Caso SNAPPS

Fecha de Entrega en físico y digital miércoles 08 de marzo 2023

Mandar al correo electrónico ana.nunez@unitec.edu.hn

Antonia María Ramos Rodríguez, femenina de 74 años con número de expediente

11586, procedente del barrio los jucos. Es tratada en el centro de salud Alonzo Zuazo
por Hipertensión arterial e ICTUS de cuatro meses evolución. A su llegada presenta
asimetría facial con desviación de la comisura bucal, y hemiparesia izquierda. Fue
tratada en el Hospital Escuela por ECV isquémico donde se le realizo diversas pruebas,
entre ellas un TAC cerebral y trombólisis, en las primeras 48 horas como parte del
diagnóstico y tratamiento. Actualmente se le da control y seguimiento.

Se ha realizado entrevista personal al paciente y familiar, revisión de la historia clínica

y examen físico.
Historia de la enfermedad actual: El 02 de noviembre 2022, la paciente se disponía a
cenar, cuando tubo dolor de cabeza y debilidad muscular en brazo izquierdo, con
adormecimiento en lado izquierdo y dificultad para hablar.
-Signos vitales actuales:
P/A: 130/75mmHg
FC: 80 LX’
Temperatura: 36.7ºC
SP0: 97%
FR: 19RX’
Glucometría: 120 mg/dl.
– Alergias: No conocidas.

– Antecedentes personales: hipertensión arterial de hace 19 años, diabetes mellitus

tipo II hace 23 años, apendicetomía en 2015.

Madre y tío materno fallecieron por ECV isquémico.

-Exploración física:

 Prótesis dental inferior.

 Oídos sin alteraciones.
 Consciente, orientada y lucida.
 En alerta.
  Piel íntegra y normocoloreada e hidratada.
 Tono muscular aumentado en hemicuerpo izquierdo.
 Tórax: ruidos cardiacos y campos pulmonares normales
 Afasia leve
 Mano y pie izquierdo hipertónicos
 Reflejos nociceptivos aumentados
 Genitourinario: normal
Diagnóstico: ECV isquémico extenso.

1. Oxigenación: presenta niveles normales.

2. Nutrición e hidratación: no presenta disfagia.
3. Eliminación: pañal preventivo por dificultad en la movilidad debido a la
debilidad en hemicuerpo derecho, hasta mejoría.
4. Movilidad: presenta alteraciones motoras, teniendo inestabilidad,
debilidad en hemicuerpo derecho.
5. Descanso y sueño: no alterada.
6. Vestirse y desvestirse: precisa ayuda parcial hasta recuperar movilidad.
7. Temperatura corporal: afebril durante todo el ingreso.
8. Higiene y protección para la piel: se realiza higiene en cama las tres
primeras semanas y luego con ayuda en baño. Se administra hidratante y
cuidados bucales.
9. Comunicación: presenta afasia leve, se da a entender un poco lento pero
comprensible, tiene buena comprensión, y la comunicación escrita es
normal.
10. Estado civil: viuda
11. Creencias: Católica practicante.
12. Trabajo: ama de casa jubilado hace dos años, ayuda en un pequeño
emprendimiento familiar.
13. Actividades recreativas: Una vez por semana se reúne con el grupo de la
iglesia. Pasa tiempo con los nietos.
14. Emocional y conductual: frecuentemente esta irritable y ansiosa,
atribuyéndolo a sus capacidades físicas disminuidas y no saber con
certeza cuándo ni cuánto lograra recuperar sus habilidades motoras.
15. Educación: Actualmente asiste a rehabilitación física y procura poner de
su parte para recuperarse prontamente; aunque se le recalca que la
recuperación es lenta. Educación superior incompleta.

Indicaciones medicas

-Control de presión arterial 2 veces por semana

-Examen d Glicemia para la próxima cita medica
-Dieta hiposódica y para diabetes
-Insulina NPH 15 UI S.C. c/d si presenta valores > 150mg/dl
-Aspirina 75mg VO c/d
-Vigilar por deterioro neurológico (aparición de cefalea, náuseas, vómitos o
hipertensión arterial aguda)
-Continuar con hipoglicemiantes orales (metformina)
-Continuar con rehabilitación