan elevada que resulta difícil determinar si existe realmente una relación causal entre ellas y
el mioma. Es frecuente la existencia de anemia, con todo el cortejo sintomático que la acompaña,
producida por la pérdida hemática, cíclica o no, que puede ser abundante y también persistente. La
existencia de dolor acompañado de un cuadro agudo de irritación peritoneal (náuseas, vómitos,
parálisis intestinal, contractura, colapso, etc.) debe orientar hacia una torsión de un leiomioma
pediculado o, lo que es más raro, una torsión completa del útero.

Un cuadro de anemia aguda debe hacer pensar en la rotura de algún vaso importante del leiomioma.

Sangrado uterino irregular Es el síntoma más frecuente. De forma general, puede afirmarse que cuanto
más próximo está el tumor a la cavidad endometrial, tanto más frecuentes e intensas son las
alteraciones menstruales. La forma más frecuente de alteración menstrual en el leiomioma es la
menorragia o hipermenorrea. La duración de la regla puede estar aumentada o ser normal, y la
intensidad o cuantía de la pérdida puede ser más o menos intensa.

Sangrado uterino anormal (SUA) es el nombre que se usa actualmente para los cambios en la
menstruación como resultado del aumento de volumen, duración o frecuencia. El SUA tiene gran
importancia por su frecuencia, afectando al 14-25% de las mujeres en edad reproductiva. Asimismo,
afecta negativamente aspectos físicos, emocionales, sexuales y profesionales de la vida de las mujeres,
empeorando su calidad de vida.

En 2011, un grupo de expertos de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)

propuso una clasificación para los trastornos causantes de SUA que facilitó la comprensión, evaluación
y tratamiento de esta afección, y permitió comparaciones entre los datos de la literatura científica (8).
Los sistemas FIGO que definen la nomenclatura y los síntomas del SUA en los años reproductivos
(Sistema 1) y la clasificación PALM-COEIN de las causas de SUA (Sistema 2) están diseñados para
facilitar la investigación, la educación y la prestación de una atención clínica óptima para las mujeres
afectadas

El acrónimo PALM-COEIN facilita la clasificación, con PALM refiriéndose a etiologías estructurales

(pólipo, adenomiosis, leiomioma, neoplasia maligna e hiperplasia), y COEIN refiriéndose a etiologías no
estructurales (coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, iatrogénica, no clasificada de otra
manera).

Los miomas submucosos sólo representan entre el 5 y 10% del total de miomas, pero son los
responsables de SUA, esterilidad y aborto recurrente. A veces pueden asociarse a dismenorrea y dolor
pelviano También pueden ocasionar SUA los miomas intramurales, dependiendo de su número y
tamaño. El sangrado se produce por el alto grado de vascularización que rodea a los miomas, y la
deficiente contractilidad del miometrio vecino; así como también por fenómenos de necrosis y
ulceración de los mismos.

La hiperpolimenorrea provoca alteraciones sociales, laborales y personales. El mecanismo de

producción de los trastornos de la regla es multifactorial:

a) alteración vascular:vasodilatación y estasis por acción mecánica del tumor

b) aumento y deformidad de la cavidad uterina, que incrementa la superficie sangrante
c) hiperplasia del endometrio, y d) alteración o interferencia en la contractilidad hemostática del útero.

Clasificación: De acuerdo a la clasificación de miomas de la ESGE y del consenso de F.I.G.O. 2011

podemos reconocer 3 subtipos asociados a SUA:

Mioma tipo 0: mioma submucoso que está totalmente dentro de la cavidad uterina.
Mioma tipo 1: mioma submucoso con una porción intramural menor al 50% de su volumen total.
Mioma tipo 2: impronta de mioma submucoso con una porción intramural mayor al 50% de su
volumen total.

• Factor Ratio: Es la relación entre el tamaño del mioma y el tamaño de la cavidad uterina (relación
contenido/continente,) ya que con un mioma de igual tamaño el grado de dificultad quirúrgica será
superior en un útero más pequeño que en uno de mayor tamaño.
Síntomas de compresión
Su aparición está condicionada por el volumen y la localización del tumor. Cuando el leiomioma alcanza
un tamaño semejante a un útero gestante de 14-15 semanas, la mujer nota aumento de
volumen del abdomen y, aunque parezca extraño, puede ser el primer síntoma.

Los tumores localizados en la pared anterior al útero pueden producir síntomas urinarios (polaquiuria,
disuria, tenesmo) por compresión vesical. Más rara vez producen retención urinaria aguda o
hidrouréter, o hidronefrosis por compresión. Los fenómenos compresivos sobre el intestino, en
particular sobre el recto, que producen estreñimiento o dificultad en la evacuación, son muy raros.

La compresión sobre gruesas venas de la pelvis o linfáticos puede producir edemas o varices de las
piernas. A veces puede producirse compresión de los plexos nerviosos sacros o del nervio obturador,
originando fuertes dolores.

El leiomioma solo produce dolor cuando aparece alguna complicación. Por ello, la presencia de dolor
sugiere: a) torsión de un leiomioma subseroso pediculado; b) expulsión desde el útero a la vagina
(parto del leiomioma); c) fenómenos degenerativos; d) compresión de nervios, y e) lesiones asociadas.

Exploración abdominal
Si el tumor es voluminoso, la simple inspección del abdomen puede orientarnos en el diagnóstico. No
es raro que la mujer note como primer síntoma el aumento del volumen del vientre y que consulte por
esta causa en ausencia de otros síntomas.

La palpación abdominal en estos casos evidencia una tumoración centrada en el hipogastrio,

de volumen variable, de consistencia dura y de superficie lisa o irregular, delimitándose un número
variable de nodulos. En estos casos, la duda puede plantearse con una gestación o con una tumoración
de ovario.

Tacto vaginoabdominal
El útero se delimita aumentado de volumen, de consistencia dura y de morfología más o menos
irregular según las características del tumor. En los leiomiomas submucosos, el útero está aumentado
de tamaño, pero su forma se conserva bastante normal. En cambio, en los leiomiomas intramurales,
y más aún en los subserosos, la forma está muy alterada.

Se comprende que los tumores que aumentan el volumen del útero sin deformarlo pueden plantear
dudas diagnósticas con un embarazo. Por otra parte, los tumores muy pediculados pueden
confundirse con tumoraciones de ovario.

Infecundidad y pérdida del embarazo

Los leiomiomas, a pesar de que no hay algún mecanismo claro, pueden acompañarse de infecundidad.
Se ha calculado que 2 a 3% de casos de infecundidad se debe por completo a los leiomiomas (Buttram,
1981; Kupesic, 2002). Entre sus supuestos efectos están la oclusión de los orifi cios tubáricos y la
alteración de las contracciones uterinas normales que impulsan a los espermatozoides o al óvulo. La
deformidad de la cavidad endometrial también puede disminuir la facilidad de la implantación y el
transporte de los espermatozoides. Como dato importante, los leiomiomas se acompañan de infl
amación endometrial y cambios vasculares que pueden entorpecer o impedir la implantación

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico, por lo general, suele ser fácil. Más difícil es el diagnóstico de los pequeños miomas. Si
son asintomáticos, se comprende que pasen inadvertidos; pero si producen trastornos menstruales,
el diagnóstico se plantea con la adenomiosis, con las hemorragias disfuncionales, con los pólipos y con
las lesiones malignas. Para llegar al diagnóstico contamos con los siguientes medios complementarios:

• Ecografía. Es un método de inestimable valor para efectuar el diagnóstico. La ecografía transvaginal

es el diagnóstico por imágenes de primera línea para la evaluación de estas pacientes.
fundamentalmente cuando los miomas son tan pequeños que no se detectan bien a través del tacto
vaginoabdominal y
para realizar el diagnóstico diferencial con un tumor del ovario. Tiene una sensibilidad del 95-100%.

• Histerosalpingografía, que permite el diagnóstico de pequeños miomas que afectan a la cavidad

endometrial. Su utilidad queda reducida para la valoración de las trompas ante la sospecha de
obstrucción o distorsión por algún mioma.

• Histeroscopia, es el gold standard para evaluar la localización, tamaño, número, vascularización y

grado de compromiso intramural de los miomas, y así definir la mejor estrategia terapéutica para cada
caso. permite visualizar directamente la cavidad uterina y puede ser, asimismo, de utilidad para el
diagnóstico de los miomas submucosos que deforman dicha cavidad. La histeroscopia permite,
además, realizar la resección total o parcial según sea su recorrido submucoso.

• Resonancia magnética y tomografía computarizada, que permiten la valoración pélvica en

global y la aparición de lesiones asociadas vesicales, vasculares, ureterales, etc.

TRATAMIENTO

Conducta expectante

Los leiomiomas asintomáticos, sea cual sea su tamaño, pueden ser objeto de observación y de
vigilancia con un tacto ginecológico anual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2001).
Sin embargo, la valoración de los anexos puede ser obstaculizada por el tamaño o el contorno del
útero. Asimismo, la obesidad de la mujer puede limitar la valoración adecuada del útero y los anexos.
En estos casos, algunos autores pueden escoger la adición de vigilancia ecográfica anual.
En términos generales, los leiomiomas son masas de crecimiento lento. En un estudio longitudinal en
que se usó ecografía, se señaló que el crecimiento diametral promedio era sólo de 0.5 cm/año, aunque
se ha observado una cifra de crecimiento mayor de 3 cm/año (DeWaay, 2002). Aún más, la rapidez de
crecimiento de los leiomiomas en la misma mujer varía en gran medida y se sabe que algunos
experimentan incluso regresión espontánea.

Estudios prospectivos han encontrado que, en mujeres fértiles, el 7-40% de los miomas remiten en un
período de entre 6 meses y 3 años. La ratio de crecimiento medio de un mioma es de 1,2 cm en un
período de 2,5 años sin gestación intercurrente.
Tratamiento Medico

En algunas mujeres con leiomiomas sintomáticos se prefiere en ocasiones el tratamiento médico.

Además, dado que de manera típica los leiomiomas muestran regresión en la posmenopausia, algunas
pacientes deciden someterse a tratamiento médico para aplacar los síntomas, en espera del cese de la
función genital. En otras se usan como complemento de la cirugía, medidas médicas como el uso de
agonistas de la GnRH.

El tratamiento médico se puede plantear fundamentalmente en cuatro situaciones:

∙Como tratamiento para mejorar los síntomas de la paciente. Por ejemplo, en pacientes
perimenopáusicas o mujeres candidatas a cirugía, pero contraindicada ésta por motivos médicos.

∙ Como terapia preoperatoria para reducir el tamaño de los miomas, mejorar la anemia y los niveles de
hemoglobina. Se podría utilizar tanto en casos de miomectomías abiertas o laparoscópicas, como de
resecciones histeroscópicas o de histerectomías.

∙ En mujeres que desean embarazo posterior y buscan preservar su fertilidad.

∙ En mujeres que no aceptan tratamiento quirúrgico.

Progestinas: Las progestinas orales o intramusculares podrían ser usadas para hemorragia uterina
anormal asociado a miomatosis. Sin embargo, los datos en la literatura son limitados y la reducción de
volumen tumoral no ha sido confirmada. Las progestinas intrauterinas como el dispositivo intrauterino
con levonorgestrel (LNG-IUS) han sido aprobadas por FDA para el manejo del sangrado uterino
abundante. En mujeres con sangrado uterino relacionado con miomas, el LNGIUS ha mostrado reducir
sangrado y mejorar la anemia; sin embargo, el volumen tumoral no se redujo. En adición, la inserción
de un LNG-IUS puede ser difícil en mujeres con miomas submucosos y la posibilidad de expulsión del
dispositivo es más frecuente, la cual está alrededor de 15,4%. Sin embargo el uso de LNG-IUS puede
reducir la tasa de histerectomía y mejorar la satisfacción de las pacientes.

Bajas dosis de anticonceptivos orales como una estrategia terapéutica: Combinar estrógenos con
progestinas es también una estrategia para manejo de la hemorragia uterina anormal, esta terapia
puede inducir atrofia endometrial y estabiliza el endometrio. Sin embargo, el tamaño del mioma no
cambia. Además, evidencia muestra que los estrógenos además que las progestinas actúan como
estimuladores de crecimiento para miomas uterinos

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos: (SERMs) Los SERMs son ligandos no
esteroideos de los receptores estrogénicos con efectos agonistas o antagonistas dependiendo del
tejido blanco. En contraste al tamoxifeno, el SERMs más ampliamente usado en cáncer de mama, el
raloxifeno ejerce efectos antiestrogénicos en los miomas. El raloxifeno reduce la proliferación celular y
no tiene actividad agonista endometrial. Tres ensayos controlados randomizados evaluaron el
raloxifeno en mujeres premenopausicas con miomas confirmados, dos de estos ensayos incluyen 215
mujeres y mostraron la eficacia terapéutica del raloxifeno, pero el tercero no. Esto puede deberse a la
elevación en la secreción de estradiol observado en mujeres premenopausicas tras el tratamiento con
un SERMs. Por lo que se considera que su eficacia clínica es limitada. El tamoxifeno no parece ser una
opción dado su efecto agonista en endometrio.

Inhibidores de aromatasa: La aromatasa es una enzima P450 (CYP19) que permite la transformación
de andrógenos a estrógenos. Es así como los inhibidores de aromatasa tanto esteroideos (exemestano)
como no esteroideos (anastrozol, letrozol) compiten con el sitio de unión a la molécula (exemestano) o
con su subunidad catalítica (anastrozol, letrozol). En la premenopausia, su uso resulta en una elevación
de los niveles plasmáticos de estradiol, por lo que no son convenientes para el manejo de los miomas.
Sin embargo pueden contribuir al decremento local de los niveles de estradiol dentro de los miomas.
Un ensayo clínico comparó el letrozole con triptorelina, lo que evidenció que el letrozole reduce el
volumen del mioma en un 46% vs. 32% en el grupo de análogos de GNRH. Un estudio piloto ha
sugerido que los inhibidores de aromatasa pudieran controlar el sangrado. A la fecha los datos clínicos
son limitados como para usarlos como tratamiento médico para los miomas.

Análogos de GNRH: Son compuestos sintéticos estrechamente relacionados con la molécula natural,
los análogos agonistas inducen subsecuentemente estimulación de la secreción de gonadotrofinas
después de ocupar sus receptores, seguido por una desensibilización, bloqueando el eje de
gonadotrofinas. En contraste los antagonistas inducen bloqueo inmediato y un decremento de niveles
de LH y FSH. Como consecuencia, tanto los niveles de estrógeno como de progesterona alcanzan
niveles posmenopáusicos. Esta propiedad ha sido usada para manejo de los miomas, en parte por su
capacidad de inducir bajos niveles de estrógenos y progesterona.Los análogos de GNRH han mostrado
disminuir la expresión de factores angiogénicos y mitogénicos, como el factor de crecimiento endotelial
vascular. In vitro inhiben la proliferación celular e inducen apoptosis.

Ensayos clínicos randomizados han mostrado que pueden controlar el sangrado, así corrigen la anemia,
y reducen el volumen de los miomas en un 50%, lo que facilita los procedimientos quirúrgicos
subsecuentes. El tratamiento con análogos ha sido evaluad , solo o en combinación con una terapia
add-back para limitar sus efectos colaterales, particularmente la consecuencia de la baja secreción de
estrógenos, tales como las oleadas de calor y la disminución de la densidad mineral ósea.

La complicación más importante sería la osteoporosis tras tratamientos prolongados (12 meses o más)
y suele ser el factor limitante para su uso prolongado. Una de las maneras de revertir el efecto colateral
de las oleadas de calor se conoce con el nombre de terapia add-back que consiste en combinar el
análogo con progestinas, combinación de estrógenos y progestinas y raloxifeno. Sin embargo el uso de
progestinas como una terapia add-back parece reducir el efecto de los análogos sobre el volumen de
los miomas.
Debido a los efectos secundarios y a la rápida reaparición de los síntomas, los agonistas GnRH se
utilizan como tratamientos preoperatorios. Están aprobados para administración preoperatoria
durante tres a seis meses, junto con suplementos de hierro, para facilitar la cirugía y mejorar la anemia
antes de la cirugía.

Moduladores de los receptores selectivos de progesterona: (SPRMs) Como se comentó previamente,

la progesterona ha demostrado ser capaz de estimular el crecimiento de los miomas. Por ello, se
planteó la posibilidad de utilizar los antiprogestágenos y los moduladores selectivos del receptor de
progesterona (SPRMs). Se trata de una nueva forma de tratamiento médico que agrupa una familia de
ligandos del receptor de la progesterona con propiedades mixtas agonistas antagonistas dependiendo
del contexto celular y molecular. Los resultados de pequeños estudios controlados con SPRMs
(asoprisnil, mifepristona, telapristona, 7 acetato de ulipristal) sugirieron que estos agentes podían
resultar adecuados para el tratamiento de los miomas. Las células de miomas cultivadas in vitro
tratadas con SPRMs como acetato de ulipristal, acetato de telapristona, o asoprisnil mostraron un
decremento en la proliferación celular así como una inducción de vías de apoptosis.

Los SPRMs son también capaces de suprimir el sangrado más rápidamente que los análogos en mujeres
con miomas. En un ensayo randomizado, el control del sangrado ocurrió dentro de 7 días en el grupo
de ulipristal comparado con 21 días en el grupo con leuprolide. La mayoría de las mujeres tratadas con
acetato de ulipristal, asoprisnil, o mifepristona experimentaron amenorrea durante todo el
tratamiento. De manera importante el control de sangrado después de tratamiento con un SPRMs no
está asociado con signos de hipoestrogenismo y los niveles de estradiol se mantienen en 60 pg/ml. El
acetato de ulipristal administrado a dosis de 5 mg al día por 3 meses es actualmente usado en la
práctica clínica para tratamiento crónico. Los datos de estudio PEARL III21 demostró mejoría con la
extensión del tratamiento por un segundo ciclo de 3 meses. En este estudio las mujeres recibieron un
curso inicial de 3 meses con 10 mg / día de acetato de ulipristal. Posteriormente fueron enroladas en
un brazo de extensión de tratamiento y randomizadas para recibir acetato de noretindrona o placebo
por 10 días.

Otras opciones terapéuticas: Un número importante de potenciales opciones terapéuticas están

actualmente en fase II. dentro de los cuales se encuentran la terapia herbal como por ejemplo, la
epigalocatequina, encontrada en el té verde, ha mostrado inhibir la proliferación del células
miomatosas e inducen apoptosis in vitro y en modelos animales. Los inhibidores de la formación de
fibrosis tales como la pirfenidona, también ha sido evaluado.

La corrección de la deficiencia de vitamina D pudiera ser un tema importante. El decremento de niveles

de vitamina D ha sido evaluado como factor de riesgo para desarrollar miomas (riesgo relativo) y
suficientes niveles de vitamina D (mayor de 20 mg / dl) están asociados con decremento en el riesgo de
desarrollar miomas independientemente del origen étnico. In vitro, la vitamina D reduce la producción
de matriz extracelular y la proliferación celular en las células del mioma también como en las células
miometriales normales. En adición, el impacto de los análogos de la GNRH usado para el tratamiento
de los miomas en la masa ósea puede ser revertido por la suplementación de vitamina D. Finalmente,
las moléculas que controlan la proliferación celular del mioma in vitro o in vivo pueden ser objeto en
un futuro de evaluación clínica. Antagonista de los receptores de factores de crecimiento, tales como
AG 1478 y TKSO50, bloquea señales de factor de crecimiento endotelial, o SB525334 el cual es un
bloqueador de señales del factor de crecimiento trasformador β, ha mostrado control de la
proliferación celular de los miomas. La roziglitazona y la ciglitazona también han sido evaluados in vitro
y muestran reducción de la proliferación tisular.

Andrógenos: Se ha observado que el danazol y la gestrinona contraen el volumen de los leiomiomas y

mejoran los síntomas hemorrágicos (Continho, 1989; De Leo, 1999). Por desgracia, sus efectos
adversos notables, que incluyen acné e hirsutismo, impiden utilizarlos como agentes de primera
elección
Embolización de las arterias uterinas (UAE). La UAE es una intervención angiográfi ca en la cual se
administran microesferas de alcohol polivinílico (PVA, polyvinyl alcohol) u otros émbolos en partículas,
de tipo sintético, en ambas arterias uterinas. Con este procedimiento se obstruye el fl ujo sanguíneo al
útero y como consecuencia surgen isquemia y necrosis. Los vasos que llevan sangre a los leiomiomas
tienen mayor calibre, razón por la cual las microesferas tienden a dirigirse a los tumores y no afectan al
miometrio vecino. Durante la UAE, se coloca un catéter para angiografía en cualquier arteria femoral y
se avanza bajo orientación fluoroscópica para que en sucesión se llegue a las dos arterias uterinas. La
UAE es una opción terapéutica para mujeres con leiomiomas uterinos que tienen manifestaciones muy
intensas a pesar del tratamiento médico o que por lo demás podrían ser consideradas como elegibles
para histerectomía o miomectomía.

Tratamiento quirúrgico
Los trastornos menstruales y el dolor son manifestaciones que pueden mejorar en muchas mujeres
que usan el tratamiento médico o intervenciones radiológicas. Sin embargo, en muchos casos es
necesaria la extirpación quirúrgica de los leiomiomas mediante histerectomía, miomectomía o miólisis.

Histerectomía
La extracción del útero es el tratamiento operatorio definitivo y más frecuente contra los leiomiomas.
La técnica mencionada se puede realizar por vía vaginal, abdominal o por laparoscopia. En un estudio
de 418 mujeres a quienes se les practicó histerectomía para tratar trastornos ginecológicos benignos,
Carlson y sus colaboradores (1994) observaron que la histerectomía en personas con leiomiomas
sintomáticos produjo índices de satisfacción mayores del 90%. Se obtuvieron mejorías extraordinarias
en aspectos como el dolor del aparato reproductor (pélvico), los síntomas de vías urinarias, la fatiga, las
manifestaciones psicológicas y la disfunción sexual.

No es necesario extirpar los ovarios; la decisión de eliminarlos durante una histerectomía contempla
factores como la edad y el riesgo de cáncer, entre otros. Otras consideraciones antes de realizar una
histerectomía incluyen el tamaño del útero y el hematócrito en el periodo preoperatorio. En algunos
casos el uso de un agonista de la GnRH en este lapso conlleva ventajas.

Miomectomía.
La extracción de las masas anormales constituye una opción para mujeres sintomáticas que desean
conservar su capacidad reproductiva o para quienes rechazan la histerectomía; la extirpación de
miomas se puede realizar por vía laparoscópica, histeroscópica o mediante una laparotomía. lo común
mejoran el dolor, la infecundidad y la pérdida hemática. Por ejemplo, la menorragia mejora en 70 a
80% de las mujeres después de la extracción de los miomas.

Comparación entre miomectomía e histerectomía.

Desde el punto de vista histórico, se había recomendado la práctica de histerectomía para mujeres que
no deseaban embarazarse más. Muchos expertos pensaron que la extirpación de miomas, en
comparación con la histerectomía, conllevaba un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias.
Conforme se acumuló experiencia se observó que la miomectomía era una técnica eficaz y que sus
riesgos perioperatorios eran similares a los de la histerectomía. En diversos señalamientos se observó
que eran similares aspectos como la pérdida de sangre, lesiones transoperatorias y complicaciones
febriles. Como desventajas, después de la miomectomía son más frecuentes las adherencias
intraabdominales y la reaparición de los leiomiomas, en comparación con la histerectomía.
Los índices de reincidencia de las masas después de su extirpación varían del 40 al 50% Al parecer en
mujeres que se embarazan después de la miomectomía, disminuye la aparición de nuevos leiomiomas,
tal vez por los efectos protectores del incremento de la paridad.

Miomectomía laparoscópica
La extirpación de leiomiomas por laparoscopia puede realizarse con buenos resultados. En un estudio,
Seracchioli y sus colaboradores (2000) revisaron los resultados obtenidos en 131 mujeres después de
procedimientos de miomectomía para extirpar como mínimo un gran leiomioma. En las mujeres a
quienes se practicó la extirpación por laparoscopia se observaron índices de embarazo equivalentes,
con menor número de transfusiones, hospitalizaciones más breves y menos complicaciones febriles en
comparación con la laparotomía. Aún más, la miomectomía por laparoscopia al parecer no
desencadena tantas adherencias como lo hace la laparotomía.

Pese a lo comentado, entre las limitaciones del uso de la laparoscopia están el tamaño del útero y la
habilidad quirúrgica del laparoscopista, sobre todo en cuanto respecta a las técnicas para sutura.
Muchos especialistas recomiendan el cierre de los lechos de los leiomiomas con suturas en múltiples
capas después de enuclear, en un procedimiento que equivaldría al de la miomectomía por vía
abdominal. Además, algunos investigadores han recomendado restringir la extirpación sólo a tumores
que miden menos de ocho a 10 cm, por la intensifiación de la hemorragia y la prolongación del tiempo
quirúrgico en el caso de tumores de mayor tamaño.

Histeroscopia.
La extirpación de leiomiomas submucosos mediante histeroscopia tiene una eficacia a largo plazo del
60 al 90% para tratar la menorragia. El procedimiento recién mencionado también mejora los índices
de fecundidad, en particular si las masas anormales constituyen la única causa de tal problema (En su
revisión, Donnez y Jadoul (2002) calcularon un índice global de embarazos de 45% después de la
extirpación de leiomiomas por medio de histeroscopia en mujeres en quienes la presencia de dichas
masas era el único origen identificado de infecundidad.

En el caso de los miomas G0 (totalmente dentro de la cavidad y pediculados) puede realizarse su

extracción completa con resectoscopio mono o bipolar en quirófano. Recientemente el prof D.
Haimovich propuso su tratamiento en consultorio realizando simplemente la sección de su pedículo
con energía laser y set de Bettocchi. Si por dimensiones no se consigue la extracción de este por el
canal endocervical, tras realización de biopsia, deja al mioma libre en cavidad y Realiza un control
ecográfico a los 2 meses, constatando la desaparición o licuefacción del mioma. En el caso de miomas
G1 y G2, la resección tiene más chances de realizarse de forma completa en un único acto quirúrgico si
se realiza en quirófano. Es más seguro el uso de un resectoscopio bipolar en estos casos. Una correcta
técnica quirúrgica debe realizar la enucleación del componente intramural, siempre la pseudocapsula,
a fin de: a) evitar el sangrado y por ende la anemia postoperatoria y b) generar menos adherencias post
quirúrgicas y menor compromiso para la fertilidad.

Otras alternativas: Otra opción para conseguir la reducción de la masa de los miomas se trata de la
MIOLISIS mediante una fibra apta para el canal de trabajo de 5 Fr, con aplicación directa o guiada por
ecografía. La técnica consiste en introducir una fibra radial (emite calor en anillo de 360º) hasta el
núcleo del mioma, una vez en posición se libera energía que produce efectos, la vaporización del tejido
y la coagulación de la vascularización del mioma.
Ablación endometrial
Se conocen algunas modalidades histolíticas con las que se puede eliminar el endometrio, Las técnicas
en cuestión son eficaces para mujeres con metrorragia disfuncional, pero cuando se usan como técnica
única para tratar el sangrado por leiomiomas, el índice de ineficacia se acerca al 40% El empleo de tal
técnica también es restringido por el tamaño y el sitio en que está el leiomioma. En algunos casos, la
ablación se utiliza como complemento después de la extirpación de leiomiomas por histeroscopia en
mujeres con menorragia.

Técnicas en fase de investigación

Se han estudiado algunos métodos para inducir la necrosis y la contracción de los leiomiomas;
comprenden la electrocirugía monopolar o bipolar, la vaporización con láser o la crioterapia. Todos
ellos utilizan la laparoscopia. Se desencadenan grados variables de necrosis dentro del leiomioma y el
miometrio normal vecino y se origina intenso dolor en el lapso posoperatorio. Son pocos o nulos los
datos en cuanto al alivio a largo plazo de los síntomas, las cifras de recidiva y los efectos en la
fecundidad y el embarazo. . Se han estudiado también otros métodos para ocluir las arterias uterinas.
Éstos incluyen la ligadura de ambas arterias por vía laparoscópica y otro método en el cual se colocan
de manera temporal pinzas transvaginales en las arterias uterinas.