Principales consideraciones de tratamiento del EVC.

La pérdida repentina de la función cerebral focal es la característica principal de la

aparición del accidente cerebrovascular isquémico.

Además, los pacientes que sufren un derrame cerebral pueden presentar con otras
afecciones médicas graves. Por lo tanto, la evaluación inicial requiere una evaluación
rápida pero amplia.

Las metas en la fase inicial son:

● Garantizar la estabilidad médica, con especial atención a las vías respiratorias, la

respiración y la circulación.

● Rápidamente revertir las condiciones que están contribuyendo al problema del paciente

● Determinar si los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo son

candidatos para la terapia trombolítica.

El tiempo es escencial en la evaluación de los pacientes con ictus hiperagudo; todas las
pruebas deben llevar a una "mejor estimación" del mecanismo de derrame cerebral, que
finalmente guiara la terapia. La historia clinica, el examen físico, la glucosa sérica,
saturación de oxígeno y una TC sin contraste son suficientes en la mayoría de los casos.

La evaluación de los signos vitales y asegurar la estabilización de las vías respiratorias, la

respiración y la circulación es la parte de la evaluación inicial de los pacientes con
enfermedad crítica, incluyendo aquellos con ictus. Los pacientes con aumento de la
presión intracraneal debido a la hemorragia, isquemia vertebrobasilar, o isquemia
bihemisférica pueden presentar una funcion respiratoria disminuida u obstrucción de las
vías respiratorias y a una inevitable hipoventilación, con el consiguiente aumento en el
dióxido de carbono, que puede dar lugar a una vasodilatación cerebral, lo que eleva aún
más la presión intracraneal.

La intubación puede ser necesaria para restaurar la ventilación adecuada y para proteger
las vías respiratorias de la aspiración; esto es especialmente importante en la presencia
de vómitos, que comúnmente ocurre con el aumento de la presión intracraneal, isquemia
vertebrobasilar, y hemorragia intracraneal.

Establecer el momento de la aparición sintomática del accidente cerebrovascular

isquémico es fundamental, ya que es el principal determinante de la elegibilidad para el
tratamiento con trombolisis intravenosa. Para los pacientes que presentan dentro de la
ventana terapéutica para la trombólisis (menos de 4,5 horas desde el inicio de los
síntomas), la historia clínica tiene que ser exacta, pero rápida; las contraindicaciones para
el tratamiento trombolítico también deben ser evaluadas en el ictus isquémico agudo.

Es importante preguntar al paciente, un familiar, o cualquier informador fiable si el

paciente toma insulina o agentes hipoglucémicos orales, tiene antecedentes de epilepsia,
sobredosis de drogas o abuso, o trauma reciente
El diagnóstico de una hemorragia intracerebral (HIC) o hemorragia subaracnoidea (HSA)
tan pronto como sea posible puede salvar la vida. La presencia de dolor de cabeza y
vómitos iniciales favorecen el diagnóstico de ICH o HSA en comparación con un accidente
cerebrovascular tromboembólico, mientras que la aparición abrupta de la función cerebral
alterada sin síntomas focales favorece el diagnóstico de HSA. Otro elemento importante
de la historia se refiere a la de si el paciente toma medicamentos anticoagulantes.

El examen físico debe incluir una evaluación cuidadosa del cuello y regiones retroorbital
para soplos vasculares, y la palpación de los pulsos en el cuello, los brazos y las piernas
para evaluar por su ausencia, la asimetría, o velocidad irregular. El corazón se debe
auscultar. Los pulmones deben ser evaluados para sonidos anormales de la respiración,
el broncoespasmo, la sobrecarga de líquidos, o estridor. La piel debe ser examinada para
detectar signos de endocarditis, émbolos de colesterol, púrpura, equimosis, o las pruebas
de una cirugía reciente u otros procedimientos invasivos. El examen del fondo de ojo
puede ser útil si hay embolias de colesterol o edema de papila. La cabeza debe ser
examinado para detectar signos de trauma

En los casos donde hay un reporte o sospecha de una caída, el cuello debe ser
inmovilizado hasta que sea evaluado radiográficamente por la evidencia de un trauma
grave. El examen de las extremidades es importante para buscar evidencia de embolia
sistémica arterial, isquemia distal, celulitis, y la trombosis venosa profunda; este último
debe aumentar la posibilidad de que el paciente está recibiendo tratamiento
anticoagulante.

Evaluación neurológica: La isquemia en diferentes territorios vasculares se presenta con

síndromes específicos, algunos de los cuales ofrecen una pista sobre la fisiopatología
subyacente. La historia debe centrarse en el momento de la aparición de los síntomas, el
curso de los síntomas con el tiempo, las posibles fuentes embólicas, artículos en el
diagnóstico diferencial, y las enfermedades concomitantes.

El examen neurológico debe tratar de confirmar los hallazgos de la historia y dar un

examen cuantificable para una evaluación adicional en el tiempo.

Los tres hallazgos de la exploración más predictivos para el diagnóstico de ictus agudo
son paresia facial, brazo deriva / debilidad, y habla.

Estudios de laboratorio inmediatos - Todos los pacientes con sospecha de accidente

cerebrovascular deben tener los siguientes estudios de forma urgente como parte de la
evaluación del accidente cerebrovascular agudo:

● TC cerebral sin contraste o una resonancia magnética del cerebro

● Glucosa sérica

● La saturación de oxígeno

Otras pruebas inmediatas para la evaluación del ictus isquémico y hemorrágico incluyen
los siguientes:
● Electrocardiograma

● conteo sanguíneo completo incluyendo plaquetas

● enzimas cardiacas y troponina

● electrolitos séricos, nitrógeno de urea, creatinina

● El tiempo de protrombina y el índice internacional normalizado (INR)

● el tiempo de tromboplastina parcial

Sin embargo, el tratamiento fibrinolítico para el accidente cerebrovascular isquémico

agudo no debe demorarse a la espera de los resultados de los estudios hematológicos a
menos que el paciente ha recibido anticoagulantes o hay sospecha de una anomalía o
trombocitopenia.

Los siguientes estudios de laboratorio son apropiados en pacientes seleccionados:

● Pruebas de función hepática

● Examen toxicológico

● nivel de alcohol en la sangre

● Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil

● si se sospecha hipoxia de gases en sangre arterial

● si se sospecha de enfermedad pulmonar Radiografía de tórax

● La punción lumbar si se sospecha de una hemorragia subaracnoidea y TC de la cabeza

es negativa para la sangre; tenga en cuenta que la punción lumbar impedirá la
administración de tPA, aunque tPA no debe administrarse si hay sospecha de hemorragia
subaracnoidea como la causa de los síntomas

● Si se sospecha de convulsiones Electroencefalograma

● El tiempo de trombina y ecarina o tiempo de coagulación si se conoce o se sospecha

que el paciente está tomando inhibidor directo de la trombina o factor Xa inhibidor directo

La neuroimagen - En la evaluación del paciente con accidente cerebrovascular agudo, los

estudios de imagen son necesarios para excluir la hemorragia como causa del déficit, y
son útiles para evaluar el grado de lesión cerebral y para identificar la lesión vascular
responsable del déficit isquémico.

El ECG y la monitorización cardiaca son importantes para la detección de arritmias

crónicas o intermitentes que predisponen a eventos embólicos (por ejemplo, fibrilación
auricular) y para detectar evidencia indirecta de la ampliación ventricular / fibrilación que
pueden predisponer a la formación de trombos. Las directrices actuales recomiendan un
monitoreo cardíaco durante al menos las primeras 24 horas después del inicio del
accidente cerebrovascular isquémico que mirar para la fibrilación auricular (FA) o aleteo
auricular. Dicho control puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
recurrente al provocar el uso adecuado de la anticoagulación a largo plazo.

Además de la estabilización de la vía aérea, la respiración y la circulación, y la evaluación

neurológica rápida que se discutió anteriormente, las cuestiones clave de la
administración temprana que a menudo surgen en el accidente cerebrovascular agudo
incluyen el control de la presión arterial, la gestión de fluidos, tratamiento de niveles
anormales de glucosa en sangre, la evaluación de la deglución, y el tratamiento de la
fiebre y la infección.

Fluidos - depleción de volumen intravascular es frecuente en el entorno de accidente

cerebrovascular agudo, especialmente en pacientes de edad avanzada, y puede
empeorar el flujo sanguíneo cerebral. Para la mayoría de los pacientes con accidente
cerebrovascular agudo y depleción de volumen, solución salina isotónica sin dextrosa es
el agente de elección para la terapia de fluidos reposición y mantenimiento del líquido
intravascular. En general, lo mejor es evitar el exceso de agua libre (por ejemplo, como en
solución salina isotónica ½) porque los líquidos hipotónicos puede exacerbar el edema
cerebral del accidente cerebrovascular agudo y son menos útiles que las soluciones
isotónicas para la reposición de volumen intravascular. Además, lo mejor es evitar los
líquidos que contienen glucosa, lo que puede agravar la hiperglucemia

Hipoglucemia - La hipoglucemia puede causar déficits neurológicos focales imitando

derrame cerebral, y la hipoglucemia severa puede causar por sí solo daño neuronal. Es
importante comprobar el azúcar en la sangre y la glucosa sérica baja rápidamente
correcto (<60 mg / dL o 3,3 mmol / L) en la primera oportunidad. Normoglucemia es la
meta deseada, evitando marcada elevación de la glucosa en suero.

La hiperglucemia - La hiperglucemia, generalmente se define como un nivel de glucosa en

sangre> 126 mg / dl (> 7,0 mmol / l), es común en los pacientes con accidente
cerebrovascular agudo y se asocia con un peor pronóstico funcional Varias líneas de
evidencia apuntan a los efectos nocivos de la glucosa elevada en el accidente
cerebrovascular agudo:

● La hiperglucemia empeora el daño isquémico en modelos animales de accidente

cerebrovascular

● reducción de la glucosa reduce el daño isquémico en modelos experimentales

● hiperglucemia aguda se asocia con una reducción de rescate del tejido de penumbra y
de mayor tamaño final del infarto por neuroimagen

● La hiperglucemia se asocia con un beneficio reducido de recanalización con la terapia

trombolítica y las probabilidades más altas para la hemorragia intracerebral sintomática
A la luz de estas observaciones, es razonable para el tratamiento de la hiperglucemia
severa en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo.

Cabeza y cuerpo posición - Durante la fase aguda del ictus, la posición del paciente y la
cabecera de la cama debe ser individualizada en relación con el riesgo de la presión
intracraneal elevada y aspiración, y la presencia de enfermedad cardiopulmonar
concomitante.

Varios informes sugieren que la presión de perfusión cerebral o la velocidad intracraneal

gran flujo de la arteria es máxima cuando los pacientes están en la posición horizontal.

Además, algunos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo pueden

desarrollar una mayor síntomas isquémicos al ponerse de pie, sentado, o elevar la
cabecera de la cama, debido a la reducción en el flujo a través de los vasos con estenosis
o vías colaterales.

Mientras que la presión intracraneal elevada se puede exacerbar con plana cabeza-de-
cama posicionamiento , el agravamiento significativo de la presión intracraneal elevada o
deterioro clínico debido a un edema cerebral progresivo es poco probable en las primeras
24 horas después de la aparición del accidente cerebrovascular isquémico. Por lo tanto, la
cabecera de la cama puede mantenerse plana aun para los pacientes con gran infarto
isquémico cerebral que están dentro de las 24 horas de la aparición, ya que esta posición
puede mejorar el flujo sanguíneo cerebral y ayudar a preservar la penumbra isquémica.
Sin embargo, los pacientes con hemorragia intracerebral deberán mantenerse a 30
grados en la cama, al igual que los pacientes que se están deteriorando más allá de 24
horas desde la aparición del accidente cerebrovascular con gran miocardio isquémico

Colocación de la cabeza plana no puede ser tolerado bien en algunos pacientes con
enfermedad cardíaca y pulmonar (por ejemplo, insuficiencia cardíaca). Estos pacientes
pueden necesitar elevación de la cabeza para mejorar la oxigenación.

Teniendo en cuenta estos datos, la cabeza de posición de la cama debe ser

individualizada para cada paciente.

● Le recomendamos que mantenga la cabeza en alineación neutra con el cuerpo y elevar

la cabecera de la cama a 30 grados para los pacientes en la fase aguda del ictus que
están en riesgo de sufrir alguno de los siguientes problemas:

• La presión intracraneal elevada (es decir, hemorragia intracerebral, deterioro clínico> 24

horas de inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con gran infarto isquémico)

• Aspiración (por ejemplo, las personas con disfagia y / o conciencia disminuida)

• descompensación cardiopulmonar o desaturación de oxígeno (por ejemplo, las personas

con enfermedad cardíaca y pulmonar crónica)

● Se sugiere mantener la cabecera de la cama plana (de 0 a 15 grados la cabeza-de-

cama posición) para los pacientes en la fase aguda (primeras 24 horas) de un accidente
cerebrovascular isquémico que no están en riesgo de tener presión intracraneal elevada,
aspiración, o empeoramiento cardiopulmonar de estado.

La fiebre tiene un significado especial en los pacientes que presentan deterioro

neurológico agudo. Ambos problemas pueden ocurrir en pacientes con una infección
primaria del sistema nervioso central tales como meningitis, empiema subdural, absceso
cerebral, y endocarditis infecciosa. Estas condiciones deben ser excluidos como la
etiología de la fiebre. Además, etiologías comunes de fiebre incluyendo neumonía por
aspiración e infección del tracto urinario también deben ser excluidos.

La fiebre puede contribuir a la lesión cerebral en los pacientes con un accidente

cerebrovascular agudo. Este concepto ha sido demostrado en modelos animales en los
que la lesión isquémica se incrementa en presencia de temperatura elevada. La
hipertermia puede actuar a través de varios mecanismos para empeorar la isquemia
cerebral:

● Mejora de la liberación de neurotransmisores

● oxígeno con exagerada producción de radicales

● Más extensa rotura de la barrera hematoencefálica

● El aumento de número de despolarizaciones isquémicas potencialmente dañinos en la

penumbra isquémica focal

● Deterioro de la recuperación del metabolismo de la energía y una mayor inhibición de

las proteínas quinasas

● El empeoramiento de la proteolisis del citoesqueleto

Un metaanálisis analizó la fiebre y los resultados en pacientes con lesión neurológica,

incluyendo hemorrágica y / o accidente cerebrovascular isquémico. La fiebre se asoció
significativamente con el aumento de las tasas de mortalidad, mayor discapacidad, más
dependencia, peor resultado funcional, una mayor gravedad, y la unidad y largas
estancias hospitalarias de cuidados

La fuente de la fiebre debe ser investigada y tratada, asi como los antipiréticos que se
deben utilizar para bajar la temperatura en pacientes febriles con accidente
cerebrovascular agudo.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES - La prevención de las complicaciones médicas

de accidente cerebrovascular es un objetivo importante de la gestión de tiempos, y este
aspecto de la atención comienza con la evaluación inicial del paciente. Problemas
médicos agudos y subagudos comunes asociados con el accidente cerebrovascular
incluyen:

● El infarto de miocardio

● La insuficiencia cardíaca
● La disfagia

● La neumonía por aspiración

● Infección del tracto urinario

● La trombosis venosa profunda

● La embolia pulmonar

● La deshidratación

● La desnutrición

● Las úlceras por presión

● Complicaciones ortopédicas y contracturas

El delirio, que se caracteriza por una alteración de la conciencia con la atención

disminuido y el pensamiento desorganizado, es otra complicación potencial de accidente
cerebrovascular. Los factores de riesgo para el desarrollo posterior al accidente
cerebrovascular delirio incluyen disminución cognitiva preexistente, infección y mayor
gravedad del accidente cerebrovascular