Accidente cerebrovascular isqumico agudo

Esta caracterstica diaria comienza con un caso vieta destacando un problema clnico
comn. Se presenta evidencia que apoya diversas estrategias a continuacin, seguido
de un examen de las directrices formales, cuando existen. El artculo termina con
recomendaciones clnicas de los autores.
Un hombre de 62 aos de edad tiene debilidad repentina del brazo izquierdo y la pierna
y dificultad para hablar. A excepcin de la hipertensin no tratada, su historial mdico
es nada especial. l es un fumador actual con una historia de tabaquismo de 45
paquetes-ao. A la llegada a la emergencia departamento de 1 hora y 15 minutos
despus del inicio de los sntomas, se informa de ningn dolor de cabeza o vmitos. Su
presin arterial es 180/100 mm Hg, y su pulso es de 76 latidos por minuto y es regular.
El examen neurolgico muestra disartria, una hemianopsia homnima izquierda, severa
debilidad en el lado izquierdo, y una falta de registro ligero toque en el lado izquierdo
del cuerpo cuando ambas partes se tocan al mismo tiempo (la extincin tctil
izquierda). Cmo se debe evaluar este paciente y tratarse en el corto plazo?
EL PROBLEMA CLNICO
Stroke ocupa el segundo lugar despus de la cardiopata isqumica como causa de
prdida de aos de vida ajustados por discapacidad en los pases de altos ingresos y
como causa de la muerte todo el mundo1 La incidencia de ictus vara entre los pases y
aumenta exponencialmente con la edad. En las sociedades occidentales,
aproximadamente el 80% de los accidentes cerebrovasculares son causados por la
isquemia cerebral focal debido a la oclusin arterial, y el 20% restante son causados
por hemorrhages.2
Lesin cerebral isqumica se piensa que es el resultado de una cascada de eventos de
agotamiento de la energa a la muerte celular. Factores intermedios incluyen un exceso
de aminocidos excitatorios extracelulares, formacin de radicales libres, y
inflammation.3 Inicialmente despus de la oclusin arterial, un ncleo central de muy
baja perfusin est rodeado por un rea de disfuncin causada por alteraciones
metablicas y inicos pero en el que la integridad estructural se conserva (la penumbra
isqumica). En los primeros minutos a horas, por lo tanto, los dficits clnicos no
reflejan necesariamente un dao irreversible. Dependiendo de la tasa de flujo de
sangre residual y la duracin de la isquemia, la penumbra eventualmente ser
incorporado en el infarto si no se consigue la reperfusin (Figura 1 1FIGURE

La progresin en el tiempo (de izquierda a derecha) del infarto Core (rojo), con daos
irreversibles a expensas de la Penumbra isqumica (verde).
) 0.3
Treinta das tasas de letalidad para el accidente cerebrovascular isqumico en las
sociedades occidentales en general oscilan entre 10 y 17% 0.2 La probabilidad de que
un mal resultado despus de accidente cerebrovascular aumenta con la edad, con la
coexistencia de enfermedades como la cardiopata isqumica y diabetes mellitus, y con
el aumento del tamao del infarto. La probabilidad tambin vara segn el sitio del
infarto. La mortalidad en el primer mes despus del accidente cerebrovascular se ha
informado que van desde 2,5% en los pacientes con infarcts4 lacunar a 78% en
pacientes con infarction.5 hemisfrica ocupante de espacio
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
Accidente cerebrovascular agudo se caracteriza tpicamente por la aparicin repentina
de un dficit neurolgico focal, aunque algunos pacientes tienen una progresin
escalonada o gradual de los sntomas. Dficits comunes incluyen disfasia, disartria,
hemianopsia, debilidad, ataxia, prdida de la sensibilidad, y el abandono. Los sntomas
y signos son unilaterales, y la conciencia es generalmente normal o slo ligeramente
alterada, salvo en el caso de algunos infartos en la circulacin posterior.
Evaluacin Inicial
En la mayora de los casos de ictus, haciendo que el diagnstico es sencillo. Sin
embargo, especialmente en pacientes con caractersticas inusuales (por ejemplo, inicio
gradual, la incautacin en el inicio de los sntomas, o alteracin de la conciencia), el
diagnstico diferencial debe incluir la migraa, paresia postictal, hipoglucemia, trastorno
de conversin, hematoma subdural, y los tumores cerebrales.
La aterosclerosis (que conduce a tromboembolismo u oclusin local) y
cardioembolismo son las principales causas de la isquemia cerebral. Sin embargo, las
causas inusuales se deben considerar, especialmente si los pacientes son ms jvenes
(por ejemplo, por debajo de 50 aos de edad) y no tienen factores de riesgo
cardiovasculares aparentes. Algunos indicios clnicos que sugieren diagnsticos
alternativos son ptosis y miosis contralateral al dficit (diseccin de la arteria cartida),
fiebre y un soplo cardaco (endocarditis infecciosa), y dolor de cabeza y una velocidad
de sedimentacin globular elevada en los pacientes mayores de 50 aos de edad
(gigante arteritis de clulas beta).
Los dficits deben ser evaluados mediante un examen neurolgico cuidadoso. Varias
escalas han sido desarrolladas para cuantificar la gravedad del dficit neurolgico,

principalmente para su uso en estudios de investigacin; los Institutos Nacionales de

Salud Stroke Scale6 se utilizan ms a menudo. Un pulso irregular sugiere la fibrilacin
auricular. Una presin arterial muy alta puede ser seal de encefalopata hipertensiva y
se opone a la trombolisis si se mantiene igual o superior a 185/110 mm Hg. Soplos
carotdeos carecen de suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
stenosis.7 carotdea severa
Las pruebas de laboratorio durante la fase aguda debe incluir la medicin del nivel de
glucosa (hipoglucemia ya que tambin pueden causar dficits neurolgicos focales), un
recuento sanguneo completo, y la medicin del tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina parcial, sobre todo si se considera la trombolisis. Un electrocardiograma
puede revelar la fibrilacin auricular o un infarto agudo de miocardio o la anterior como
posibles causas de tromboembolismo. Debido accidente cerebrovascular puede ser
complicado por la isquemia miocrdica y arritmias, se recomienda la monitorizacin
cardaca durante al menos el primer Ecocardiografa 24 horas.8 en las primeras horas
despus es necesario el inicio de la carrera slo en casos raros, como si se sospecha
de endocarditis infecciosa. En los das siguientes, la ecocardiografa transtorcica o,
preferiblemente, la ecocardiografa transesofgica puede estar indicada para descartar
cardioembolismo.
Imaging
El infarto cerebral no se puede distinguir con certeza de hemorragia intracerebral sobre
la base de los sntomas y signos solos. En todos los pacientes con sospecha de
accidente cerebrovascular isqumico, por lo tanto, se requiere una tomografa
computarizada (TC) o resonancia magntica (IRM) del cerebro. TC sin contraste puede
ser suficiente (Figura 2 2FIGURE
CT Scans obtiene 1 hora y 40 minutos despus del inicio de los sntomas sugestivos de
Stroke cortical en el territorio de la arteria cerebral media derecha.
); en comparacin con MRI, es ms ampliamente disponible, ms rpido, menos
susceptibles a artefactos de movimiento, y menos costoso. Tanto la TC y la RM tienen
una alta sensibilidad para la hemorragia intracraneal aguda, pero la RM tiene una
sensibilidad mucho mayor que la TC para cambios isqumicos agudos, especialmente
en la fosa posterior y en las primeras horas despus de un edema citotxico stroke.9
isqumica es detectable en cuestin de minutos despus de la aparicin de isquemia,
con un coeficiente de difusin aparente reduccin en las imgenes de difusin
ponderada (Figura 3 3FIGURE
Exploraciones de MRI obtenido 2 das despus del inicio del accidente cerebrovascular
isqumico en el territorio de la arteria cerebral media derecha.

) .10 Sin embargo, no queda claro si la visualizacin temprana de la isquemia tiene

importantes implicaciones para la gestin.
Para los pacientes en quienes se consideran estrategias de tratamiento invasivas
agudas (como la trombolisis intraarterial o recuperacin de cogulos mecnica), CT
urgente o angiografa por resonancia magntica es til para identificar el sitio de la
oclusin arterial (Figura 2). Cualquiera de estos mtodos puede proporcionar una
visualizacin completa desde el arco artico hasta el crculo de Willis y beyond.10
cartida ecografa dplex y la ecografa Doppler transcraneal tambin se han utilizado
para detectar el sitio de occlusion.10
La trombolisis intravenosa
El Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidente Cerebrovascular de tejido
recombinante activador del plasmingeno (NINDS rt-PA) Stroke Study, un estudio
multicntrico, aleatorizado, ha demostrado la eficacia del tratamiento con rt-PA
intravenoso (alteplasa) comenz a las 3 horas despus de la aparicin de los sntomas
0.11 Entre los pacientes tratados con rt-PA (0,9 mg por kilogramo de peso corporal, con
10% de la dosis administrada como un bolo y el resto infusin durante 1 hora y una
dosis total mxima de 90 mg), 31 a 50% tenan un neurolgica favorable o resultado
funcional a los 3 meses (dependiendo de la escala utilizada), en comparacin con 20 a
38% de los pacientes que recibieron placebo; las tasas de mortalidad fueron similares
en los dos grupos. Hemorragia intracraneal sintomtica se produjo en el 6,4% de los
pacientes tratados con rt-PA intravenoso y en el 0,6% de los controles. Otros cuatro
ensayos de terapia rt-PA intravenoso dado un plazo de 6 horas despus de la aparicin
de los sntomas (con pocos pacientes tratados dentro de 3 horas) no encontraron un
beneficio de la trombolisis por separado, pero si se analizan en combinacin,
proporcionan apoyo a un beneficio del tratamiento se administra dentro de las primeras
3 horas despus stroke.12,13 Incluso dentro del marco de tiempo de 3 horas, el
beneficio del rt-PA es mayor el tratamiento temprano es started.13
El riesgo de hemorragia intracraneal sintomtica tras la tromblisis es mayor en
pacientes con accidentes cerebrovasculares ms graves y con mayor age.14 Sin
embargo, un anlisis post hoc de subgrupos del estudio Stroke NINDS rt-PA no
encontr diferencias significativas en el beneficio de la terapia-PA rt travs estos y otros
subgrupos, 15 pero el nmero de pacientes en cada subgrupo fue pequeo.
Preocupaciones similares se han planteado acerca de la eficacia y seguridad de rt-PA
en pacientes con alteraciones isqumicas tempranas en la TC. Otro anlisis post hoc
de los datos del Estudio Stroke NINDS rt-PA mostr que en las primeras 3 horas
despus de la aparicin de los sntomas, la aparicin de cambios isqumicos en la TC
no fue un predictor independiente de un aumento del riesgo de hemorragia intracraneal
sintomtica u otra adversa resultados despus del tratamiento con rt-PA.16 Varios

estudios observacionales han sugerido que la trombolisis intravenosa con rt-PA se

puede utilizar en el entorno comunitario con una eficacia y seguridad similar a la
encontrada en el trials.17,18 aleatorio
Otros Tratamientos
Aspirina
En dos grandes ensayos aleatorios, el uso de aspirina (160 o 300 mg por da), inici el
plazo de 48 horas despus del inicio de la carrera y continu durante 2 semanas o
hasta el alta, llev a los tipos reducidos de muerte o dependencia al alta o al 6 mes,
19,20 probablemente por medio de la reduccin del riesgo de accidente
cerebrovascular isqumico recurrente. En ambos ensayos, el uso rutinario de la
aspirina se recomienda como prevencin secundaria despus de las primeras
semanas. Aunque se necesitara (77 pacientes a tratar para evitar un mal resultado en
1 paciente) pequeas beneficio, la aspirina es barato, tiene un buen perfil de seguridad,
y parece ser eficaz en toda la gama de pacientes con stroke.21 isqumica Debido a
que el efecto de la aspirina en combinacin con rt-PA es incierto, parece prudente
suspender la aspirina durante 24 horas en los pacientes tratados con el uso de la
trombolisis intravenosa. El uso de dipiridamol o clopidogrel en la fase aguda del ictus
isqumico no ha sido probado en ensayos aleatorios.
Terapia Anticoagulante
Un meta-anlisis de seis ensayos aleatorios que incluyeron 21.966 pacientes no
encontr pruebas de que el uso de anticoagulantes (heparina no fraccionada,
heparinas de bajo peso molecular, heparinoides, inhibidores de trombina o
anticoagulantes orales) en la fase aguda del ictus mejora outcomes.22 funcional De
acuerdo con este anlisis, se espera que nueve menos casos de accidente
cerebrovascular isqumico recurrente por 1000 pacientes tratados, pero tambin lo
seran nueve casos ms de hemorrhage.22 intracraneal sintomtica Un meta-anlisis
de siete ensayos fallado de manera similar a mostrar una mejora en el resultado
funcional con el uso del tratamiento anticoagulante en pacientes con stroke.23
cardioemblico aguda
Prevencin y Manejo de Complicaciones
Nutricin se compromete a menudo en los pacientes ingresados en el hospital con un
derrame cerebral. Sin embargo, en los ensayos aleatorios, ni el uso rutinario de
supplements24 nutricional oral ni feeding25 tubo temprana para prevenir o tratar la
desnutricin en pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular como resultado
un mejor resultado funcional a largo plazo.

Dosis bajas de pacientes con accidente cerebrovascular agudo estn en mayor riesgo
de trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, y el riesgo aumenta con la edad y
los accidentes cerebrovasculares severity.26 Aunque el uso de anticoagulantes no
mejora los resultados funcionales en general, el uso de la va subcutnea administrado
heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular se ha recomendado en
pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda, como los pacientes que son
inmviles (por ejemplo, debido a la parlisis de una pierna) .8,27
En pacientes con infartos grandes supratentoriales, ocupante de espacio edema
cerebral puede conducir a transtentorial o hernia uncal, por lo general entre el segundo
y el quinto da despus del inicio de la serie Caso stroke.5 de estos pacientes en
unidades de cuidados intensivos han reportado tasas de letalidad temprana de hasta
un 78% 0.5 Ninguna terapia mdica ha demostrado effective.28 En un anlisis conjunto
de tres ensayos aleatorios que compararon el tratamiento quirrgico (hemicraniectoma
y duraplastia, la insercin de un parche dural para agrandar el espacio intradural) con el
tratamiento mdico en 93 pacientes 60 aos de edad o ms jvenes con infarto
ocupante de espacio en el territorio de la arteria cerebral media, el tratamiento
quirrgico en las primeras 48 horas despus del inicio del accidente cerebrovascular
redujo tanto la tasa de letalidad (22% vs. 71% en el grupo de tratamiento mdico ) y la
tasa de discapacidad moderadamente grave o grave o la muerte (57% vs. 79%). 29 La
ciruga parece ser menos beneficioso para los pacientes con afasia (frente a los que no
tienen afasia), los pacientes mayores de 50 aos de edad (vs. los 50 aos de edad o
menos), y los pacientes en los que se realiz la ciruga en el segundo da despus de
la aparicin del accidente cerebrovascular (vs. el primer da despus del inicio); sin
embargo, el nmero de pacientes en estos subgrupos eran pequeas.
Los datos de los ensayos aleatorios y otros indican que los pacientes que reciben
atencin en una unidad de ictus tienen ms probabilidades de sobrevivir, recuperar la
independencia, y volver a casa que aquellos que no reciben tales care.30 organizada
Las estrategias para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente o otros
acontecimientos cardiovasculares
En pacientes con accidente cerebrovascular, la atencin a la prevencin secundaria del
ictus y otras complicaciones cardiovasculares se justifica de forma rutinaria. Aunque las
limitaciones de espacio impiden una discusin detallada de las estrategias
recomendadas, que incluyen el uso de dosis bajas de aspirina y dipiridamol en
pacientes con ictus isqumico de origin31 arterial; anticoagulacin oral en pacientes
con embolismo cardiaco; tratamiento de la hipertensin; la terapia con estatinas para la
reduccin de los niveles de lpidos; control de la glucosa en pacientes con diabetes;
dejar de fumar; y la endarterectoma carotdea en pacientes con estenosis carotdea
ipsilateral sustancial. Estos temas han sido discutidos en detalle elsewhere.32,33

REAS DE INCERTIDUMBRE
Incluso en los pases de altos ingresos, como los Estados Unidos, slo una pequea
minora de los pacientes con ictus isqumico agudo recibir intravenosa rt-PA.34 Su uso
est restringido a una ventana de tiempo de 3 horas despus de la aparicin de los
sntomas, sobre la base de los resultados del Estudio Stroke NINDS rt-PA, 11 pero un
anlisis conjunto de seis ensayos aleatorios ha sugerido un beneficio potencial dentro
de hasta 6 horas despus del inicio de los ensayos que evaluaron stroke.13 tratamiento
en este perodo de tiempo prolongado entre amplias poblaciones de pacientes con ictus
isqumico estn en marcha.
Los datos preliminares han sugerido que la identificacin de los pacientes que se
beneficiaran de la trombolisis ms all de un intervalo de 3 horas se podra mejorar
mediante la cuantificacin de la penumbra isqumica con el uso de difusin-perfusin
MRI o CT tcnicas de perfusin (Figura 4 4FIGURE
Perfusin CT Scans obtiene 1 hora y 45 minutos despus del inicio de la isquemia en el
territorio de la arteria cerebral media derecha.
) 0,35-37 Esta sugerencia requiere ms estudio.
Aunque la intencin de la tromblisis intravenosa es recanalizar arterias ocluidas,
ninguno de los ensayos clnicos pivotales prob si realmente ocurri recanalizacin.
Otros estudios han demostrado que la recanalizacin completa de una arteria cerebral
media ocluido 2 horas despus del inicio de la tromblisis se logr en slo hasta un
tercio de patients.38,39 En un ensayo controlado, continuo ultrasonografa Doppler
transcraneal 2-MHz aplic durante 2 horas aumentada la tasa de recanalization.38
arterial inducida por el rt-PA Los datos limitados sugieren que la adicin de
microburbujas a base de galactosa intravenosos para esta estrategia de tratamiento
puede aumentar an ms las tasas de recanalization.39 Porque todava no se sabe si
las medidas adicionales para mejorar la perfusin tambin mejorar resultado funcional,
estas tcnicas no se puede recomendar para su uso fuera de ensayos clnicos.
En comparacin con la trombolisis intravenosa, trombolisis intraarterial puede aumentar
la probabilidad de recanalizacin, pero las dos estrategias no se han comparado
directamente en un ensayo aleatorio suficientemente grande. En un pequeo ensayo
aleatorio, la administracin de ambos prouroquinasa recombinante intraarterial y
heparina intravenosa, en comparacin con la heparina intravenosa solo, dentro de las 6
horas despus de la aparicin del accidente cerebrovascular se tradujo en una mayor
tasa de recanalizacin de la arteria cerebral media (66% vs 18 %) y una tasa ms alta
de un resultado funcional favorable (sin discapacidad leve discapacidad) a los 3 meses
(40% vs 25%, P = 0,04) .40 Sin embargo, los procedimientos necesarios para
administrar el agente tromboltico al sitio de vascular oclusin implica ms tiempo que

lo hace la terapia intravenosa. Tromboltico "terapia puente", en el que la tromblisis

intravenosa es seguido por la trombolisis intraarterial, 41 podra permitir un tratamiento
ms rpido y mejores tasas de recanalizacin, pero es intensivo en recursos, lo que
limita la aplicacin generalizada. Trombectoma mecnica en pacientes con oclusin
intracraneal aguda de la arteria cartida intracraneal se ha traducido en una alta tasa
de recanalizacin en series de casos, 42 pero los ensayos controlados se carece.
Otros Tratamientos
La presin arterial alta, 43 un alto nivel de glucosa en suero, 44 y un alto temperature45
cuerpo en las primeras horas o das despus del accidente cerebrovascular isqumico
han sido asociados con pobres resultados a largo plazo. Los efectos de la temprana
disminucin de la presin arterial y el mantenimiento de la normotermia y
normoglucemia Actualmente se estn probando en gran trials.43,46,47 aleatorizado
Se necesitan datos de los ensayos aleatorios para guiar el manejo de la presin arterial
en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo. Dadas las preocupaciones
sobre los efectos adversos de la disminucin de la presin arterial en la perfusin
cerebral a corto plazo, las directrices actuales basados en la opinin de consenso
recomiendan la terapia antihipertensiva retencin durante la fase aguda del ictus a
menos que la presin arterial diastlica supera los 120 mm Hg o la presin arterial
sistlica es superior a 220 mm Hg en los pacientes que no son candidatos para la
vigilancia rt-PA.8 Sangre-presin se recomienda antes, durante y despus de la terapia
rt-PA, y se recomienda el tratamiento antihipertensivo por va intravenosa para
mantener la presin arterial sistlica por debajo de 180 mm Hg y la diastlica la presin
arterial por debajo de 105 mm Hg.
Neuroproteccin
Cientos de estrategias neuroprotectoras se han demostrado mejorar los resultados en
modelos animales de isquemia cerebral focal, 48 pero hasta el momento solamente rtPA y la aspirina se han demostrado ser claramente eficaz en los pacientes. Aunque los
primeros datos sugieren un posible beneficio del agente de radicales libres atrapando
NXY-059 en el accidente cerebrovascular isqumico agudo, de 49 aos de un gran
ensayo multicntrico inform por Shuaib et al. en este nmero de la Revista no mostr
mejora en los resultados funcionales de los pacientes que fueron tratados con este
agente en las 6 horas despus del inicio de symptoms.50
La hipotermia se ha demostrado que reduce el volumen del infarto y mejorar los
resultados neurolgicos en modelos animales de ischemia51 cerebral focal; sino que
tambin ha mejorado los resultados funcionales en los ensayos clnicos aleatorios que
incluyeron pacientes con isquemia cerebral global despus de un paro cardaco, 52,53
pero la mejora no fue consistente entre los que tienen cerebral traumtica injury.54

grandes ensayos clnicos que prueban el efecto de la hipotermia en pacientes con

isquemia aguda ictus estn garantizados.
DIRECTRICES DE SOCIEDADES PROFESIONALES
Las guas de prctica han sido emitidas por el Consejo de Stroke de la Asociacin
Americana del Corazn y la American Stroke Association8 y por la European Stroke
Initiative.55 Las recomendaciones de este artculo son generalmente consistentes con
esas directrices.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El paciente descrito en la vieta tena una hemiparesia del lado izquierdo-repentina,
muy sugestiva de un derrame cerebral del hemisferio derecho. CT o MRI del cerebro
deben realizarse con prontitud; La RM es ms sensible para cambios isqumicos
tempranos, pero de cualquier mtodo puede descartar completamente fuera
hemorragia. En ausencia de sangrado u otras contraindicaciones para la tromblisis
(por ejemplo, espontnea claro, completo de los dficit o un aumento en la presin
arterial de 185/110 mm Hg o ms) (Tabla 1 1table
Principales contraindicaciones para tromblisis intravenosa en pacientes con ictus
isqumico agudo.
), Ya que el paciente se present dentro de 3 horas despus de la aparicin de los
sntomas, le recomendamos el tratamiento con rt-PA intravenoso. Nos gustara
empezar la aspirina despus de 24 horas (300 mg al da durante las primeras 2
semanas) y tendramos entonces administrar aspirina en dosis baja y dipiridamol para
la prevencin secundaria. Gestin agresiva de otros factores de riesgo cardiovascular incluyendo alentar al paciente a dejar de fumar, el tratamiento de la hipertensin, y el
inicio de la terapia con estatinas - Tambin se justifica