Guía: Hipotiroidismo 2022
Realizado por: Juan Chacón.
Desarrollo fetal.
La tiroides fetal se origina a partir de una evaginación del
intestino anterior en la base de la lengua a partir de la 3-4
semana gestación, formación del esbozo o primordio tiroideo
(agujero ciego).
Emigra a su localización normal sobre el cartílago tiroides hacia la
semana 8-10 de gestación. La forma bilobulada de la glándula
tiroides fetal es apreciable desde la semana 7 de gestación y la
formación de los característicos folículos y coloide tiroideos se
observa hacia la semana 10.
Pasando a la función endocrina, la síntesis de tiroglobulina se
produce desde la semana 4, la captación de yodo hacia la semana
8-10 y la síntesis y secreción de tiroxina (T4) y, en menor medida,
de triyodotironina (T3) tienen lugar desde la semana 12 de
gestación. Existen pruebas de que varios factores de
transcripción –como NKX2.1, FOXE1 y PAX8– son importantes en
la morfogénesis y diferenciación tiroidea, y posiblemente
también en su migración caudal hasta su localización final. Estos
factores se unen a los promotores de los genes de la
tiroglobulina y de la tiroperoxidasa (TPO) y de esta forma
influyen en la producción de hormonas tiroideas.
Las neuronas hipotalámicas sintetizan hormona liberadora de
tirotropina (TRH) y la secreción de tirotropina (TSH) es evidente
hacia las 10-12 semanas de gestación. La maduración del eje
hipotálamo-hipófiso-tiroideo se produce durante la segunda
mitad de la gestación, pero las relaciones normales de
retroalimentación no están maduras aproximadamente hasta los
1-3 meses de vida posnatal. Otros factores de transcripción,
incluidos PROP1 y POU1F1, son importantes para la
diferenciación y el crecimiento de las células tirotropas, junto con
las somatotropas y las lactotropas.
FISIOLOGÍA TIROIDEA
La función principal de la glándula tiroides es sintetizar T4 y T3.
La única función conocida del yodo es la síntesis de estas
hormonas. La ingesta diaria recomendada de yodo es 110-130 μg
para los lactantes, 90-120 μg para los niños y 150 μg para los
adolescentes y adultos.
Con independencia de la forma química ingerida, el yodo acaba
alcanzando la glándula tiroides en su forma ionizada de yoduro
[I-]. El tejido tiroideo tiene avidez por el yoduro y es capaz de
captarlo (con un gradiente de 100:1), transportarlo y
concentrarlo en la luz folicular para la síntesis de hormona
tiroidea. La entrada de yoduro desde la circulación hasta la célula
folicular de la tiroides se lleva a cabo mediante un
cotransportador de sodio-yoduro (NIS). El yoduro difunde a
través de la célula hasta la membrana apical, donde se transporta
hacia el coloide por acción de la pendrina (y probablemente al
menos por otro transportador no identificado).
Para formar hormona tiroidea, el yoduro inorgánico captado
debe organificarse en residuos de tirosina de la tiroglobulina de
la luz folicular. Esta reacción está catalizada por la TPO y requiere
H2O2, producido por la enzima DUOX2, cuya expresión depende
a su vez del factor de maduración de oxidasa dual 2 (DUOXA2).La
yodación de unas 14 de estas tirosinas forma monoyodotirosina
(MIT) o diyodotirosina (DIT). Dos moléculas de DIT se unen para
formar una molécula de T4 o una molécula de DIT y una de MIT
se unen para formar T3. Una vez formadas, las hormonas se
almacenan como tiroglobulina en el coloide de la luz folicular,
listas para ser secretadas por la tiroides. Las hormonas T4 y T3 se
liberan cuando el coloide es captado por endocitosis por las
células foliculares y la tiroglobulina es degradada por proteasas y
peptidasas endosómicas.
En los adultos la glándula tiroides produce alrededor de 85 μg de
T4 y 6-7 μg de T3 al día. Solo el 20% de la T3 circulante es
secretado por la tiroides; el resto se produce por desyodación de
T4 en tejidos extratiroideos por las yodotirosina desoyodinasas
(tipos 1 y 2). En la hipófisis y el cerebro, alrededor del 80% de la
T3 requerida se produce localmente a partir de la T4 mediante la
desyodinasa tipo 2. Aunque los niveles sanguíneos de T3 son
1/50 respecto a los de T4, la T3 es la hormona tiroidea
fisiológicamente activa, ya que su afinidad por el receptor de
hormonas tiroideas es 10-15 veces mayor que la de la T4.
Las hormonas tiroideas aumentan el consumo de oxígeno,
estimulan la síntesis de proteínas, influyen en el crecimiento y la
diferenciación, y afectan al metabolismo de los hidratos de
carbono, los lípidos y las vitaminas. La entrada de T3 y T4 en las
células es facilitada por transportadores específicos de hormona
tiroidea, entre los que destaca por su importancia el
transportador de monocarboxilato 8 (MCT8). Una vez dentro de
la célula, T4 se convierte en T3 por acción de la 5′-desyodasa de
tipo 1 o 2. Posteriormente se produce la entrada de T3
intracelular en el núcleo, donde se liga a los receptores para las
hormonas tiroideas. Los receptores de hormonas tiroideas son
miembros de la superfamilia de receptores de hormonas
esteroideas, que incluyen receptores de glucocorticoides,
andrógenos, estrógenos, progesterona, vitamina D y retinoides.
Cuatro isoformas diferentes del receptor de hormonas tiroideas
(α1, α2, β1 y β2) se expresan en los distintos tejidos, aunque se
desconoce si TRα2 tiene alguna función fisiológica. Los
receptores de hormonas tiroideas tienen un dominio de unión al
ligando que se une a T3, a una región bisagra y a un dominio de
unión al ADN (dedo de zinc) que se une a los elementos de
respuesta al receptor de hormonas tiroideas. La unión de T3 al
receptor de hormonas tiroideas provoca el reclutamiento de
moléculas coactivadoras, la transcripción de ARN mensajero y la
síntesis de proteínas. De este modo, los múltiples niveles de
regulación de la señalización de hormonas tiroideas, incluidos la
desyodación, el transporte transmembrana y la expresión del
receptor de hormonas tiroideas facilitan la modulación,
específica para cada tejido, de la acción de las hormonas
tiroideas en función de la concentración de T4 circulante.
Aproximadamente un 70% de la T4 circulante está firmemente
unida a la globulina transportadora de tiroxina (TBG) y el riesgo,
en su mayor parte, se encuentra unida a la albúmina y la
prealbúmina (también llamada transtiretina). Solo el 0,03% de la
T4 plasmática no está ligada y constituye la T4 libre.
Aproximadamente el 50% de la T3 circulante está unido a la TBG
y el otro 50% está unido a la albúmina, mientras que solo el 0,3%
de la T3 no está ligado y representa la T3 libre. Como la
concentración o la unión de la TBG se modifica en muchas
circunstancias clínicas, debe considerarse su estado al interpretar
los niveles totales de T4 o de T3.
REGULACIÓN TIROIDEA
La glándula tiroides está regulada por la TSH, una hormona
glucoproteica secretada por la hipófisis anterior. La unión al
receptor de TSH activa la adenil ciclasa en la glándula tiroidea y
estimula todos los pasos en la biosíntesis de hormonas tiroideas,
desde la captura de yodo a la liberación de hormonas tiroideas.
La TSH es un heterodímero compuesto de subunidades α y β. La
subunidad α es común a la hormona luteinizante, la hormona
foliculoestimulante y la gonadotropina coriónica humana,
mientras que la especificidad de cada hormona viene dada por la
subunidad β correspondiente. La síntesis y liberación de TSH son
estimuladas por la TRH, un tripéptido que se sintetiza en el
hipotálamo y se secreta dentro de la hipófisis. En las situaciones
en las que hay una producción disminuida de hormonas
tiroideas, la TSH y la TRH están aumentadas, mientras que el
aumento de la concentración de hormonas tiroideas inhibe la

producción de TSH y TRH. Aunque se pueden medir
concentraciones de TSH séricas, las concentraciones circulantes
de TRH son muy bajas, salvo en el periodo neonatal.
Hipotiroidismo.
Es un estado de insuficiente hormona tiroidea circulante, se
debe, casi siempre, a una producción deficiente de hormona
tiroidea, ya sea por un defecto de la propia glándula tiroidea o
como resultado de una deficiente estimulación por parte de la
tirotropina. También podemos definirlo como el estado
resultante de una disminución de la actividad biológica de las
hormonas tiroideas en los tejidos, debido a cualquier
anormalidad en el eje hipotálamo-hipofisio-tiroideo.
• De acuerdo a la aparición:
• Hipotiroidismo congénito: cuando se presenta
desde los primeros momentos de vida que
generalmente corresponde a uno de los cuadros
de hipotiroidismo franco que repercute sobre el
desarrollo mental.
• Hipotiroidismo adquirido: cuando tiene un
comienzo posterior en la vida, después de
periodos de normalidad. Cuadros menos graves.
• Según la localización:
o Tiroideo o primario.
o Hipotálamo-hipofisiario o central.
o Periferico.
El hipotiroidismo congénito es la causa más frecuente de retardo
mental prevenible en niños.
Epidemiología
La incidencia mundial del hipotiroidismo congénito según los
programas nacionales de detección selectiva neonatal se estimó
inicialmente como de 1 por cada 4.000 lactantes en todo el
mundo. Durante las últimas décadas, la incidencia aparente ha
aumentado hasta uno de cada 2.000 fundamentalmente debido
a que los algoritmos de cribado más estrictos han permitido la
detección de casos de hipotiroidismo más leves. Al redeodr de
85% de las veces se presenta de forma esporádica, con
predominio del sexo femenino de 2:1
Hipotiroidismo congénito primario permanente
La etiopatogenia es multifactorial, pero en la mayoría de los
casos el origen es desconocido. Existen algunos factores
conocidos como:
• Disgenesias tiroideas (DT): son alteraciones en la morfogénesis
de la glándula tiroides, constituyen la causa más frecuente de
hipotiroidismo congénito permanente (80-90%) y afectan con
más frecuencia al sexo femenino. Se dividen en: agenesias o
atireosis (36%), cuando no se detecta glándula tiroides;
hipoplasia (18%), cuando el tiroides es de tamaño pequeño y se
localiza en su lugar anatómico normal; y ectopia (46%), cuando la
glándula tiroides, generalmente hipoplásica, está desplazada de
su sitio normal; la localización sublingual es la más frecuente. La
hemiagenesia de la glándula es una anomalía en el desarrollo que
no causa síntomas clínicos. Las disgenesias tiroideas son
principalmente de origen esporádico, aunque existen cada vez
más evidencias de la existencia de factores genéticos implicados.
Disgenesias tiroideas: Alrededor del 2 al 5% de los casos de
disgenesia tiroidea se deben a defectos genéticos en uno de
varios factores de transcripción importantes para la
morfogénesis y diferenciación de la tiroides, como:
Guía: Hipotiroidismo 2022
• NKX2-1: causan disgenesia tiroidea, distrés respiratorio y
problemas neurológicos como corea y ataxia. Porque, el
factor de transcripción sintetizado durante la
embriogénesis en la glándula tiroides, el pulmón y en
áreas específicas del cerebro anterior. En los seres
humanos, el gen mapea en el cromosoma 14q12-21. El
fenotipo tiroideo varía desde hipoplasia hasta agenesia.
• FOXE1 causan disgenesia tiroidea, cabello rizado o
encrespado, paladar hendido y a veces atresia de coanas
y epiglotitis bífida (síndrome de Bamforth-Lazarus).
Mapea el cromosoma 9q22.
• PAX8 se expresa en tiroides y riñones, y sus mutaciones
dominantes se asocian a disgenesia tiroidea y
malformaciones renales y ureterales.
• TSHR pueden ser homocigotas, o heterocigotas, con o sin
una mutación simultánea en otro gen de hipotiroidismo
congénito. El gen mapea en el cromosoma 14q31. El TSHr
es responsable de medir la acción de TSH sobre el
crecimiento y la diferenciación de las células foliculares
tiroidesas. Produce HC por insensibilidad del receptor a
la TSH, y se caracteriza por presentar una glándula
tiroides normal o hipoplásica con resistencia a la TSH
variable.
A pesar del reconocimiento de todos estos genes, las
alteraciones genéticas se han identificado en pocos casos de
disgenesia tiroidea, probablemente porque la causa sea
multifactorial o porque aún no se han identificado los genes que
intervienen en la especificación tiroidea.
Dishormonogénesis: es un grupo heterogéneo de errores
congénitos que consisten en bloqueo total o parcial de
cualquiera de los procesos bioquímicos implicados en la síntesis y
la secreción de las hormonas tiroideas. Su expresión clínica es
variable y en la mayoría de los casos, el hipotiroidismo es ya
detectable al nacer, constituyendo en conjunto el 10-20% de la
etiología global del hipotiroidismo congénito.
• Defectos captación-transporte de yodo: gen NIS/S2C5A5: Los
trastornos de la captación de yoduro son muy raros y se deben a
mutaciones del cotransportador de sodio-yoduro (NIS),
responsable de concentrar el yoduro en la glándula tiroidea.
Entre los varios casos descritos, se han encontrado 9 lactantes
emparentados de la secta huterita y aproximadamente el 50% de
los casos procede de Japón. La consanguinidad es un factor en
cerca del 30% de los casos.
• Defectos organificación del yodo:
−Defectos tiroperoxidasa: gen TPO.
−Defectos sistema generador H2 O2: gen DUOX2/THOX2.
Los defectos de la organificación de yoduro son el tipo de defecto
más frecuente en la síntesis de hormona tiroidea. Después de
que el yoduro es captado por la tiroides, es rápidamente oxidado
a yodo reactivo, que se incorpora a la tiroglobulina en residuos
de tirosina. Estas reacciones son catalizadas por la enzima
esencial tiroperoxidasa (TPO) y precisa de H2O2 generado
localmente y de hematina (un cofactor enzimático). Los defectos
pueden afectar a cualquiera de estos componentes, y existe una
considerable heterogeneidad clínica y bioquímica.
• Defectos síntesis de tiroglobulina (TG): gen TG. Expresión
reducida TTF1: Los defectos de la síntesis de tiroglobulina se
caracterizan por hipotiroidismo congénito con bocio y niveles
bajos o indetectables de tiroglobulina circulante. Se ha descrito
más de 40 mutaciones diferentes del gen de la tiroglobulina (TG).

• Síndrome de Pendred: gen PDS/SLC26A4: es un trastorno
autosómico recesivo caracterizado por hipoacusia neurosensorial
y bocio. El síndrome de Pendred es causado por una mutación en
la proteína de transporte de cloruro-yoduro pendrina (SLC26A4)
que se expresa en la tiroides y en la cóclea, y es la causa más
frecuente de sordera sindrómica. La pendrina permite el
transporte de yoduro a través de la membrana apical de la célula
folicular al coloide, donde se organifica y se incorpora a los
residuos de tirosina de la tiroglobulina. Los pacientes con una
mutación del gen de la pendrina presentan también defectos en
la organificación del yoduro y una descarga positiva con
perclorato. Las mutaciones de la pendrina son una causa
genética relativamente frecuente de sordera neurosensorial,
aunque algunos pacientes diagnosticados debido a su trastorno
auditivo no presentan bocio ni disfunción tiroidea. Este hallazgo
ha hecho que se especule que la pendrina puede no ser el único
transportador apical de yoduro de la tiroides, aunque hasta
ahora no se ha identificado ningún otro transportador.
• Defectos de desyodación: gen DEHAL 1: La monoyodotirosina y
la diyodotirosina son normalmente liberadas de la tiroglobulina
junto con tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). El gen IYD (antes
llamado DEHAL1) codifica la enzima tiroidea yodotirosina
desyodasa, que desyoda estos intermediarios y permite que el
yodo liberado se recicle para la síntesis de hormonas tiroideas. La
excreción urinaria de monoyodotirosina y diyodotirosina en
pacientes con mutaciones raras de IYD hace que desarrollen con
rapidez una grave deficiencia de yodo, que provoca
hipotiroidismo y bocio, que pueden aparecer poco después del
nacimiento o meses o años más tarde.
Hipotiroidismo congénito primario transitorio.
En este tipo de hipotiroidismo, que representa el 10% de los
hipotiroidismos, la función tiroidea se normaliza en un tiempo
variable. Las causas pueden ser:
• Iatrogenia: el exceso de yodo y los fármacos antitiroideos
administrados a la madre pueden producir hipotiroidismo
congénito transitorio. La utilización de productos yodados en la
madre durante la gestación o en el parto pueden producir el
llamado efecto Wolff-Chaikoff, en el que el exceso de yodo
produce inhibición de la yodación de la tiroglobulina,
disminución de la síntesis de hormonas tiroideas y aumento
consiguiente de la TSH. Las fuentes de yodo pueden ser diversas,
como la ingestión materna de yoduro potásico durante el
embarazo en el tratamiento de la enfermedad de Graves; la
causa más frecuente es la utilización perinatal de povidona
yodada como desinfectante, aplicada en la región perineal en la
preparación del parto o en la piel abdominal en las cesáreas, o en
la piel o el cordón umbilical del recién nacido. El tratamiento
materno con amiodarona es otra posible causa. El tiroides del
recién nacido, sobre todo el del recién nacido prematuro, es más
sensible al exceso de yodo. Los fármacos antitiroideos,
propiltiouracilo, metimazol y carbimazol, en caso de enfermedad
de Graves, administrados a la madre durante la gestación
atraviesan fácilmente la placenta y pueden bloquear la función
tiroidea fetal.
• Déficit de yodo: es una causa frecuente de hipotiroidismo
transitorio, así como de hipertirotropinemia transitoria. Su
prevalencia varía geográficamente, al estar relacionado con el
aporte de yodo. Afecta con más frecuencia a los recién nacidos
prematuros, en los cuales se retrasa el inicio de la alimentación
oral y cuya única fuente de yodo es la leche materna o las
fórmulas para prematuros.
• Alteraciones inmunitarias: existen hipotiroidismos producidos
por el paso transplacentario de anticuerpos maternos durante la
gestación, como son los anticuerpos antitiroideos clásicos
(antitiroglobulina y antimicrosomales) y los anticuerpos
Guía: Hipotiroidismo 2022
bloqueantes del receptor de TSH (TBII o TRab). Los niños tienen
la glándula tiroides in situ debido a que el paso transplacentario
de los anticuerpos bloqueadores se produce a partir de la
semana 16 de gestación y dichos anticuerpos no parecen
interferir en la embriogénesis temprana.
• Genéticas: mutaciones del gen DUOX2/ THOX2 pueden causar
hipotiroidismo tanto permanente como transitorio.
Hipotiroidismo congénito central (hipotálamo-hipofisario)
Existe una falta de estímulo hipotálamo-hipofisario sobre la
glándula tiroides por defectos en la hormona liberadora de
tirotrofina (TRH) o en la TSH. Frecuencia: 1 por cada 20 000
recién nacidos. A continuación se expone la etiopatogenia:
La deficiencia congénita de TSH puede deberse a mutaciones de
genes que codifican factores de transcripción esenciales para el
desarrollo hipofisario o para la diferenciación de las células
tirotropas. Las mutaciones de POU1F1 provocan deficiencia de
TSH, hormona del crecimiento y prolactina. Los pacientes con
mutaciones de PROP1 también presentan deficiencia de TSH,
hormona del crecimiento prolactina, así como deficiencia de
hormona luteinizante y de hormona foliculoestimulante, y déficit
variable de hormona adrenocorticotropa. Las mutaciones de
HESX1 se asocian con déficits de TSH, hormona del crecimiento,
prolactina y hormona adrenocorticotropa, y se encuentran en
algunos pacientes con hipoplasia del nervio óptico.
El déficit congénito aislado de TSH es un trastorno infrecuente. La
causa genética más común es una mutación de IGSF1, un gen de
función poco conocida, que da lugar a un síndrome congénito
ligado al X con hipotiroidismo central y macrorquidia. Suele
existir deficiencia de prolactina y algunos pacientes presentan
también deficiencia de hormona del crecimiento. Los pacientes
con mutaciones del gen que codifica la subunidad β de la TSH
(TSHB) presentan hipotiroidismo central con niveles de TSH muy
bajos, aunque en algunos casos los niveles de TSH son normales
o elevados. En algunos de estos casos los niveles de subunidad α
de TSH están elevados. Las mutaciones del gen del receptor de
TRH (TRHR) son una causa infrecuente de hipotiroidismo
congénito central, en unas pocas familias. En este trastorno, ni la
TSH ni la prolactina responden a la estimulación con TRH.
Hipotiroidismo congénito central transitorio: el prototipo es el
producido en los recién nacidos prematuros por inmadurez del
eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. Excepcionalmente, puede
producirse también en hijos de madres hipertiroideas por
enfermedad de Graves.
Manifestaciones clínicas
El peso y la longitud al nacer son normales, pero el perímetro
cefálico puede estar ligeramente incrementado debido al
mixedema cerebral. Las fontanelas anterior y posterior están
muy ensanchadas, y la presencia de este signo en el momento
del parto puede ser la pista para reconocer de forma temprana el
hipotiroidismo congénito (solo un 3% de los recién nacidos

normales tienen una fontanela posterior mayor de 0,5 cm).
Puede producirse ictericia prolongada (hiperbilirrubinemia
indirecta) debido al retraso de la maduración de la
glucuronidación hepática. Los lactantes afectados lloran poco,
duermen mucho, tienen poco apetito y están generalmente
letárgicos. Las dificultades en la alimentación, en especial la
letargia, la pérdida de interés, la somnolencia y los episodios de
sofocación durante la lactancia, pueden estar presentes durante
el primer mes de vida. Las dificultades respiratorias, debidas en
parte a la macroglosia, incluyen episodios de apnea, respiración
ruidosa y obstrucción nasal. Puede haber estreñimiento, que
habitualmente no responde al tratamiento. El abdomen es
grande y es frecuente la existencia de hernia umbilical. La
temperatura puede ser más baja de lo normal, con frecuencia
<35 °C, y la piel, sobre todo la de las extremidades, puede estar
fría y moteada. Puede haber edema en los genitales y las
extremidades. El pulso es lento y son frecuentes los soplos
cardiacos, la cardiomegalia y el derrame pericárdico
asintomático. La anemia macrocítica es frecuente. El diagnóstico
clínico del hipotiroidismo neonatal se suele retrasar porque los
síntomas aparecen de forma gradual y pueden ser inespecíficos.
Aproximadamente el 10% de los lactantes con hipotiroidismo
congénito asocia otras anomalías congénitas. Las más frecuentes
son las anomalías cardiacas, pero se han descrito también en el
sistema nervioso y a nivel ocular.
Si el hipotiroidismo congénito no se detecta y no se trata, las
manifestaciones clínicas progresan. El retraso del desarrollo físico
y mental se agrava con el tiempo y a los 3-6 meses de edad el
cuadro clínico está totalmente desarrollado. Cuando solo existe
un déficit parcial de hormona tiroidea, los síntomas pueden ser
más leves, el síndrome y su inicio pueden ser tardíos. Aunque la
leche materna contiene cantidades significativas de hormonas
tiroideas, especialmente T3, es insuficiente para proteger al
lactante con hipotiroidismo congénito y no tiene efectos sobre
las pruebas de detección selectiva neonatal.
El crecimiento del paciente con hipotiroidismo congénito no
tratado es lento, las extremidades son cortas y el perímetro
cefálico es normal o grande. La fontanela anterior es grande y la
posterior queda abierta. Los ojos están separados y el puente de
la nariz ancha está deprimido. Las fisuras palpebrales son
estrechas y los párpados están edematosos. La boca se mantiene
abierta y la lengua gruesa y ancha protruye. La dentición se
retrasa. El cuello es corto y grueso, y puede haber depósitos de
grasa por encima de las clavículas y entre el cuello y los hombros.
Las manos son anchas y los dedos, cortos. La piel es seca y
descamativa y existe poca transpiración. El mixedema afecta
sobre todo a la piel de los párpados, el dorso de las manos y los
genitales externos. La piel muestra una palidez general con una
coloración cetrina. La carotinemia puede causar una coloración
amarillenta de la piel, pero las escleras permanecen blancas. El
cuero cabelludo está engrosado y el pelo es basto, frágil y escaso.
La línea del cabello alcanza la parte inferior de la frente, que
suele estar arrugada, especialmente cuando el lactante llora.
El desarrollo está generalmente retrasado. Los lactantes
hipotiroideos se muestran letárgicos y tardan en adquirir
habilidades motrices gruesas y finas. La voz es ronca y no
aprenden a hablar. El grado de retraso físico e intelectual
aumenta con la edad. La maduración sexual puede estar
retrasada o incluso ausente.
Algunos lactantes con hipotiroidismo congénito leve tienen una
función tiroidea normal al nacer y no son identificados en los
programas de cribado neonatal. En particular, algunos niños con
tejido tiroideo ectópico (lingual, sublingual, subhioideo)
producen una cantidad adecuada de hormona tiroidea durante
un tiempo variable (años), hasta que el tejido tiroideo anómalo
fracasa. Los niños afectados consultan por una masa que crece
Guía: Hipotiroidismo 2022
en la base de la lengua o en la línea media del cuello,
habitualmente a la altura del hioides. De forma ocasional la
ectopia tiroidea se asocia con quistes del conducto tirogloso. La
resección quirúrgica del tejido tiroideo en un paciente eutiroideo
generalmente desencadena un hipotiroidismo debido a que
muchos de estos pacientes no tienen otro tejido tiroideo.
Diagnóstico del hipotiroidismo congénito
El Programa de Detección Precoz del Hipotiroidismo Congénito,
de interés primordial en Salud Pública y Medicina Preventiva,
está incluido en los programas de cribado neonatal. El objetivo
principal es la detección y tratamiento del hipotiroidismo
congénito grave y permanente para evitar el daño neurológico, la
morbimortalidad y las posibles discapacidades asociadas. Es
importante resaltar que las pruebas de cribado neonatal no son
procedimientos de diagnóstico. Los pacientes que presenten un
resultado positivo requerirán pruebas específicas, para ello se
debe contar con el apoyo de clínicos especializados (centros
clínicos de seguimiento [CCS]). Su objetivo es confirmar el
diagnóstico de hipotiroidismo congénito e iniciar rápidamente el
tratamiento o excluir dicha enfermedad. El diagnóstico de
hipotiroidismo congénito se basa en el estudio de laboratorio, en
las imágenes ecográficas, radioisotópicas y radiológicas.
Procedimiento en el cribado de hipotiroidismo congénito.
Medición de TSH: la toma de muestras se planifica de forma que
alcance una cobertura del 100% de los recién nacidos y el
tratamiento precoz del 100% de los casos detectados. Se
determinan las concentraciones de TSH a las 48 horas de vida,
evitando el aumento fisiológico inicial de esta hormona.
La obtención de una muestra de sangre capilar por punción del
talón del recién nacido se realiza sobre papel estándar
absorbente. El punto de corte, por encima del cual existe
sospecha de padecer la enfermedad, está establecido en >7-10
µUI/ml. Se realiza, de forma complementaria, la medición de
tiroxina total (T4T) cuando la TSH es superior al punto de corte
establecido.
Establecer el diagnóstico de hipotiroidismo primario: niveles
séricos de T4 libre y TSH. El nivel sérico de T4 libre habitualmente
está descendido, aunque existen algunos casos de
hipotiroidismo, especialmente el producido por ectopias o por
defectos parciales de la síntesis de hormonas tiroideas, en que en
el periodo neonatal puede ser normal. El nivel de TSH basal está
siempre elevado. Aunque la determinación basal es suficiente, en
casos de ligeras elevaciones de TSH puede ser útil la realización
del test de TRH, que en caso de reserva tiroidea disminuida
muestra una respuesta exagerada de TSH (>35 μU/ml). El
hipotiroidismo central (secundario o terciario) no es detectado
en los programas que analizan únicamente TSH.
Confirmación diagnóstica del hipotiroidismo congénito.
Los resultados obtenidos en la muestra en papel son confirmados
en sangre venosa (TSH, T4 libre) en todos los casos en que la TSH
es superior a 10 μU/ml. Comprende: 1) anamnesis familiar
(enfermedades tiroideas y autoinmunitarias) y perinatal
(gestación: enfermedades, toma de fármacos, exposición al yodo,
edad gestacional, tipo de parto, test de Apgar, ictericia
prolongada…); 2) índice clínico del hipotiroidismo13; 3) nivel
sérico de T4 libre, TSH y TG. Si los niveles de T4 libre y TSH son
normales, el diagnóstico es de hipertirotropinemia transitoria; si
la TSH está elevada y la T4 libre baja el diagnóstico es de
hipotiroidismo primario; si la TSH está elevada y la T4 libre es
normal, el diagnóstico se corresponde con hipertirotropinemia o
hipotiroidismo compensado, en cuyo caso se trata con
levotiroxina (LT4) si la etiología es una ectopia o en caso de
tiroides in situ si la T4 libre está por debajo del percentil 10 o la
respuesta de TSH tras TRH es superior a 35 μU/ml.

El centro de cribado, ante un resultado analítico positivo,
contacta de forma urgente al paciente identificado y se remite
inmediatamente al CCS, donde se realizará la confirmación de
hipotiroidismo y el estudio etiológico de la alteración tiroidea, sin
demorar el comienzo del tratamiento.
Existen situaciones especiales las que se recomienda realizar
muestras seriadas de TSH a las 2 y 4 semanas de vida, por posible
elevación tardía de TSH o por necesidad de determinar T4 y TSH:
recién nacidos con ≤30 semanas de gestación, recién nacidos con
peso igual o inferior a 1500 g, utilización de antisépticos yodados
en el parto o en el recién nacido (cesáreas, cirugía mayor),
realización de técnicas radiológicas con contrastes yodados,
inserción de catéteres de silástico, cateterismos cardiacos,
neonatos con síndrome de Down, partos múltiples;
particularmente gemelos del mismo sexo, (posibilidad de
transfusión feto-fetal), neonatos ingresados en Unidades de
Cuidados Intensivos, muestras postransfusionales.
Pruebas complementarias.
La gammagrafía (I123 o Tc99) permite el diagnóstico provisional
de la existencia o no de glándula tiroidea, así como su tamaño y
forma, localizar las ectopias y apreciar la estructura del tiroides.
La ecografía tiroidea permite evaluar el tamaño, localización y
características de la glándula. La interpretación de los resultados
de la ecografía tiroidea en el recién nacido y lactante pequeño
requiere una alta especialización.
La radiografía de rodillas y el cálculo de la superficie de la epífisis
distal del fémur (mm2) sirven como marcador de la antigüedad e
intensidad prenatal del hipotiroidismo.
El nivel sérico de TG es un marcador de la presencia o ausencia
de tejido tiroideo. En las verdaderas agenesias es indetectable;
en las ectopias puede ser normal o elevado; en las
dishormonogénesis varía en función del defecto: disminuido o
normal en la insensibilidad a la TSH, disminuido en el defecto
cuantitativo de síntesis de TG, y aumentado en el resto de los
defectos.
La medida de los anticuerpos antitiroideos clásicos
(antitiroglobulina y antiperoxidasa) resulta fundamental en el
diagnóstico etiológico de algunos casos de hipotiroidismo
transitorio. La valoración de anticuerpos bloqueantes del
receptor de TSH (TBII o TRab) permite, si están elevados, el
diagnóstico de hipotiroidismos transitorios producidos por esta
causa.
La yoduria disminuida indicaría que el niño está en situación de
deficiencia de yodo, la yoduria elevada, superior a 200 µg/l,
indica exposición a exceso de yodo con bloqueo de la función
tiroidea.
Estudio de la audición, potenciales auditivos evocados: la
relación entre la hipofunción tiroidea y la sordera es bien
conocida. Algunas dishormonogénesis (síndrome de Pendred,
síndrome de Hollander) deben sospecharse si existe sordera
familiar.
Estudio cardiológico: los pacientes con hipotiroidismo congénito
pueden presentar anomalías congénitas en mayor frecuencia que
la población general, en especial alteraciones cardiacas; por ello
es conveniente realizar un estudio cardiológico.
Evaluación neurológica y del neurodesarrollo: la evaluación inicial
y seguimiento deben realizarse en Neuropediatría, para evaluar
el neurodesarrollo.
Tratamiento del hipotiroidismo congénito.
En el hipotiroidismo congénito y neonatal, el daño cerebral
depende directamente del tiempo transcurrido desde el
Guía: Hipotiroidismo 2022
comienzo del hipotiroidismo y el comienzo del tratamiento. El
tratamiento debe iniciarse lo antes posible, antes de los quince
días de edad.
El fármaco de elección es la levotiroxina o LT4 sintética por vía
oral, administrada 30 minutos antes de una toma, cada 24 horas,
a dosis de 10-15 µg/kg/día. Las fórmulas magistrales liquidas de
LT4 no son estables y las presentaciones en gotas son difíciles de
dosificar. La absorción puede reducirse en diversas
circunstancias: consumo de algunos alimentos (fórmulas
infantiles que contienen soja o semilla de algodón, nueces),
procesos digestivos en los cuales se reduce la superficie de
absorción (intestino corto, cirrosis hepática), fármacos
concomitantes (carbón activado, hidróxido de aluminio,
colesteramina, sulfato y gluconato ferroso, propranolol). Otros
fármacos como el fenobarbital, la fenitoína, la carbamazepina y
la rifampicina aumentan el catabolismo de la tiroxina.
Después de comenzar el tratamiento con LT4 se deben realizar
controles clínicos y analíticos frecuentes para optimización
terapéutica. El objetivo del tratamiento es normalizar
rápidamente los niveles de T4 libre y TSH. La T4 libre debe
permanecer en límites altos de normalidad, evitando tanto hipo
como hipertiroidismo subclínico. Las metas bioquímicas del
tratamiento con levotiroxina son: normalizar la concentración de
TSH y T4 libre lo antes posible (15 días) y mantener la T4 libre en
la mitad superior de los rangos de referencia acordes con la
edad.
Los tres elementos fundamentales en el tratamiento del
hipotiroidismo congénito son: iniciar el tratamiento
precozmente, administrar una dosis inicial adecuada en el recién
nacido y conseguir un correcto equilibrio terapéutico mediante
un riguroso control evolutivo.
La dosis inicial adecuada en el recién nacido es aquella que
permite normalizar y elevar el nivel de T4 (T4 total >10 μg/dl; T4
libre >1,5 ng/dl) lo más rápidamente posible (1-2 semanas) y
disminuir r y normalizar el nivel de TSH a 10 μU/ml en el primer
mes. Esta dosis es la de 10-15 μg/kg/día. Dosis menores no
consiguen estos objetivos.
Las dosis de mantenimiento de LT4 varían en función de la edad y
la gravedad del hipotiroidismo. La cantidad de LT4 necesaria en
relación con el peso decrece con la edad y ha de ser
individualizada en cada paciente.
El control evolutivo tiene por objeto conseguir un exquisito
equilibrio terapéutico. Se basa en el control clínico y en la
monitorización analítica o control bioquímico. En el control
clínico, en cada visita, se buscan signos y síntomas sutiles
sugerentes de infradosificación o supradosificación e incluye la
somatometría en cada visita y la evaluación de la edad ósea
anualmente, ya que la velocidad de crecimiento ha de ser normal
y las dosis administradas de LT4 han de proporcionar una
progresión adecuada de la edad ósea, evitando retrasos y
aceleraciones inadecuadas que puedan repercutir negativamente
en la talla final.
El control bioquímico consiste en la monitorización de los niveles
de T4 libre y TSH séricos. El primer control se recomienda
realizarlo a las 2 semanas de iniciado el tratamiento, el segundo
control a las 4 semanas, cada 1-2 meses durante el primer
semestre de vida, cada 2-3 meses durante el segundo semestre,
cada 3 meses hasta los 3 años de edad, y cada 4 meses con
posterioridad. Cuando se modifica la dosis en un control es
conveniente realizar una nueva determinación analítica 4
semanas tras el cambio. Los cambios suelen hacerse aumentando
o disminuyendo 12,5 μg de LT4/día. Durante las 4 primeras
semanas el parámetro bioquímico a considerar es el nivel de T4
libre, dado que durante este tiempo la TSH puede permanecer
 Guía: Hipotiroidismo 2022

todavía con niveles superiores al rango normal a pesar de

administrarse dosis correctas de LT4. A partir de las 4 semanas de
edad deben tenerse en cuenta tanto los niveles de T4 libre como
los de TSH, aunque este último es más importante y sensible.