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TERMINOLOGIA Y LOCALIZACIÓN
Se describen según localización en utero, aunque pueden tener más de una localización.
Miomas intramurales
Tipo FIGO 3, 4 y 5 se localizaan dentro de la pared uterina
Pueden crecer lo suficiente como para distorsionar cavidad uterina o superficie
serosa.
Algunos pueden ser transmurales y extenderse de la capa serosa a la capa mucosa
Miomas submucosos
Tipo FIGO 0, 1 y 2 derivan de celulas miometriales justo por debajo del endometrio
(alineadas con la cavidad uterina) neoplasma
Protruyen hacia cavidad uterina
o Tipo 0: Completamente en cavidad endometrial
o Tipo 1: Se extiende menos del 50% al miometrio
o Tipo 2: Se extiende 50% o más al miometrio.
Miomas subserosos
Tipo FIGO 6 y 7 se originan de miometrio en la capa serosa del utero
Pueden tener una base ancha o pedunculada
Pueden ser intraligamentarios extenderse entre pliegues de ligamento ancho.
Miomas cervicales
Tipo FIGO 8 localizados en cérvix más que en el cuerpo uterino
PREVALENCIA
Es el tumor pélvico más frecuente en mujeres
Hay una mayor prevalencia en raza negra
Prevalencia incrementa con la edad durante años reproductivos
Se han descrito en prepuberales, pero se notan en adolescentes
En la mayoria de mujeres reducen de tamaño después de menopausia.
FACTORES DE RIESGO
Raza
2 a 3 veces mayor en mujeres de raza negra.
Etiología de esto es desconocido, todavía no existen factores conocidos que expliquen la
variación según la raza.
Diferencias en factores genéticos, dieta, estilo de vida, estrés psicosocial y exposiciones
ambientales se piensan que contribuyen a esta disparidad.
Historia natural
Tambien cambia según la raza.
Mujeres blancas
o Cuando son sintomáticas están en sus 30s o 40s
o 7% tienen leiomiomas a los 30 o antes
o Tasa de crecimiento baja después de 45 años
Mujeres negras
o Desarrollan sintomas en promedio 4 a 6 años más joven
o Pueden presentarse con enfermedad a los 20 años.
o 25% tienen leiomiomas a los 30 o antes.
o Tasa de crecimiento más alta despues de 45 (parece no cambiar comp
con mujeres blancas)
Tasa de histerectomía
Raza blanca
o 16 por 10.000 mujeres
Raza negra
o 38 por 10.000 mujeres
o Tienen cirugía a edad más temprana
o Tienen un útero más grande
o Tienen anemia más severa
o Aumento de riesgo de miomectomia y hospitalización por fibromas
Paridad
Tener uno o más embarazos que se extiendan de las 20 semanas de gestación
disminuye probabilidad de desarrollar leiomiomas.
Menarca temprana
En <10 años se asocia con aumento de riesgo leiomiomas.
Esto puede ser el resopnsable de aparición temprana en raza negra, en donde menarca es
usualmente más temprana.
Raza blanca
o Polimorfismo de HMGA2 ligado a leiomiomas uterinos y estatura corta
Se asocia a incremento de estradiol a niveles pospuberales lleva a:
Incremento de crecimiento de fibroma
Fusión temprana de epífisis del hueso
Anticoncepcion hormonal
Uso de AOC de dosis estándar o baja dosis (<35 mcg etinilestradiol/día) no parece causar
que crezcan fibromas. no esta contraindicado
NHS AOC a edad temprana (13-16) se asocia con mayor riesgo de leiomiomas
Obesidad
Relacion entre fibromas y aumento de IMC.
Es compleja y se modifica por diversos factores como paridad
Puede ser relacionada con cambio en habitos corporales en adultos.
Dieta
Consumo significativo de carne de res y otras carnes rojas (1.7x) o jamon (1.3x) se asocia
con un aumento de riesgo relativo de fibromas
Consumo de vegetales verdes (0.5x) y frutas, especialmente cítricos con una disminucion
de riesgo.
Productos lácteos tienen una relación con riesgo de fibromas en raza negra.
Aumneto en índice dietario de glucosa se asocia con pequeño incremento del riesgo
Carotenoides no se asocia con un cambio en riesgo
Consumo dietario de vitamina A disminuye riesgo
Deficiencia o insuficiencia de vitamina D (más común en raza negra) se relaciona a
riesgo de fibromas.
Sintesis de vitamina D se inhibe por mayores niveles de melanina en piel oscura.
Consumo de cafeína no es un factor de riesgo.
Alcohol
Consumo de alcohol, en especial cerveza, parece estar asociado con aumento de riesgo
Tabaquismo
Disminuye el riesgo de tener fibromas, posiblemente por inhibicion de aromatasa
Genética
Predisposiciones familiares en algunas mujeres
Genes susceptibles para fibromas.
Otros factores
Hipertensión se asocia con un mayor riesgo de leiomiomas
Riesgo aumenta según la severidad de hipertensión
Disminucion de riesgo en mujeres con DM tipo 2
Infección uterina se asociaba previamente con riesgo, pero se ha visto que no hay
asociación.
Neoplasia cervical se asocia con disminucion de riesgo.
PREVENCION
Se ha sugerido baja actividad física disminución de riesgo de desarrollo de fibromas.
Investigacion de deficit de vitamina D, marcadores inflamatorios, receptores hormonales
parecen ser factores preventivos.
Prevención de crecimiento y sintomas con uno intermitente de modulador de
progesterona acetato de ulipristat esta en investigación y muestra resultados
prometedores.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se descubren por sintomas o se encuentran ocasionalmente en imagenologia pélvica.
Mayoría son pequeños y asintomáticos
En algunos casos interfiren con aspectos de la vida y necesitan terapia.
o Sintomas dependen de numero, tamaño y localización.
Numero: pueden ser uno o multiples
Tamaño: pueden ser microscópicos hasta a decenas de cm
Se describe igualándolo a un utero gravídico.
Miomas submucosos:
o Protruyen a la cavidad uterina (tipo 0 y 1)
o Se relacionan con significativo sangrado menstrual profuso
o Más relacionado con anemia
Miomas intramurales
o Asociados con sangrado menstrual profuso y prolongado
Miomas subserosos
o No se consideran un riesgo mayor para sangrado menstrual profuso
Fibromas cervicales
o Si están cercanos a canal endocervical pueden relacionarse a sangrado
menstrual anormal.
El mecanismo de sangrados profusos no esta claro, pero puede incluir:
Anormalidades macroscópicas o microscópicas en vasculatura uterina
Hemostasis endometrial alterada
Disrregulacion de factores angiogénicos
Compresión venosa
Un utero muy grande comprime la vena cava y puede llevar a aumento de riesgo
tromboembolico.
Otros dolores e incomodidades
Menstruaciones dolorosas
Se reportan en mujeres con fibromas.
Puede aparecer o correlacionarse con alto flujo menstrual y/o paso de coagulos.
Dispareunia
Es controversial si mujer con fibromas es más propensa a experimentar dispareunia.
Entre mujeres con fibromas anteriores o fundicos son los más asociados a dolor profundo
con relaciones.
Número y tamaño de fibromas no parece tener influencia en incidencia o intensidad de
dolor.
Otros problemas
Fibroide prolapsado
Muy poco frecuente leiomioma submucoso se prolapsa por el cérvix y se presenta
como una masa, que sangra y puede ulcerarse o infectarse.
Efectos endocrinos
Sintomas raros de tumores fibroides, donde pueden secretrar hormonas ectópicas
Policitemia producción autónoma de eritropoyetina
Hipercalcemia producción autónoma de PTHp
Hiperprolactinemia
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
Examinación pélvica
Utero agrandado y móvil, con un contorno irregular a la palpación bimanual.
Miomas submucosos o intramurales pueden no producir agrandamiento o un
contorno irregular del útero.
Historia
Sintomas relacionados:
o Sangrado menstrual prolongado o profuso
o Dolor pélvico o presion
o Infertilidad
o se debe evaluar duración, severidad e impacto en calidad de vida
Examen físico
Incluye una examinación abdominal y una pélvica.
Solo se asocia con fiebre si hay degeneración fibroide.
Mujeres con sangrado menstrual profuso pueden volverse anémicas
En mujeres sanas en edad reproductiva no hay cambios significativos.
Examinación abdominal
Palpación para evaluar masa abdomino-pelvica
Un utero muy agrandado puede ser palpado abdominalmente
Se debe evidenciar el fondo del útero.
Examinación pélvica
En examinación bimanual se debe notar el tamaño, contorno y movilidad.
Un útero agrandado, móvil y con un contorno irregular es consistente con leimiomatosis.
Estos hallazgos permiten saber cambios en el útero con el tiempo y así planear
manejo quirúrgico (incisión transversa o vertical / aproximación vaginal o
abdominal)
Tamaño uterino
Se describe en términos de altura uterina en el eje superior-inferior en comparación con
utero gravídico.
12 SS sínfisis púbica
16 SS mitad entre sínfisis y ombligo
20 SS ombligo
Un incremento de tamaño o un contorno irregular puede no ser notado si es intramural o
submucoso.
Un utero agrandado fijo aumenta sospecha de proceso inflamatorio (endometriosis) o
malignidad.
Imágenes y endoscopia
Ecografia pélvica es estudio de elección
Si existe un leiomioma intracavitario (submucoso o intramural que protruye a cavidad
uterina) y el porcentaje del fibroide en la cavidad endometrial no es claro ecografía con
infusión de salina o histeroscopia pueden usarse para evaluar cavidad uterina.
Resonancia Magnetica
Se usa si hallazgos de ecografía no son suficientes para planear cirugía o si el diagnostico
es incierto.
Tambien si hay sospecha de sarcoma uterino o adenomiosis.
Histeroscopia
Es útil para visualizar cavidad endometrial. Similar a sonohisterografía permite ver miomas
que protruyen a cavidad y se caracteriza extensión.
Se puede hacer en consultorio o quirófano.
DIAGNOSTICO
Es un diagnostico clínico basado en imagenologia pélvica. Se hace basado en hallazgo
ecográfico de leiomiomas.
Características adicionales
Información de volumen y localización de tumores en utero basados en imágenes pélvicas.
¿Hay miomas submucosos presentes?
o Se asocian más comúnmente a sangrado uterino anormal o infertilidad.
Aunque tambien pueden darse con miomas en otras localizaciones.
¿Hay miomas en una o más ubicaciones?
o Deben localizarse todos los miomas.
¿Es el volumen o la localización del mioma consistente con sensación de masa?
o Dolor o presion pélvica son más comunes si el utero esta lo
suficientemente agrandado.
o Sintomas urinarios pueden ocurrir con mioma anterior contiguo a vejiga
o Sintomas intestinales pueden ocurrir con mioma posterior o izquierdo que
pone presión sobre recto o colon sigmoide
¿Hay hidronefrosis?
o Debido a obstrucción ureteral por utero fibroso puede ser aliviado para
prevenir falla renal.