TEMA 2:

EL TRABAJO SOCIAL SANITARIO. DIAGNÓSTICO SOCIAL SANITARIO.

MODELO COMUNITARIO DE ATENCIÓN EN SALUD. PLANES DE
ATENCIÓN PERSONALIZADA. PERSONA COMO PARTE ACTIVA DE SU
PROCESO. TRABAJO EN RED.

1. EL TRABAJO SOCIAL SANITARIO (Colom, 2012)

Se entiende el Trabajo Social como una disciplina que está presente en la mayoría de los
ámbitos: así como, en el ámbito educativo, justicia, menores… Por lo tanto, hablamos del
Trabajo Social Sanitario cuando este se desarrolla en el ámbito de la salud.

El Trabajo Social Sanitario, supone una especialidad dentro de la profesión de Trabajo

Social; que se desarrolla y se ejerce dentro de la Atención Primaria, la Atención
Sociosanitaria y la Atención Especializada.

Los espacios y las competencias propias de esta disciplina tienen como centro de
importancia la atención a los aspectos psicosociales de la persona (enferma) en el momento
en el que está siendo tratada o una vez finalizado el tratamiento, cuando necesita un
seguimiento.

La salud es un aspecto relevante en la vida de las personas, pero existen muchos factores
que nos rodean y que pueden incidir en la misma. Podemos hacer una diferencia general de
dichos factores, por una parte existen los determinantes físicos y por otra parte elementos
sociales que envuelven el entorno de la persona y que influyen en la misma.m

Por lo tanto, es importante como profesionales sociosanitarios ser conocedores de la

relevancia e influencia de estos elementos, para fomentar los factores saludables; así como,
ofrecer alternativas que mantengan y mejoren la salud.

Por ello, la intervención en el Trabajo Social Sanitario toma como punto de partida la
enfermedad que sufre la persona, el diagnóstico médico (el ingreso hospitalario o consulta
sanitaria que motiva a que la persona esté ahí), su vivencia y el entorno. Y teniendo en
cuenta todo ello, desde el TSS se contextualiza la enfermedad y su pronóstico; es decir, se
elabora un diagnóstico social sanitario; lo que articula los diferentes procesos de atención y
apoyo.

El plan de trabajo o la intervención del Trabajador Social Sanitario debe tener la mirada
puesta en el apoyo de las personas, en la transformación de las realidades, la modificación
de percepciones o la gestión del entorno.

Ituarte (2003) considera que el objeto del Trabajo Social se encuentra en la interacción del
ser humano con su entorno próximo. Por ende, el y la trabajadora social pondrá a
disposición de la persona usuaria todos los recursos a su alcance, incrementando su
autonomía y potencial. Por ello, el TSS está íntimamente ligado a la cobertura de las
necesidades de la persona usuaria y su familia.
 1.1. HISTORIA

El Trabajo Social nació en pleno siglo XIX junto con otras disciplinas de las Ciencias
Sociales; como por ejemplo, la Psicología o Sociología. El servicio médico social, en
cambio, se inició en el año 1905 en Massachusetts (EE.UU.) cuando Richard Cabot creó el
Servicio Social Hospitalario y años más tarde junto a Ida M. Cannon, impulsó la primera
Asociación Americana de Trabajadores Sociales Hospitalarios.

Al principio los trabajadores sociales se ocupaban de añadir más datos al diagnóstico

méxico, recogiendo información psicosocial y el entorno de la persona usuaria. También
realizaban promoción de la salud, investigación y prevención.

En España, el Trabajo Social Sanitario nace con cierta vinculación a la respuesta que la
medicina precisa para dar solución a enfermedades propias de la época; por ejemplo, la
tuberculosis.

1.2. LA AYUDA DESDE EL TSS

La “ayuda” es la columna vertebral que sostiene toda la intervención del Trabajo Social
Sanitario.

El trabajador social sanitario pone de relieve los hechos y las circunstancias psicosociales
para elaborar un diagnóstico social sanitario que puede darse desde lo individual, lo familiar,
lo grupal y lo comunitario.

1.3. LEGISLACIÓN

Dentro del sistema sanitario se puede encontrar una amplia normativa legal; entre ella:

● Ley 41/2002: Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y Derechos y

Obligaciones en materia de información y Documentación Clínica.

● Ley 16/2003: De Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

● Ley 44/2003: Ordenación de las profesiones sanitarias.

● Entre otras muchas (La Constitución Española, Ley General de Sanidad, Real
Decreto 63/1995 …)

1.4. CONCEPTOS CLAVE EN EL SERVICIO DEL TSS:

Muchas veces confundimos los términos “procedimientos”, “protocolos” y “procesos” y los

entendemos como sinónimos, pero no es así.

1.4.1. EL PROCEDIMIENTO EN TS SANITARIO

El término “procedimiento” muchas veces se une a la palabra “MÉTODO”; es decir, la

secuencia de ACCIONES que se deben tomar PARA ALCANZAR OBJETIVOS
PARTICULARES (p.e: ayudar a la persona con la enfermedad y ayudar a la comunidad en
la que viven).

Es decir, es la base sobre la que se mantienen las fases definidas para lograr un fin (p.e: el
bienestar de las personas atendidas y de sus familiares en el sistema sanitario). Para ello,se
estimulan y promueven los propios medios

1.4.2. EL PROTOCOLO EN TS SANITARIO

“El plan formal o un conjunto de procedimientos a seguir en la implementación de un plan”.

Es decir, un protocolo en TS Sanitario es un procedimiento o varios que estandariza la
actuación ordenada ante una situación determinada.

Por ejemplo, en la Ley 16/2003 se habla del protocolo según el ámbito de intervención:

● En Atención Primaria: protocolo básico de atención primaria de carácter preventivo,

de carácter curativo, de carácter rehabilitador, de carácter promotor de salud”.
● En Atención Especializada: Red Hospitalaria de agudos, Red sociosanitaria, Red de
Salud Mental, Red de atención en drogodependencia.

1.4.3. LOS PROCESOS EN TS SANITARIO

Por último, los procesos son el conjunto de actividades de cualquier intervención que se
interrelacionan para brindar un servicio o una prestación de Trabajo Social Sanitario.

Por ejemplo: entrevistas, gestión con profesionales, informes…

2. EL DIAGNÓSTICO SOCIAL SANITARIO (Colom, 2013)

En primer lugar, la palabra “diagnóstico” y el verbo “diagnosticar” significan =

DISCRIMINAR, DISCERNIR, DISTINGUIR Y JUZGAR. Es decir, “el arte de identificar, por
ejemplo, una enfermedad a través de unos signos o unos síntomas”.

Cuándo una persona expone lo que para ella es una situación que le dificulta conseguir
algún fin, el TS piensa: ¿Qué me está queriendo decir? ¿Cuál es el problema que me
presenta esta persona? y para responder a ello, el trabajador social inicial EL
PROCEDIMIENTO O PROTOCOLO DE TSS lo que produce:

LA ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SOCIAL SANITARIO

Por lo tanto, un diagnóstico social sanitario no es una descripción de problemas sociales, no

es una valoración técnica; sino: una parte del ejercicio profesional de un trabajador social
sanitario y esto exige: observación, método, sistemática, objetividad y denominación
discernida.
El diagnóstico social sanitario alcanza dimensiones sociales que tienen que ver con el “SER
Y ESTAR” de cada uno; es decir, resulta:

● Un estudio de lo que supone la realidad que le ha traído la “enfermedad” a la

persona y su familia.
● La identificación de recursos propios que están al alcance de la persona para salir
de forma autónoma.
● La relación de la persona con su red particular.

Por lo tanto, la intervención en TSS siempre se verá afectada por dos variables:

1. Conocimiento de los aspectos psicosociales (que a priori se desprenden de la

enfermedad y de sus posibles estigmas) (¿qué genera en la persona?)

2. El diagnóstico social sanitario: los aspectos psicosociales de la persona, su propio

temperamento, su personalidad, la relación con el entorno. Es decir, lo que permite
elaborar un plan individualizado; permite diferenciar una necesidad de otra.

En definitiva, para poder actuar sobre la persona y su realidad es cuando se necesita

elaborar el diagnóstico social sanitario y esto es lo que permite elaborar un plan y marcar
itinerarios de ayuda y servicios diferentes.

3. MODELO COMUNITARIO DE ATENCIÓN EN SALUD

Modelos de trabajo social sanitario: aplicando la definición de la RAE sobre modelo, se

define como: Esquemas teóricos de trabajo social desarrollados en el sistema sanitario,
apoyados en indicadores cualitativos y cuantitativos (estos últimos de forma matemática),
en los que se basan los principios organizativos y asistenciales del servicio de trabajo social
sanitario (Colom, 2013).

Los modelos son útiles para la intervención o para la construcción del conocimiento. Por lo
tanto, los modelos se tratan de métodos fundamentados para la acción por los ts: son
instrumentos de intervención social que introducen seguridad y eficacia en la práctica
profesional.

A la hora de elaborar el diagnóstico, y especialmente, antes de llevar a cabo nuestra

intervención, debemos tener en cuenta que existen diferentes posibilidades con las que
interpretar de forma distinta una misma situación.

Es decir, aunque en la mayoría de las ocasiones, la intervención social se realice a partir de

situaciones particulares, también están íntimamente relacionadas con los cambios
producidos en la sociedad, en la comunidad próxima, en los modelos familiares y en la
administración de los social.

En la mayoría de los casos la intervención se ve condicionada por la organización o

institución en la que estamos; así como por nuestro propio marco ideológico, pero en ellos
no se tiene en cuenta el entorno o la comunidad en la que viven y los grupos que en esta se
encuentran.
En el caso de Osakidetza, se habla del modelo de atención comunitaria como medio para la
ordenación del medio hospitalario, proporcionando nuevos programas acordes a las
necesidades actuales y garantizando la continuidad de cuidados.

Por ejemplo, en la Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB) el modelo de atención

comunitario supone la integración y normalización de los servicios asistenciales
psiquiátricos en la red sanitaria general, el apoyo a la integración social y normalización de
la población afectada y la coordinación con los recursos socio-sanitarios.

Algunas de las características esenciales de este modelo asistencial son:

● La respuesta asistencial debe reflejar las prioridades de los usuarios y de sus

familiares y cuidadores. Los datos disponibles respaldan la necesidad de servicios
tanto hospitalarios como comunitarios para ofrecer una atención integral,
especialmente para los pacientes con patologías más graves y crónicas.

● Los servicios deben situarse en la medida de lo posible cerca de los hogares de los
pacientes y usuarios, incluyendo tanto consultas para diagnóstico y tratamiento,
como centros destinados a la rehabilitación y como alternativa a la hospitalización de
larga duración. Deben existir asimismo servicios dinámicos y móviles, tales como la
intervención en crisis o los equipos de TAC (Tratamiento Asertivo Comunitario), entre
otros.

● El tratamiento ha de estar adaptado específicamente a las necesidades individuales,

mientras que las intervenciones, dirigidas a la recuperación de la persona, han de
centrarse tanto en los síntomas como en las discapacidades.

El modelo comunitario se basa en los siguientes principios que se mencionan en el Atlas de

Salud Mental de Bizkaia (2013):
 4. PLANES DE ATENCIÓN PERSONALIZADA

Es en la Ley 12/2008 sobre servicios sociales de la CAPV en la que se hablan de un plan

de atención personalizada:

Artículo 8. Modelo de atención y de intervención:

El Sistema Vasco de Servicios Sociales tendrá como referencia en su funcionamiento

el enfoque comunitario, de proximidad de la atención, y a tales efectos:
c) diseñará el tipo de intervención adecuada a cada caso, sobre la base de una
evaluación de necesidades y en el marco de un plan de atención personalizada, que, al
objeto de garantizar la coherencia y la continuidad de los itinerarios de atención, deberá
elaborarse con la participación de la persona usuaria y deberá incluir mecanismos de
evaluación y revisión periódica que permitan verificar la adecuación del plan a la evolución
de las necesidades de la persona;

Artículo 19. Procedimiento básico de intervención:

El referido plan de atención personalizada definirá el conjunto de servicios y

prestaciones cuya intervención se prevé, pudiendo los servicios asignados elaborar, si lo
estimaran necesario y conveniente, una programación individual para garantizar la mejor
adecuación a las necesidades individuales.

Y es el el Decreto 185/2015, de cartera de prestaciones y servicios del Sistema Vasco de

Servicios Sociales en el que se dice lo siguiente respecto al Plan de Atención
Personalizada:

Artículo 20.– Elaboración del Plan de Atención Personalizada (PAP)

y seguimiento de la intervención:

1. Una vez realizada la valoración y el diagnóstico social inicial, en profundidad y/o

especializado, y si éstos confirmaran la necesidad de iniciar una intervención que
requiera seguimiento, se asignará a la persona, o familia, usuaria una o un
profesional de referencia definitivo.
2. La o el profesional referente asumirá la coordinación de caso, elaborará el Plan de
Atención Personalizada, definiendo sus objetivos y actuaciones, pondrá en marcha
las actuaciones previstas y realizará el seguimiento de la intervención, en
coordinación con el conjunto de servicios del Sistema Vasco de Servicios Sociales,
tanto de atención primaria como secundaria, de los que la persona o personas
incluidas en el Plan de Atención Personalizada sean usuarias.
3. Asimismo, asumirá, en su caso, el compromiso de informar sobre la evolución del
caso a la persona profesional que actuó como referente en el servicio social de base
de origen, en particular cuando éste siga en contacto con la persona usuaria o la
familia en otros ámbitos de la atención; y trabajará en colaboración con las y los
profesionales que hayan desarrollado, en su caso, una intervención previa,
independientemente de que ésta se enmarque en un servicio que forme parte del
Sistema Vasco de Servicios Sociales.
4. El Plan de Atención Personalizada definirá el conjunto de servicios y prestaciones
cuya intervención se prevé, entre aquellos a los que la valoración y el diagnóstico
 hayan determinado que la persona solicitante podría acceder. Posteriormente, el
servicio o servicios a los que acceda la persona usuaria podrán elaborar una
programación individual para garantizar la mejor adecuación de la intervención a las
necesidades individuales.
5. En la elaboración del Plan de Atención Personalizada, el o la profesional referente,
promoverá la atención temprana de las situaciones que hayan podido detectarse,
tanto de exclusión, desprotección, dependencia y/o discapacidad, como de riesgo de
exclusión, desprotección y/o dependencia, teniendo presente la posible interacción
entre las cuatro contingencias, realizando un seguimiento de su evolución y, cuando
proceda, realizando o solicitando, una primera baremación o su actualización.
Asimismo, en aras de una atención coherente e integral, tendrá en cuenta otros
planes en curso con la misma persona o familia, elaborados en el marco de otros
sistemas de atención.
6. El Plan de Atención Personalizada y en su caso la programación individual que lo
desarrolle, así como el seguimiento, deberán realizarse, al igual que la valoración y
el diagnóstico social, con la participación de la persona o familia usuaria, tanto como
sea posible, tras su solicitud y con su consentimiento previo, o con el de la persona o
entidad que le represente legalmente, salvo cuando se actúe de oficio en los casos
previstos en el artículo 15, letra b.
7. El seguimiento incluirá la realización de evaluaciones periódicas (valoraciones de
seguimiento), susceptibles de modificar los objetivos y actuaciones del plan. Ello, sin
necesidad de actualizar la valoración ni el diagnóstico social, ya sean iniciales o
especializados, hasta que lo requiera un cambio significativo en la situación y
necesidades de atención de la persona o familia usuaria.
8. La periodicidad del seguimiento se adecuará a la situación de las personas o
familias usuarias y a su evolución, atendiendo a que las distintas contingencias
(exclusión, desprotección, dependencia, discapacidad) se presenten de manera
combinada y, en relación con las personas con discapacidad, a la existencia de
situaciones de pluridiscapacidad.
9. En base a los resultados de las evaluaciones periódicas realizadas en el marco del
seguimiento, entre otros factores, el o la profesional de referencia promoverá una
adaptación continua de los apoyos –en particular, de los servicios y prestaciones de
la Cartera de Prestaciones y Servicios– a la evolución de las necesidades,
capacidades y, en lo posible preferencias, de las personas usuarias, así como a la
evolución de su contexto, con especial atención a su red sociofamiliar.
10. En todo este procedimiento, desde la valoración y el diagnóstico hasta la elaboración
del Plan de Atención Personalizada y el seguimiento se integrará la perspectiva de
género.

Además, en las líneas Estratégicas y planes de acción de Osakidetza de 2013-2016 uno de

los objetivos que se propone es “Dar a la ciudadanía una información y atención
personalizada, completa y de calidad” y para ello, se proponen diferentes acciones.
Colom en su libro propone un ejemplo de la atención profesional individualizada en el
ámbito de la salud (2013):

Existen ciertos servicios que se caracterizan por el poco tiempo que las personas
permanecen en ellos (servicios de urgencias o centros de menos de 24h). Esto
conlleva a que la trabajadora social aplique los procedimientos o protocolos de
“atención profesional individualizada” o “atención personalizada”. Por lo tanto, la
atención personalizada son asistencias puntuales y pertenecen a un procedimiento
específico de urgencia.

Atención a personas atendidas en el sistema sanitario; en sistemas cuyo tiempo de

atención es corto (entre 1 hora y 3 días)""Son personas que necesitan una
orientación puntual para afrontar problemas o dificultades que requieren de una
respuesta rápida”.

Ejemplo: la recogida de los niños en la escuela cuándo la madre ingresa en

urgencias.

5. PERSONA COMO PARTE ACTIVA DE SU PROCESO

El objeto del Trabajo Social Sanitario es la persona y los suyos, puesto que serán ellos los
que deberán afrontar las dificultades primero con sus propios medios y después
complementarlos con medios ajenos si así lo apoya el diagnóstico.

“El Trabajo Social Sanitario no es una ciencia exacta; está sujeto al factor humano y por
eso, su acción, implica activamente a las personas afectadas” (Colom, 2013).

“Ayudamos al paciente a conocer aspectos de sí mismo: ¿Por qué siente lo que siente?
Buscamos que la persona utilice su propia interioridad para cambiar, modificar, su conducta
(Margaret Frank, 1968).

6. TRABAJO EN RED

El trabajo en red es, en la actualidad, una de las principales herramientas de intervención

social.

“Una persona enferma antes de ser ingresada en el hospital o de ser tratada en un centro
de salud, ha sido una persona enferma o sana, que vivía en su casa, en su barrio, en su
comunidad, con los suyos, con sus costumbres, sus hábitos , sus miedos, sus fantasías…
Todo ello es parte de la enfermedad y también de la curación.

“La importancia de identificar que la persona y su medio ambiente han contribuido a

su enfermedad y que pueden contribuir en su curación”
(Gordon Hamilton)
Relacionado con el modelo comunitario que se ha desarrollado anteriormente, se trata de
que los profesionales intervengan en el nivel local en colaboración con las personas
usuarias de los servicios, cuidadores, las redes informales existentes en la comunidad y con
profesionales de estas organizaciones.

6.1. ¿CÓMO TRABAJAR EN RED?

Algunas estrategias que estén al alcance de los profesionales de primera línea:

1. Aceptar la incertidumbre como elemento habitual: Esta primera sugerencia, la de

tomar la incertidumbre y lo inexacto como elementos fijos en la intervención social,
supone cuestionar la idea de una “verdad absoluta/correcta del caso”. Y
supone también abrazar la idea de un caso que debe ser construido a través de la
curiosidad como principal motor para comprender vidas ajenas. Y es precisamente
ahí donde la curiosidad resulta esencial. Esencial no sólo para comprender la
vida de los usuarios, sino también para comprender la mirada y el punto de
partida de los profesionales de la red.

2. El “otro” como sujeto competente: La recomendación misma de tomar al usuario

como experto de su propia vida puede trasladarse al campo del trabajo en red.

3. Verse en posición de necesidad: La red asistencial, cuando funciona como malla de

seguridad, es un recurso proveedor de capital social tanto para los profesionales
como para los usuarios.

4. Del monologismo al dialogismo: En el dialogismo los nuevos significados se

construyen mediante enunciados que se responden unos a otros.

5. Los usuarios y sus redes naturales como parte del trabajo en red: Hablar de
polifonía, reconocimiento de “otros” competentes y escucha de voces silenciadas es
hablar también del trabajo en red que incorpora a los usuarios y a las familias