FORMATO DE

CONTROL ANTROPOMÉTRICO
Invitado (si) (no)
DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha Día Mes Año Hora Nombre completo Sexo M F
Tipo documento CC CE ID Pasaporte N° Edad Estado civil S C V UL

REVISIÓN POR SISTEMAS

1. ¿Le ha dicho su médico alguna vez que padece una enfermedad cardíaca y que sólo debe hacer aquella SI NO
actividad física que le aconseje su médico?
2. ¿Tiene dolor en el pecho cuando hace actividad física? SI NO

3. ¿En el útlimo mes, ha tenido dolor en el pecho cuando no hacía actividad física? SI NO

4. ¿Pierde el equilibrio debido a mareos o se ha desmayado alguna vez? SI NO

5. ¿Tiene problemas en huesos o articulaciones (Por ej: espalda, rodilla o cadera) que puedan empeorar su actividad física? SI NO

6. ¿Le receta su médico algún medicamento para la tensión arterial o un problema cardíaco? SI NO

7. ¿Conoce alguna razón por la cual no debería realizar alguna actividad física? SI NO

OBJETIVOS
Acondicionamiento ( ) Salud ( ) Bajar de peso ( ) Tonificar ( ) Aumentar masa muscular ( ) Rehabilitación ( )

ANTROPOMETRÍA

Talla Peso (Kg) Índice de masa corporal Perímetro abdominal

% Graso (impedanciometría) % Muscular Grasa visceral:
Otros:

SIGNOS VITALES Presión arterial Frecuencia cardíaca

PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO
Tiempo de entrenamiento Frecuencia

Entrenamiento cardiovascular Entrenamiento muscular Clases grupales Recomendaciones

Firma del estudiante