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LEIOMIOMAS

Son el tumor pélvico más común en mujeres


 Tumores monoclonales benignos de células de musculo liso de miometrio
 Aparecen en edad reproductiva
 Típicamente: sintomas de sangrado uterino anormal y/o dolor o presión pélvica
 Pueden tener efectos reproductivos  infertilidad, eventos adversos del embarazo

TERMINOLOGIA Y LOCALIZACIÓN

Se describen según localización en utero, aunque pueden tener más de una localización.

Clasificicación de FIGO es:

Miomas intramurales
Tipo FIGO 3, 4 y 5  se localizaan dentro de la pared uterina
 Pueden crecer lo suficiente como para distorsionar cavidad uterina o superficie
serosa.
 Algunos pueden ser transmurales y extenderse de la capa serosa a la capa mucosa
Miomas submucosos
Tipo FIGO 0, 1 y 2  derivan de celulas miometriales justo por debajo del endometrio
(alineadas con la cavidad uterina)  neoplasma
 Protruyen hacia cavidad uterina
o Tipo 0: Completamente en cavidad endometrial
o Tipo 1: Se extiende menos del 50% al miometrio
o Tipo 2: Se extiende 50% o más al miometrio.

Miomas subserosos
Tipo FIGO 6 y 7  se originan de miometrio en la capa serosa del utero
 Pueden tener una base ancha o pedunculada
 Pueden ser intraligamentarios  extenderse entre pliegues de ligamento ancho.

Miomas cervicales
Tipo FIGO 8  localizados en cérvix más que en el cuerpo uterino

PREVALENCIA
Es el tumor pélvico más frecuente en mujeres
Hay una mayor prevalencia en raza negra
Prevalencia incrementa con la edad durante años reproductivos
Se han descrito en prepuberales, pero se notan en adolescentes
En la mayoria de mujeres reducen de tamaño después de menopausia.

FACTORES DE RIESGO

Raza
2 a 3 veces mayor en mujeres de raza negra.
Etiología de esto es desconocido, todavía no existen factores conocidos que expliquen la
variación según la raza.
Diferencias en factores genéticos, dieta, estilo de vida, estrés psicosocial y exposiciones
ambientales  se piensan que contribuyen a esta disparidad.

Historia natural
Tambien cambia según la raza.
 Mujeres blancas
o Cuando son sintomáticas están en sus 30s o 40s
o 7% tienen leiomiomas a los 30 o antes
o Tasa de crecimiento baja después de 45 años
 Mujeres negras
o Desarrollan sintomas en promedio 4 a 6 años más joven
o Pueden presentarse con enfermedad a los 20 años.
o 25% tienen leiomiomas a los 30 o antes.
o Tasa de crecimiento más alta despues de 45 (parece no cambiar  comp
con mujeres blancas)

Tasa de histerectomía
 Raza blanca
o 16 por 10.000 mujeres
 Raza negra
o 38 por 10.000 mujeres
o Tienen cirugía a edad más temprana
o Tienen un útero más grande
o Tienen anemia más severa
o Aumento de riesgo de miomectomia y hospitalización por fibromas

Factores reproductivos y endocrinos


Epidemiologia es paralela con ontogenia y cambios del ciclo vital de hormonas
reproductivas (estrógenos y progesterona)
El crecimiento de fibromas responde a esteroides gonadales, están hormonas parecen no
ser las responsables de la génesis del tumor.

Paridad
Tener uno o más embarazos que se extiendan de las 20 semanas de gestación 
disminuye probabilidad de desarrollar leiomiomas.

Menarca temprana
En <10 años se asocia con aumento de riesgo leiomiomas.
Esto puede ser el resopnsable de aparición temprana en raza negra, en donde menarca es
usualmente más temprana.
 Raza blanca
o Polimorfismo de HMGA2  ligado a leiomiomas uterinos y estatura corta
Se asocia a incremento de estradiol a niveles pospuberales  lleva a:
 Incremento de crecimiento de fibroma
 Fusión temprana de epífisis del hueso

Anticoncepcion hormonal
Uso de AOC de dosis estándar o baja dosis (<35 mcg etinilestradiol/día) no parece causar
que crezcan fibromas.  no esta contraindicado
 NHS  AOC a edad temprana (13-16) se asocia con mayor riesgo de leiomiomas

Progestagenos de larga duración (medroxiprogesterona)  parecen proteger contra


desarrollo de leiomiomas.
 Estudios muestran que en postparto  inhiben la regresión fibrotica
 Estudios para control de sangrado sintomático  DIU de progestágenos muestran
una disminucion pequeña en fibromas y tamaño uterino.

Otras exposiciones endocrinas


Exposición ambiental a talatos, bifenil policlorinado y Bisfenol A  aumentan riesgo de
fibromas por disrupción endocrina.

Obesidad
Relacion entre fibromas y aumento de IMC.
 Es compleja y se modifica por diversos factores como paridad
 Puede ser relacionada con cambio en habitos corporales en adultos.

Dieta, alcohol y tabaquismo

Dieta
Consumo significativo de carne de res y otras carnes rojas (1.7x) o jamon (1.3x) se asocia
con un aumento de riesgo relativo de fibromas
Consumo de vegetales verdes (0.5x) y frutas, especialmente cítricos con una disminucion
de riesgo.
Productos lácteos tienen una relación con riesgo de fibromas en raza negra.
Aumneto en índice dietario de glucosa  se asocia con pequeño incremento del riesgo
Carotenoides  no se asocia con un cambio en riesgo
Consumo dietario de vitamina A  disminuye riesgo
Deficiencia o insuficiencia de vitamina D (más común en raza negra)  se relaciona a
riesgo de fibromas.
 Sintesis de vitamina D se inhibe por mayores niveles de melanina en piel oscura.
Consumo de cafeína  no es un factor de riesgo.

Alcohol
Consumo de alcohol, en especial cerveza, parece estar asociado con aumento de riesgo

Tabaquismo
Disminuye el riesgo de tener fibromas, posiblemente por inhibicion de aromatasa

Genética
Predisposiciones familiares en algunas mujeres
Genes susceptibles para fibromas.

Otros factores
Hipertensión se asocia con un mayor riesgo de leiomiomas
 Riesgo aumenta según la severidad de hipertensión
Disminucion de riesgo en mujeres con DM tipo 2
Infección uterina se asociaba previamente con riesgo, pero se ha visto que no hay
asociación.
Neoplasia cervical se asocia con disminucion de riesgo.

Relacion en historia de abuso físico y sexual y fibromas, especialmente en mujeres de raza


negra.

PREVENCION
Se ha sugerido baja actividad física  disminución de riesgo de desarrollo de fibromas.
Investigacion de deficit de vitamina D, marcadores inflamatorios, receptores hormonales
 parecen ser factores preventivos.
Prevención de crecimiento y sintomas con uno intermitente de modulador de
progesterona acetato de ulipristat esta en investigación y muestra resultados
prometedores.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Se descubren por sintomas o se encuentran ocasionalmente en imagenologia pélvica.
 Mayoría son pequeños y asintomáticos
 En algunos casos interfiren con aspectos de la vida y necesitan terapia.
o Sintomas dependen de numero, tamaño y localización.
 Numero: pueden ser uno o multiples
 Tamaño: pueden ser microscópicos hasta a decenas de cm
 Se describe igualándolo a un utero gravídico.

Sintomas se clasifican en 3 categorias:


 Sangrado menstrual prolongado y pesado
 Sintomas relacionados a masa  presión pélvica y dolor
 Disfunción reproductiva  infertilidad o complicaciones obstétricas

En mujeres asintomáticas  sangrado uterino anormal y cólicos menstruales son los


sintomas más comunes (26-29%).
 Mujeres de raza negra
o 37-42% de sangrado uterino anormal y cólicos menstruales
o 34% reportaron dolor abdominal
 Mujeres de raza blanca
o 26-29% reportaron sangrado uterino anormal y cólicos menstruales
o 19% reportan dolor abdominal

Sangrado menstrual profuso o prolongado


Es el patrón de sangrado típico de leiomiomas y el síntoma más común de fibromas.
 Sangrado intermenstrual o postmenopáusico  deben investigarse para excluir
patología endometrial.
Se debe tomar muestra de endometrio  si se sospecha hiperplasia o carcinoma
endometrial.

Sangrado uterino profuso puede ser responsable de problemas asociados como:


 Anemia por deficiencia de hierro
 Vergüenza social
 Perdida de productividad

Presencia y grado de sangrado se determinan según la localización de fibroma, tamaño


es de importancia secundaria.

 Miomas submucosos:
o Protruyen a la cavidad uterina (tipo 0 y 1)
o Se relacionan con significativo sangrado menstrual profuso
o Más relacionado con anemia
 Miomas intramurales
o Asociados con sangrado menstrual profuso y prolongado
 Miomas subserosos
o No se consideran un riesgo mayor para sangrado menstrual profuso
 Fibromas cervicales
o Si están cercanos a canal endocervical pueden relacionarse a sangrado
menstrual anormal.
El mecanismo de sangrados profusos no esta claro, pero puede incluir:
 Anormalidades macroscópicas o microscópicas en vasculatura uterina
 Hemostasis endometrial alterada
 Disrregulacion de factores angiogénicos

Estudio histológico de endometrio  cambios endometriales aún con miomas de


localización lejana (intramurales tambien pueden contribuir)
Estudio de perístalsis uterina  muestra que inhibe capacidad usual de contracciones
uterinas durante menstruación.

Síntomas relacionados a sensación de masa


Útero miomatoso es grande y con forma irregular y puede causar síntomas específicos
debido a presión de mioma en localizaciones particulares.
Incluyen:
 Presión o dolor pélvico
 Obstrucción de tracto urinario o intestino
 Compresión venosa

Compresión o dolor pélvico


Es común en mujeres con fibromas, pero menos común que sangrado uterino anormal.
Si esta presente, es más probable que sea crónico, intermitente y con presión o dolor
sordo.
Dolor de espalda puede en ocasiones estar relacionado con miomas (considerar otras
causas)

Compresión de tracto urinario o intestino


Dependiendo de tamaño y localización
Síntomas y hallazgos incluyen:
 Síntomas urinarios
o Frecuencia y dificultad para vaciar la vejiga
o Obstrucción total
o Síntomas de vejiga  aparecen cuando mioma anterior comprime
directamente la vejiga o mioma posterior empuja todo el útero hacia el
frente.
o Fibromas asociados con hidronefrosis son en promedio >6 cm o un útero
de 18SS.
 Síntomas intestinales
o Fibromas que generan presión en el recto pueden resultar en constipación.

Compresión venosa
Un utero muy grande comprime la vena cava y puede llevar a aumento de riesgo
tromboembolico.
Otros dolores e incomodidades

Menstruaciones dolorosas
Se reportan en mujeres con fibromas.
Puede aparecer o correlacionarse con alto flujo menstrual y/o paso de coagulos.

Dispareunia
Es controversial si mujer con fibromas es más propensa a experimentar dispareunia.
Entre mujeres con fibromas anteriores o fundicos son los más asociados a dolor profundo
con relaciones.
Número y tamaño de fibromas no parece tener influencia en incidencia o intensidad de
dolor.

Degeneración fibroide o torsión


Pueden causar dolor agudo por ruptura de tejido fibrótico (degeneración carneosa o roja)
o por torsión de tumor pedunculado.

Degeneración fibroide  Resulta típicamente en dolor pélvico y se puede asociar con


fiebre baja, sensibilidad uterina a la palpación, leucocitosis o signos peritoneales.
 Es autolimitado el disconfort  días a semanas
 Responde a AINEs
Diagnostico
 Se basa en presencia de fibromas con sintomas con patrones típicos.
 US  cuando dolor esta presente cuando se escanea directamente sobre fibroma.
 RM con gadolinio  util para hacer diagnostico de degeneración porque no hay
resalto con el contraste.

Infertilidad y complicaciones obstétricas


Leiomiomas que distorsionan cavidad uterina (submucosos o intramurales con
componente intracavitario) resultan en dificultad concibiendo embarazo y aumento de
riesgo de aborto.
Se asocian con resultados adversos del embarazo
 Abrupcio placentario
 RCIU
 Presentación anómala
 Trabajo de parto pretérmino
 Parto pretérmino

Otros problemas
Fibroide prolapsado
Muy poco frecuente  leiomioma submucoso se prolapsa por el cérvix y se presenta
como una masa, que sangra y puede ulcerarse o infectarse.

Efectos endocrinos
Sintomas raros de tumores fibroides, donde pueden secretrar hormonas ectópicas
 Policitemia  producción autónoma de eritropoyetina
 Hipercalcemia  producción autónoma de PTHp
 Hiperprolactinemia

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

El diagnostico clínico se hace a partir de examinación pélvica y ecografía pélvica con


hallazgos consistentes con leiomioma uterino.
Síntomas característicos soportan el diagnostico, pero muchas mujeres son asintomáticas.
Se puede realizar patología para determinar si es fibroide o es precancerigeno o cáncer.

Examinación pélvica
Utero agrandado y móvil, con un contorno irregular a la palpación bimanual.
 Miomas submucosos o intramurales pueden no producir agrandamiento o un
contorno irregular del útero.

Dx se confirma con ecografía pélvica

Historia
 Sintomas relacionados:
o Sangrado menstrual prolongado o profuso
o Dolor pélvico o presion
o Infertilidad
o  se debe evaluar duración, severidad e impacto en calidad de vida

Sangrado menstrual prolongado


Se debe tomar historia de sangrado menstrual y se debe preguntar por volumen y
duración del sangrado.
 Si se piensa que esta embarazada  prueba de embarazo
 Si tiene factores de riesgo o según patrón de sangrado  considerar hiperplasia o
cáncer endometrial (tomar muestra de endometrio)

Dolor pélvico o presión


Localización, severidad y características del dolor deben ser evaluadas.
 Usualmente no es agudo, excepto si hay torsión o degeneración fibroide.
 Pueden experimentar periodos dolorosos o dolor puede ser no cíclico.
 Dolor en menstruación  tambien puede ser adenomiosis, endometriosis o
dolor menstrual primario.
Preguntar sobre síntomas de dolor o de masa, incluir:
 Dispareunia
 Retención urinaria
 Constipación
Preguntar sobre infertilidad, abortos recurrentes o complicaciones obstétricas.

Historia ginecológica y obstétrica


Historia de miomas previos, historia de dolor pélvico, cirugías ginecológicas u obstétricas
Factores de riesgo para malignidades uterinas a parte de carcinoma endometrial
(sarcoma o carcinosarcoma)
 Factores de riesgo de Sarcoma  estado posmenopáusico, raza negra,
tamoxifeno, radiación pélvica, leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de celulas
renales.

Historia médica o quirúrgica


Los que sean parte de dx diferencial o que puedan exacerbar sintomas de masa pélvica,
dolor pélvico o sangrado uterino anormal.
 Desordenes de coagulación
 Anticoagulantes
 Condiciones no ginecológicas  causen masa pélvica o abdominal
 Cirugías pélvicas o abdominales previas

Examen físico
Incluye una examinación abdominal y una pélvica.
Solo se asocia con fiebre si hay degeneración fibroide.
Mujeres con sangrado menstrual profuso pueden volverse anémicas
En mujeres sanas en edad reproductiva no hay cambios significativos.

Examinación abdominal
Palpación para evaluar masa abdomino-pelvica
Un utero muy agrandado puede ser palpado abdominalmente
Se debe evidenciar el fondo del útero.

Examinación pélvica
En examinación bimanual se debe notar el tamaño, contorno y movilidad.
Un útero agrandado, móvil y con un contorno irregular es consistente con leimiomatosis.
 Estos hallazgos permiten saber cambios en el útero con el tiempo y así planear
manejo quirúrgico (incisión transversa o vertical / aproximación vaginal o
abdominal)

Tamaño uterino
Se describe en términos de altura uterina en el eje superior-inferior en comparación con
utero gravídico.
 12 SS  sínfisis púbica
 16 SS  mitad entre sínfisis y ombligo
 20 SS  ombligo
Un incremento de tamaño o un contorno irregular puede no ser notado si es intramural o
submucoso.
Un utero agrandado fijo  aumenta sospecha de proceso inflamatorio (endometriosis) o
malignidad.

Examinación con especulo


Rara vez se puede encontrar un prolapso de mioma submucoso desde el orificio cervical
exterior.
 Debe ser removido y distinguido de un pólipo endocervical o endometrial por la
consistencia firme del tejido y por patología.
 Fibroides cervicales  son una agrandamiento del cérvix que se ve en la
examinación con especulo o en palpación bimanual.
o Pedunculado  puede aparecer como un prolapso.

Imágenes y endoscopia
Ecografia pélvica  es estudio de elección
Si existe un leiomioma intracavitario (submucoso o intramural que protruye a cavidad
uterina) y el porcentaje del fibroide en la cavidad endometrial no es claro  ecografía con
infusión de salina o histeroscopia pueden usarse para evaluar cavidad uterina.

Resonancia Magnetica
Se usa si hallazgos de ecografía no son suficientes para planear cirugía o si el diagnostico
es incierto.
Tambien si hay sospecha de sarcoma uterino o adenomiosis.

Paso 1: Ecografía pélvica


S: 95-100% para detectar miomas uterinos de tamaño < Utero de 10 SS gestación
Localización de fibroides se limita en uteros grandes o cuando hay muchos tumores.
Se ven hipoecoicos, bien circunscritos y sombreados.
 Fibroides celulares  se ven isoecoicos, haciendo dificil diferenciarlo con
miometrio normal o tambien hiperecoicos.
Adenomiomas  pueden simular apariencia de fibroides celulares o multiples fibroides
pequeños.
Sarcoma  dificil de diferenciar.

Si se ve calcificado significa que empezó a degenerarse.


 Calcificaciones “popcorn” de la pelvis  en Rx
 Calcificaciones en racimos o rim-like  en ecografía

Paso 2: Evaluar cavidad uterina


Ecografía con infusión de solución salina (Sonohisterografía)
Permite identificar lesiones submucosas (que pueden no verse en ecografía de rutina) y
miomas intramurales que protruyen a cavidad y permite caracterizar extensión de
protrusión a cavidad endometrial.
Es de ayuda cuando se planea hacer resección histeroscopica de fibroide o se evalúan
posibles riesgos de infertilidad asociadas al mioma.

Histeroscopia
Es útil para visualizar cavidad endometrial. Similar a sonohisterografía permite ver miomas
que protruyen a cavidad y se caracteriza extensión.
Se puede hacer en consultorio o quirófano.

Si se ve un fibroide saliendo de un pedúnculo o con una base ancha, se clasifica


histerioscopicamente como intracavitario.
Cuando fibroide colindo con endometrio o protruye al miometrio, su profundidad no
puede ser asegurada.
No es bueno para predecir tamaño comparado con ecografía o sonohisterografia.

Se usa para planear resección histeroscopica de mioma submucoso si se ha confirmado el


tamaño y proximidad al endometrio.

Paso 3: Imágenes adicionales


RM es la más efectiva para visualizar tamaño y localización de todos los miomas uterinos
y distinguir de leiomiomas vs adenomiosis vs adenomiomas.

Se utiliza solo para planear cirugías complicadas.

DIAGNOSTICO
Es un diagnostico clínico basado en imagenologia pélvica. Se hace basado en hallazgo
ecográfico de leiomiomas.

Indicación de imagen pélvica


 Sangrado uterino anormal
 Dolor o presion pélvica
 Infertilidad
 Utero agrandado a examinación pélvica

Características adicionales
Información de volumen y localización de tumores en utero basados en imágenes pélvicas.
 ¿Hay miomas submucosos presentes?
o Se asocian más comúnmente a sangrado uterino anormal o infertilidad.
Aunque tambien pueden darse con miomas en otras localizaciones.
 ¿Hay miomas en una o más ubicaciones?
o Deben localizarse todos los miomas.
 ¿Es el volumen o la localización del mioma consistente con sensación de masa?
o Dolor o presion pélvica son más comunes si el utero esta lo
suficientemente agrandado.
o Sintomas urinarios pueden ocurrir con mioma anterior contiguo a vejiga
o Sintomas intestinales pueden ocurrir con mioma posterior o izquierdo que
pone presión sobre recto o colon sigmoide
 ¿Hay hidronefrosis?
o Debido a obstrucción ureteral por utero fibroso puede ser aliviado para
prevenir falla renal.

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