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MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

DIRECCIÓN PROVINCIAL DE CAPACITACIÓN PARA LA SALUD

FORMACIÓN DOCENTE EN EL ÁREA DE LA SALUD

Módulo 2

Fundamentos de los procesos


de atención
de la salud

Maluca Cirianni

La Plata /1999
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 2

Ø Introducción

Aquellos que quieren derribar


y no crearse a sí mismos; ésos son mis enemigos
F. Nietzche

Si de algo somos culpables,


es de ceder a nuestro deseo
J. Lacan

Fundamentos de los procesos de atención de la salud pretende convocarnos


a reflexionar acerca de qué hacemos, qué queremos y qué podemos hacer, qué
pensamos, cómo y para qué hacemos lo que hacemos a cada instante de nuestro
trabajo institucional, es decir en nuestra función técnica y social como trabajadores
de la salud pública.

Nos proponemos pensar, paralelamente, en quiénes son nuestros pacientes, cómo


es la comunidad que nos rodea, cuáles son los rasgos de la sociedad de la que
formamos parte; indagar en cuáles son los límites y alcances del poder de cada
uno; pensar juntos en cómo es la institución a la que pertenecemos; reflexionar
acerca de cuál es la relación con nuestros pares, con nuestras autoridades, con
quienes acuden a solicitar ayuda...

Este módulo, en suma, intenta plantearse como una invitación a dejar de esperar
los cambios sólo desde afuera, a abandonar la queja, a desempolvar los sueños y
a convertirlos en trabajo.

En Fundamentos de los procesos de atención de la salud pensamos a la


educación profesional como un continuo de acciones de trabajo y de aprendizaje,
que ocurre en el lugar de trabajo en salud, que parte de una situación problema y
que se dirige a superarla o a cambiarla por una situación deseada.

Pero, nuestros logros, en este sentido de transformación, se han visto limitados, al


menos por dos razones fundamentales:

a) por la tradicional desvinculación entre los procesos educativos y los de


atención en salud, y el contexto socio-económico y político en el que tales
procesos se desarrollan, y

b) por la desimplicación subjetiva en la definición de nuestra función en el


quehacer cotidiano de trabajadores de la salud pública.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 3

En estas dos problemáticas que planteamos como obstaculizadoras de los


cambios podrá encontrar las razones por las cuales este material de capacitación
se organiza en dos núcleos de problemas, interdependientes, profundamente
conectados entre sí y lo suficientemente abiertos como para permitir la
incorporación de otras temáticas de interés de cada uno de los colegas cursantes,
así como de otros puntos de vista teóricos, políticos e ideológicos:

Núcleo 1/ Núcleo 2/
El contexto socio-sanitario
Nuestra práctica
en el que se producen los procesos
como trabajadores de la salud y los
de atención de la salud
procesos de atención

¿Cómo se relacionan ¿Cómo actuamos los Políticas y Las reformas Políticas


nuestro decir y unos y los otros estrategias de sanitarias sociales
nuestro hacer? -equipo, salud
- comunidad?

¿Cuáles ¿Cuál es el ¿Cómo son las Globalización


son las modelo y a instituciones a las económica y
modalidades qué que cultural
de atención intereses pertenecemos?
que responden
adoptamos? las
diferentes
prácticas?

Ideologías que subyacen a los procesos de Ideologías que subyacen a las políticas de
atención: qué idea de hombre, familia, salud: qué idea de hombre, familia,
comunidad, participación, ciencia, trabajador comunidad, participación, ciencia, trabajador
de la salud, profesiones, salud, enfermedad, de la salud, profesiones, salud, enfermedad,
curación curación

Advertirá usted que haremos un tratamiento equivalente al que transitamos juntos


en Fundamentos de los procesos educativos, pero, ahora, situándonos en el
campo social e histórico de los procesos de atención de la salud.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 4

Entendemos a los procesos de atención de la salud como prácticas sociales


complejas y, como tales, inscriptas en una trama de relaciones determinadas y
condicionadas por múltiples factores cambiantes, en cada momento histórico
dado.

Estas prácticas –las nuestras, las de todos los días, las de las autoridades en
salud- están fundamentadas siempre en concepciones que las sostienen, que
funcionan como marcos explicativos de la realidad, y que responden a múltiples
intereses e ideologías.

Estas prácticas serán nuestro objeto de análisis en el primer núcleo de problemas;


en el segundo, tomaremos una perspectiva más amplia, abarcando cuestiones del
contexto socio-histórico-político argentino.

Porque, tanto la identificación de la necesidad de una intervención en salud, como


la toma de decisiones técnicas y metodológicas para su operacionalización, exigen
fundamentarse en el conocimiento de los fenómenos, hechos y circunstancias del
contexto social amplio, así como en el reconocimiento de las ideologías que
subyacen a ellos.

Por otra parte, las características del trabajo específico en salud están
condicionadas por una serie de factores que derivan de la situación de salud
prevalente, y de la forma en que se da el proceso de atención, en el marco de un
modelo de prestación de servicios determinado.

Unas y otras decisiones –las nuestras como trabajadores de la salud del sistema
público1, las de una política sanitaria- se sostienen en concepciones acerca de la
naturaleza del ser humano, de la cultura, la familia, la sociedad, la ciencia, la
tecnología, la medicina, la cura, la salud, la enfermedad; expresan las relaciones
de poder entre los diferentes grupos en una sociedad determinada.

Las personas que sostenemos estos saberes y estas prácticas de atender, cuidar
y curar a los sujetos y a los grupos y comunidades, no siempre podemos
fundamentarlos y ocurre que repitamos una y otra vez las mismas acciones sin
problematizar, sin interrogarnos sobre sus causas, sobre sus determinaciones o
sobre sus efectos.

No pocas veces, los modos de atender son encarnados por sujetos –nosotros-
imposibilitados de pensar y de decidir sobre lo que hacemos, fuertemente
obstaculizados en este proceso de reflexión por un contexto obturante de
complejas situaciones institucionales y socio-histórico-políticas.

Fundamentos de los procesos de atención de la salud intenta promover el


pensamiento sin homogeneizarlo. Es una propuesta a un trabajo de reflexión y de
1
En nuestro módulo focalizaremos las prácticas referidas al trabajo en el sector público,
exclusivamente.
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creación que debe hacer cada uno de nosotros para desentrañar, explicitar y, si
fuera necesario, transformar la posición en la que se ubica, tanto en lo personal,
como en lo profesional y como docente, consigo mismo y con los otros. Es una
invitación a renovar los deseos referidos al trabajo.

Decíamos en una investigación reciente 2: ” La capacitación es un campo de


creación. Invita a rehusar la inercia de lo universal. A interrogar saberes y prácticas
que seducen como verdades válidas para todos... Las verdades universales,
además de no servir en cualquier circunstancia, aburren. Son formas que parecen
educar-socializar para la alienación. Apostamos al entusiasmo que produce la
aventura de imaginar ideas y construir proyectos propios. Propuestas, a la medida
de cada uno, tendidas al encuentro solidario con otros.”

El trabajo que le presentamos desde este módulo es una apuesta a que se


involucre como sujeto de sus propios actos profesionales para contribuir a aliviar el
padecimiento de los otros y del suyo propio, en la medida del valor que, para
nosotros, tiene la participación, como indicador de salud individual y colectiva.

En nuestro proceso de capacitación, le presentamos dos espacios de trabajo


participativo:

 Espacios de producción grupal.


 Espacios de producción individual.

Los espacios de producción grupal resultan decisivos. Entendemos “la


capacitación como un espacio posible de decisión de cada uno y con los otros.
Como escenario para tramar acuerdos en dignidad. Modo de no ceder a
conveniencias.

Estos espacios deliberativos, ¿[constituyen experiencias de] adiestramiento o


capacitación?

Si el término adiestramiento se asocia con la idea de aleccionar (instruir con


consejos), disciplinar (impartir órdenes y normativas) o amaestrar (ejercitar
habilidades en criaturas inferiores), prefiero que la palabra capacitación designe
espacios para hablar y tiempos para pensar con otros. Que se traduzca como
capacidad de recepción. Como relato de prácticas que no tienen palabras. Como
pregunta por la cualidad de la experiencia personal. Como vínculo entre esas
experiencias y otros conocimientos...

Imagino la capacitación como promoción de un estado grupal para pensar. Como


instalación de un espacio deliberativo en la institución. Como extensión para tratar,

2
Salud y Subjetividad. Capacitación con enfermeras y enfermeros en un psiquiátrico (1998)
Maluca Cirianni y Marcelo Percia –comp.- Lugar Editorial. Buenos Aires.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 6

entre varios, los pro y los contra de un asunto clínico. Como modo colectivo de
liberar lo que vive callado en palabras y en actos usuales” 3

Simultáneamente con estos espacios de producción grupal, promovemos


espacios de producción individual, que incluyen las lecturas y escrituras que cada
uno va ir haciendo según sus intereses, sus problemas cotidianos, sus preguntas.
Escrituras que podrán ser guiadas con la ayuda del tutor.

La propuesta de Fundamentos de los procesos de atención de la salud es,


entonces, la de abrir un debate sincero, un diálogo postergado en nuestras
instituciones, reiniciando el proceso de discusión clínica y política tantas veces
interrumpido por el vértigo de las urgencias de estos tiempos.

Son, entonces, sus objetivos:

1. Problematizar las prácticas de cada uno de los trabajadores de la salud y del


equipo desde una mirada crítica, vinculando su acción con relación a la
comunidad, a la institución, a sus pares y a sí mismo.

2. Proveer marcos teóricos para contribuir al debate y a la reflexión del contexto


institucional, macro-político y social de los procesos de atención en salud.

3
Salud y subjetividad; op.cit.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 7

Núcleo 1/
Nuestra práctica como trabajadores de la
salud y los procesos de atención

El campo de trabajo en salud es muy vasto. Si bien lo hemos acotado al subsector


público, en éste existen diferentes tipos de instituciones y, dentro de ellas,
múltiples profesiones y perfiles de trabajo. A pesar de esto creemos que, a riesgo
de simplificar, podemos ubicar dos instituciones claves: el hospital y el centro de
salud o unidad sanitaria; y dos tipos de organización de la gestión: los servicios y
los programas.

Partamos de un testimonio. Nos lo plantea Mario Testa en El hospital. Visión desde


la cama del paciente (versión mimeografiada), dedicado “Al viejo Víctor, de la cama seis”.

Ø Problema inicial

“El día viernes 11 de setiembre me colocaron un


marcapaso definitivo en el Hospital P, un instituto
especializado en cardiología. Una semana antes, el
viernes 4, me habían colocado un marcapaso transitorio
en la unidad coronaria del Hospital F, reconocido como
uno de los mejores del municipio de Buenos Aires. Fui
enviado a mi domicilio el día miércoles 16, terminando mi
periplo de doce días por los tres servicios en los que
estuve internado. Éste es el relato de mis vivencias de ese
periodo.

La intención de este relato es dar a conocer una visión del


hospital desde un mirador no convencional al que los
trabajadores de salud no estamos acostumbrados.

Lo hago con la convicción de que estas notas pueden


convertirse en una apelación a mis colegas -los
trabajadores de salud- para despertar la necesidad de un
diálogo acerca de las tareas que realizamos habitualmente
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en nuestro quehacer hospitalario y acerca de las


configuraciones organizativas que se crean con nuestro
apoyo tácito o explícito.

En ningún caso las descripciones que siguen deben


tomarse como una crítica puntual al comportamiento
individual de una determinada persona o de un grupo
profesional.

Tampoco pienso que puedan lograrse modificaciones a


corto plazo en los comportamientos institucionales, pero
no tengo dudas acerca de la necesidad de un diálogo que
comience a romper las intrincadas barreras en las que
todos nos encontramos apresados.

Llegué a la unidad coronaria del Hospital F en una


ambulancia (a cuyo conductor le hice solicitar que no
hiciera sonar la implacable y aterradora sirena) e
inmediatamente me fue colocado un marcapaso transitorio
y una guía para la medicación intravenosa. Tres
electrodos torácicos me conectaban a un monitor que
registraba en forma continua el trazado
electrocardiográfico y la frecuencia del pulso.

La sala donde me encontraba me permitía ver el lugar


desde donde el personal (médicas/os, enfermeras/os y
otros, preparaba o realizaba sus tareas.

No podía, en cambio, ver a mis compañeras/os de


infortunio, aunque sí podía oírlos cuando se manifestaban
en voz o ruidos suficientemente altos. A mi lado derecho
agonizaba una mujer madura pero no vieja (tal vez algo
más joven que yo). A mi izquierda se recuperaba sin
problemas alguien experimentado en estas lides. Más
lejos, otras voces adquirían presencias esporádicas.

Desnudo en la cama (un calzoncillo protegía un resto de


pudor) el principal contacto se establecía, como es natural,
con el personal de enfermería, del que dependía para mi
periódica necesidad de orinar, además de recibir la
medicación que me era inyectada por la guía intravenosa.
Pregunta (mía): ¿Qué es eso? Respuesta: Un elixir de
juventud. Pienso: Es lo que me hace falta. Digo: Gracias.

Después de una breve visita de Asia (mi esposa),


comienza la larga noche hospitalaria llena de ruidos,
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voces, alarmas de los monitores, quejas. Un paciente


llama varias veces con pedidos que no logro identificar, al
parecer quiere ir al baño, quitarse la guía, nada de ello es
posible. Al día siguiente, oigo a alguien que comenta que
ese paciente no es apto para estar en ese lugar.

A las cinco de la mañana me despiertan para tomarme un


electrocardiograma de rutina, que se va a repetir durante
los once días siguientes.

Más tarde, en la mañana, aparecen una mujer y dos


hombres al pie de mi cama. Deduzco por su actitud que
son médicos. Uno de ellos -robusto, de bigote- dialoga con
la mujer -petisa, rubia-; el otro -alto, flaco- se mantiene
independiente. Los tres miran los electrocardiogramas: el
que me tomaron al ingresar, otro de control después de la
colocación del marcapaso y el matutino de rutina. Ninguno
de los tres me mira ni me dice nada.

Robusto de bigote mirando fijamente al centro de la


galaxia: ¿El señor estaba tomando algún medicamento
antes del episodio? Rubia petisa mirándome por primera
vez: Señor, ¿estaba tomando algún medicamento antes
de este episodio? Yo, mirando a la rubia petisa: No. Ella,
mirando a robusto de bigote: No. Intervalo silencioso.
Luego robusto de bigote, siempre con la mirada fija en el
mismo punto del espacio exterior: ¿Qué edad tiene el
señor? Rubia petisa, mirándome: Señor, ¿qué edad tiene?
Yo: Sesenta y siete. Ella, mirando a robusto de bigote:
Sesenta y siete. La pareja dialogante se retira sin otro
comentario. El flaco alto permanece un momento más,
siempre mirando los electrocardiogramas, y luego se retira
sin haber abierto la boca ni dirigirme una sola vez la
mirada. Yo me quedo. No sé por qué, pienso que puedo
estar convirtiéndome en un pez.

Mientras tanto, mi vecina de la derecha ha fallecido y su


lugar es reacomodado para recibir otro paciente, otra
mujer. Me entero que mi ex vecina ha sido sometida a la
colocación de un marcapaso un año atrás, y ello no
contribuye a mejorar mi ánimo; pero, me acuerdo de
alguna amiga que hace más de quince años porta el suyo
y ello me sirve de consuelo.

Primer fin de semana en el hospital. Escucho música,


alternando Radio Clásica con FM Tango. Leo un par de
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libros. Mientras tanto, Asia y mis colegas amigos tienden


una red de solidaridad que apoya de muchísimas y
eficaces maneras mi recuperación: todos los días escucho
de labios de Asia la larga lista de llamados telefónicos que
recibe desde dentro y fuera del país, y yo acumulo ese
pequeño tesoro de nombres, rostros, memorias, que
facilitan el tránsito por lo que ya se va configurando no
sólo como la larga noche sino la temible noche
hospitalaria.

Frente al distanciamiento que expresa el "señor" del


¿diálogo? con la rubia petisa, recibo casi con agrado el
tuteo del personal: Dáte vuelta; levantá la cola; ¿vas a
tomar la sopa?; me doy vuelta, levanto la cola, tomo la
sopa. Pero lo mejor es la solución que encuentran las
enfermeras para el tratamiento social del paciente, que
encuentro -de alguna manera- pleno de algo que se
parece a la simpatía: "Bebé" y "Muñeco" son los dos
términos que recuerdo. Éste último, sobre todo, me llama
la atención. Pienso: ¿Qué me habrá querido decir?, sobre
todo tratándose de una mujer joven y bonita. Después
reflexiono que no me encuentro en una situación donde
puedo ejercer mis conocidos (por mí) recursos de
seducción y descarto cualquier vanidad masculina.

El lunes por la mañana soy examinado por el jefe del


servicio junto a un grupo de médicos, entre ellos un amigo
mío. El jefe me comenta al oído que éste llama al servicio
donde estamos el F latrogenic Center. Me hacen alguna
prueba para comprobar algo y deciden que, para
completar el diagnóstico y decidir el tipo de marcapaso a
colocar, es necesario tomar un ecocardiograma. Me entero
que no se puede tomar el ecocardiograma (¡En el Hospital
F!) porque falta alguna pieza del equipo. Pero, de poder
resolver esa carencia, tampoco es posible colocar el
marcapaso definitivo porque falta otra pieza del equipo
correspondiente (¡¡En el Hospital F!!).

Algún pajarito travieso le informa al subdirector del


hospital quién soy. El subdirector del hospital viene a
darme, personalmente, explicaciones de la situación. La
red de solidaridad de los compañeros se moviliza y ese
mismo día soy trasladado (una de las personas que se
acerca a la camilla para despedirme es la enfermera
bonita que ahora no me llama "muñeco" pero me desea
buena suerte) al Hospital P, en una ambulancia a la que
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también solicito que no agregue su cuota de


contaminación sónica al ambiente ya saturado de las
calles porteñas. Me hacen caso.

Desde el lunes 7 por la tarde estoy en la unidad de terapia


intensiva del Hospital P. Me colocan una tercera guía para
la medicación intravenosa, porque las dos anteriores han
terminado en sendas flebitis. Lo mismo va a ocurrir con
ésta y con la cuarta el día siguiente; pregunto por qué
tienen que realizar ese procedimiento y me responden que
seria largo de explicar; afirmo que puedo tomar cualquier
medicamento por boca y que mi absorción es excelente,
por lo que pido al médico de guardia que haga suspender
la implacable colocación de guías; lo consigo y dejo de
sufrir por ese motivo.

El panorama ha cambiado algo. Desde el lugar donde


estoy, si esfuerzo un poco la extensión de la cabeza,
puedo ver, a través de una ventana, un enorme cedro
solitario en medio de los edificios; es un indudable
progreso. Si me incorporo, alcanzo a ver el lugar desde
donde el personal controla pacientes y tareas, y también a
los cubículos donde otros pacientes esperan, como su
nombre lo indica (es decir pacientemente), lo que haya de
suceder. Me dan de comer, para mi sorpresa, una comida
excelente.

Comienza entonces una larga espera, medida con


patrones de impaciencia. Pero pronto percibimos la
contradicción, porque somos, por definición, pacientes. Al
que no se entera de eso desde el comienzo, la vida
hospitalaria le tiene reservada algunas sorpresas
desagradables. A las cinco de la mañana (como en F),
electrocardiograma, para lo que hay que retirar las cobijas,
encender una luz fluorescente que por esos refinamientos
de la arquitectura hospitalaria se encuentra ubicada justo
encima de la cabeza del paciente. Si uno tiene la
desgracia de estar dormido, el efecto debe ser similar al
de un electroshock; pero, como se trata de enfermos
cardíacos, debe estar calculado como parte del
tratamiento. Pienso en mi viejo hospital de hace ya mucho
tiempo; en una de las paredes del consultorio donde
trabajaba había una cerámica con una inscripción que
decía: “EI reposo sigue siendo el mejor tratamiento de la
enfermedad" firmada por Antonio Cetrángolo.
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Poco tiempo después (a lo mejor uno no ha tenido tiempo


de volver a dormirse), llega la auxiliar de laboratorio para
la extracción de sangre (no sentí el pinchazo ninguna de
las veces que lo hizo: gracias); y, poco después, las
mucamas para la limpieza cotidiana del piso (pero no del
techo; debe ser porque el personal mira de arriba hacia
abajo. Como los enfermos miran de abajo hacia arriba,
pueden ver que la tierra se acumula en los artefactos de la
iluminación que se encuentran encima de la cama, desde
donde pueden descargar la tierra acumulada sobre las
heridas quirúrgicas y otras partes del objeto encamado.
Vuelvo a no decir nada).

Después es la higiene personal que me devuelve algunas


de mis características humanas, con o sin ayuda del
personal de enfermería (Una enfermera me confiesa: Esto
es lo que se llama un baño simbólico. No por ello menos
bienvenido). Desayuno y estamos dispuestos a enfrentar
la mañana, que siempre viene cargada de presagios: ¿Me
harán hoy la eco?, ¿Me indicarán hoy el tipo de
marcapaso conveniente para mi caso?, ¿Me llevarán hoy
al quirófano?, ¿Me trasladarán hoy a otra sala con menos
restricciones que esta?, ¿Me darán hoy el permiso para
regresar a mi hogar?

Algunas de las preguntas formuladas, en mi caso, tuvieron


respuesta en su momento, porque funcionó la red de
solidaridad externa que mis amigos habían construido,
sobre la base de la insistencia ante los médicos
responsables de las decisiones que había que tomar para
que esas decisiones se tomaran.

El martes al mediodía me hicieron el ecocardiograma y,


ese mismo día, por la tarde mis compañeros me trajeron el
aparatito de marras. La colocación se demoró hasta el
viernes por las dificultades de compatibilización entre los
diversos especialistas que se requería para la
intervención. Pero, por fin se hizo y todo anduvo sobre
rieles.

La rutina prosigue: hay visitas a la hora de las comidas;


una sola persona por cama, aunque en mi caso algunos
colegas me visitan a deshoras, al fin y al cabo las reglas
han sido hechas, como todo el mundo sabe, también para
ser quebradas. Y, si no, que lo digan la Corte Suprema de
Justicia y los Ministros de la Nación, para no hablar de los
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legisladores nacionales, también llamados padres (y


madres supongo) de la Patria.

Las primeras horas de la tarde son aprovechables para


dormir o, por lo menos, descansar de la tensión matutina,
leer o escuchar música. En alguno de esos intervalos
recibo la visita del capellán de la institución con quien
tengo un interesante diálogo en torno a mis lecturas; le
interesó en particular el libro de Dora Barrancos,
"Anarquismo, educación y costumbres en la Argentina de
principios de siglo". La merienda apenas alcanza a
interrumpir ese oasis de paz y todo ello termina con el
premio del día, que es la segunda visita durante la hora de
la comida. Después, vuelve a comenzar la larga,
inquietante, temible noche hospitalaria.

Cambia el turno del personal; los que hemos tenido la


desgracia de dormirnos somos despertados para los
controles nocturnos: temperatura, presión arterial,
frecuencia de pulso, distraída mirada al monitor que sigue
impertérrito y solitario registrando -vaya Dios a saber qué-,
todo en medio del encendido y apagado de luces y
conversaciones en voz alta que, a veces, se prolongan
hasta las dos o tres de la mañana, matizadas con algún
juego de naipes o con escarceos amorosos más
interesantes que una telenovela de Andrea del Boca.

Nadie a mi izquierda, a mi derecha el viejo Víctor, en la


cama seis. Es una figura simpática, de maneras
desenfadadas. Todos le llaman “abuelo". Es viejo, tiene
más de ochenta años, al parecer ochenta y dos, pero no
es seguro porque no responde a las preguntas con
coherencia total; a veces dice una cosa y otras cambia, no
sé si a propósito, para confundir a sus interlocutores, o
porque el confuso es él. Durante el día está más o menos
tranquilo, porque el personal atiende sus demandas.
Además, varios familiares lo visitan (en rigurosa sucesión
de a uno). Pero, durante la noche la cosa cambia y ahí se
revela que Víctor no es muy paciente.

Comienza arrancándose alguno de los tubos que lo


conectan a la medicina (tiene varios en diversos orificios
naturales o artificiales). Como lo que se ha arrancado es
una guía periférica, deciden colocarle una guía central, es
decir, una canalización de una vena del cuello, pero se las
arregla para arrancársela también, creando una minicrisis
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 14

en el servicio. Resultado: le atan las manos y vuelven a


colocarle la guía (renuncio a saber dónde). Una enfermera
me cuenta que el abuelo tiene insuficiencia cardíaca
izquierda y derecha, y trastornos broncopulmonares
crónicos, además de algún problema de vejiga. Recuerdo
mis épocas de neumonólogo y puedo imaginarme el
cuadro y los desequilibrios que produce. Pienso: ¿Por qué
tiene que estar internado en un servicio de terapia
intensiva? Al rato, vuelvo a pensar: ¿Por qué cualquiera
de nosotros tiene que estar internado en un servicio de
terapia intensiva? No sé la respuesta. No digo nada.

Las siete noches que pase en el servicio son materia para


un escritor. Durante ese periodo leí los cuentos del ultimo
libro publicado de García Márquez y volví a tener la
sensación de que ese autor no es más que un plagiario.
Porque, durante mi vida de algunos años en el Caribe,
escuché a viejos pescadores y campesinos contar los
cuentos que, después, le hicieron ganar el premio Nobel y
ahora se repetía la situación. ¿Qué diferencia hay entre
las atrocidades que le ocurren a esa mujer que llega a un
lugar para hablar por teléfono y queda encerrada por el
resto de sus días, con la sensación de indefensión que
experimentamos los pacientes de un servicio hospitalario?

Pero el viejo Víctor no era muy paciente; pasó de las vías


del hecho a tratar de resolver sus problemas de otras
maneras, desarrollando diversas estrategias, todas
condenadas de antemano al fracaso. Pidió favores para sí:
Soy un pobre viejo, déjenme ir a mi casa. Suplicó: ¡Por el
amor de Dios, llévenme a la parada del colectivo que yo
ahí me arreglo! Reclamó a gritos por sus pantalones y el
resto de su ropa (debo confesar que yo había hecho el
mismo reclamo a mi mujer, en un momento que estaba
menos confuso que el viejo Víctor, pero posiblemente algo
más psicótico; la diferencia entre los dos era que él
expresaba en voz alta lo que yo decía en voz baja a Asia o
a María).

Cuando ninguna de estas cosas dio el resultado esperado,


recurrió al soborno: Piba, ¿cuánto ganás?; te doy
veinticinco pesos si me traés la ropa; no tengo plata aquí
pero mañana mi familia me trae. Ni siquiera así. Entonces,
el reclamo se hizo más decidido: ¡Patrullero, me tienen
secuestrado! ¡Vengan a rescatarme! Todo esto ocurría por
la noche, entre las once y las tres o cuatro de la mañana,
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hasta que el agotamiento o el efecto de algún


medicamento, lograba crear cierta calma en el servicio. A
veces -durante el día- el viejo apelaba a la solidaridad de
los que estábamos ahí: ¡Todos somos prisioneros! Y yo
creía entender que no sólo se refería a nosotros, es decir
a los pacientes encamados, sino también a los que nos
cuidaban desde su función como trabajadores
hospitalarios. Pero tampoco en este caso encontró
ninguna respuesta.

Oigo, en algún momento en que el viejo duerme, el


comentario que una médica hace a un colega: Este
paciente no debiera estar aquí, habría que enviarlo a la
sala de Clínica Médica del Hospital R, pero el problema es
que ellos son más iatrogénicos que nosotros. (Es la
segunda vez que escucho este término durante mi
internación; las dos, en boca de médicos).

Cuando alguien, por lo común el personal de enfermería,


ocasionalmente algún médico, daban alguna respuesta a
sus inquietudes, era, generalmente, una respuesta
equivoca o falsa: Mañana va a ir a su casa; aguante un
poco para mejorarse y ponerse fuerte.

Pero, la respuesta más frecuente -al viejo o a cualquiera


de nosotros ante cualquier solicitud o reclamo- era:
Quédese tranquilo. Sin duda la frase más oída durante
todo el tiempo que estuve internado. Quisiera saber si
alguien es capaz de mantenerse tranquilo en una situación
como la descrita.

El día lunes 14 me trasladaron a otro piso del mismo


hospital, en una habitación donde compartía con otro
paciente que venía del mismo lugar que yo, el nuevo
régimen y las nuevas normas. Si “allá" era obligatorio estar
desnudo y acostado, “acá" era obligatorio estar con pijama
y permitido (en algunos casos) levantarse.

Descubrí al lado de nuestra habitación un baño con una


ducha con agua caliente y gocé del primer baño no sim-
bólico. Eso, junto con la visión del parque que teníamos
desde las ventanas del hospital, donde la temperatura
primaveral hacia que se juntaran jóvenes a tomar sol en
vestimenta adecuada para ello, me hizo recuperar algunas
de mis condiciones más humanas y también las ganas de
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irme de allí lo más pronto posible. Pero no iba a ser tan


fácil.

Debió notarse mi inquietud, porque la primera noche una


enfermera me dio un comprimido que ingenuamente tomé.
Al día siguiente estuve somnoliento y enojado sin saber
por qué, durante todo el día. Cuando, por la noche,
nuevamente me dieron la pastilla, pregunté de qué se
trataba y la enfermera me contestó: Lo ignoro. A lo que
respondí que pensaba que se trataba de propóleos y que
me negaba a tomarlo, por temor a la intoxicación. Me di
cuenta que el humor de la enfermera no había aceptado
de buen grado la broma que, justo es reconocerlo,
tampoco había sido hecha de buen grado.

Mientras tanto, esperaba el examen del funcionamiento


del marcapaso para que se me diera el alta hospitalaria;
pero, por dificultades de coordinación, eso no se pudo
realizar el día martes y amenazaba prolongarse en forma
indefinida sin razones claras que lo justificaran. Por lo que
el día miércoles hice saber (vía Asia y María) que, o me
daban el alta o me iba sin ella. La médica que me atendió
en esa circunstancia me preguntó cuál era la razón de mi
inquietud y si acaso me habían tratado mal en el servicio
donde me encontraba. Esa misma médica (que conocía mi
profesión y mi especialidad de sanitarista) había
comentado conmigo durante la instalación del marcapaso
definitivo la necesidad de reformar los servicios
hospitalarios y la dificultad para hacerlo, dadas las
características ideológicas de muchos de los personajes
involucrados.

Me dieron el alta y me fui a mi casa en el que se convirtió


en uno de los días más felices de mi vida.

Aquí terminan las anécdotas. Contadas así y en


retrospectiva, algunas parecen graciosas. Desde la cama
donde las viví, no me hicieron ninguna gracia. (...)”.

El testimonio de Mario Testa continúa y lo retomaremos luego de que usted se detenga a


realizar un primer análisis de este problema planteado en torno a nuestras prácticas de
atención en salud.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 17

ð Actividad 1:

Lo invitamos a reflexionar acerca de:

 ¿Qué tipo de relación le parece que existe entre los profesionales del equipo de
salud y el paciente?
 ¿Cómo diría usted que es visto el paciente por los médicos?
 ¿Cómo estaría siendo visto y tratado por las enfermeras?
 ¿Qué concepción de cura cree que subyace en el tratamiento de este caso?
 ¿Cuál sería aquí la función del médico?
 Las jerarquías, ¿qué estarían mostrando y qué estarían ocultando?
 ¿Considera usted que hubo un buen examen clínico? ¿Una investigación sobre
los antecedentes?

 En nuestro módulo anterior, lo invitábamos a escribir su propio texto. Le reiteramos la


propuesta: Seleccione una problemática a modo de testimonio propio y escríbalo, tal
como Testa escribe el suyo. A lo largo de las páginas iremos retomándolo.

ð Actividad 2:

Ésta es el análisis que realiza el mismo protagonista del testimonio:

EL HOSPITAL muy rápido (probablemente como


VISIÓN DESDE LA CAMA DEL consecuencia de actividades
PACIENTE deportivas durante mi adolescencia y
Mario Testa juventud). Tampoco se realizó un
examen clínico cuidadoso: ninguno
de los médicos que me auscultó o
“ (...) En mi caso no hubo un examinó los ECG miró mis piernas
interrogatorio clínico que podía haber para ver si había edemas o si tengo
aportado datos significativos para un várices, a pesar de que se me estaba
mejor diagnóstico o para poder inyectando heparina. Y esto es mala
orientar mejor la terapéutica; como, medicina.
por ejemplo, el saber que soy
normalmente bradicárdico, o que mi Insisto. Considerar al paciente en su
tiempo de recuperación de frecuencia condición de objeto es una necesidad
básica después de un ejercicio es parcial de la atención del paciente.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 18

Pero, cuando esa necesidad se se traduce en un mayor sufrimiento


absolutiza, genera errores como el de ese personal, debido a que se
recién señalado y sufrimientos (de los encuentra en permanente contacto
pacientes y de los trabajadores de con los enfermos, estableciéndose
salud) innecesarios. como el mecanismo de
intermediación entre la enfermedad y
La siguiente consideración es que la sociedad. Esta función articulatoria
esta situación no es resoluble en la requiere una preparación muy
actualidad, en la medida en que no se especial para poder ser realizada con
revean las características éxito, sin que ello signifique una
organizativas de la atención carga insoportable para quien tiene
hospitalaria. Es decir, que no se que cumplirla.
puede resolver apelando al buen
juicio del personal médico o de Algunos datos resultan reveladores
enfermería (aunque alguna mejora se en cuanto muestran características
puede lograr con esa apelación, de distintos servicios y circunstancias,
debidamente sustentada por el apoyo aunque seria importante el análisis de
externo que algunos profesionales esas características en nuestro
pueden aportar). medio.

Los médicos –o, por lo menos, Las diferencias principales entre


algunos de ellos- saben que el estos dos grupos a los que se
desconocimiento de la individualidad restringirá mi observación es que el
o la socialidad del paciente genera personal médico conserva un grado
problemas de diversa índole; en de autonomía mucho mayor que el de
particular, saben que en ciertas enfermería, junto a un contacto
circunstancias su actividad es mucho menor con los enfermos, de
iatrogénica, como lo demuestran los manera que puede elaborar sus
comentarios al respecto referidos en contradicciones con mayor libertad, al
los servicios de unidad coronaria y mismo tiempo que puede alejarse
terapia intensiva de los hospitales F y físicamente de la fuente de los
P. problemas, que es el trato directo con
el enfermo.
También están conscientes de la
existencia de cuestiones ideológicas Al ser transformado ese trato en una
que traban la resolución de cuestión técnica se facilita el
problemas hospitalarios, como se apartamiento. Estas características
hace evidente en el dialogo con una apuntan a una cierta protección del
de las médicas que me atiende. Pero médico, que le evita el riesgo directo
se encuentran impotentes para de manifestaciones agudas de
modificar los comportamientos frente enfermedad (aunque es conocida la
a las circunstancias que impone la patología de los médicos que les
práctica hospitalaria. hace víctimas de enfermedades que
acortan su vida respecto a las de
Creo que el caso del personal de otros profesionales).
enfermería es aún más grave, lo que
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 19

Para el personal de enfermería, la No me cabe duda que salí del


cosa cambia, pues su trabajo se Hospital P siendo un objeto que
encuentra rnás normado que el de funcionaba mejor que cuando entré
otros trabajadores de salud. El (aunque aún tengo alguna duda
contacto permanente con los acerca de si las cosas no podían
pacientes -inclusive físico- constituye, haber sido resueltas de otra manera),
sin duda, una de las razones por las pero tengo una imborrable sensación
que resulta difícil escapar al de haber sufrido un deterioro como
alejamiento que protege al personal sujeto, ya que no pude expresar mi
médico. solidaridad con el viejo Víctor, porque
no me animé a manifestársela a él ni
Las consecuencias de ambas a los trabajadores hospitalarios,
circunstancias se manifiestan como porque tenía miedo. En esta relación
trastornos agudos (es decir, de institucional, que no vacilo en calificar
aparición inmediata), tanto orgánicos de perversa, todos salimos
como mentales. La reacción al perdiendo.
sometimiento -a los médicos, pero
también a otras autoridades- es el No parece muy necesario insistir en
someter a los enfermos (o a sus la necesidad de objetualización de los
visitantes) creando consciente o enfermos (¡demasiado insiste la
inconscientemente una atmósfera de docencia de la medicina en ello!)
sutil o abierta represión. De nuevo, pues forma parte del conocimiento
este comportamiento es ineludible en consciente (e inconsciente) del
las condiciones organizativas personal que trabaja en salud.
hospitalarias.
En cuanto a la necesidad -simultánea
El resultado sobre el enfermo de las e interrelacionada- de considerar la
normas impuestas, junto a los subjetividad y la socialidad del
comportamientos de los trabajadores enfermo remito a mis trabajos
del hospital es la anulación anteriores contenidos en Pensar en
simultánea de su individualidad y de Salud 4 y Pensamiento Estratégico y
su socialidad; es decir, el paciente Lógica de Programación 5
asume inconscientemente su
característica de objeto que es lo En “Enseñar Medicina" del primer
único que puede garantizarle un texto citado, digo (página 52 y
tránsito adecuado por la institución, siguiente): "El hecho de considerar la
porque responde adecuadamente a institución médica como un aparato
las necesidades del servicio. Este ideológico tiene indudables
comportamiento, del que soy un consecuencias para el análisis de los
ejemplo (por lo menos parcial) comportamientos que desarrollan,
permite resolver, además, las necesi- tanto los profesionales de la medicina
dades del enfermo en cuanto objeto, (no sólo médicos), como la población
pero deteriora sus características y
capacidades como sujeto.
4
Pensar en Salud, Lugar Editorial, Buenos
Aires, 1993.
5
Pensamiento Estratégico y Lógica de
Programación. OPS, Buenos Aires, 1989.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 20

que utiliza los servicios. Las de esa visión; nunca se trata de


consecuencias más importantes van personas reales y concretas.
a manifestarse en forma de cambios
en la manera de considerar los Este lenguaje, verbalización del saber
problemas que presenta el ejercicio mencionado, tiene un correlato -y un
de la medicina, tanto para quienes la refuerzo- en la práctica que se
ejercen como para quienes son realiza: lo concreto de esa práctica es
objeto de la misma. No es lo menos el tratamiento de las personas como
importante el que esos cambios objetos de trabajo (ver "Enseñar
tiendan a facilitar una aproximación Medicina"), pero como objetos
entre unos y otros, puesto que el aislados y fragmentados. En el
distanciamiento existente es la trabajo citado, se sustenta la tesis de
principal dificultad para una que el objeto de trabajo de la
reconsideración a fondo de todos medicina es el cuerpo enfermo, pero
esos problemas. La significación que el cuerpo como objeto histórico
tiene esta manera de visualizar la concreto, contextualizado. Si él lo
función social del personal de salud viera de esa manera, el paciente se
no puede ser demasiado enfatizada, transformaría en persona y pasaría a
puesto que es la base real de una desempeñar el papel de un actor
verdadera toma de conciencia de ese social, de un verdadero protagonista
personal, lo cual abre el camino para de la situación que enfrentaría, junto
las necesarias redefiniciones que con el profesional y asesorado por
estamos buscando en el triple terreno éste, para conjurar el peligro.
de la docencia, la investigación y la
práctica médicas. Esto no puede Es claro que no es suficiente el
interpretarse como un ataque a la reconocimiento de la institución médi-
función médica de la medicina. Debe ca como aparato ideológico para
quedar bien en claro que esa función lograr las modificaciones que se
no sólo es necesaria, sino que requieren. Es imprescindible
cualesquiera sean las condiciones considerar la cuestión institucional
existentes en nuestros países, se desde el punto de vista
seguirá cumpliendo y es de desear epistemológico y metodológico; pero
que se cumpla de la mejor manera ello tampoco puede hacerse a partir
posible”. de consideraciones formales.

En el otro texto citado afirmo que la Es necesario enfocar al hospital como


ideología de los profesionales de institución, analizando sus
salud se refleja en el lenguaje con determinaciones para lo que
que se menciona a las personas que deberemos adoptar procedimientos
solicitan su ayuda: son 'pacientes' en que permitan observar su
el mejor de los casos, 'enfermos' funcionamiento desde adentro, es
cuando el entorno va de la consulta decir comprometiendo a sus
privada al hospital, 'demandantes' trabajadores en el análisis.
para la visión global economicista de
la salud, 'clientes' para el sesgo En suma, lo que se requiere es un
comercialista -la medicina negocio- proceso de desinstitucionalización
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 21

hospitalaria (comenzando sin duda sociedad actual (pienso en los


por sus segmentos más conflictivos, criterios empreso-céntrlcos de la
como son dos de los que hemos actividad económica en lugar de los
comentado en estas notas). Este pueblo-céntricos propuestos por
proceso no es fácil, por la poca Oscar Varsavsky) lo que apunta a la
visibilidad que tiene para el público en dificultad de su resolución.
general la imagen que hemos
reflejado aquí, la que forma parte de Esta manera de enfocar el problema
lo que he llamado la “doble barrera conduciría sin duda a proponer
ideológica" en el terreno de la salud. nuevas formas organizativas en las
Es más fácil enfrentar este problema que entrarían temas tales como la
en otros terrenos como es el de los necesidad de tomar en cuenta la
manicomios, pues allí la represión es salud de los trabajadores de la salud
mucho más clara y la iatrogenia (en la y, más allá de ello, su subjetividad y
forma de la cronificación) más obvia. socialidad.
Pero el problema es el mismo.
Habría que volver sobre el tema del
Por lo demás, no está claro cuáles equipo de salud y es obvio que todo
son las modificaciones que hay que esto arrastraría a la totalidad de los
introducir y tampoco si existe un temas que tienen que ver con la salud
“modelo" para ello. pública, que yo preferiría llamar
medicina social.
Para mí, lo que se necesita es abrir
una discusión en torno a estos temas
que involucre a todo el personal que
tiene que ver con los mismos,
pacientes incluidos. Si se me pidiera
opinión sobre el temario de la
discusión, diría que no debe existir un
temario: la discusión debe ser abierta,
incluyéndose todo aquello que cada
quien considere necesario.

Pienso que yo propondría cosas


como repensar si los criterios que
definen las prioridades que regulan
las normas del comportamiento
hospitalario son adecuados. Mi
respuesta provisoria es que no lo son,
pues se encuentran centrados en las
necesidades (aunque alguien podría
decir en las rutinas) de la institución
hospitalaria y no en las necesidades
de los enfermos, en una inversión
característica de muchas otras
circunstancias similares de la
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 1

Para reflexionar y tomar decisiones:

 Le parece que esta manifiesta consideración del paciente como un objeto –


objetivación- que plantea Testa, ¿es una necesidad del procedimiento
terapéutico?

 ¿Qué efecto diría usted que produce en los trabajadores de la salud esta
objetivación del paciente? ¿Producirá lo mismo sobre los médicos, que
sobre el personal “subalterno”?

 ¿Qué implica, para la eficacia de la cura, que haya personal “subalterno”?

 A su criterio, el desconocimiento de la subjetividad y de la socialidad del


paciente, ¿parece aumentar o disminuir la eficacia del tratamiento?

 El sometimiento del personal de enfermería, ¿qué actitudes producirían


sobre el trato de los pacientes? ¿Qué riesgos provocaría?
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 2

Ø ¿Qué ser humano?

Todos los profesionales que trabajamos en el campo que ha dado en llamarse


de la salud somos personas que trabajamos con personas; es decir, que nos
involucramos en prácticas y saberes cuyo eje es el sujeto humano.

El testimonio de Mario Testa y sus avances conceptuales acerca de la


experiencia que protagonizó, nos alertan respecto de una decisión acerca de
este vínculo entre personas, en la que profundizaremos a lo largo de las
páginas siguientes:

Objetivación versus subjetivación


de nuestras prácticas

Porque, el poder articular el análisis de las necesidades de salud desde las


disciplinas sanitarias con las demandas reales y particularizadas de las
personas que integran la población a la que educamos, atendemos y curamos,
es una vía obligada para pensar la ética de nuestra praxis en el campo de la
salud.

En este sentido, los estudios que se refieren a los modelos o modalidades de


atención no siempre incluyen una lectura respecto a las modalidades de la
intervención en la cura; por lo general, el concepto de atención está
exclusivamente vinculado en tales investigaciones a la idea de prestación de un
servicio institucional, soslayando la implicación subjetiva y relevante de las
personas en el proceso terapéutico.

No debemos buscar esta subjetividad a partir de la consideración de un sujeto


universal, biológico o psicológico (el cuerpo ideal del que hablan los libros de
salud, la comunidad inexistente a la que se refieren los de trabajo social...)
sino en una red de prácticas complejas vinculadas al acto de curar/cuidar.

Trataremos, desde aquí, de promover un modelo que dirija nuestra mirada a la


singularidad: allí donde todo parece semejante a uno mismo.

Fernando Ulloa6 nos plantea algunas recomendaciones para atender esta


singularidad que nos proponemos como meta:

A. “Actitud no normativa:
6
Fernando O. Ulloa (1995) Novela clínica psicoanalítica. Historial de una práctica. Paidós.
Buenos Aires.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 3

Constituye el propósito de no normatizar, de no diagnosticar


prematuramente.

Se trata de dejarnos atravesar por los datos del campo, sin pretender
entender antes de entender...

Una consecuencia importante de esta actitud no normativa es la


posibilidad de no confundir el registro precoz de los indicios que van
orientando un diagnóstico, indicios que se extienden al diagnóstico
prematuro. Cuando esto ocurre puede que resulte difícil desprenderse
de una postura que ha cristalizado anticipadamente el entendimiento del
clínico. Éste llega a asumir su posición con valor de aserto personal, no
necesariamente frente a otros clínicos sino en relación consigo mismo y
el paciente.

Como actitud no normativa debe entenderse, además, el propósito de no


forzar ninguna de las funciones clínicas, diagnósticas o terapéuticas. De
hacerlo, se termina forzando a aquel sobre quien se opera, lo que
constituye una de las causas más frecuentes de iatrogenia o, al menos,
de fracaso clínico.

En síntesis, cabe diferenciar lo que es el beneficio de un registro precoz


de los síntomas, que permite presunciones diagnósticas, de un
diagnóstico prematuro hecho trofeo.

B. Coherencia entre teoría y práctica:

Esta condición alude, en primer término, al comportamiento del clínico,


ajustado a que sus dichos no desmientan lo que es.

La sencillez de la coherencia es el resultado complejo de un oficio que


termina por ser una manera de vivir y no ritualización que oficia...

Se trata de eludir las standarizaciones dogmáticas, aquellas fieles a un


saber memorioso.

Es una forma de garantizar la singularidad del paciente.

Cuando trabajamos en áreas de atención pública, también nos preguntamos,


en todos estos lugares dónde está el hombre, este hombre avasallado por la
globalidad de una estructura social, mediatizada por los ámbitos de trabajo y la
diversidad de instituciones, donde no se construyen monumentos sino la
existencia cotidiana, en general en dura adversidad que, sin proclamar
esclavitudes, las ejercita.”

En el diagnóstico de las situaciones a que nos enfrenta nuestra práctica


profesional, a veces utilizamos esquemas que no se corresponden con la
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 4

situación del sujeto al que atendemos (¿Recuerda Gerónima?). La realidad la


recortamos en función de nuestro saber y no siempre -para no decir nunca- la
abarcamos totalmente, cayendo en lo que Ulloa describía como “normatizar “,
en lugar de conocer.

En este proceso de singularizar-subjetivar a la persona a la que asistimos,


ocupa un lugar importante el modo en que interpretemos a su cuerpo.

El cuerpo es un cuerpo simbólico. Es lo que nombra la cosa la que le da


existencia. Dice Juan David Nasio en un Seminario dictado en París en 1983:
“No creo que las afecciones psicosomáticas y las dolencias, en general, sean
las mismas hoy que en la Edad Media, por ejemplo, y que la única diferencia
sea que en aquella época no se la descubría. Por el contrario, el cuerpo en
general y la lesión de órgano en particular, son exactamente correlativos a la
aparición del instrumento hecho para detectarlos o de los medicamentos
destinados a tratarlas. Quiero decir que hay una dolencia propia de cada época
de la ciencia”.

Mario Testa7 completa esta idea: “La fetichización de la medicina pasa por
numerosas y sutiles transformaciones, tanto en el ámbito del conocimiento
como en el de la práctica, e implica cambios en la organización de uno y otra.
La importancia de su análisis estriba en la comprensión del proceso que lo
produce, pues de lo contrario se intentará resolverlo mediante la apelación al
sentido común, a los buenos sentimientos de los médicos o a la recuperación
moral de la sociedad. Ninguna de estas cuestiones puede ser dejada de lado,
en particular la recuperación moral, que es una necesidad real; pero no se la
puede lograr mediante un proceso sin contenido, se trata de una cuestión
concreta.

En síntesis, las transformaciones aparecen expresadas en lo que ocurre con el


cuerpo enfermo, que pasa de ser un objeto de trabajo a ser una mercancía. La
denuncia de esto ya es un lugar común, cuando se habla de la
comercialización de la medicina; sólo que se equivoca su determinación para
adjudicarla a comportamientos individuales, en lugar de buscarla donde
realmente se encuentra, que es en la manera en que las concepciones
ideológicas del capitalismo invaden los diversos ámbitos del quehacer social.

Una vez que el cuerpo enfermo se entiende en carácter de mercancía, no hay


más que pasar a tratarlo como tal.

El problema entonces se transforma en un manejo comercial, en el que se


disputa la apropiación del plusvalor generado en los procesos de trabajo social,
al mismo tiempo que se intenta la conservación del valor que justifica la
existencia misma de la mercancía y que es responsable de los manejos
absurdos o patéticos que se hacen con el cuerpo enfermo.
En torno de esta concepción se ordena la práctica médica en los países
capitalistas. La relación médico paciente no es la relación humanista personal
que se postula para ella. Es, sencillamente, una relación de transacciones

Pensar en Salud. Op. Cit.


7
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 5

comerciales entre un cliente y su proveedor, independientemente de si el


servicio prestado responde a las necesidades de la persona que lo recibe.

La forma global de la práctica no se diseña de manera que facilite la solución


de los problemas de acceso de pacientes o uso de recursos, sino que se
ordena en forma más o menos espontánea entre sus diversos contendientes,
para resolver la disputa que se genera alrededor de la apropiación del
plusvalor.

El conocimiento que se genera sobre la base de esta práctica no es el saber


que domina y transforma a la naturaleza, sino el que se pone al servicio de la
opresión de las personas. La enseñanza de la medicina a partir de este cúmulo
de relaciones no hace sino consolidar, basándose en un círculo
verdaderamente vicioso, la fetichización del cuerpo enfermo.”

ð Actividad 3:

LAS PRÁCTICAS HOSPITALARIAS

En el texto de Ramón Carrillo que sigue usted encontrará una serie de


conceptualizaciones acerca de la salud, el hombre, la comunidad, la profesión
médica, las modalidades de atención, los modelos e intereses a los que
responden las diferentes prácticas de atención...

Le proponemos analizarlo y revisar, sobre la base de estos aportes, la


indagación que usted encaró en la primera de las actividades del módulo,
focalizando el testimonio del doctor Testa y el suyo propio.
TEORÍA DEL HOSPITAL –1951- salir con vida para ser proclamado
ciudadano libre.
Ramón Carrillo
OBRAS COMPLETAS I Se produce una transformación del
EUDEBA. Buenos Aires. concepto de hospital, así como el de
sus métodos de acción, durante ese
1. ¿QUÉ ES UN HOSPITAL período oscuro y fecundo de la
DENTRO DE LA DOCTRINA DE historia humana que se llama Edad
LA SALUD PUBLICA? Media, por obra de la Iglesia. Se
organiza la asistencia de los
Los médicos, a causa de nuestra desventurados en las llamadas
mentalidad profesional, asistimos, en casas de Dios. Prelados, obispos y
cierto modo con regocijo, a la concilios toman a su cargo y
inauguración de un hospital al cual reglamentan la atención de los
calificamos como bello, bien enfermos y desvalidos, y con
construido y mejor habilitado, sin abnegación -que nunca será
pensar que se trata de un recinto suficientemente reconocida-
destinado a albergar el sufrimiento imponen la caridad como criterio
humano. médico, hasta que la Revolución
Francesa penetra en los
Como hombres sensibles establecimientos eclesiásticos y los
desearíamos que no fueran transforma en servicios públicos.
necesarios los hospitales, aun los
mismos médicos, puesto que así se Desde entonces, los hospitales son
habría consumado el triunfo de la el producto de un esfuerzo de
medicina, el del espíritu sobre la sentido social, en virtud del cual la
materia, el del bien sobre el mal. asistencia que reclama el necesitado
es un derecho que refluye
Pensamos que ese logro será socialmente en un deber, perdiendo
posible algún día, al contemplar las su nota de concesión graciosa.
admirables instalaciones de los
nuevos hospitales concebidos con En este sentido, nosotros estamos
un plan funcional -buscando el más en mora, puesto que aún sigue
sencillo y eficaz confort para los atendiéndose a los enfermos con
pacientes- el que terminará por criterio de caridad, norma
relegar a un ominoso pasado el desactualizada en esta época de
concepto vigente hasta hace pocos grandes transformaciones sociales;
años en muchos países, y que poco no obstante lo cual, una gran
se diferenciaba con los lazaretos mayoría de nuestros hospitales está
inhumanos del siglo pasado, ya a cargo del Estado y éste ha
miserables rezagos del templo de organizado su atención con el
Asklepios en Grecia, de los concepto administrativo de realizar
"valetudinarios" de la antigua Roma, un servicio público.
de las "casas sin puertas" del
Imperio, donde se hacinaban Pero esta etapa debe ser también
siniestras multitudes de enfermos; superada, y dentro de los conceptos
allí, como en Roma, hubiera bastado de justicia social corresponde Ilegar
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 7

al ideal contemporáneo, en virtud del humanitaria iniciativa social, por la


cual la caridad que en el medioevo que tanto bregaron aquellos grandes
exigía la Iglesia y en la actualidad médicos que vieron algo más allá de
ejerce el Estado en gran escala bajo la simple técnica profesional
la concepción de servicio público,
debe fundarse en lo único que es En los albores de este siglo -sobre
compatible con la dignidad humana: todo en el interior del país- y aun
la previsión social. actualmente, el hospital estaba
rodeado de cierto temor popular, no
A mi juicio, estamos viviendo un del todo injustificado, y sólo
período de transición; en algunos recurrían a sus servicios los
aspectos, de la Edad Media; en desvalidos sin hogar o los aquejados
otros, apenas hemos superado a la de dolencias muy graves. Están
Revolución Francesa; y, sólo en muy frescos en la mente de todos ciertos
pequeña escala, se ha iniciado la episodios y se sabe que aún perdura
asistencia médica fundada en la en algunos ambientes la idea de que
previsión, como lo intenta el al hospital se va sólo a morir, a
magnífico ensayo de la Asistencia esperar la muerte.
Médica de Ios Ferroviarios y de las
Cajas del Instituto Nacional de Frente a exponentes concretos de la
Previsión Social. arquitectura hospitalaria, el pueblo
terminará por olvidar esas
La adopción práctica, concreta y reminiscencias para comprender que
ejecutiva de las nuevas direcciones el hospital es un establecimiento
médico-sociales debidas a S. E. el indispensable para curarse y del
señor presidente de la Nación, cual no podrán prescindir ni las
quien, desde la Secretaría de clases pudientes, aunque llamen a
Trabajo y Previsión, impuso el sus curatorios con el nombre más
principio de la previsión como base pomposo y tranquilizador de
de la asistencia médica, lo que sanatorios.
supone para el futuro no sólo la
solución integral y moderna de los Personalmente aspiro a algo más
problemas del enfermo, sino también para el hospital.
una reorganización de la profesión Estoy decidido a que, Dios
médica, que no tiene otra posibilidad mediante, los hospitales argentinos
que cambiar sus esquemas no sean sólo casas de enfermedad,
mentales para servir al pueblo de la sino casas de salud, de acuerdo con
la nueva orientación de la medicina,
Nación, contando para ello con la cual tiende a evitar que el sano se
recursos económicos suficientes y enferme, o a vigilar al sano para
con planes justos y humanos. tomarlo al comienzo de cualquier
padecimiento cuando éste es
fácilmente curable.
El médico encontrará en ese camino
su propia solución y, en ese sentido, En otros términos, trataremos
transcurridos no muchos años, nadie primero de transformar los
podrá dejar de agradecer al general hospitales -que actualmente son
centro de cura-, en centros de
Perón el mérito de esta avanzada y medicina preventiva; y luego, en una
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 8

segunda etapa, cuando se organicen existente y pongamos todo nuestro


las obras complementarias de empeño para hacer algo mejor.
higiene, de asistencia y recuperación
social, para que sean verdaderos Si se tiene en cuenta que son
centros de salud. necesarias de 10 a 13 camas por
cada mil habitantes (1 a 1,3 %) 8 para
Anhelamos esta transformación, atender a nuestros enfermos,
porque ella es inseparable de los deberíamos contar, como mínimo,
propósitos formulados por la con 160.000 camas en todo el país,
revolución y porque, si pretendemos y sólo disponemos actualmente de
señalar una época en la historia, 70.000; es decir, menos de la mitad.
debemos intensificar con inteligencia He aquí el primer problema:
y perseverancia todo aquello que construir nuevos establecimientos y
sea servir al pueblo, constituido en darles el acento social que estamos
un 65 % por los no pudientes, los propugnando.
más necesitados del apoyo de la
Nación. Pero, no solamente tenemos el
déficit cuantitativo que acabo de
En esta materia, cuanto más alta es señalar, sino que existe,
la inspiración moral que nos decide paralelamente, otro cualitativo.
a obrar, menos mundana resulta la
obra. En materia de asistencia al crónico,
al convaleciente y al anciano,
El cuerpo médico de nuestros estamos, apenas, en los rudimentos;
hospitales ha procurado siempre con esta finalidad no contamos ni
compensar sus deficiencias técnicas siquiera con un millar de camas para
y la pobreza en que todavía se resolver aquellos problemas que, por
debate, sirviendo a la población su naturaleza, son muy penosos y
según el precepto divino de ayudar escapan a toda ayuda y a todo
al prójimo como a sí mismo. control del médico y de la sociedad.
¿Qué tendríamos que decir de la
Valga esta elevada norma cristiana falta de camas para los tuberculosos
como excusa de nuestras propias y los alienados? Es un tema trillado;
deficiencias, y valga también el desde cincuenta años a esta parte,
hecho de que, en nuestra patria, se los gobiernos lo han afrontado con
presta asistencia médica sin más emoción y buena voluntad que
negársela a nadie, sin hacer de ello conocimientos técnicos; por eso
un artículo de comercio, concepto pecan de superficialidad. Han
éste que no domina en otros países, encontrado paliativos, sin acertar
los cuales exponen con orgullo sus con las verdaderas soluciones de
grandes nosocomios, pero fondo, que son de índole económica
exhibiendo en las puertas las leyes y social, y no del exclusivo resorte
de asistencia, puertas que cierran de la ciencia médica.
para el extranjero y leyes que
obligan a todo beneficiario a pagar Lo mismo diré de los 1.700 muertos
su asistencia médica. por año en accidentes de trabajo y
de los 340.000 traumatizados, así
Pero tenemos mucho por hacer. como del abandono del Estado de la
rehabilitación y recuperación de los
Nos espera una inmensa tarea, que mutilados, verdaderos parias de
aún no hemos comenzado y que no nuestras cajas de seguro; lo mismo
comenzará hasta no tener diré de las fecundas madres, sobre
terminados nuestros planes. 8
Consignamos esta cifra en 1947. Hoy
Por lo mismo, no miremos tanto al tenemos, en 1951, 111.000 camas y
pasado, haciendo balances fríos de necesitamos llegar a 180.000, dado el
los hechos; demos por bueno lo aumento vertiginoso de la población. El
déficit sigue, pues, igual.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 9

todo las de las llamadas provincias que tanto espera del gobierno, por lo
pobres, quienes no se sabe cómo mismo que sabe que el general
serán asistidas en el parto y cómo Perón es un gran realizador y un
atenderán luego al hijo. conductor identificado con sus
necesidades y sus anhelos.
La obra de asistencia médico-social
de las maternidades, iniciada hace Y debemos iniciarla por los rincones
dos décadas, ha quedado relegada más humildes de la Nación, sin
a los centros urbanos, no a los dejarnos acaparar por la ciudad con
núcleos importantes de población el incentivo del prestigio y de los
con desamparo de los medios aplausos que allí se cosechan más
rurales que es, justamente, por rápida y fácilmente. Hemos de
donde debía haberse iniciado. actuar principalmente, en los
pueblos apartados y pobres, aunque
Y, como si esto fuera poco, cabe ello sea menos lucido, porque
señalar el funcionamiento inorgánico entiendo que la patria es una y
de nuestros hospitales, única, y no puede aceptar
consecuencia natural de la forma en diferencias entre sus hijos o entre
que se han desarrollado. sus provincias.
Los conceptos modernos de Pero no es posible que todo sea
unificación en el estilo de las obra del Estado nacional.
construcciones, en el ajuar, en los Corresponde a las provincias, a los
costos, en su contabilidad y municipios y a los vecindarios
administración, en su nomenclatura identificarse con las necesidades y
y estadística, son totalmente los grandes problemas de la salud
desconocidos. No hay dos pública; del mismo modo que en las
hospitales iguales; no hay dos horas iniciales de nuestra
cocinas de hospital que trabajen de emancipación, esos vecindarios
igual manera; no hay dos supieron afrontar con eficacia la
distribuciones de personal hechas tremenda responsabilidad de
de la misma manera.9 contribuir a asegurar y a organizar a
la Nación, a la educación común y a
Lamentablemente, este problema no la formación espiritual del pueblo.
es sólo argentino; de él padecen
todos los pueblos de América Latina. Los diecisiete millones de habitantes
Nuestras dificultades son similares. de nuestro suelo pagan un tributo
Estoy seguro de que en Colombia o anual a la muerte que puede
Venezuela algún compañero debe estimarse en 12 fallecimientos por
estar diciendo lo mismo que yo y tal cada mil personas. Esto significa
vez llegando a soluciones parecidas. que, anualmente, tenemos 168.000
A él mi saludo y mi afecto. bajas por muerte. Los países más
adelantados han logrado reducir
No señalaría éstas y otras esas pérdidas a una cifra que no
deficiencias si no abrigara el firme pasa de 9 fallecimientos por cada mil
propósito de repararlas, aparte de habitantes.
que esperamos completar la cadena
asistencial con los eslabones que Si nos colocáramos en el mismo
faltan. nivel de esos pueblos, podríamos
evitar esos tres muertos por cada
Si no se realizara esa obra, habría mil, lo que significaría un ahorro de
defraudado al pueblo en la acción potencial humano de 42.000 seres
salvados en el año, con sólo
9
Estas deficiencias —señaladas en 1947—, valorizar y organizar debidamente
por lo menos en lo que se refiere al Ministerio nuestra asistencia médica y nuestra
de Salud Pública de la Nación, han sido sanidad nacional. Evitando esas
subsanadas. La prueba está en este mismo muertes que representan, por otra
libro.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 10

parte, un capital de inversión de orientaciones de la seguridad social


210.000.000 pesos moneda nacional que la han adoptado y actualizado
por año, salvaríamos un equivalente como una reacción defensiva del
de factores de consumo y sentido del hogar y del núcleo
producción. familiar, en horas en que las masas
tienden a descargar sobre la
Esas 42.000 muertes ahorradas sociedad y sobre el Estado todos
implicarían, de acuerdo con los sus problemas y necesidades.
índices proporcionales, una cifra de
enfermedades evitadas que resulta Un escritor argentino expresó, en
de multiplicar aquélla por 10; es cierta oportunidad, "que la muerte de
decir, 420.000, así como también un un hombre representa una tragedia y
triple de inválidos prevenibles, la muerte de mil hombres una
126.000 personas, a quienes estadística". No era ésa, por
libraríamos de una existencia al supuesto, más que una forma de
margen del trabajo y de la sociedad, expresar sintéticamente un
sin contar las derivaciones sociales pensamiento político. Con ese
de la incapacidad, la orfandad y la mismo criterio, cuando yo he
viudez. hablado con cifras y he supuesto
equivalencias económicas de la vida
Si solamente en muertes evitables, de un hombre, no he querido otra
pero que no se evitan, se pierden cosa que hacerme entender por
m$n 200.000.000 por año, ¿por qué medio del lenguaje simple y popular
no podríamos, por lo menos, invertir de los números. Sé demasiado que
esa cantidad en beneficio de la salud la vida humana no cuenta en las
pública? Cualquier suma que se estadísticas, y que la salud del
invierta en el cuidado de la salud del pueblo es la mejor fortaleza de la
pueblo será siempre devuelta por patria y la más segura garantía para
ese mismo pueblo con creces, por alcanzar, en la posteridad, los
los valores económicos que dejaron grandes destinos que nos están
de perderse, puesto que las cifras reservados como Nación.
demuestran que la salud es el bien
existente más productivo. Sé, sobre todo, que la vida y la salud
no nos pertenecen a nosotros, sino a
Pero no todo ha de ser camas y Dios, quien nos manda cuidarlas
hospitales. Un hospital bien como a los bienes más preciados.
organizado puede atender cinco Respetemos sus mandamientos. Los
veces más enfermos ambulatorios anales de la humanidad están llenos
que internados. Todo depende de de formidables señales de la justicia
una eximia organización de los omnipotente, marcadas sobre los
consultorios externos, fundada en la pueblos que se corrompieron en el
asistencia en equipo y en forma descreimiento y el materialismo,
seriada; de ese modo, un peso cayendo, por eso, sin la piedad de
invertido en el consultorio externo Dios, deshonrados ante la historia.
rinde cinco veces más que una
suma igual invertida en camas de La consideración del problema del
asistencia. enfermo -o si se quiere, del inválido-,
tomando el concepto en su más
La aplicación de esta idea nos amplio aspecto jurídico y social, y
permitirá desarrollar la otra desde el punto de vista médico, no
complementaria, la del sistema sólo en el restrictivo sentido de la
abierto, que consiste en llevar la incapacidad somática o de
asistencia médica al mismo locomoción, sino también en la
domicilio, idea que ya germinó en inaparente o visceral, nos brinda la
San Vicente de Paul hace tres oportunidad de reiterar una vez más
siglos, mucho antes de que la necesidad de que la medicina
aparecieran las modernas replantee sus objetivos, dejando al
margen el caso individual, para
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 11

examinar los grandes grupos de esperanzas. Mientras los médicos


afecciones que descapitalizan sigamos viendo enfermedades y
nuestro potencial humano. olvidemos al enfermo como unidad
psicosocial, seremos simples
No olvidemos que el enfermo no es zapateros remendones de la
un caso clínico ni una curiosidad personalidad humana.
científica, ni un problema
exclusivamente médico. La El hombre, desde los más oscuros
enfermedad es una abstracción, un orígenes de la especie, inició la
concepto más o menos esquemático conquista y dominación del mundo
que, en virtud de nuestra formación exterior. Esa empresa determina el
cientificista, suele confundirse con el proceso de la civilización.
enfermo mismo.
Pero ésa no es la única lucha del
Cuando se piensa demasiado en la hombre, ni la más trascendental.
enfermedad, se subestima al Pronto comprendió que debía luchar
enfermo, se trata a la primera y se también contra sus propias pasiones
descuida al segundo. primarias y alcanzar las altas
instancias del espíritu. Y así
Los médicos nos aferramos a la tenemos la otra gran empresa
historia clínica, somos demasiados humana: la de la cultura.
técnicos, enfrascados en la
investigación de alteraciones Cultura y civilización son las
anatómicas o funcionales, olvidando coordenadas que determinan
a menudo que el enfermo es un fundamentalmente la actitud del
complejo no sólo somático, sino hombre ante Dios y ante el Universo.
también psicológico y social. Pero para librar esta guerra de dos
frentes, el hombre necesita una
E1 hombre sano o enfermo, en cuidadosa preparación, que lo
función de la sociedad, es el objetivo instrumente eficientemente.
trascendente de la medicina Necesita, ante todo, de la salud. La
contemporánea. Ese hombre es un salud no es, en sí misma y por sí
ser que vive en familia, que tiene – misma, el bienestar, pero sí es
mal o bien- una vivienda y un hogar, condición ineludible del mismo.
que concurre a sitios de distracción,
que trabaja y produce o desea No es, pues, un fin, sino un medio y,
producir más, que configura en su en el mejor sentido, un medio social.
espíritu aspiraciones justas, Porque no se trata de asegurar la
ambiciones, pequeñas o desmedi- salud para un goce más o menos
das, que anhela recibir el fruto epicúreo de la vida, sino para que el
compensatorio de su trabajo, que hombre se realice plenamente como
siente, sufre y goza de alegrías ser físico, intelectual, emocional y
sencillas, estados de ánimo que en moral, afianzando su conquista del
conjunto crean el propio mundo medio exterior y su propio dominio
interior. Cuando llega la enfermedad, interior.
ésta no sólo perturba el
funcionamiento de sus órganos, sino El hombre de nuestros días no es
también todo ese conjunto de más un domesticador de animales.
esfuerzos acumulados y de Su ambición no se satisface ya con
sacrificios que, por lo general, se colonizar en su provecho los tres
viene abajo estrepitosamente. Los reinos de la naturaleza. En lugar del
médicos, si sólo vemos la aterrorizado hombre de las
enfermedad, si sólo indagamos el cavernas, el hombre de hoy ha
órgano enfermo, corremos el riesgo hecho sus esclavos a la electricidad
de pasar por alto ese pequeño y a la fuerza nuclear, y será pronto el
mundo que envuelve al individuo empresario de las fuerzas del mar y
como algo imponderable, como una del sol.
delicada red tejida de ensueños y
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 12

resguardar la paz interior, mitad


Estamos frente a un poder peligroso, miliciano para resguardar la
que puede ser catastrófico para el soberanía internacional. El Estado
hombre mismo. no puede quedar indiferente ante el
proceso económico, porque
La civilización vuela en aviones entonces no habrá posibilidad de
cohetes, mientras que la cultura justicia social, y tampoco puede
recorre todavía a pie los caminos del quedar indiferente ante los
mundo. problemas de la salud del pueblo,
porque un pueblo de enfermos no es
El hombre actual ha perdido la ni puede ser digno.
buena costumbre de la reflexión y la
meditación. Llegará a la Luna antes Bien lo establece la declaración
de haber extirpado de sí mismo inicial de la Organización Mundial de
algunos resabios bárbaros que lo la Salud, cuando afirma: "No pueden
empujan a la guerra y a la concebirse pueblos sanos sino
destrucción. A la destrucción de su cuando han sido resueltos, o por lo
propia obra. ¡Tremenda y trágica menos simultáneamente encarados,
paradoja! los problemas de la economía fami-
liar y los problemas sociales
Nuestra misión tiene, inherentes al hombre mismo". Ha
afortunadamente, que ver más con llegado el momento de que los
la cultura que con la civilización médicos insistamos en que la
puramente materialista. Digo que política sanitaria de América debe
tiene que ver más con la cultura concurrir a asegurar los grandes
porque sólo sobre el fundamento de beneficios de la higiene física, moral
la solidaridad humana se puede y social, a fin de que la defensa del
asentar la obra de la medicina social continente quede integrada con las
y de la ciencia de la salud pública. debidas previsiones sanitario-
sociales. Ha llegado el momento de
En otro sentido, también los que el hombre se libere de muchas
adelantos de la técnica han llegado de sus propias creaciones, por arti-
a constituir un peligro para la ficiales y por contrarias a la
especie humana. Me refiero no sólo naturaleza, y a la configuración de la
a los accidentes del trabajo, a las persona humana.
enfermedades profesionales, a la
insalubridad industrial, o sea a los El movimiento político-social,
riesgos comunes creados por la predominante en nuestro país,
maquinización de las grandes tiende a una revalorización del
fábricas y por las grandes hombre, como ser social y moral.
concentraciones urbanas, sino Por eso ha creado nuevas fuentes
también a los desequilibrios de trabajo, o ha contribuido a
económicos y a la inestabilidad crearlas, y ha impuesto una
social resultante de una muy legislación protectora del obrero y de
desnivelada distribución de las sus condiciones de vida.
riquezas, con sus inevitables
consecuencias disolventes. En una Antes hemos hablado de los peligros
sociedad cristiana no deben ni originados por el incremento
pueden existir clases sociales industrial. Pero, esos riesgos no han
definidas por índices económicos. El hecho más que sumarse a los que
hombre no es un ser económico. Lo representan para el hombre, desde
económico hace a su necesidad, no siempre, las enfermedades sociales.
a su dignidad. Innumerables ejércitos invisibles de
gérmenes y de bacterias, y de virus
En buena hora la evolución política nos acechan y nos acometen de
ha superado el tipo del estado continuo, y cuando la ciencia
gendarme, mitad policía para descubre un remedio o una técnica
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 13

eficaz para combatirlos, esos La medicina debe, no sólo curar


enemigos no tardan en rehacerse y enfermos, sino enseñar al pueblo a
en neutralizar nuestras armas. vivir en salud y con optimismo para
que la vida se prolongue y sea digna
La salud, repito, no constituye un fin de ser vivida, de modo tal que todos
en sí misma, para el individuo ni tengamos la posibilidad de alcanzar
para la sociedad, sino una condición como una bendición de Dios la
de vida plena, y no se puede vivir muerte de los justos, la natural.
plenamente si el trabajo es una
carga, si la casa es una cueva y si la En este momento, sólo el 17% de
salud es una prestación más del las personas muere de muerte
trabajador. natural. En cambio, fallecen por
enfermedades del corazón y de los
Estas ideas son acordes con la vasos el 33%, de cáncer el 10%, de
declaración de México, según la cual tuberculosis y enfermedades del
"el hombre debe ser el centro del pulmón el 20%, etcétera.
interés de todos los esfuerzos de los
pueblos y de los gobiernos". Es evidente que la mayoría de la
gente muere demasiado pronto. La
La medicina moderna tiende cada vida media de un inglés es de 55
vez más a ocuparse de la salud y de años; de un danés, 71; de un
los sanos, y su objetivo fundamental norteamericano, 58, y la de un
no es ya la enfermedad y los argentino, creo que no pasa de 48
enfermos, sino -retornando al viejo años, señalando uno de los prome-
aforismo hipocrático- evitar estar dios más bajos entre los países
enfermo o, por lo menos, evitar que civilizados, problema que conocen
el "estar enfermo" sea un hecho más muy bien las compañías de seguros
frecuente que el "estar sano". de vida, puesto que si aplicaran en
Orienta su acción, no hacia los la Argentina las tablas de vida media
factores directos de la enfermedad, dinamarquesas, tales compañías
los gérmenes microbianos, sino estarían en quiebra.
hacia los indirectos, la miseria y la
ignorancia, comprendiendo que los En estos últimos cien años, la
componentes sociales: la mala medicina ha hecho tantos progresos
vivienda, la alimentación inadecuada como en dos milenios pretéritos de
y los salarios bajos, tienen tanta o la humanidad, y ha logrado como un
más trascendencia en el estado triunfo prolongar el tiempo de vida
sanitario de un pueblo, que la útil del hombre, concretándolo en
constelación más virulenta de cifras que hablan elocuentemente de
agentes biológicos. las posibilidades del ser humano. En
el siglo XVI, el término medio de vida
Los gérmenes han sido, de un modo era 26 años; en el XVII, 34; en el
u otro, dominados por la ciencia y no XIX, 40 años, y, actualmente,
son ya tan temibles adversarios, estamos en cifras que oscilan entre
comparados con el nuevo espíritu los 50 y 60 años en los países más
maléfico que juega entre las cifras cultos y civilizados.
demográficas de nuestro tiempo,
detrás de las enfermedades Pero no olvidemos que conservar la
degenerativas o invalidantes, las salud es un índice de cultura y de
cuales aumentan día a día, hora tras civilización.
hora, como consecuencia del
progreso y de la vida antinatural en Según profecías optimistas, en 1970
que nos envuelven el urbanismo, el la gente de los países adelantados
llamado progreso y la carga de podrá vivir normalmente hasta los 80
males que es el precio que hay que años. Ello ocurrirá siempre que los
pagar por la civilización. Estados logren dominar y encauzar
los factores sociales de la salud y en
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 14

el supuesto de que los nuevos Nos sentiremos satisfechos de la


adelantos de la industria no medicina social el día en que los
medicamentos y la cirugía no sean
interfieran tanto en la dinámica más necesarios; el día en que el
social que alteren la biología de las pueblo sepa conservar su salud
masas, y con tal de que se mejoren como un capital inapreciable y no
los índices de mortalidad infantil que, dilapidarla como hasta ahora; el día
en que disminuya el número de
en nuestros países de América, consultas al médico "por razones de
determinan el bajo promedio de vida enfermedad" y aumenten las otras,
que hemos señalado. las de la gente que estando sana
recurre al médico preventivamente:
la de los individuos que sin "estar
Prolongar la vida y vivir en salud es enfermos" desean saber si su estado
un viejo problema de la humanidad. de "aparentemente sano" coincide
Sólo ordenando la vida humana, con la realidad de su organismo. El
sanitaria, social y económicamente, día en que todos los sanos se hagan
examinar para tener una idea exacta
se logrará lo que no logró ni la de su estado de salud, habrá
bebida de Medea, ni el arcano de triunfado la medicina preventiva y
Paracelso, ni los elixires ad longam habrá llegado el momento de cerrar
vitam, ni los injertos de Steinach y los hospitales por falta de enfermos,
tal como lo quiere el general Perón.
Voronoff.
La libertad y la salud son dos bienes
La medicina está consiguiendo poco imponderables que, por su misma
a poco prolongar la vida por medios inmaterialidad, sólo se aprecian, en
menos maravillosos que en la su valor inmenso, el día que se los
antigüedad: dominando esos medios pierde.
comunes y humanos quizás la
muerte sea un mal postergable, no Los pueblos del continente
tanto como para considerarla una americano en las gestas heroicas de
travesura, según pensaba Mulfort, nuestra historia se unieron por
sino para que alguna vez podamos primera vez para consagrar el nuevo
repetir, frente a un ser querido, las concepto de la libertad, de la
palabras bíblicas: "y murió viejo y emancipación y de la soberanía
cansado de la vida". popular en América. Similarmente,
en 1881 se reunieron los
El general Perón, al inaugurar un representantes de los pueblos
hospital -flamante y bello hospital, en americanos para organizar la
el cual las camas limpias y alineadas defensa en común del caudal
en serie ostentaban orgullosas la biológico del continente y, desde ese
blancura de sus equipos-, me dijo momento, quizá por primera vez en
esta frase que recuerdo a título el mundo, un conjunto de pueblos
anecdótico: "Me gustan los hospita- hermanos fuertemente unidos por un
les sin enfermos, porque eso me ideal superior de vida, comienzan su
evoca el día del triunfo de la lucha para acordar en Conferencias
medicina: el día que tengamos que Sanitarias Panamericanas las
cerrar hospitales por falta de medidas fundamentales que
enfermos". resguarden a los hombres, sin
He aquí cómo el excelentísimo señor distinción de razas o nacionalidades,
presidente, con profunda intuición, de todas las asechanzas que
planteaba el auténtico destino de la amenazan su salud, de todos los
ciencia médica y de la nueva ciencia agentes que pudieran afectar su
de la salud. vitalidad y su capacitación de
En efecto, no existe ningún gremio producción.
que trabaje más en contra de sus
propios intereses que el de los Queríamos una América sana y libre.
médicos. Todos nuestros esfuerzos - Fue así como los médicos percibie-
en especial de los higienistas y
epidemiólogos- se multiplican para ron, desde un comienzo, que
evitar que aumenten los enfermos existían problemas americanos,
que son nuestros clientes. como el de la salud, que no podían
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 15

supeditarse a límites geográficos o porque se vincula con la dignidad de


históricos, sobre todo cuando las la persona humana, con la vida
jurisdicciones políticas están de colectiva, con la economía nacional
hecho ya superadas por la e internacional. No es aventurado
comunidad de voluntades, espíritus, afirmar que la salud de los pueblos
sentimientos e ideales. es una condición fundamental para
lograr su seguridad social y su paz.
Se dio un ejemplo al mundo al
sancionarse el Código Sanitario La tarea de los higienistas no rendirá
Panamericano, ley de las veintiún sus frutos si previamente no se
naciones de América donde se consolidan las leyes obreras
enuncian normas de protección destinadas a dignificar la tarea en
sanitaria para todos los pueblos del las fábricas y oficinas, a mejorar los
continente, afianzando por medio de sueldos y salarios, a ampliar los
un tratado internacional, preparado beneficios de las jubilaciones y
por médicos, el entendimiento pensiones que amparen a las
pacífico de los pueblos. Se abonó de familias, si no se protege y subsidia
ese modo la mente para una futura a la maternidad, se planifica la
identificación panamericana en otros vivienda higiénica al alcance de
aspectos de la vida social y todos y se organiza la economía
económica, como está ocurriendo nacional con sentido biológico; en
actualmente. La salud ha sido, pues, una palabra, hasta que el nivel de
la mejor diplomacia del vida del pueblo le permita llegar sin
panamericanismo. esfuerzo a las fuentes de la cultura y
de la higiene, es decir, a los
En virtud de estos antecedentes de auténticos sostenes de la salud
gran jerarquía moral, pudieron física, espiritual y social.
sancionarse hace cuatro años las
directivas fundamentales de la Para Grecia y Roma, la salud fue
nueva orientación de la medicina siempre un ideal consustanciado con
sobre la definición básica de lo que la democracia, pues para ellos no
debe entenderse en el mundo por podía existir armonía en la sociedad
salud, y, como ya lo he señalado en de los hombres, sin la armonía
otras oportunidades, coincide en orgánica de los individuos, sin una
apreciar en la salud no sólo el factor naturaleza humana capaz de gozar
físico y mental, sino también la en la salud integral que supone el
gravitación de las condiciones culto a la danza, a la gimnasia y al
sociales. baño, a ese baño símbolo de
limpieza que era el índice de la
De donde resulta que la "salud es un felicidad de esos pueblos creadores
estado de completo bienestar físico, de cultura, de arte y de ciencia. Ellos
mental y social; y no solamente la afianzaron las bases de lo que hoy
ausencia de afecciones o llamamos la Eubiótica, la ciencia de
enfermedades". Concebimos, pues, la salud, esa ciencia que supera a la
al hombre por su valor biológico higiene porque amplía con su lente
positivo y permanente, por su estado los pequeños y grandes factores del
de equilibrio, que es salud, y no por bienestar humano.
su valor negativo, episódico y
accidental, que es la enfermedad. La conquista del bien colectivo de la
salud ha sido concretada sacrificio
El general Perón ha proclamado el sobre sacrificio, sobre la base del
derecho a la salud, superando la corazón y del espíritu, sin advertir y
declaración básica de la sin pensar que al mismo tiempo
Organización Mundial de la Salud todos esos esfuerzos humanitarios—
(O.M.S.). El derecho a la salud es concebidos sin espíritu de lucro—se
uno de los derechos más olvidados traducían a la larga en bienes
y, sin embargo, el más trascendente materiales y concretos.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 16

prematuramente en una carga para


Tierras afectadas por el paludismo o la familia y para la sociedad. Si la
por cualquier otra peste no valen vida útil del hombre se acorta, si el
nada y no producen; pero, por obra término medio de vida es muy bajo,
del saneamiento se transforman en como ocurre en nuestro país,
fértiles y ubérrimas, su precio sube cerrando los ojos se puede asegurar
enormemente, y el hombre puede que el Estado y la sociedad están
fecundarlas sin temores y cubrirlas haciendo un mal negocio.
de verde, puede desparramar en su
seno el germen de futuras cosechas, Todas estas afirmaciones, a pesar
en la certeza de que las espigas de su tono materialista, demuestran
doradas cantarán al ritmo del viento que la medicina fundada en la
la canción triunfadora de la caridad, en el sentimiento de
prosperidad y de la felicidad. solidaridad humana, en la filantropía
-que son esencia y fondo del
Alguna vez hemos calculado lo que concepto médico-, tiene también el
se pierde en nuestro país por respaldo de la fría conveniencia de
razones de enfermedad, llegando a los números, los cuales pueden ser
la conclusión de que esas pérdidas apreciados perfectamente por
suman m$n 4.000.000.000 por año. cualquier hombre de negocios.
Pero éste es un aspecto negativo; Muchas soluciones, sobre todo las
tasamos en pesos lo que se pierde. sociales o económicas, escapan a
Pero, ¿hemos calculado alguna vez las posibilidades del médico. En
el valor de la salud, es decir el valor otros países, en Chile, por ejemplo,
positivo? ¿Hemos meditado sobre lo fueron médicos los promotores del
que vale un argentino en relación movimiento social, del seguro y de la
con lo que produce el país? Las previsión social, porque nuestro
inmensas riquezas de nuestra patria, gremio, como pocos, conoce las
toda esa caudalosa riqueza que se miserias y grandezas del ser
exporta, que asombra por su humano. Aunque, lamentablemente,
desproporción con el número de en nuestro país, el sentido social de
habitantes, nos están indicando a las la medicina no ha sido aún
claras que un argentino que produce totalmente apreciado por el cuerpo
tiene un alto valor. ¿La salud de ese médico, sin dejar de reconocer por
hombre no tiene un precio? Si ello la existencia de espíritus
alguien desea ahondar en esta selectos y precursores que, desde
cuestión llegará a conclusiones hace años, intuyeron el gran
sorprendentes, y su sorpresa será problema nacional que hoy se
mayor si compara lo que produce resuelve por la política social de los
cada ciudadano con las cifras que se gobiernos.
invierten por persona para conservar Las
madre cuestiones
yque vinculadas
el seresueltos
niño, por con la
ejemplo,
prueban
que deben ser trata de problemas
más con un
la salud de ese productor celular que sentido médico-social
profesional. A los fines que
de técnico-
la salud
pública,
proporcionarlees a lamás
madre importante
los medios
es el hombre argentino. para
pueda que, una vez
defenderse que tenga deo el hijo,
las
contingencias
proporcionar posibles,
al responsabilidad,
padre, junto conbienel
sentido
medios de la
materiales para atender los
al
Cuesta un precio traer un niño al nuevo
rodear hijo.
al Todo
parto de ello
lujos vale más que
sanatoriales,
que de indispensables.
menos hecho y biológicamente son
Los lafactores que a gravitan
nuestroelen
mundo, educarlo, modelar su mundo actualson,para reducir valorel
de
varios: salud juicio,
carácter, darle una instrucción
técnica y formar un hombre; todo
eso cuesta dinero al Estado y a los 1. La vida artificial, impuesta por
padres, como cuesta también la civilización. Eso sólo se
atenderlo como enfermo o corrige colocando al hombre
pensionarlo como jubilado. Por eso, en condiciones tales que
no es sólo un deber, es hasta una subsista lo más cerca posible
conveniencia material, evitar que de las condiciones naturales
este ser—que es un capital invertido de vida. Ejemplo: evitar que
—deje de producir o se transforme el pueblo se nutra de
alimentos conservados en
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 17

lugar de los naturales y


frescos, o que, por errores de 3. El neomalthusianismo, que
concepto, los someta a causa más muertes que el
deformaciones culinarias, hambre, la guerra y las
quitándoles todo el valor pestes, con todo su cortejo de
nutritivo que tienen estando males complementarios, con
crudos. Sabemos muy bien su fatal incidencia sobre la
que hasta ahora ningún salud de la mujer al debilitarla
alimento artificial puede y preparar el injerto de otros
reemplazar al natural: los males ineludibles.
especialistas en puericultura
no han inventado aún un A pesar de todos estos planteos
alimento capaz de sustituir a generales de la medicina; a pesar de
la leche materna. Sólo a título que disminuyendo la mortalidad por
de ejemplo menciono este infecciones se ha logrado prolongar
hecho, tal vez un poco la vida del hombre; a pesar de los
impresionado por una enormes progresos de la terapéutica
estadística que hace poco y de la cirugía; a pesar de la inteli-
realizamos en un barrio muy gencia social con que se están
modesto de la capital, donde abordando los problemas médicos; a
se comprobó que el 95% de pesar de que vamos reduciendo
sus habitantes se alimentaba rápidamente el área palúdica y que la
exclusivamente de alimentos mortalidad infantil disminuye
en latas y de fiambres. Casi ostensiblemente; a pesar de todo,
todos ellos carecían de estamos ante problemas concretos
cocina. del enfermo "que claman al cielo",
como diría Paracelso. A pesar de
2. El sedentarismo que se todo -repito-, los hospicios están
produce como secuela de la atestados de enfermos; la mortalidad
concentración de población por cáncer no ha disminuido, por el
en los grandes centros contrario parece crecer; una tercera
urbanos, y los tristes frutos parte de los hombres muere por
que se recogen de esta enfermedades cardiovasculares y
situación, tales como las in- 12.000 tuberculosos deambulan por
fecciones, los malos hábitos, el país sin tener dónde internarse.
la falta de luz, la
contaminación del suelo y la Cada época tuvo sus problemas
falta de higiene. Todo esto se sanitarios. Así, en 1900, figuraba a la
puede combatir raciona- cabeza de las causas de muerte la
lizando la educación física y neumonía, con 304 casos por cada
regularizando las ciudades cien mil habitantes; en 1940 bajó a
con los verdes necesarios, 40 por cien mil y, actualmente, en
saneando y adecuando la 1950, con los antibióticos, su cifra es
población a las zonas; en despreciable. El problema ha
otros términos, aceptando las desaparecido. En 1900, aun los
directivas modernas del países más civilizados tenían 236
urbanismo que, al fin de muertes por tuberculosis por cada
cuentas, es una rama de la cien mil habitantes; hoy esos países
higiene, porque no podrá las han reducido a cifras que no
existir arquitectura racional si pasan de 48 por cien mil. Pero la
no respeta las leyes de la tuberculosis debe desaparecer, como
higiene pública, concepto que desapareció la neumonía, la viruela,
resulta claro al leer la Carta la fiebre amarilla, la peste y tantas
de Atenas, concebida por otras enfermedades que están en
arquitectos, pero que pudo franca regresión. En 1900 las
ser ratificada por los médicos enfermedades renales provocaban el
higienistas. deceso de 155 personas por cada
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 18

cien mil; hoy sólo mueren 47, lo que no figuraba entre las diez principales
consagra otro buen éxito de la causas de muerte, pero ya en 1910
medicina. aparece con 16 fallecimientos por
cada cien mil; en 1920 sube a 19; en
En cambio, han aparecido nuevos 1930 llega a 26 y actualmente
problemas. Las cardiopatías, que en tenemos 45. Todo ello a pesar de la
el año 1900 producían sólo 112 insulina.
bajas por cada cien mil habitantes,
hoy ocasionan 355. Sólo la medicina En cambio, las enfermedades del
preventiva, al descubrir precozmente hígado y de la vesícula que en 1900
al cardíaco, puede aliviarnos de este producían 34 muertos por cada cien
problema, pero será necesario crear mil y completaban el conjunto de las
al mismo tiempo un sistema social diez causas principales de muerte
para adecuar el trabajo moderno, en esa época, han descendido a
propio de la civilización industrial, a menos de 20 por cien mil, lo que
las condiciones y capacidad cardio- implica una reducción de casi el
vascular del organismo humano, y 50%. Esta disminución obedece a la
derivar a los cardíacos comprobados práctica de la cirugía precoz, al
hacia un régimen de rehabilitación. progreso de la dietética y a la
desaparición de la tifoidea como
El cáncer, en 1900, determinaba 66 foco séptico vesicular. Se podrá, en
muertos por cien mil; hoy determina el futuro, conseguir una reducción
174, habiéndose, pues, triplicado su mucho mayor, una vez que
frecuencia. dispongamos del número suficiente
de hospitales.
La arteriosclerosis que, a principio
de siglo, no figuraba entre las diez Existen otras enfermedades que no
causas principales de muerte, en figuran en los cuadros de mortalidad,
nuestros días determina 13 pero que tienen una gran incidencia
fallecimientos por cada cien mil sobre el trabajo nacional, sea porque
habitantes; ello puede explicarse producen muchos inválidos o porque
porque el número de personas que determinan ausentismo en forma
llega a los sesenta y dos años es alarmante. El reumatismo es un gran
muchísimo mayor que en 1900. factor de invalidez obrera; por eso
hemos creado dos hospitales
Frente al aumento real de las climático-termales para obreros, con
cardiopatías y del cáncer, tenemos el fin de tratarlos precozmente y
el incremento aparente de la evitar las invalideces provocadas por
arteriosclerosis que acabamos de esta enfermedad tan multiforme y
señalar; también existe un aumento compleja.
"aparente" de las hemorragias
cerebrales. La hemorragia cerebral El ausentismo es otro serio
determina en nuestra época el 10 % problema que influye poderosa-
de los fallecimientos, pero su mente sobre el rendimiento obrero.
colocación entre las diez causas De cada mil obreros, faltan diecisiete
más frecuentes de muerte obedece más de ocho días consecutivos por
al hecho de que ha desaparecido o influenza o gripe. El vulgar resfrío es
disminuido considerablemente la un gran enemigo del trabajo, y él
mortalidad por ciertas enfermedades solo determina un 60% de las
infecciosas, tales como la difteria, causas de ausentismo. Para
que en 1900 ocupaba el octavo combatirlo es necesario regular la
puesto, con 66 muertes por cada temperatura de los locales de trabajo
cien mil y que hoy no determina más y evitar la promiscuidad que difunde
que 10 fallecimientos, lo que es una rápidamente el contagio. En otros
cifra inapreciable. términos, cumplir con las directivas
de la Medicina del Trabajo y de la
La diabetes es otro problema social, Higiene Industrial. Otra solución
pues sus líneas de frecuencia son eficaz será la vacuna antigripal o los
fuertemente ascendentes. En 1900, productos antihistamínicos, cuya
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 19

eficacia preventiva es indiscutible, sin ser, al mismo tiempo,


tanto que creo que, si se aplica en bacteriólogo, hoy no se pueden
masa a la población obrera, afrontar los problemas de la
podremos reducir casi a cero el medicina de las masas sin un criterio
número de enfermos de gripe. Todo político y económico, sin un criterio
depende de nuestra capacidad de de justicia social, sin el
producción. Estados Unidos, donde "justicialismo" del general Perón
la vacunación antigripal es costeada que, al propugnar soluciones
por los propios industriales, no trascendentes para el nivel de vida
alcanza a cubrir sus necesidades y, del pueblo, ha resuelto problemas
por supuesto, no exporta dicha médico-sociales, con un criterio de
vacuna. Esto nos ha llevado desde verdadero médico higienista. Sus
el año pasado a preparar nuestra desvelos tienden a garantizar la
propia producción para este año, capacidad física y mental de los
con todo éxito, aunque todavía no trabajadores y -al asegurarles su
podemos afrontar una vacunación derecho a la salud-, les asegura,
en masa de todos los obreros. también, su felicidad, su rendimiento
en el trabajo y preserva la capacidad
Los accidentes no industriales, de producción de nuestra patria,
producidos en el hogar y en la vía porque sabe que cada día es más
pública, determinan un ausentismo exacta aquella genial exclamación
al año de once obreros por cada mil, de Nicolás Avellaneda: "¡Todo se
prolongándose dicha ausencia por salvará mientras el país trabaje!".
más de ocho días. De cada 10.000
muertes al año por accidentes en El primer planteo es el de saber si
nuestro país, 8.000 se producen existe una política sanitaria.
fuera de los ambientes de trabajo, y, Podemos contestar afirmativamente;
si calculamos que cada muerte por pero es indudable que ella no existió
accidente supone, en proporción, hasta que no se tuvo una política
200 heridos, llegamos a la social y económica, y, si actualmente
conclusión de que la traumatología y la sanidad tiene personería oficial y
cirugía de urgencia deben atender hay una política de salud pública, es
en el curso de un año alrededor de gracias a que previamente se ha
un millón de accidentados, por estructurado una doctrina política y
causas no industriales. económica, que nació y sigue
Corresponde, pues, al mismo tiempo desarrollándose merced a nuestro
que se afronta la campaña de presidente y líder, porque de él
seguridad en el trabajo, la profilaxis emanan, en efecto, las ideas
de los accidentes en las fábricas, directivas y es él quien ha inspirado
efectuar una acción conjunta en pro nuestra doctrina médico-social. Lo
de la seguridad pública, en el que nosotros hemos hecho ha sido
tránsito, en el hogar y en los am- desarrollar sus ideas generales en
bientes no industriales, porque de nuestro ámbito profesional,
allí procede el 80% de los tecnificarlas y aplicarlas a la solución
accidentados. de los problemas sanitarios del país.
Toda esta exposición -heterogénea, Veamos qué ocurría hasta 1946.
miscelánea y de simple Nuestra sanidad era una cosa
ejemplificación- tiende a probar que pasiva. Esperaba que las
la Medicina Social constituye una enfermedades se produjeran, que
rama fundamental del gobierno y las epidemias aparecieran,
que las orientaciones económicas determinando alguna catástrofe,
exigen que el higienista actual sea, para que sólo entonces el pequeño y
al mismo tiempo, un sociólogo y un modesto organismo nacional fuera a
estadista. Del mismo modo un orga- salvar los escombros con escasos
nizador de hospitales no puede dejar recursos y pobrísima inspiración.
de saber arquitectura y conocer la
ciencia de la administración. Si antes Han pasado solamente cuatro años
no se podía ser un buen higienista y ya contamos con una organización
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 20

que no está esperando que de allí nacieron las primeras


aparezcan las enfermedades ni los soluciones sobre higiene pública. En
enfermos, sino que actúa activa y el medioevo, la Iglesia creó los
orgánicamente en todo el país, hospitales de la caridad cristiana, no
atacando las enfermedades en el obstante lo cual se interpretaba la
lugar donde se presenten y casi enfermedad como la posesión del
siempre antes de que aparezcan en hombre por el demonio. En los viejos
el lugar, resolviendo los problemas sistemas absolutistas y en los
en cualquier lugar de nuestra patria, modernos totalitarismos, la sanidad
desde Tierra del Fuego hasta La tenía o tuvo las características de
Quiaca. una verdadera policía sanitaria.
¿Qué es política? Según la En épocas posteriores del
definición clásica, es10 el arte o la Renacimiento, la enfermedad fue
ciencia de gobernar . Dicho arte o considerada, dentro de las teorías
ciencia, para que exista como tal, democráticas, como un mal que
requiere previamente una debía ser subsanado a fin de
organización de ideas y de principios mantener la eficiencia de esa
que pueden constituir o no un colectividad, sin olvidar por eso, en
sistema, pero que tiene un fin ningún momento, el hondo sentido
práctico inmediato: el manejo cristiano de la obra en favor de los
racional de la cosa pública para el enfermos.
servicio del bienestar general -del
bien común- de los habitantes de Sucede que en las democracias no
determinado país, pueblo o nación. se llegó rápidamente a una sistema-
tización, a una doctrina estatal sobre
Entendida así, la política existe. la salud, porque realmente la salud,
Existe, pues -podemos asegurarlo-, como materia de Estado, apenas
una política argentina en materia de comienza a estructurarse en 1853,
sanidad, porque ya contamos con con las primeras conferencias
una doctrina que ha tomado cuerpo internacionales. Por eso, nuestra
y que constituye, en cierta manera, Constitución no hablaba ni una
una novedad para nuestro país. palabra sobre salud pública; a lo
Desde que el general Perón afirmó sumo mencionaba el concepto de
que su programa consistía en bienestar general, pero sin adquirir
asegurar un mínimo de bienestar a dicho concepto las precisiones que
los argentinos y en evitar que en tenía el texto en materia de
nuestra patria existiesen educación o de aduanas o de
demasiados ricos y demasiados defensa militar nacional. Nuestra
pobres desde ese momento, se nueva Constitución, en cambio, ha
puede decir, quedó colocada la incorporado ya la materia de salud
piedra angular de una política pública a los dictados básicos de la
médico-social argentina, la que es organización nacional.
consecuencia lógica y natural de
esos enunciados peronistas. Esta transformación de conceptos
nos lleva, paulatinamente y en forma
A través de la historia se verifica que inevitable, a aceptar que el problema
los hombres primitivos atribuían la de la enfermedad, mejor dicho, el de
enfermedad a un sortilegio o a la la salud, es una materia de Estado,
magia; los hebreos la imputaban al siempre que se conciba al Estado
enojo de Jehová; los griegos y todos como organización política de la
los paganos, la conceptuaron, sociedad para el bien común.
después, como un peligro público, y
Es evidente que actualmente no
Esto lo escribimos en 1947. Hoy, en 1951,
10
puede haber medicina sin medicina
entendemos por política la Nicología y por social, y ésta no puede existir sin
ciencia del gobierno la Cibernología. Véase una política social del Estado.
Carrillo, "Biopolitica", en Contribuciones al
conocimiento sanitario del hombre.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 21

¿De qué le sirve a la medicina ¿Cuáles son, pues, los fines de la


resolver científicamente los medicina? Ante todo, prolongar la
problemas de un individuo enfermo, vida. Sabemos que la vida, por obra
si simultáneamente se producen de la medicina, ha aumentado de
centenares de casos similares por duración, en los últimos cien años,
falta de alimentos, por viviendas un promedio de 20 a 25 años.
antihigiénicas -que a veces son Prácticamente vivimos una
cuevas- o porque ganan salarios generación más que antes. Pero,
insuficientes que no les permiten para afirmar esa conquista, esa
subvenir debidamente a sus prórroga, hasta ahora no se ha
necesidades? inventado nada mejor, para cuidar al
sano o al enfermo curado, que
¿De qué nos sirve que se acumulen mejorar las condiciones de su
riquezas en los bancos, en pocas existencia y de trabajo, a fin de que
manos, si los niños de los pueblos el rendimiento de ese hombre y de la
del interior del país andan desnudos colectividad aumenten en propio
por carencia adquisitiva de los beneficio y en beneficio de toda la
padres y tienen así que soportar Nación.
índices enormes de mortalidad
infantil, del 300 por mil, como ocurre Si se estudian sectores sociales
en algunas mal llamadas provincias diversos, se comprueba que entre
pobres, que yo llamaría, mejor, los más pobres y dentro de una
provincias olvidadas? misma ciudad, allí donde hay
subalimentación, mala vivienda y
¿Cómo puede enorgullecerse la escasos salarios, la longevidad es
medicina de aplicar sus técnicas menor, la talla y el peso más bajo y
cada vez más perfectas para el coeficiente de inteligencia también
resolver situaciones individuales, si inferior.
por cada caso que soluciona tiene
infinidad de problemas colectivos de La condición social, constituida por
salud que nunca podrán ser el régimen de trabajo y las formas
resueltos por iniciativa personal del diversas de existencia, determina
médico? índices de morbilidad y de
mortalidad también diversos. En los
Los problemas de la medicina, como estratos sociales populares hay más
rama del Estado, no podrán ser enfermos y más fallecimientos.
resueltos si la política sanitaria no
está respaldada por una política Las diferencias hacia abajo de orden
social. Del mismo modo que no económico-social son, pues, causas
puede existir una política social sin de esos índices de morbi-mortalidad
una economía organizada en más elevados. Éste es un hecho que
beneficio de la mayoría, tampoco nadie discute aquí ni en ninguna
puede existir una medicina parte. Se comprende, entonces,
destinada a la protección de la cuánto sentido encierra la frase del
colectividad sin una política social general Perón, pronunciada al
bien sistematizada para evitar el inaugurar la Primera Exposición de
hambre, el pauperismo y la desocu- Salud Pública, cuando dijo, más o
pación. menos: "Proclamo igual derecho
para todos los argentinos frente a la
Para comprender bien nuestros enfermedad y frente a la vida. Todos
objetivos de gobierno en materia los argentinos deben tener el mismo
sanitaria, es necesario fijar derecho a vivir sanos, a ser bien
previamente con claridad los fines atendidos en caso de enfermedad y
de la ciencia médica organizada y a las mismas posibilidades para
dirigida por el Estado en beneficio de prolongar su existencia en forma de
la mayoría, es decir, de los no pu- ser felices y útiles a los suyos y a la
dientes. sociedad". Al expresarse así, el
general Perón no hizo sino glosar su
principio, enunciado en los Derechos
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 22

del Trabajador, referente al derecho Hasta sería aceptable la sanción de


a la salud; derecho que está un Estatuto de la Salud, que todos
relacionado con el de la seguridad los ciudadanos contraeríamos el
social y al del bienestar, como compromiso moral de respetar.
hemos sostenido nosotros en
nuestro articulo sobre la Doctrina Desgraciadamente, todavía nuestros
Peronista del Bienestar Social.11 médicos están encastillados en la
idea de la medicina del individuo,
La frase del presidente de la Nación aun cuando algunos han percibido
es muy sintética, pero muy precisa: ya la necesidad de que junto con la
resume el fondo de lo que él ha historia clínica del "enfermo", se
enunciado con el nombre de levante la historia social del hombre.
Derecho a la preservación de la A la par de los factores propios de la
salud, que es sinónimo del derecho biología perturbada, se acumulan
a la vida y al bienestar. una serie de factores indirectos que
concurren a determinar una
Pero el derecho a la salud comporta, enfermedad. Por eso, debemos
como todo derecho, un deber social: concebir un sistema que permita
el de cada individuo de cuidar su levantar la historia clínica de cada
propia salud, en el estado de su caso concreto que abordemos en un
salud, superando su instinto de hospital y, al lado de ella, la historia
conservación, que no acusa social de ese hombre enfermo. Ésta
reacciones más que en la debe contener otros elementos de
enfermedad. El Estado debe juicio: profesión, psicología, sistema
cuidarlo, pero el individuo está de trabajo, alimentación,
también obligado a cuidarse, pues organización familiar, etcétera.12
para llegar a ser adulto, a ser capaz
de producir y rendir, ha costado He dicho que existe una doctrina
mucho a su familia y al Estado, el sanitaria, que deriva de la doctrina
cual, si sufre algún accidente o se del general Perón, reiteradamente
enferma, trata de recuperarlo para la enunciada en sus discursos, y he
sociedad. repetido que estas ideas no
aparecen sólo en estos últimos
Es necesario hacer comprender al cuatro años, sino que ya las
pueblo que todos tenemos encontramos germinando en la
obligación de cuidar nuestra salud, época de la actuación del general
que nuestra salud no es totalmente Perón en la Secretaría de Trabajo y
nuestra, sino que pertenece a la Previsión.
familia que formamos y al Estado,
que nos cuidan hasta que llegamos Últimamente hemos tenido una
a ser una unidad productiva. Si comprobación muy curiosa, que
pudiera calcularse en cifras lo que ratifica en gran parte lo que hemos
cuesta llevar a un niño hasta los dicho en varias oportunidades: la
dieciocho años, resultarían política de salarios y de vivienda que
cantidades fantásticas, ilustrativas desarrolló el general Perón desde la
sobre el esfuerzo que hace la Secretaría de Trabajo y Previsión, ha
colectividad en bien de cada uno de hecho más por la salud de la
nosotros y que, por lo mismo, de población necesitada que todo lo que
hecho nos impone un deber: el de
solidaridad social de no violar los
principios sanitarios, ya sea por
12
En ese sentido, recordamos los numerosos
ignorancia, por descuido o por e importantes trabajos conceptuales del
despreocupación. doctor Mariano J. Barilari, con el propósito de
sistematizar y esquematizar la anamnesis
con fines psicosomáticos. Hace dieciocho
años, el autor publicó con el doctor Barilari el
Revista continental Yapeyú, junio de 1947,
11
primer trabajo sobre Esquema da la historia
nº 55, y Archivos de Salud Pública, julio de clínica, de acuerdo con principios que hoy
1947, nº 8, t. II. reiteramos y aplicamos.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 23

pudimos haber hecho los médicos en obstante ser nacional, la política


muchos años. Por ejemplo: sanitaria no puede dejar de ser
observamos un descenso en la universal en cuanto a las ideas y
mortalidad infantil en el norte, que no principios en que se inspira, e
sabíamos a qué atribuir. Como éste internacional en cuanto a los
coincidió con la "dedetización" de la problemas comunes a todos los
zona, pensamos que habría sido países, especialmente entre los
consecuencia de la desaparición de vecinos, con dificultades lógicamente
las moscas. Pero, un análisis más similares. Esto tiene la ventaja de
detenido nos convenció de que se que, nutriéndose la acción en
debía primordialmente a que el principios universales, se evitan los
obrero rural gana más, y a que los sectarismos, la lucha de escuelas y
niños andan más abrigados y las orientaciones unilaterales, sin
limpios, se alimentan mejor y viven dejar por eso de acentuar lo na-
en excelentes condiciones de cional, autóctono o vernáculo. El
higiene. Con buenos jornales en el concepto de nacional -en sentido
norte, desaparecerán poco a poco menos lato- podría ser sustituido por
los niños flacos, desnutridos y regional o zonal.
fisiológicamente miserables. La salud
pública debe completar esa obra Fue necesario que la política
natural de la política social. sanitaria argentina se afianzara
sobre bases jurídicas nuevas y
El aspecto actual de los niños del actuales.
norte no es ni la sombra de las
sombras que fueron hasta hace tres El Congreso Nacional sancionó en
años aproximadamente, pero nadie 1947 las leyes 13.012 y 13.019. La
discute que falta mucho por hacer y primera es la base del Código
que apenas estamos en el comienzo Sanitario Nacional. Consta de seis
de una obra efectiva, concreta y artículos, de los cuales el tercero
orgánica. tiene cincuenta y nueve incisos. El
artículo segundo se refiere a las
He hablado de política "sanitaria" jurisdicciones nacional y provincial,
pero, en realidad, la palabra sanitaria es decir, lo que compete a las
está mal empleada, a menos que se provincias y a la Nación. En él se
la tome como sinónimo de salud respeta el criterio federal de nuestra
pública. Deberíamos decir "política Constitución por analogía, ya que el
médico-social" o "política argentina problema de salud pública no se
de salud pública", términos que contemplaba explícitamente en
serían mucho más precisos. Pero nuestra Carta Magna. En el artículo
empleamos la palabra "sanitaria" un tercero, se enumeran todas aquellas
poco por hábito y otro poco por facultades del organismo nacional de
extensión. Más adelante salud pública y se consignan como
precisaremos el sentido restringido principios básicos para el desarrollo
de lo que entendemos en nuestra ulterior de la codificación. Es una ley
organización por sanidad. de bases y, al mismo tiempo, de
facultades del organismo nacional.
¿Por qué decimos "argentina"? En los restantes artículos se
Porque toda política sanitaria o de establece como principio la nece-
salud pública tiene que ser nacional sidad de la creación de un fondo de
por distintos motivos. Las salud pública y se sugiere el seguro
condiciones geográficas, las de enfermedad o de salud.
condiciones de vida, las costumbres,
los factores epidemiológicos y La ley 13.019 es la ley sintética que
sociales, y una serie de regula el plan actualmente en
circunstancias, son específicas de vigencia. En el artículo primero se
cada país, por lo cual su política establece el número de camas a
sanitaria debe ser distinta. No construir y a distribuir en todo el país
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 24

y se enumeran los institutos de sí configura el aspecto concreto y


investigación, que son veintiséis. material del conjunto, pero de
Éstos están destinados a dirigir toda ninguna manera es lo fundamental.
la organización sanitaria y médico- Hay otras cosas tan importantes o
social. En estos momentos, el país más importantes que la construcción
ha incrementado su dotación en de hospitales que, si se ponen en
10.000 camas, y, con respecto a los funcionamiento, reducirán en mucho
institutos de Salud Pública previstos la necesidad de dichos hospitales. El
en la ley 13.019, se han instalado ideal sería que éstos no existieran y
todos en un solo año. Era necesario para ello hay que poner en acción
comenzar por ahí, porque esos ese otro 30 % del plan, que es
institutos están destinados a formar a puramente de estructuración, de
los técnicos que harán los planes de organización y de fiscalización. Si
detalle para la ejecución de cada uno estamos bien organizados en los
de los trabajos. Es claro que estos aspectos no constructivos, en los
institutos no tienen todavía un aspectos ajenos a la arquitectura,
desarrollo amplio, pero ya existe el llegaremos al ideal del general
núcleo central; los desarrollos Perón, a quien agradaba, en la
posteriores vendrán en los próximos anécdota ya citada, el espectáculo
años. Por ahora, de algunos de un hospital sin enfermos.
institutos sólo tenemos las plantas
pilotos. ¿Cómo hemos sistematizado la
ejecución del plan de Salud Pública?
¿Cómo se han aplicado o se están Hemos partido de un principio muy
aplicando estas dos leyes básicas, la simple: el hombre aislado, en su
13.012 y la 13.019? Han sido propio medio biológico, que soporta
estudiadas en nuestro plan analítico, una enfermedad producida por fallas
que consta de cuatro tomos y de más de orden interno, es materia de la
de cuatro mil páginas. El plan medicina asistencial. Cuando ese
sintético implícito en una ley, tiene hombre se enferma porque lo atacan
que ser materia de un análisis bacterias desde afuera, porque el
detallado antes de entrar en eje- medio físico (aire, agua, suelo, clima,
cución. Ése es el motivo de nuestro etcétera) lo envuelve y lo perturba,
plan analítico, conocido por todos los entra a jugar lo que se llama la
interesados en los problemas medicina sanitaria. Y cuando actúan
argentinos de salud pública. Ambas sobre el hombre factores que no
leyes son tan elásticas que permiten provienen del medio biológico interno
que se haga, no un plan analítico, ni del medio físico o bacteriológico,
sino diez planes analíticos. La ley sino que provienen del alimento, de
permite esas posibilidades al la mala vivienda, del vestido
organismo de ejecución que, en este deficiente o de perturbaciones de
caso, es la Secretaría de Salud orden psicológico, en una palabra, de
Pública de la Nación. causas originadas en el ámbito
social, entonces actúa la medicina
La ley 13.019 crea, además, un social Tenemos, pues, las tres
organismo central colegiado grandes ramas de nuestro organismo
encargado de las construcciones de ejecución: medicina asistencial,
hospitalarias, que es el Consejo medicina sanitaria y medicina social.
Nacional de Construcciones
Sanitarias, y permite una financiación La medicina asistencial es individual,
bastante ágil para actuar la sanitaria siempre defiende grupos
eficientemente en la construcción, o núcleos colectivos, y la social toma
habilitación y funcionamiento; la colectividad entera, es decir, la
proporciona, de ese modo, una gran sociedad.
autonomía en materia de
construcciones sanitarias. Es cierto La asistencial se ocupa exclu-
que la construcción de hospitales en sivamente del medio interno; la
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 25

sanitaria, del medio físico y del 3) llevar a todo el territorio la acción,


bacteriológico; la social, del medio por medio de campañas
económico familiar y profesional. integrales, tomando zonas
geográficas y sociales para
La asistencial toma a su cargo ese exterminar las enfermedades
microcosmos que es el individuo; la endémicas, como la uncinariosis
sanitaria, el mesocosmos que es el en Corrientes, el paludismo en las
medio ambiente físico-químico y provincias del nordeste, el
biológico; la social, el macrocosmos, tracoma en las provincias del
que es toda la órbita humana o centro;
medio circundante o comundo, si de 4) redacción definitiva del Código
alguna manera hemos de traducir a Sanitario de la Nación, de acuerdo
Driesch en su concepto de Umwelt. con lo dispuesto por el artículo 10
de la ley 13.012.
Además hay características que
diferencian en sus métodos a esas Voy a insistir brevemente sobre la
tres grandes ramas: la asistencial falta de camas. Está establecido que
tiende a resolver el problema un país bien organizado debe tener
individual cuando se ha planteado, diez camas por cada mil habitantes,
es pasiva; la sanitaria es meramente que se repartirán según las distintas
defensiva, pues trata de proteger; la especialidades. Se toma como
social es activa, dinámica, y debe ser ejemplo para establecer los índices
fatalmente preventiva. La asistencial mínimos a países como Suecia que
es reparadora de las fallas han logrado, entre otras cosas, hacer
patológicas individuales; la sanitaria desaparecer la tuberculosis, porque
es profiláctica, concepto que llegaron a disponer de una cama por
involucra la defensa contra agentes cada tuberculoso que se muere.
patógenos directos y transmisibles; la
social es preventiva -no confundir Nosotros, en cambio, tenemos 16 mil
con profiláctica- porque aborda los tuberculosos y 4 mil camas, es decir,
factores indirectos de la salud, es un déficit de 12 mil camas13.
decir, los sociales como co-causa de Cargamos, pues, con 12 mil
las enfermedades degenerativas (por tuberculosos dispersos que infectan
ejemplo: cardiopatías, cáncer, a sus familiares o a sus vecinos; y,
diabetes, reumatismo). como se calcula que cada
tuberculoso antes de morir contagia
Éstas son las tres grandes ramas del a 10 personas, pueden deducirse las
Ministerio de Salud Pública de la consecuencias que entraña para el
Nación y de cada una de ellas se país la falta de camas. La única
desprenden todas las direcciones solución consiste en poder aislar
técnicas especializadas. precozmente a todo tuberculoso,
Naturalmente, esta división es sustrayéndolo del medio familiar y
convencional, a los fines de la curarlo. El ideal es, pues, llegar al
ejecución, pero la realidad es mínimo indispensable de camas que
indivisible, puesto que allí donde se tienen los países más adelantados.
hace medicina individual, se deben
hacer medicina sanitaria y medicina Por la ley 13.019, se calculan en 80
social, y viceversa. mil camas las necesidades totales de
la Nación. Con la elevación del
La acción del Ministerio de Salud número de camas también se
Pública tiende a concentrarse en
cuatro objetivos: Estos datos son de 1947. En 1950 hemos
13

consignado las nuevas cifras. Véase el libro


1) llevar al país a tener una cama por del doctor Tassart, 1951: El descenso de la
cada 100 habitantes, o sea, 10 mortalidad tuberculosa en la República
camas por cada mil habitantes; Argentina y el libro de Ramón Carrillo,
2) organizar la profesión médica; Contribución al conocimiento sanitario del
hombre.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 26

solucionaría, entre otros, el problema hechos en Estados Unidos


de los alienados y de los leprosos. demuestran que allí se pierden al
Nuestro país, con 16 millones de año diez mil millones de dólares por
habitantes, debería tener 160.000 enfermedad. Nosotros, con la décima
camas para todo tipo de afecciones, parte de población -y en el supuesto
comprendiendo las clínicas, las de de que estuviéramos tan adelantados
cirugía, las propias de la maternidad, como ellos en materia sanitaria-,
las ginecológicas y las del niño, las tendríamos alrededor de 4.000
de cirugía especializada, las de millones de pérdidas anuales por
asistencia de alienados, las de los enfermedad, suponiendo, se
sanatorios para tuberculosos, las de entiende, una proporción de uno a
las colonias para leprosos, etcétera. cuatro entre el dólar y el peso.
Actualmente tenemos 70.000, es
decir, que hay un déficit de 90.000 Para el cálculo se toma en cuenta:
camas.
1. Lo que se pierde por muertes
Las proporciones del número de prematuras o "evitables",
camas por cada tipo de enfermedad asignándole a cada hombre un
son perfectamente conocidas por la valor actuarial determinado.
técnica hospitalaria. Así, se sabe que Teniendo en cuenta que perdemos
para alienados deben existir de 2 a 4 50.000 hombres por muertes
camas por cada mil habitantes. prematuras al año, llegaríamos
Nosotros no llegamos al 1 por mil. también nosotros a una cifra de
millones.
Teníamos, en 1946, 60.000 camas,
es decir, un déficit de 100.000 camas 2. Lo que se pierde por invalidez, por
con respecto a la cifra real del jubilaciones prematuras. Sabemos
número de habitantes del país. En que nuestras cajas conceden al
aquel entonces el cálculo de la año, sobre 3.600.000 afiliados,
población era de 14 millones de 25.000 jubilaciones por ese rubro.
habitantes en todo el país; por eso el Y si calculamos que cada uno de
déficit calculado aparecía entonces ellos cuesta al año m$n 32.000,
sólo de 80.000 camas. A casi cuatro término medio, llegamos también
años de aquel cálculo, a pesar de las a millones.
10.000 camas nuevas, seguimos, en
verdad, con un déficit de 90.000, 3. Las cifras de pérdidas más altas
pues lo habíamos calculado – se originan por las enfermedades
aclaramos- sobre 14 millones de banales: resfríos, gripes,
habitantes. Sea cual fuere el déficit, dolencias transitorias, minor
lo cierto es que se ha reducido en deseases, que representan una
10.000 camas, computando en esta pérdida cuantiosa para la
cifra sólo Io habilitado por la Nación colectividad. Se calcula que,
14
término medio, el obrero está
enfermo 8 días al año.
El déficit se reducirá enormemente Estimándose la población activa
cuando comience la habilitación de del país en 5 millones, tenemos
los hospitales proyectados por la que son 40 millones de días de
Nación, las provincias y la Fundación trabajo que se pierden por
Eva Perón hasta cubrir la diferencia aquellas enfermedades. A un
en cinco años. salario medio de m$n 10 diarios,
resultarían m$n 400 millones
Muchas veces nos hemos perdidos anualmente en concepto
preguntado cuánto pierde el país por de "ausentismo" por enfermedad.
causas de enfermedad. Los cálculos
A esto hay que agregar lo que el
Ya dijimos que, a la fecha de impresión de
14
Estado y los institutos privados
este libro (1951), hemos llegado a 111.000 gastan para atender a los individuos
camas en todo el país.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 27

que se enferman y lo que el individuo La civilización es un concepto sobre


invierte por su cuenta en su curación, el progreso humano que se refiere al
y el valor del trabajo que se pierde. adelanto material; la cultura se
Puede calcularse, en total, en m$n refiere estrictamente al progreso
400 millones al año, lo que se gasta espiritual. En la evolución de la salud
en nuestro país para el sostenimiento pública argentina -y en la de todos
de establecimientos médicos. los países del mundo-, se advierten
seis etapas de civilización sanitaria:
Estimamos que el público consume
en todo el país, medicamentos 1. falta de toda organización
producidos por la industria médica;
farmacéutica y la farmacia, por valor 2. asistencia caritativa de urgencia;
de más de m$n 200 millones. Son, 3. sanidad y profilaxis de las
pues, muchos los millones que enfermedades infecciosas,
anualmente se pierden por organizadas por el poder público;
enfermedad, y ello constituye un 4. asistencia médica completa con
lastre para la capacidad productiva internaciones;
del país. Cuando una nación es 5. asistencia médica científica a
fuerte, puede soportar ese lastre; cargo del Estado con servicio
pero, de todas maneras es una carga social;
pesada, y a los médicos y hombres 6. asistencia médica, sanidad y
de Estado nos corresponde medicina social a cargo del
encontrar la forma de aligerarla. Estado, con servicio social y
cultural (educación sanitaria).
Daniel Defoe, el autor de Robinson
Crusoe que, además de novelista fue La primera etapa, la prehistórica, es
economista, dijo que el hombre es un aquella en la que falta toda
capital efectivo. Y Jean Bodin, en organización médica, como en
1576, fundador de la economía, afir- ciertos pueblos de Catamarca, La
mó, ya en aquel entonces, que no Rioja y Jujuy, donde la gente se
hay mayor fuerza ni mayor riqueza muere sin asistencia médica. A lo
que el hombre. No puede haber una sumo, el curandero cumple los ritos
economía fuerte, una producción más o menos mágicos de todos los
alta, sin un pueblo sano y fuerte. pueblos primitivos.
Esto lo sostuvieron siempre los viejos
economistas, aunque los de ahora, En la segunda etapa de la evolución,
especialmente en nuestro país, lo los vecinos construyen una sala de
han olvidado totalmente. Al primeros auxilios para atender lo más
tecnicismo bancario y contable urgente. Aparece así la organización
pareciera que sólo vale el balance de de la asistencia caritativa que nace
pagos o el valor de los cambios o de de sentimientos cristianos,
los depósitos. Porque nadie se filantrópicos o de simple ayuda
atrevería a discutir que, a medida mutua. La sala de primeros auxilios
que nuestra riqueza nacional crece, es la primera expresión de la
también va creciendo el precio que medicina asistencial organizada por
tiene cada argentino. Posiblemente, el propio pueblo, en un gesto de
hace algunos años un argentino no solidaridad y de defensa propia.
valía tanto; ahora, con el crecimiento
de nuestra renta nacional, hay que Interviene luego la comuna y,
cuidar a cada argentino como si entonces, empiezan a actuar las
fuera de oro, porque es un elemento autoridades y se pasa a otra etapa,
de producción que cada día vale más que posee más fuerza que la
y que justifica el hecho de que anterior, la de la sanidad. Cuando un
gastemos todo lo que sea necesario enfermo se muere y no se sabe qué
en defensa de su salud y, por ende, enfermedad infecciosa lo ha llevado
de su capacidad de trabajo. a la tumba, se establece por
intermedio del comisario del pueblo,
por ejemplo, el cordón sanitario que
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 28

generalmente se confunde con un


cordón policial. La actitud del Los servicios fueron caritativos al
comisario del ejemplo, sugiere, pese principio; se hicieron científicos más
a su modestia, la etapa primaria de la tarde y se completaron con una
sanidad organizada por medio del sanidad. Sólo en estos últimos años
poder público. se agrega el servicio social a la
historia clínica del enfermo y hacen
Un día llega un médico que ha su aparición las visitadoras sociales,
estudiado en Buenos Aires y que trae que siguen al enfermo y a su familia
ideas científicas; reemplaza al fuera de los muros del hospital. Sólo
curandero, al estudiante de medicina ahora nosotros estamos iniciando la
crónico que hacía de médico o al etapa social de la medicina.
médico ya viejo. Tenemos, entonces,
el componente científico agregado a Prevemos para el futuro el desarrollo
la sala de primeros auxilios, de una nueva etapa -la sexta etapa-
caritativamente creada por los que irá más allá del servicio social: la
buenos vecinos, quienes con ayuda etapa de la cultura sanitaria. El
de ese médico no cejan hasta verla hospital, con el tiempo, no sólo será
convertida en un hospital con un lugar de asistencia, de
algunas camas sobreagregadas. tratamiento, de investigación cientí-
Existe ya el germen de tres cosas: fica, de profilaxis, de sanidad, de
asistencia, sanidad y ciencia. Luego servicio social, sino que será también
piden un subsidio y, entonces, la un centro de cultura. Anexaremos a
comuna les da unos pesos, la los hospitales, salones de actos y
provincia otros y el Ministerio de proyectores cinematográficos para
Salud Pública termina la financiación educar a la población; para
y amplía las instalaciones. Un buen enseñarle a cuidar su salud, que no
día los vecinos no pueden seguir con sólo le pertenece a ella sino a toda la
su hospital porque la vida está muy Nación. Ya lo estamos haciendo en
cara; entonces nuestro Ministerio se los pequeños hospitales de 30
hace cargo del mismo y se cumple el camas, donde el salón de espera de
proceso de estabilización del servicio consultorios externos se transforma a
público. la tarde en sala de conferencias y de
enseñanza a las madres y a los
Ésta ha sido la evolución de nuestra hombres. Y estamos agregando
asistencia y seguramente, la de salas de espectáculos en los
cualquier otra del mundo. Hasta aquí hospitales de crónicos y colonias.
hemos llegado nosotros, pero nos
faltan las etapas sociales y Para que todo esto sea una realidad,
culturales. Estamos aún dominados es necesario que los médicos no
por la etapa científica. olviden que el hombre es un ente
integral, que no hay "enfermos" y al
De ese modo los médicos, cada vez decir "hombres enfermos" nos
más cientificistas a fuerza de ver la referimos a todo lo que es el hombre,
lesión, nos hemos olvidado de otras por compleja que sea su estructura.
cosas. El árbol nos ha impedido ver El hombre no es solamente soma,
el bosque. Nos hemos quedado con sino también psique, es todo un
la lesión visceral y nos hemos mundo; y el médico, al tener en sus
olvidado del macrocosmos, es decir, manos, como las brujas de Macbeth,
del ámbito social. seres purificados por el dolor, los
tienen en su máxima y más noble
Es necesario volver a ver fuera del expresión.
microscopio. Superando la etapa del
hospital de socorro caritativo indi- Es el médico el estudioso que más
vidual, del microcosmos; superando puede conocer el hombre, porque es
la etapa de la policía sanitaria, viene la medicina la ciencia que más
la etapa del macrocosmos, la social. integralmente lo trata. Para ello es
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 29

fundamental que el médico se aparte concreta -insisto- es necesario que a


un poco del microscopio y deje de nuestros colegas, los médicos, los
ver la lesión del órgano, para ver entusiasmemos con esta manera de
más las lesiones del sentimiento, del pensar y encarar los problemas. Es
espíritu, del nexo familiar y social. necesario que los médicos
argentinos aprendan a sustituir la
No nos preocupemos de que el ser medicina de la enfermedad por la
humano sea algo inmenso, aún en su medicina de la salud, un factor
concreción individual más humilde. Si negativo por un factor positivo. Es
bien es cierto que cada ser es infinito preciso que destierren un dogma
y hasta parece inabordable, no es que, a mi juicio, ha hecho mucho
menos cierto que para el médico que daño a la medicina social. Desde que
sabe acercarse a ese abismo del entramos al hospital como
corazón humano no puede haber practicantes, todos nos dicen: no hay
secretos. Pero es necesario también enfermedades, hay enfermos.
que él mismo se sublimice frente al Entonces, nosotros nos dedicábamos
hombre-social, frente al hombre- a ver enfermos de acuerdo con ese
familia, al hombre-sentimiento y dictado práctico de la medicina
descuide un poco su inmediato individual. Hay que destruir ese
quehacer cotidiano con el hombre- dogma, que es perjudicial para la
somático; sólo así será médico un concepción de la medicina social.
hombre culto y digno de su medicina,
la más noble de las ciencias del Interesan las enfermedades y mucho
hombre. He dicho que el progreso de más que los enfermos aisladamente
la civilización es material y el de la considerados, porque ellas afectan a
cultura, espiritual. El edificio del las colectividades. No interesa tanto
hospital, el laboratorio, el técnico, los al médico sociólogo y al hombre de
instrumentos, son civilización; pero el Estado, el enfermo concreto, sino su
espíritu que mueve esas cosas, será enfermedad; conocer por qué existe;
cartaginés o fenicio, si no adquiere ir a las causas mesológicas de esa
un auténtico sentido cultural, es enfermedad.
decir, espiritual.
Cuando se produce el fenómeno de
Lo que digo del médico lo puedo un enfermo, ese hecho individual es
aplicar al pueblo. No basta la un índice del problema colectivo. No
presencia física del hospital, que sólo hay, pues, enfermos, sino
resuelve un problema de socorro enfermedades.
individual. Es condición sine qua non
que ese hospital tenga un espíritu y Los médicos debemos pensar
un sentido cultural. Es necesario socialmente; así iremos, poco a
simultáneamente educar al pueblo poco, atenuando esta tremenda
para que pueda comprender las más mecanización en que vivimos hoy en
altas expresiones de la cultura el campo de la medicina; excesiva
sanitaria. bioquímica, excesiva física, excesivo
desmenuzamiento de la personalidad
Los pueblos del interior, sin orgánica del enfermo. Debemos
asistencia, viven en la prehistoria. pensar que el enfermo es un hombre,
Hay que llevarles la civilización que que es también un padre de familia,
es el hospital. En los pueblos que ya un individuo que trabaja y que sufre,
tienen hospital, hay que llevar a éste y que todas esas circunstancias
un nuevo espíritu y al pueblo la influyen, a veces, mucho más que
cultura sanitaria, que es la medicina una determinada cantidad de glucosa
preventiva, síntesis del concepto de en la sangre. Así humanizaremos la
salud. medicina.
Para que la política argentina de Me atrevería a decir que nuestro país
salud pública pueda ser una realidad está pagando, en mortalidad y en
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 30

morbilidad, las lagunas de nuestra nizar esta protección solamente por


formación profesional. Esas lagunas filantropía o por humanidad o por
que no fueron llenadas en la motivos sentimentales.
Facultad de Medicina, se traducen
ahora en elevados índices de morbili- No quisiera abusar del lenguaje
dad y mortalidad. Claro que hay crematístico cuando digo que el
honrosas excepciones. En el interior Estado no hace ni puede hacer
existen médicos inteligentes y filantropía ni obras de caridad, ni las
sensibles que comprenden el subestimo al calificar de
problema social, que lo ven y lo sentimentales estas motivaciones;
atienden; pero encontramos uno simplemente deseo probar que el
cada quinientos. Los demás acuden rendimiento, la eficiencia del
al caso concreto; como quien dice, al esfuerzo colectivo, la productividad
detalle de la placa radiográfica. del trabajo nacional -es decir, la
riqueza- dependen de la salud del
También es necesario que pueblo, por eso el Estado, al gastar
comprendamos todos, no solamente en centros sanitarios, hospitales e
los médicos, que la Nación no reside institutos de investigación, hace una
exclusivamente en nuestros campos, inversión lucrativa por muchos
en nuestros cereales, en nuestros motivos.
maizales; ni reside en la pureza de la
sangre de nuestro ganado, ni en los Gastar en centros sanitarios, en
depósitos bancarios, ni en las hospitales, en institutos de
industrias cada vez más pujantes, ni investigación, es una operación
en tantas otras cosas materiales de lucrativa, repito; pero pido no se
las que estamos tan orgullosos. tomen mis palabras con un sentido
material, porque el dolor, el
Aceptaría que la Nación está, en sufrimiento humano, no puede ser
gran parte, en nuestra geografía, en objeto de especulación, ya que es un
nuestra historia, en nuestros don, el de la vida y es un don el de la
emblemas y tradiciones. Pero ni salud, que nos vienen de Dios con el
siquiera podríamos hacer residir la fin de cumplir con nuestro destino,
Nación en las ciudades, por bellas para hacer felices a nuestros hijos,
que fueren, en los monumentos, en para ser útiles a la sociedad y para
las plazas, porque todo nace y asegurar la grandeza y prosperidad
termina, en última instancia, en una de la patria.
sola cosa: en el hombre, y más
específicamente, en el hombre Todas estas ideas generales las
argentino, que fue capaz de fertilizar debe conocer y asimilar un arquitecto
esos campos, de criar ese ganado porque le corresponderá proyectar:
tan puro, de levantar esas ciudades,
de hacer la historia y crear los 1. hospitales de todo tamaño y tipo
emblemas y tradiciones. En ese según las diferentes regiones;
hombre está la verdadera riqueza, la 2. institutos de los más diversos
verdadera Nación. Cuidar de ese fines y orientaciones;
hombre, cuidarlo física y 3. centros médicos ambulatorios
mentalmente, es la mayor variados y funcionalmente
responsabilidad del Ministerio de diferentes;
Salud Pública. 4. centros sanitarios, centros de
salud y ciudades-hospitales; con
Por eso, cuando se afirma que respecto a estas últimas cabe
gastamos mucho, yo respondo que afirmar que cada día que pase
en realidad no hay una inversión más conquistarán nuevos adeptos
justificada ni más provechosa que la entre los hombres de gobierno y
destinada a proteger la salud. A la entre los técnicos en hospitales.
larga, se beneficiará la colectividad.
El Estado no puede ni debe orga-
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 31

Si el arquitecto no está instrumentación racional de cocinas,


compenetrado del espíritu y la doc- roperías, lavaderos, crematorios y los
trina de salud pública, no podrá mil pequeños detalles que aseguran
comprender nunca una arquitectura la administración científica de un
social como es la arquitectura establecimiento, es decir, su elevada
hospitalaria y la arquitectura eficacia técnica y social, con el
vinculada con las diversas mínimo de costo y el máximo
especialidades de la medicina. rendimiento. Nuestros hospitales,
actuales y futuros, reclaman que los
Si el médico ignora los principios que médicos tomen en serio la necesidad
enuncio en estas páginas de especializarse en administración
preliminares, no podrá ser un médico hospitalaria, que es una de las más
de salud pública consciente y complejas y difíciles que existen.
responsable de su misión. Actualmente, cualquiera, por el solo
hecho de ser médico, considera que
Si el médico sanitario ignora la puede dirigir un hospital; y la cosa no
técnica de la planificación y la es tan fácil. Lo dirigirá sí, pero a
administración de un hospital, que costa de los enfermos, de su
expondré más adelante, no puede alimentación, del mal servicio, de un
ser un director de establecimiento ni enorme dispendio de dinero y de la
ocupar cargo directivo alguno dentro desorganización integral del
de la repartición. establecimiento. Luego, se le
atribuye todo a la falta de fondos,
A ellos van dirigidas estas normas y cuando se trata en realidad de falta
estas orientaciones modernas de conocimientos administrativos, los
recogidas de la experiencia. cuales, de existir, hubieran obligado
a un planteo matemático de los
He tratado de crear en la clase gastos y a su jerarquización en
médica la preocupación, ahora relación con los servicios".
inexistente, acerca de la
administración sanitaria. La medicina organizada y dirigida por
el Estado es un caso particular de la
El 9 de diciembre de 1947 propuse, racionalización, de la organización
en el Congreso Nacional de científica y ordenamiento racional de
Medicina, al inaugurarlo en La Plata las actividades humanas que nació
como ministro de Salud Pública, que en Descartes, y siguió con Taylor y
se creara una sección de con Fayol. Ellos hicieron la filosofía
"Planificación Hospitalaria". La de la organización, pero no podemos
ciencia de la Organización olvidar a Solvay, creador de la
Hospitalaria resulta de la necesidad "energética social", ni a
de administrar racionalmente los Goldscheider, el visionario de la
establecimientos asistenciales y economía humana, los que, a
estudiar los nuevos proyectos en principios de este siglo, percibieron
relación con las funciones. Declaré cosas que sólo ahora nosotros
entonces "que en esa materia estamos redescubriendo.
estamos en los primeros balbuceos, Actualmente, estas ideas están
por no decir en pleno empirismo. entrando en su fase de aplicación
Nuestros médicos -salvo práctica. Aquellos hombres eran
excepciones de algunos teóricos, visionarios; nadie pensó
funcionarios-, poco o nada se han entonces que años después sus
preocupado de la planificación de un doctrinas iban a tener vigencia y
hospital y de su manejo actualidad, y que evitarían, en cierto
especializado, siendo contados los modo, el choque del individuo con la
que conocen, por ejemplo, lo que son sociedad.
servicios generales, esto es, la
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 32

Como usted acaba de leer, el texto de Ramón Carrillo intenta dar respuesta a una
serie de preguntas:
¿Cómo debería
concebirse hoy al
hospital?
¿Cuáles son las deficiencias cualitativas
del sistema hospitalario
¿Cómo fue cambiando en el tiempo la
concepción de hospital?

¿Cuáles son las


deficiencias cualitativas ¿QUÉ ES UN
del sistema hospitalario? HOSPITAL?

¿Cuáles es la idea de la ¿Cuál es la idea de la


comunidad respecto de la comunidad respecto de la
función del “cuerpo función del hospital?
médico?

¿Cuáles es la idea de la comunidad


respecto de “la enfermedad”?
 Resultará útil para su proceso de capacitación que intente sistematizar y escribir
sus respuestas a estos mismos interrogantes.

 El doctor Carrillo nos acerca tres conceptualizaciones fundamentales para su


proyecto de atención de la salud. Lo invitamos a reconstruir y a analizar los
conceptos de: pueblo sano, medicina social y política de salud pública.

 En el texto encontramos una crítica al cientificismo en la acción de los


profesionales de la salud ¿Qué es el cientificismo?
Proponemos para la reflexión el texto de Mario Testa 15:

¿Ciencia o cientificismo? terreno mismo de la ciencia, la


vieja Academia seguía luchando
Para Oscar Varsavsky, el por sus obsoletos privilegios (...)
cientificismo era un conocimiento podríamos decir que el
que si bien podía ser verdadero cientificismo es una ciencia
en sus propios términos, tenía descontextualizada, una ciencia
su centro de referencia fuera de a la que le falta la apoyatura de
lugar. Era una ciencia que no la realidad, de una concreción a
daba respuestas a las partir de la cual formula sus
necesidades de la población, problemas, sus métodos, su
que seguía buscando las estrategia y sus resultados. Lo
verdades absolutas que nos que es necesario entender es
habían hecho ilusionar años que un mismo problema puede y
atrás. A pesar de los avances un mismo método pueden ser
que se habían realizado en el ciencia en una circunstancia y

15
Pensar en salud. Op. Cit.
Módulo 2: Fundamentos de los procesos de atención de la salud 33

cientificismo en otra. (...) La ciencia pueda ser considera


ciencia como problema social, universal y es la única que
tiene entonces una doble toman en cuenta quienes
determinación: la que proviene defienden esa universalidad, la
de los contenidos específicos y segunda es la que hace de la
concretos propios del enigma ciencia un instrumento útil. La
que intenta resolver y la que ausencia de esta segunda
proviene del contexto social que determinación transforma a la
determina su adecuación o ciencia en cientificismo.”
inadecuación a dicho contexto.
La primera es la que hace que la

 ¿Le sirvió el texto para dar nueva luz a su mirada de la situación que escribió
en la Actividad 1? Lo invitamos a seguir escribiendo acerca de ese tema,
integrando, si usted lo considera oportuno, alguna de las líneas de reflexión
de Ramón Carrillo.

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