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Hemorragia intracerebral
espontánea
Esteban Alerhand,Maryland a,*Cappi Lay,Maryland a,b

PALABRAS CLAVE

- Hemorragia intracerebral - Hemorragia intracraneal - Accidente cerebrovascular hemorrágico

PUNTOS CLAVE

- La hipertensión mal controlada es el factor de riesgo más común de hemorragia intracerebral

espontánea (HIC).
- Los pacientes con HIC espontánea pueden presentar dolor de cabeza y vómitos, pero corren el riesgo
de un deterioro temprano que incluye pérdida del conocimiento, coma y muerte.
- La ubicación, apariencia y tamaño de la hemorragia en la tomografía computarizada,
junto con el cuadro clínico, pueden ayudar a señalar su etiología y pronóstico.
- Una vez que se ha producido la hemorragia, el tratamiento se centra en la prevención de la expansión
del hematoma, el edema del perihematoma, la hidrocefalia obstructiva y la hernia cerebral.
- El manejo primario de emergencia se enfoca en la presión arterial y el manejo empírico de la presión
intracraneal, la reversión de las coagulopatías existentes y la identificación de indicaciones para una
intervención neuroquirúrgica temprana.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia intracerebral espontánea (HIC) es una emergencia médica con morbilidad y

mortalidad potencialmente devastadoras. Después del ictus isquémico, la HIC representa el
segundo tipo de ictus más frecuente (15%).1El sangrado dentro del cerebro puede surgir de
múltiples etiologías diferentes (Caja 1), cada uno de los cuales puede considerarse su propia
enfermedad por separado.

FACTORES DE RIESGO Y FISIOPATOLOGIA

Aunque existen varios otros factores de riesgo, con mucho, el mayor factor de riesgo para la HIC
espontánea es la hipertensión.Caja 2).2–7Con el transcurso del tiempo, el estrés crónico en las paredes
vasculares conduce a la fragmentación, degeneración y eventual ruptura de pequeños vasos
penetrantes dentro del parénquima cerebral. Las hemorragias hipertensivas tienden a ocurrir

aDepartamento de Medicina de Emergencia, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, 1 Gustave L. Levy

Place, Nueva York, NY 10029, EE. UU.;bDepartamento de Atención Neurocrítica, Escuela de Medicina Icahn
en Mount Sinai, 1 Gustave L. Levy Place, Nueva York, NY 10029, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:Stephen.Alerhand@gmail.com

Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 825–845 http://dx.doi.org/

10.1016/j.emc.2017.07.002 0733-8627/17/ª2017 Elsevier Inc. emed.theclinics.com
Todos los derechos reservados.
826 Alerhand & Lay

Caja 1
Etiologías de la hemorragia intracerebral espontánea

Hipertensión
amiloidopatía
Malformación vascular
Tumor cerebral hemorrágico

Conversión hemorrágica de un accidente cerebrovascular isquémico previo

Trombosis del seno venoso cerebral

en ubicaciones específicas, incluidas las estructuras profundas de los ganglios basales y el tálamo, así
como la protuberancia, el mesencéfalo y el cerebelo.8,9
Las complicaciones de la HIC ocurren en parte debido al espacio limitado dentro del cráneo que se
llena con tejido cerebral, sangre y líquido cefalorraquídeo. El aumento de la presión intracraneal (PIC)
conduce a una disminución de la perfusión cerebral, así como a la compresión mecánica del contenido
cerebral que, en última instancia, puede provocar una hernia cerebral. La sangre también puede
filtrarse al sistema de drenaje del líquido cefalorraquídeo y causar hidrocefalia obstructiva.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los pacientes pueden presentarse en el departamento de emergencias (ED) de diversas

maneras, desde aquellos que llegan solos quejándose de dolor de cabeza y vómitos, hasta
aquellos que se encuentran obnubilados y son llevados por el personal de los servicios médicos
de emergencia. Incluso si los déficits neurológicos focales no están presentes de inmediato, un
empeoramiento del nivel de alerta y la pérdida potencial de la conciencia pueden desarrollarse
rápidamente a medida que el hematoma se expande y causa la compresión del parénquima
cerebral circundante. La ubicación específica de la ICH (es decir, putamen, tálamo, caudado,
lóbulos, cerebelo, protuberancia) puede corresponder con signos y síntomas neurológicos
particulares. Por ejemplo, las hemorragias talámicas pueden asociarse con alucinaciones o
confusión, las hemorragias corticales con afasia o negligencia, y las de la fosa posterior con
deficiencias del cerebelo o del tronco del encéfalo.10más comúnmente con hemorragias
lobulares.

Caja 2
Factores de riesgo de hemorragia intracerebral espontánea

Hipertensión
Fumar cigarrillos
Terapia antitrombótica
afroamericano
Diabetes
mayor edad

Consumo excesivo de alcohol

enfermedad renal cronica

Sexo masculino

Dieta pobre
 Hemorragia intracerebral espontánea 827

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Puntuaciones de evaluación clínica

Como parte de la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de HIC, el médico de urgencias debe obtener
una puntuación de gravedad inicial basada en el examen físico.11Escala de accidente cerebrovascular de los
Institutos Nacionales de la Salud11puede usarse para lograr este propósito y se prefiere a la escala de coma de
Glasgow. El beneficio de los sistemas de calificación radica en la capacidad de comunicar de manera efectiva la
condición médica dinámica de un paciente a otros proveedores médicos a lo largo del tiempo. Estos
proveedores, ya sea en el servicio de urgencias o en una unidad de cuidados intensivos (UCI), pueden repetir
posteriormente el examen físico e identificar cambios.

Análisis de sangre

Se debe obtener inmediatamente un valor rápido de glucosa por punción digital en caso de que el
estado del paciente se deba a hipoglucemia. El acceso intravenoso también debe obtenerse
inmediatamente después de la llegada del paciente. Se deben solicitar los siguientes marcadores:
hemograma completo, panel metabólico básico que incluye electrolitos y creatinina, troponina, tiempo
de protrombina, índice internacional normalizado (INR), tiempo de tromboplastina parcial y tipo y
tamizaje.

ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
Tomografía computarizada

El inicio repentino de síntomas neurológicos focales debe presumirse como un accidente cerebrovascular
isquémico hasta que se demuestre lo contrario, porque existen tratamientos basados en la evidencia
sensibles al tiempo para esta forma de accidente cerebrovascular. Se deben obtener neuroimágenes rápidas
con tomografía computarizada (CT) sin contraste o MRI para distinguir el accidente cerebrovascular isquémico
de la HIC.11La tomografía computarizada es la opción de imagen preferida debido a su disponibilidad más
rápida y menor costo. La hemorragia aparece como una lesión de alta densidad. Se puede visualizar su tamaño
y localización, así como la presencia de extensión intraventricular, edema y/o hernia cerebral.

Evaluación de tomografía computarizada

En un gran estudio retrospectivo, los volúmenes de hematoma ICH superiores a 32 ml

supratentorial o 21 ml infratentorial demostraron ser predictores significativos de mortalidad a
los 30 días.12Para comunicar el tamaño del hematoma a los consultores de neurocirugía y UCI,
esta medida se puede calcular rápida y fácilmente usando el método ABC/2 (Figura 1).13
Además, la puntuación ICH incorpora este volumen para predecir resultados y ayudar en la
toma de decisiones médicas. Las puntuaciones más altas se asocian con un mayor riesgo de
mortalidad y una menor probabilidad de un buen resultado funcional.14En el estudio inicial de
152 pacientes con HIC aguda, las puntuaciones de 1, 2, 3 y 4 se correspondían con tasas de
mortalidad a los 30 días del 13 %, 26 %, 72 % y 97 %, respectivamente.tabla 1). Estudios
posteriores han apoyado esta asociación positiva con la mortalidad.15,16

La ubicación se corresponde con la etiología

Diversas etiologías de HIC espontánea pueden ejercer su efecto dentro de áreas características del
cerebro.higos. 2–5). En consecuencia, la ubicación de la hemorragia puede ayudar a señalar la etiología
subyacente. Por ejemplo, la hemorragia por hipertensión intracraneal ocurre con mayor frecuencia en
los ganglios basales (40% a 50%) y otras estructuras más profundas dentro del parénquima (tálamo,
cerebelo, protuberancia). La HIC por amiloide (casi exclusivamente en pacientes de edad avanzada) o
malformación arteriovenosa (MAV) tiende a ocurrir en las regiones lobulares. Los que se originan a
partir de lesiones de masa pueden mostrar edema alrededor del tumor y verse en las uniones de color
blanco grisáceo. La conversión hemorrágica de un accidente cerebrovascular isquémico previo puede
mostrar hipodensidad y edema en el cerebro medio.
828 Alerhand & Lay

Figura 1.El método ABC/2 para obtener rápidamente el volumen del hematoma. TC, tomografía
computarizada. (DeMorotti A, Goldstein JN. Diagnóstico y manejo de la hemorragia intracerebral
aguda. Emerg Med Clin North Am 2016;34(4):883–99.)

tabla 1
Obtención de la puntuación ICH

Componente Puntos
Puntuación de la GCS

3–4 2
5–12 1
13–15 0
Volumen HIC (cm3)
- 30 1
<30 0
Presencia de Hiv
Sí 1
No 0
Origen infratentorial de la HIC
Sí 1
No 0
Edad (años)

- 80 1
<80 0
Puntuación total del PCI 0–6

Abreviaturas:GCS: escala de coma de Glasgow; HIC, hemorragia intracerebral; Hiv, hemorragia

intraventricular.
 Hemorragia intracerebral espontánea 829

Figura 2.Hemorragia hipertensiva. (DeFatterpekar GM, Naidich TP, Som PM. En: Silva IS, Muller NL,
editores. Los archivos de enseñanza: cofre: consulta de expertos - en línea e impreso, 1e (archivos de
enseñanza en radiología). Filadelfia: Elsevier; 2012. pág. 210–1.)

Fig. 3.Hemorragia del lóbulo amiloide cerebral. (DeKase CS, Shoamanesh A, Greenberg SM, et al.
Hemorragia intracerebral. En: Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al, editores. Accidente
cerebrovascular: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. vol. 28. Filadelfia: Elsevier; 2016. pág. 466–
515.e12.)
830 Alerhand & Lay

Figura 4.Metástasis cerebral hemorrágica. (A)La imagen inicial de TC axial a nivel de los ganglios
basales mostró una lesión hemorrágica de aspecto ligeramente ondulado o en dedo de guante
en el núcleo lenticular derecho (flechas finas)junto con edema perifocal (flecha negrita). (B)Una
imagen de TC axial posterior reveló una lesión hemorrágica en crecimiento con un notable signo
de dedo en guante (flechas finas)y edema perifocal más pronunciado (flecha negrita). (DeJuan
YH, Hsuan HF, Cheung YC. Señalando el diagnóstico: metástasis cerebral hemorrágica. Am J Med
2016;129(12):1268–9.)

territorio arterial con hemorragia en su interior. La HIC de una trombosis del seno venoso
cerebral suele aparecer en los senos sagitales y transversos.

TÉCNICAS DE IMAGEN AVANZADAS Angiografía por

tomografía computarizada del cerebro

Las imágenes cerebrales de seguimiento son menos útiles cuando se sospecha una hemorragia hipertensiva,
como en pacientes con antecedentes de hipertensión mal controlada y una imagen de TC que muestra un
patrón de sangrado profundo. Sin embargo, más allá de la tomografía computarizada sin contraste, las
modalidades de imagen adicionales pueden proporcionar información importante sobre la causa subyacente
de una HIC. La angiografía por tomografía computarizada de la cabeza se realiza de forma rutinaria para
pacientes en quienes se sospecha HIC espontánea debido a una etiología secundaria, como aneurisma, AVM,
tumor o trombosis venosa cerebral. Ciertos indicadores de dichas hemorragias incluyen HIC lobular, edad
joven y ausencia de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.11La evidencia radiológica sugestiva
de anormalidades vasculares que causan HIC incluye hemorragia subaracnoidea, agrandamiento de los vasos
o calcificaciones a lo largo de los márgenes de la hemorragia, hiperatenuación dentro de un seno venoso dural,
forma y/o ubicación inusual del hematoma, edema desproporcionado con el tiempo de inicio presunto y la
presencia de un masa.
Además, los estudios angiográficos por TC pueden identificar la extravasación de contraste que
predice el crecimiento del hematoma y la mortalidad a los 30 días.17-19La extravasación se refleja en
pequeños focos realzados dentro del hematoma agudo llamados signos puntuales (Figura 6). Los
signos de manchas se asocian con sangrado intraoperatorio, sangrado posoperatorio y mayores
volúmenes residuales de HIC durante la evacuación quirúrgica.20Su número, diámetro y atenuación se
utilizan para calcular el Spot Sign Score, que se ha demostrado que predice de forma independiente
resultados funcionales deficientes y mortalidad hospitalaria.21Este marcador diagnóstico no tiene un
papel claro en la determinación del manejo.
 Hemorragia intracerebral espontánea 831

Figura 5.Infarto venoso cerebral por trombosis del seno sagital superior. Una mujer representativa de
32 años se presentó con dolor de cabeza severo de inicio agudo, vómitos y hemiparesia izquierda. (A)La
tomografía computarizada reveló hemorragia intracraneal e infarto; (B)DSA reveló características de
trombosis del seno venoso cerebral que involucra el seno sagital superior, el seno transverso izquierdo;
(C) se avanzó el microcatéter en el SSS; (D)La MRV mostró una recanalización completa del seno sagital
superior después de la administración local de uroquinasa durante 6 días. Se encontraba asintomática
al momento del alta. (DeGuo XB, Fu Z, Song LJ, et al. Trombólisis local para pacientes con trombosis
severa de senos venosos cerebrales durante el puerperio. Eur J Radiol 2013;82(1):165–8.)

resonancia magnética

La resonancia magnética tarda más en realizarse y es más costosa que la tomografía computarizada.
Aunque se usa con mucha menos frecuencia, la MRI se puede realizar para evaluar las causas
secundarias de la HIC, incluida la conversión hemorrágica de un accidente cerebrovascular isquémico
previo.22Con alta precisión diagnóstica, también puede detectar MAV, tumores y trombosis venosa
cerebral.23La MRI sin contraste puede ser más útil en pacientes que no pueden recibir agentes de
contraste por vía intravenosa (IV) debido a alergia o enfermedad renal.

EVALUACIÓN Y MANEJO Evaluación

inicial
Incluso antes de que se tome al paciente para una tomografía computarizada, la evaluación inicial de
cualquier paciente con sospecha de HIC comienza con la evaluación de las vías respiratorias, la
respiración y la circulación (ABC). Dadas las diversas etiologías de la HIC, también es importante que el
médico de urgencias obtenga una historia enfocada pero detallada del paciente, los miembros de la
familia y/o el personal de los servicios médicos de urgencia (Tabla 2). Aunque hay algo