Manejo Del Ductus Uptodate

12/6/2020 Management of patent ductus arteriosus in term infants, children, and adults - UpToDate
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Manejo del conducto arterioso permeable en lactantes,

niños y adultos a término.
Autores Thomas Doyle, MD, Ann Kavanaugh-McHugh, MD, Jonathan Soslow, MD, Kevin Hill, MD
Editores de sección: John K Triedman, MD, Heidi M Connolly, MD, FACC, FASE
Subdirector: Carrie Armsby, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta mayo de 2020. | Última actualización de este tema: 10 de septiembre de
2019.
INTRODUCCIÓN
El conducto arterioso (DA) es una conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar principal y la
aorta ( figura 1 ) que desvía la sangre del lecho pulmonar. Después del parto, el DA sufre una
constricción activa y una eventual obliteración. Un conducto arterioso persistente (PDA) ocurre
cuando el DA no se cierra postnatalmente. (Ver "Transición fisiológica de la vida intrauterina a la vida
extrauterina" ).
Aquí se revisará el manejo de la PDA en recién nacidos a término, niños mayores y adultos. La PDA
en el bebé prematuro y la patogénesis, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de PDA se
analizan en revisiones de temas separadas:
● ●(Ver "Conducto arterioso permeable en recién nacidos prematuros: fisiopatología,

manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
● ●(Ver "Conducto arterioso permeable en recién nacidos prematuros: manejo" .)
● ●(Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del conducto arterioso permeable en lactantes,
niños y adultos a término" ).
INDICACIONES DE CIERRE
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En pacientes con un PDA, la decisión de manejo primario es si cerrar activamente el PDA o observar
y monitorear conservadoramente el estado cardíaco del paciente de manera regular [ 1 ]. (Ver
'Enfoque de gestión' a continuación).
● ●PDA moderados y grandes : el cierre de PDA se recomienda para pacientes con PDA
moderados o grandes asociados con síntomas de derivación de izquierda a derecha, evidencia
clínica de sobrecarga de volumen del lado izquierdo (es decir, agrandamiento auricular o
ventricular izquierdo) o hipertensión arterial pulmonar reversible (HAP) [ 1 ]. El cierre da como
resultado la resolución de los síntomas y una disminución en la probabilidad o gravedad de la
HAP y el desarrollo de enfermedad vascular pulmonar irreversible (síndrome de Eisenmenger).
(Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del conducto arterioso permeable en lactantes,
niños y adultos a término", sección "Conducto arterioso permeable moderado" y"Manifestaciones
clínicas y diagnóstico del conducto arterioso permeable en lactantes, niños y adultos a término",
sección sobre 'Conducto arterioso permeable grande' .
● ●Episodio previo de endocarditis : el cierre de PDA también está indicado en pacientes con un
episodio previo de endocarditis, independientemente del tamaño de PDA en ausencia de HAP
grave. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del conducto arterioso permeable en
lactantes, niños y adultos a término", sección sobre 'Endocarditis infecciosa' ).
● ●Pacientes con HAP grave : no se recomienda el cierre de PDA en pacientes con HAP grave e
irreversible. Los riesgos de procedimiento son considerablemente mayores en estos pacientes
en comparación con aquellos sin HAP. Además, el cierre de PDA no parece mejorar la
supervivencia, y la derivación ductal de derecha a izquierda puede ser necesaria para mantener
el gasto cardíaco durante los episodios de aumento de la resistencia vascular pulmonar [ 1,2 ].
(Ver 'Pacientes con HAP' a continuación y "Manejo del síndrome de Eisenmenger" ).
En pacientes con un PDA pequeño o silencioso sin una derivación significativa de izquierda a
derecha, la decisión de cerrar el PDA es menos clara:
● ●PDA audible pequeño : sugerimos el cierre de un PDA audible pequeño incluso en ausencia de
derivación de izquierda a derecha clínicamente significativa. Creemos que los beneficios a largo
plazo del cierre superan el riesgo de intervención [ 3-5 ]. El cierre elimina las posibles
complicaciones de la PDA, particularmente la endocarditis bacteriana, una complicación rara
pero reconocida de la PDA pequeña. Un enfoque alternativo es diferir el cierre y seguir de
manera rutinaria al paciente. (Consulte la sección "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del
conducto arterioso permeable en lactantes, niños y adultos a término", sección sobre "Conducto
arterioso permeable pequeño" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del conducto arterioso
persistente en lactantes, niños y adultos a término", sección sobre 'Endocarditis infecciosa' .
Debido a los avances tecnológicos (p. Ej., Oclusión percutánea y cirugía toracoscópica asistida
por video para la ligadura de PDA), el cierre de PDA se puede lograr con riesgos mínimos en los
niños. (Ver 'Cierre percutáneo' a continuación y 'Cirugía' a continuación.)
En adultos con un PDA pequeño, el Grupo de trabajo de la American College of Cardiology /

American Heart Association sobre guías de práctica sugiere la oclusión percutánea como una
opción razonable incluso en ausencia de sobrecarga del volumen del corazón izquierdo. Si el
PDA no se trata, se recomienda un seguimiento de rutina cada tres o cinco años [ 1 ].
● ●PDA silencioso pequeño : el manejo del "conducto silencioso", que no tiene ningún soplo
audible, es controvertido. Hasta que haya más datos disponibles, sugerimos que la decisión de
cerrar un PDA silencioso se individualice y se base en la preferencia del médico y del paciente /
familia después de una discusión que revise los riesgos y los beneficios teóricos del
procedimiento.
El PDA silencioso se detecta incidentalmente mediante estudios de imagen (generalmente

ecocardiografía, resonancia magnética o tomografía computarizada) realizados para otras
indicaciones. A medida que la sensibilidad de la ecocardiografía bidimensional y Doppler ha
mejorado, este hallazgo se encuentra con mayor frecuencia. Varios estudios han sugerido que
del 0,5 al 1 por ciento de la población tiene un PDA silencioso [ 6,7 ], aunque estos estudios
pueden subestimar la verdadera incidencia.
Los PDA silenciosos no tienen consecuencias hemodinámicas y, por lo tanto, el único impulso
para el cierre es un aumento teórico del riesgo de endocarditis bacteriana. Si bien hay informes
de casos de endocarditis bacteriana asociada con un PDA silencioso [ 8-11 ], no es posible
estimar el riesgo de endocarditis sin conocer primero la verdadera incidencia del PDA silencioso.
Algunos expertos abogan por el cierre de PDAs silenciosos para prevenir la endocarditis [ 5 ].
Por el contrario, otros creen que el riesgo de endocarditis no aumenta en pacientes con PDA
silenciosos en comparación con la población general y, por lo tanto, creen que el cierre de rutina
no está justificado [ 6,12-14 ]. (Ver"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de conducto arterioso
permeable en lactantes, niños y adultos a término", sección sobre 'Endocarditis infecciosa' .)
ENFOQUE DE GESTIÓN
Observación versus cierre de PDA : los dos enfoques para el manejo de pacientes con PDA son
la observación y el cierre ductal electivo. Las decisiones de manejo dependen del tamaño de la
derivación de izquierda a derecha, la edad y el tamaño del paciente, y la elección de la familia con
respecto a los beneficios (es decir, la prevención de complicaciones a largo plazo asociadas con
PDA) versus los riesgos de intervención. (Ver 'Indicaciones de cierre' más arriba).
● ●Observación : si se aplaza el cierre electivo, la profilaxis antibiótica no es necesaria para los

procedimientos médicos o dentales. Los pacientes deben ser evaluados regularmente para
controlar los signos de aumento de la carga de trabajo cardíaca y / o cambios vasculares
pulmonares. Si esto ocurre, se recomienda el cierre de PDA. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico del conducto arterioso permeable en lactantes, niños y adultos a término", sección
sobre "Endocarditis infecciosa" e "Indicaciones para el cierre" más arriba).
● ●Cierre de PDA : una vez que se toma la decisión de proceder con el cierre de PDA, la elección
de las intervenciones terapéuticas depende del tamaño y la edad del paciente, el tamaño y la
morfología del PDA, y el grado de derivación y sintomatología.
Dado el número de factores que afectan la elección terapéutica para el cierre de PDA, es difícil
proporcionar un algoritmo simplificado para el manejo. No obstante, se pueden hacer
generalizaciones para ayudar a simplificar las decisiones de tratamiento. En las siguientes
secciones, la elección del tratamiento se basa en la edad y el tamaño del paciente.
Bebés prematuros : en los bebés prematuros, los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas,

como la indometacina y el ibuprofeno , se utilizan como intervenciones iniciales para el cierre del
PDA. El manejo de la PDA en bebés prematuros se discute en mayor detalle por separado. (Ver
"Conducto arterioso permeable en recién nacidos prematuros: manejo" .)
Recién nacidos a término <6 kg : en recién nacidos a término y lactantes mayores, los inhibidores
de la síntesis de prostaglandinas (es decir, indometacina e ibuprofeno ) no son efectivos para el
cierre del PDA y, por lo tanto, no se recomiendan. Sugerimos retrasar el cierre si es posible en
lactantes <6 kg ya que el riesgo de complicaciones con el cierre percutáneo parece ser mayor en
comparación con los lactantes y niños más grandes [ 15-18 ]. En nuestras instituciones, abordamos
el manejo de PDA en función de los síntomas de la siguiente manera:
● ●Asintomáticos: los niños sin insuficiencia cardíaca se observan con un monitoreo frecuente de
su estado cardiorrespiratorio y crecimiento hasta que son lo suficientemente grandes como para
someterse a un cierre percutáneo. Si se desarrollan síntomas cardiorrespiratorios o deterioro del
crecimiento, el tratamiento médico se inicia como se describe en la siguiente sección.
● ●Síntoma c: en los lactantes con PDA grandes y derivaciones sintomáticas de izquierda a

derecha que provocan insuficiencia cardíaca (p. Ej., Mala alimentación, retraso del desarrollo,
dificultad respiratoria y sudoración), el tratamiento médico se inicia con digoxina y furosemida .
(Ver "Insuficiencia cardíaca en niños: Manejo" .)
Si el tratamiento médico falla, se garantiza el cierre del conducto. La ligadura quirúrgica es

generalmente el enfoque preferido en lactantes <6 kg, pero se puede considerar el cierre
percutáneo en casos seleccionados si la anatomía ductal es favorable. Faltan estudios que

comparen directamente el cierre percutáneo con la ligadura quirúrgica en lactantes <6 kg. En un
informe del registro de Mejoramiento de los tratamientos congénitos pediátricos y para adultos
(IMPACT) que incluyó datos de 747 lactantes <6 kg que se sometieron a un cierre percutáneo de
PDA, el procedimiento fue exitoso en 94.7 por ciento; sin embargo, la tasa de eventos adversos
mayores fue del 12,6 por ciento, que es de 5 a 10 veces mayor que la de los niños> 6 kg [ 16 ].
Se observaron tasas de éxito y eventos adversos similares en un estudio multicéntrico del Reino
Unido [ 17].] En un metaanálisis de 38 estudios no controlados que evaluaron el cierre
percutáneo de PDA en niños <1 año de edad, la tasa de éxito agrupado fue del 92.2 por ciento;
El 76.7 por ciento tuvo oclusión ductal inmediata, y la mayoría cerró en 24 horas [ 15 ]. Sin
embargo, la tasa de eventos adversos fue del 23.3 por ciento, y 12 de 13 eventos mayores o
catastróficos ocurrieron en lactantes <6 kg.
Estos datos sugieren que el riesgo de complicaciones en el cierre percutáneo de PDA en

lactantes <6 kg es mayor que en lactantes y niños más grandes. Por lo tanto, al elegir entre un
enfoque percutáneo versus quirúrgico en un bebé de este tamaño, los médicos deben sopesar
cuidadosamente los riesgos y beneficios individuales, incluida la consideración de la morfología
ductal, las comorbilidades del paciente, la experiencia institucional y las preferencias de los
padres.
Bebés y niños> 6 kg : la oclusión percutánea ( imagen 1 ) generalmente se prefiere a la ligadura

quirúrgica en bebés y niños que pesan ≥6 kg porque es menos invasiva, no da lugar a una cicatriz
quirúrgica y es al menos tan rentable , si no menos costoso [ 12,19-21 ]. La ligadura quirúrgica
también es una opción segura y efectiva. Como se indicó anteriormente, los inhibidores de la síntesis
de prostaglandinas (es decir, indometacina e ibuprofeno ) no son efectivos en los niños y no deben
usarse.
Elección Occluder - La elección del oclusor (bobina frente a los diversos dispositivos) depende
de la morfología y el tamaño ductal, y el tamaño del paciente.
Numerosos estudios han documentado la seguridad y la eficacia de la oclusión de la bobina para un

PDA pequeño (<3 mm de diámetro) [ 22 ]. Aunque las derivaciones residuales a veces están
presentes inmediatamente después de la oclusión de la espiral, estas derivaciones generalmente se
resuelven después de unos meses [ 22,23 ]. Los resultados que utilizan bobinas para la oclusión
pueden ser subóptimos en casos con una morfología ductal tubular o de ventana, o PDA moderada a
grande [ 22 ]. Aunque se han desarrollado varias técnicas, incluido el uso de bobinas de gran
diámetro (0.052 pulgadas) y bobinas múltiples entregadas simultáneamente [ 24,25], la oclusión de la
bobina del PDA moderado a grande es más complicada, requiere un mayor tiempo de fluoroscopia y
tiene mayores tasas de embolización y derivaciones residuales en comparación con los oclusores del
dispositivo [ 22,26 ]. (Ver 'Oclusión de la bobina' a continuación).
Como resultado de las limitaciones de la oclusión de la bobina de PDA más grandes, la oclusión del
dispositivo se utiliza cada vez más ( imagen 1 ). El oclusor ductal Amplatzer (ADO) es el dispositivo
más utilizado ( imagen 1 e imagen 2 ). Sin embargo, no se recomienda su uso en lactantes que
pesen menos de 6 kg o que tengan menos de seis meses de edad, ya que la tasa de eventos
adversos mayores y fallas del dispositivo es alta en estos pacientes [ 27 ]. Además, la ampolla ductal
debe ser capaz de acomodar el disco de retención aórtica, lo que puede provocar la coartación de la
aorta si es demasiado grande para la vasculatura del niño o está mal ubicada. (Consulte 'Oclusión
del dispositivo' a continuación).
En una serie de casos multicéntricos de 496 cierres PDA, se utilizaron oclusores de dispositivos en
dos tercios y bobinas en el tercio restante [ 28 ]. Se usó un dispositivo con mayor frecuencia en
pacientes más jóvenes (es decir, <3 años de edad), pacientes <11 kg y pacientes con un diámetro
mínimo de PDA> 1,5 mm. Hubo variación institucional, con tres de los ocho centros que utilizan
preferentemente un dispositivo para PDA con un diámetro> 1,5 mm. En esta cohorte, los eventos
adversos fueron más comunes en los procedimientos de bobina.
Ligadura quirúrgica : debido a las limitaciones del cierre percutáneo en el niño pequeño, el
cierre percutáneo puede no ser factible u ofrecido. Muchas instituciones optan por la ligadura
quirúrgica como una alternativa más segura. La cirugía toracoscópica asistida por video para la
ligadura de PDA es mínimamente invasiva y se puede realizar de manera segura en niños de este
tamaño y rango de edad. (Ver 'Cirugía' a continuación).
Adolescentes y adultos : en el paciente de mayor edad, la oclusión percutánea es la intervención

preferida para el cierre del PDA [ 20 ]. En pacientes con PDA pequeños, se puede utilizar la oclusión
de la bobina; Para PDA de moderados a grandes, se puede utilizar la oclusión de la bobina o del
dispositivo [ 1 ]. Dadas las complejidades y el riesgo asociado de complicación con la oclusión
percutánea de PDA muy grandes (> 14 mm), algunos centros optan por la ligadura quirúrgica en este
contexto. Además, la ligadura quirúrgica está indicada en pacientes con morfología ductal
distorsionada debido a aneurisma o endarteritis que impide el cierre del dispositivo [ 1 ]. (Ver 'Cirugía'
a continuación).
Pacientes con HAP : las decisiones sobre el cierre de PDA en pacientes con hipertensión
arterial pulmonar (HAP) deben individualizarse con una cuidadosa consideración de los riesgos y
beneficios. Es difícil predecir qué pacientes con HAP se beneficiarán de la oclusión de PDA. Las
características favorables reportadas incluyen [ 29,30 ]:
● ●Menor resistencia vascular pulmonar basal
● ●Baja presión arterial pulmonar

● ●Línea de derivación de izquierda a derecha con relación Qp: Qs> 1.5, y
● ●Tolerancia a la oclusión de la prueba PDA, incluida una relación de presión arterial pulmonar a
arterial sistémica <0.5
Por el contrario, los pacientes con HAP grave (definida como resistencia vascular pulmonar> 6
unidades de madera x m² cuando respiran oxígeno al 100 por ciento) generalmente no se consideran
candidatos adecuados para el cierre de la PDA porque generalmente tienen un alto riesgo de
complicaciones o mortalidad del procedimiento, y a menudo tienen enfermedad vascular pulmonar
progresiva a pesar del cierre de PDA [ 2 ]. Además, el cierre de PDA no se recomienda para
pacientes con HAP grave que ha resultado en una derivación de derecha a izquierda (es decir,
síndrome de Eisenmenger) porque dependen de la derivación para evitar la insuficiencia cardíaca y
mantener el gasto cardíaco. El tratamiento médico de los pacientes con síndrome de Eisenmenger
se discute por separado. (Ver "Manejo del síndrome de Eisenmenger" ).
En pacientes seleccionados con HAP reactiva, el cierre de PDA transcatéter puede ser factible. En
una serie de casos de 137 pacientes adultos y adolescentes con PDA y HAP grave (presión arterial
arterial medida por cateterismo basal ≥45 mmHg) que se sometieron a una oclusión PDA de prueba
en el laboratorio de cateterización, el 98 por ciento toleró la prueba (es decir, demostró
hemodinámica estable durante PDA oclusión) y se procedió al cierre exitoso del dispositivo PDA [ 30]
En una mediana de seguimiento de cinco años (rango de 1 a 10 años), el 13 por ciento de los
pacientes demostró evidencia ecocardiográfica de hipertensión pulmonar severa residual (presiones
sistólicas medias estimadas del ventrículo derecho de 86 mmHg), y cinco pacientes recibieron
tratamiento farmacológico para la HAP. La oclusión de prueba previa al PDA, relación de presión
arterial pulmonar sistólica a arterial sistémica> 0,5 fue un fuerte predictor de hipertensión pulmonar
residual posterior al cierre. Es importante destacar que no hubo muertes entre los pacientes que se
sometieron a cierre de PDA.
En un informe similar de 29 adultos (edad media 31.1, rango de 18 a 58 años) con PDA y PAH
(resistencia vascular pulmonar media 9.1 unidades Wood), 20 pacientes se sometieron a una
oclusión PDA exitosa después de demostrar la reversibilidad de la PAH durante la oclusión PDA
temporal [ 29] El seguimiento a corto plazo (tres a seis meses después de la oclusión del PDA)
demostró una mejoría en la sintomatología y disminuciones en los tamaños de la aurícula izquierda,
la dimensión diastólica del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar. En particular, un editorial que
acompaña este informe planteó preocupaciones sobre dicha estrategia debido al potencial de
morbilidad y mortalidad a largo plazo asociadas con la eliminación de una derivación potencial de
derecha a izquierda, que puede ser necesaria para mantener el gasto cardíaco durante los episodios
de aumento resistencia vascular pulmonar debido a cambios vasculares pulmonares progresivos [ 2
].
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Las intervenciones para el cierre de PDA incluyen:
● ●Terapia farmacológica, que se usa exclusivamente en bebés prematuros.

● ●Ligadura quirúrgica
● ●Oclusión percutánea del catéter
Los detalles de estas intervenciones se describen en las siguientes secciones. Las decisiones de la
gerencia sobre si cerrar el PDA y, de ser así, qué intervención elegir se revisan en la discusión
previa. (Ver 'Indicaciones de cierre' más arriba y 'Enfoque de gestión' más arriba).
Terapia farmacológica : los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como la indometacina y

el ibuprofeno , se utilizan como intervenciones iniciales para el cierre de PDA en recién nacidos
prematuros. La indometacina ha demostrado ser ineficaz en recién nacidos a término y pacientes
mayores con un PDA. Probablemente esto se deba a diferencias histológicas entre el conducto de un
bebé prematuro y un bebé a término. La terapia farmacológica para el cierre de PDA en el bebé
prematuro se discute por separado. (Ver "Conducto arterioso permeable en recién nacidos
prematuros: manejo", sección sobre "Inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa" ).
Cirugía : la experiencia técnica adquirida desde el momento de la primera ligadura quirúrgica de

PDA exitosa en 1939 permite que este procedimiento se realice de manera segura incluso en
lactantes con un peso extremadamente bajo al nacer (peso al nacer <1000 g).
El enfoque quirúrgico y la técnica dependen del tamaño y la edad del paciente:
● ●La ligadura quirúrgica en bebés prematuros se discute por separado. (Ver "Conducto arterioso
permeable en recién nacidos prematuros: manejo", sección sobre 'Ligadura quirúrgica' ).
● ●En lactantes a término y niños mayores, el abordaje quirúrgico es similar con una toracotomía
posterolateral. La incisión es a través del tercer espacio intercostal izquierdo en lactantes y el
cuarto espacio intercostal izquierdo en pacientes mayores. Muchos cirujanos prefieren ligaduras
o divisiones múltiples para minimizar el riesgo de derivación recurrente [ 31 ].
● ●La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) para la ligadura de PDA puede ser un
procedimiento seguro y efectivo para el cierre de PDA, y es menos invasivo que el cierre
quirúrgico de toracotomía estándar [ 32 ]. Implica el aislamiento de la PDA mediante técnicas
toracoscópicas y la interrupción de la PDA mediante la colocación de un clip quirúrgico. Las
contraindicaciones reportadas para la ligadura VATS incluyen diámetro ductal> 9 mm,
toracotomía previa, calcificaciones ductales, infección activa y aneurisma ductal [ 33 ].
Los datos que comparan directamente el VATS y la toracotomía son limitados, y en estos
estudios no está claro qué técnica tiene una tasa de complicaciones más baja [ 34,35 ]. En una
gran revisión retrospectiva de 1300 pacientes que se sometieron a ligadura con VATS, 3
pacientes tuvieron derivaciones residuales en el seguimiento, 12 pacientes tuvieron lesión
transitoria recurrente del nervio laríngeo (con solo uno con disfunción persistente de las cuerdas
vocales), y 7 pacientes requirieron conversión a una toracotomía [ 36 ] No hubo mortalidades.
En una revisión posterior de 2000 pacientes, el mismo grupo observó resultados similares e
informó que la auscultación esofágica podría usarse para evaluar la permeabilidad residual [ 33
].
● ●En la mayoría de los pacientes adultos, la oclusión percutánea es el tratamiento de elección; sin
embargo, el cierre quirúrgico puede ser necesario cuando la anatomía ductal impide el cierre del
dispositivo o de la bobina (es decir, ductus grande, aneurismas o infección) [ 1,37 ]. En estos
casos, se realiza el cierre quirúrgico por toracotomía o esternotomía, con o sin derivación
cardiopulmonar.
Complicaciones : las complicaciones informadas después de la ligadura quirúrgica incluyen [

34,35,38 ]:
● ●Parálisis recurrente del nervio laríngeo

● ●Compromiso respiratorio
● ●Infección
● ●Derrame pleural / quilotórax

● ●Neumotórax
● ●Sangrado
● ●Escoliosis (más probable después de toracotomía)

● ●Permeabilidad ductal residual
El cierre percutáneo - percutánea de oclusión de CAP se introdujo por primera vez en 1967 y
proporciona una alternativa a la ligadura quirúrgica en pacientes después de la infancia [ 39,40 ]. El
acceso generalmente se logra a través de la arteria o vena femoral. Los pacientes generalmente se
recuperan por completo después del procedimiento y pueden ser dados de alta el mismo día o
después de una observación durante la noche.
Aunque se han desarrollado una variedad de técnicas, las bobinas ( imagen 3 ) o los dispositivos de
oclusión ( imagen 1 e imagen 2 ) son los dos más utilizados, los cuales permiten una oclusión PDA
exitosa con la normalización de la hemodinámica ventricular izquierda. En una serie de casos de 37
niños que se sometieron a un cierre de PDA, ya sea con oclusión de bobina o dispositivo Amplatzer,
las elevaciones preprocedurales de los volúmenes sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo y el
péptido natriurético pro-cerebro N-terminal del suero volvieron a la normalidad después de la

oclusión de PDA [ 41 ].
Oclusión de la bobina : se ha utilizado una variedad de métodos de despliegue para lograr una
oclusión completa y permanente mediante el posicionamiento óptimo de la bobina a través del PDA (
imagen 3 ) [ 42,43 ]. Aunque las bobinas son altamente eficaces y rentables para ocluir PDA
pequeños, la tasa de resultados subóptimos (p. Ej., Embolización de la bobina y derivación residual)
aumenta con el aumento del tamaño ductal [ 44 ].
Las bobinas compatibles con imágenes de resonancia magnética (MRI) son la bobina elegida para la
oclusión de PDA; sin embargo, inicialmente se usaron bobinas de acero inoxidable. (Consulte
'Compatibilidad con IRM' a continuación).
La eficacia y las complicaciones relacionadas con la oclusión de la bobina se ilustraron en una gran
serie de casos del Registro Europeo de Cardiología Pediátrica que incluyó 1291 intentos de oclusión
de la bobina PDA en 1258 pacientes (mediana de edad de 4 años; rango de 0.1 a 52 años) [ 22] La
oclusión se logró inmediatamente en el 59 por ciento de los pacientes y aumentó al 95 por ciento un
año después del procedimiento. Los resultados subóptimos ocurrieron en el 10 por ciento de los
casos, incluida la falla en la implantación (4.2 por ciento), la embolización de la bobina (3.8 por
ciento), la fuga residual que requiere una intervención adicional (1 por ciento), la hemólisis
persistente (1 por ciento), la recanalización de conductos (3 pacientes) y alteración del flujo a
estructuras adyacentes (2 pacientes). Un tamaño de PDA más grande se asoció con un mayor riesgo
de un resultado desfavorable. Los PDA que tenían forma tubular también tenían más probabilidades
de estar asociados con un resultado desfavorable. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del
conducto arterioso permeable en lactantes, niños y adultos a término", sección sobre 'Embriología y
anatomía ductal' ).
Oclusión del dispositivo : para sortear las complicaciones asociadas con PDA más grandes, se
han desarrollado otros dispositivos [ 45-47 ]. Debido a que muchos de los dispositivos anteriores
tenían una tasa de derivación residual más alta de lo aceptable o eran engorrosos de usar cuando se
aplicaban a un PDA moderado o grande [ 48 ], se han desarrollado varios dispositivos más nuevos
con mejoras de diseño que han resultado en una mayor seguridad y eficacia:
● ●Oclusor ductal Amplatzer: el oclusor ductal Amplatzer (ADO) ( imagen 1 ) fue aprobado por
la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en 2003 para la oclusión
de PDA en niños ≥6 meses y ≥6 kg [ 49-51 ]. El dispositivo ADO es un oclusor de enchufe
reposicionable con forma de sombrero hecho de malla de alambre de nitinol, que se entrega a
través de una vaina larga de 5F a 7F [ 52 ]. Una falda de retención se extiende radialmente
alrededor de la parte distal del dispositivo y se coloca en la ampolla aórtica, asegurando una
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fijación segura en la boca del PDA. La tela de poliéster, que se cose en el oclusor, induce
trombosis que cierra la comunicación.
Una serie de casos informó la implantación exitosa del dispositivo ADO en 435 de 484 pacientes
(90 por ciento), rango de edad de 0.2 a 70.7 años [ 48 ]. El cierre completo del defecto sin
derivación residual al final del procedimiento se observó en el 76 por ciento de los implantes
exitosos por angiografía. La tasa de cierre, como lo demuestra la ecocardiografía, aumentó a 88
por ciento 24 horas después del procedimiento. Las complicaciones incluyeron una muerte, dos
casos de embolización del dispositivo y dos casos de obstrucción parcial de la arteria pulmonar
izquierda.
En otra serie de casos de 205 pacientes que se sometieron a la implantación de un dispositivo

ADO, se observó un cierre inmediato en el 44 por ciento. Las tasas de cierre posteriores
aumentaron a 66 y 97 por ciento según la ecocardiografía Doppler en color realizada a las 24
horas y un mes después del procedimiento, respectivamente [ 50 ]. Todos los pacientes menos
uno mantuvieron la oclusión completa al año posterior al procedimiento. La embolización del
dispositivo ocurrió en el 1.5 por ciento de los pacientes.
● ●ADO II : el dispositivo ADO II ( imagen 2 ) fue aprobado por la FDA en 2013 para su uso en
niños ≥6 meses y ≥6 kg [ 53 ]. El dispositivo difiere de la versión ADO anterior, ya que tiene una
cintura central con discos de retención a cada lado, viene en dos longitudes diferentes, no
contiene tela incrustada y puede desplegarse a través de un catéter de entrega de 4 o 5 Fr.
En un ensayo de 192 pacientes (rango de edad de 6 meses a <18 años) con un diámetro de
PDA ≤5.5 mm que se inscribieron en 25 sitios en los Estados Unidos, un total de 172 sujetos
recibieron el dispositivo con una tasa de éxito técnico de 92.7 por ciento [ 54 ]. Hubo dos
eventos adversos graves relacionados con el dispositivo, incluida una embolización del
dispositivo y una derivación residual que requirió cierre. En general, 163 de 166 (98,2 por ciento)
sujetos con datos disponibles cumplieron el criterio de valoración principal de eficacia de la
ausencia documentada de derivación residual a los seis meses de seguimiento.
● ●Dispositivo PFM Nit-Occlud: el dispositivo PFM Nit-Occlud recibió la aprobación de la FDA

en 2013 para su uso en niños de ≥5 kg [ 55 ]. El dispositivo consta de una serie de bobinas de
cono en cono con el diámetro más ancho en el extremo aórtico previsto, un estrechamiento
central y un diámetro más pequeño en el extremo de la arteria pulmonar prevista.
En un estudio prospectivo de 357 niños (de 6 meses a 18 años) con PDA <4 mm de diámetro
que se sometieron a un cierre PDA con el dispositivo PFM Nit-Occlud en 15 centros, la
implantación fue exitosa en 97 por ciento con cierre completo a los 12 meses en 299 de 309
pacientes (97 por ciento) [ 56 ]. Los eventos adversos informados por el seguimiento de 12
meses incluyeron cinco eventos adversos importantes relacionados con el dispositivo

(embolización [n = 2], recuperación del dispositivo [n = 2] y obstrucción aórtica [n = 1]).
● ●Tapón vascular Amplatzer II : el tapón vascular Amplatzer II (AVPII) fue aprobado por la FDA
en 2007. Es una malla de nitinol finamente tejida que consta de dos discos planos a cada lado
del tapón cilíndrico. El tapón central y los discos son del mismo diámetro. En un estudio
retrospectivo de un solo centro, el APVII demostró ser efectivo para cerrar todas las formas de
PDA con una tasa de cierre angiográfico del 89 por ciento y una tasa de cierre del 100 por ciento
por eco al día siguiente [ 57 ].
Compatibilidad MRI - bobinas compatibles con MRI son la bobina de elección para PDA
oclusión; sin embargo, las bobinas de acero inoxidable se usaron inicialmente y pueden verse
afectadas por el campo de MRI. Esto debe tenerse en cuenta al considerar la resonancia magnética
en un paciente con una bobina PDA.
Los dispositivos oclusores ductales Amplatzer (ADO I y II) y los dispositivos PFM Nit-Occlud se
consideran compatibles con MRI y seguros, siempre que se utilicen los siguientes límites de MRI:
● ●Campo magnético estático de 3T o menos.

● ●Campo magnético de gradiente espacial de 720 G / cm o menos
● ●Máxima tasa de absorción específica (SAR) del promedio de todo el cuerpo informada por el
sistema de resonancia magnética de 2W / kg (hasta 3W / kg para los dispositivos ADO) durante
15 minutos de escaneo
La calidad de la imagen puede verse distorsionada en el área de las bobinas y dispositivos.
Comparación entre enfoques : en un metanálisis que compara las tasas de éxito y las
complicaciones asociadas del cierre de PDA por métodos quirúrgicos y percutáneos (incluido un
pequeño ensayo controlado aleatorio y siete estudios de cohortes observacionales; n = 1107 niños),
hubo una mayor incidencia de derivación residual requiere reintervención después del cierre
percutáneo (7 versus 0.3 por ciento) [ 21] Hubo una tendencia no significativa hacia más
complicaciones después de la ligadura quirúrgica; sin embargo, el número total de complicaciones
fue bajo. La duración de la estadía después del cierre percutáneo fue universalmente más corta,
mientras que las diferencias de costos variaron según los estudios. Una limitación importante de este
análisis es que la mayoría de los estudios incluidos se realizaron en la década de 1990 o antes y
solo una pequeña minoría (n = 20) de pacientes se sometió a un cierre percutáneo utilizando
dispositivos ADO, que son los dispositivos más utilizados para el cierre percutáneo de PDA .
GESTIÓN A LARGO PLAZO
Seguimiento : existen datos limitados sobre los resultados a largo plazo de la oclusión percutánea
de PDA. En adultos tratados con oclusión percutánea del dispositivo, se recomienda un seguimiento
al menos cada cinco años, suponiendo que se confirma el cierre completo [ 1]] En los niños, no hay
pautas para el seguimiento a largo plazo después de la oclusión percutánea. Muchos cardiólogos
pediátricos dan de alta a los niños del seguimiento después de seis meses a un año si no hay
derivación residual, distorsión o estenosis de la arteria pulmonar y no hay obstrucción aórtica. Una
descarga similar de la atención de cardiología es razonable en casos de ligadura quirúrgica no
complicada. Para los pacientes en los que se aplaza el cierre electivo, deben realizarse evaluaciones
de seguimiento de forma regular para controlar los signos de aumento de la carga de trabajo
cardíaca y / o cambios vasculares pulmonares. Si esto ocurre, se recomienda el cierre de PDA. (Ver
'Enfoque de gestión' más arriba).
La profilaxis antibiótica - Profilaxis antibiótica para endocarditis infecciosa es por lo general no es

necesario para los pacientes con PDA, excepto en las siguientes circunstancias (ver "antimicrobiana
profilaxis para la prevención de la endocarditis bacteriana" ):
● ●Pacientes con PDA no reparada asociada con otra cardiopatía cianótica no reparada (ver
"Manejo médico de la cardiopatía congénita cianótica en adultos", sección sobre "Profilaxis de la
endocarditis" )
● ●Pacientes que se han sometido a un cierre del dispositivo o una ligadura quirúrgica con material
protésico o dispositivo durante los primeros seis meses después del procedimiento.
● ●Pacientes sometidos a cierre del dispositivo o ligadura quirúrgica si hay un defecto residual
adyacente al sitio de reparación.
Participación deportiva : la declaración científica de 2015 de la American Heart Association y el

American College of Cardiology proporciona pautas competitivas de participación deportiva para
pacientes con cardiopatía congénita (CHD), incluida la PDA [ 58 ]. Si bien estamos de acuerdo con
las pautas, recomendamos que las decisiones con respecto a la participación deportiva se tomen de
manera individual después de la discusión entre el paciente / tutores y el cardiólogo tratante.
Además, debe enfatizarse que hay datos mínimos sobre la participación deportiva en pacientes con
CHD, y estas pautas se basan principalmente en un consenso de opinión de expertos:
● ●Los pacientes con PDA pequeña no tratada pueden participar en todos los deportes
competitivos si tienen presión arterial pulmonar normal y tamaño cardíaco normal.
● ●Los pacientes con PDA moderada o grande no tratada e hipertensión pulmonar persistente
pueden participar solo en deportes de clase IA ( figura 2 ).
● ●Los pacientes con PDA moderada o grande no tratada que causa agrandamiento ventricular
izquierdo no deben participar en deportes competitivos hasta después del cierre quirúrgico o
intervencionista del cateterismo.
● ●Los pacientes que se han sometido a un catéter o al cierre quirúrgico de PDA pueden participar
en todos los deportes competitivos si no tienen evidencia de hipertensión pulmonar.
● ●Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar residual después del cierre del PDA deben
tener restringida su participación en deportes competitivos, con la posible excepción de los
deportes de clase IA ( figura 2 ).
La actividad física y la participación deportiva en pacientes con CHD se analizan en detalle por
separado. (Ver "Actividad física y ejercicio en pacientes con cardiopatía congénita (CHD)" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● ●Nuestro enfoque para seleccionar pacientes para el cierre del conducto arterioso permeable
(PDA) es el siguiente (ver 'Indicaciones para el cierre' más arriba):
• Para pacientes con PDA moderada o grande asociada con síntomas de derivación de
izquierda a derecha, evidencia clínica de sobrecarga cardíaca izquierda (es decir,
agrandamiento auricular o ventricular izquierdo) o hipertensión arterial pulmonar (HAP) leve
a moderada, recomendamos PDA cierre ( Grado 1B ).
• Para pacientes con un episodio previo de endocarditis, independientemente del tamaño del
PDA y en ausencia de HAP grave, recomendamos el cierre del PDA ( Grado 1C ).
• Para los pacientes con PDA pequeños pero audibles incluso en ausencia de una derivación
significativa de izquierda a derecha, sugerimos el cierre de PDA ( Grado 2C ). Creemos que
el beneficio a largo plazo del cierre (p. Ej., Prevención de endocarditis) supera el riesgo de
intervención, especialmente en bebés y niños. Un enfoque alternativo es diferir el cierre de
PDA y seguir a los pacientes de forma rutinaria.
• El manejo de PDAs silenciosos (sin soplo audible) es controvertido. La decisión

generalmente se toma de forma individual con la consideración del médico de referencia y
la preferencia del paciente / familia.
• Para pacientes con HAP grave e irreversible y / o derivación de derecha a izquierda,

sugerimos observación en lugar de cierre de PDA ( Grado 2C ). Estos pacientes tienen o es
probable que desarrollen el síndrome de Eisenmenger (HAP, derivación de derecha a
izquierda y cianosis) y pueden necesitar la derivación para mantener el gasto cardíaco. (Ver
"Manejo del síndrome de Eisenmenger" ).
● ●Las intervenciones para el cierre ductal incluyen oclusión de catéter percutáneo y ligadura
quirúrgica. Una vez que se toma la decisión de cerrar el PDA, la edad y el tamaño del paciente,
y la disponibilidad de médicos experimentados para realizar el procedimiento, determinan la
elección de la intervención. El enfoque general es el siguiente (ver 'Enfoque de gestión' más
arriba e 'Intervenciones terapéuticas' más arriba):
• Los bebés prematuros se discuten por separado. (Ver "Conducto arterioso permeable en
recién nacidos prematuros: manejo" .)
• Los recién nacidos a término <6 kg que tienen PDA sintomáticos se manejan médicamente
(por ejemplo, con diuréticos y / o digoxina ) hasta que sean lo suficientemente grandes
como para someterse a una oclusión percutánea con PDA. Si el paciente falla la terapia
médica y el PDA no es adecuado para el cierre del dispositivo, está indicada la ligadura
quirúrgica. (Ver "Pacientes a término <6 kg" arriba y "Insuficiencia cardíaca en niños:
Manejo", sección sobre "Terapia farmacológica" .)
• En lactantes y niños> 6 kg con indicaciones de cierre de PDA, sugerimos el cierre

percutáneo de PDA ( imagen 1 ) en lugar de la ligadura quirúrgica ( Grado 2B ). El cierre
percutáneo de PDA debe realizarse en centros con cardiólogos intervencionistas pediátricos
experimentados. La ligadura quirúrgica es una alternativa razonable si los servicios de
intervención experimentados no están disponibles. (Ver 'Bebés y niños> 6 kg' arriba y
'Cierre percutáneo' arriba y 'Cirugía' arriba.)
• En adolescentes y adultos, recomendamos el cierre percutáneo de PDA en lugar de la

ligadura quirúrgica ( Grado 1B ). El cierre percutáneo de PDA realizado debe ser realizado
por cardiólogos intervencionistas experimentados. (Ver 'Adolescentes y adultos' arriba y
'Cierre percutáneo' arriba.)
● ●En pacientes que se someten a un cierre percutáneo de PDA, la elección de los oclusores
(bobina versus dispositivo) depende de la morfología y tamaño ductal, y del tamaño del
paciente. (Ver 'Opción de oclusor' arriba y 'Cierre percutáneo' arriba.)
● ●Se recomienda un seguimiento al menos cada cinco años para los adultos que se han sometido
a una oclusión percutánea con PDA. Los niños que se han sometido a un cierre de PDA
generalmente son dados de alta de la atención de seguimiento de cardiología pediátrica
después de 6 a 12 meses si no hay derivación residual, sin distorsión o estenosis de la arteria
pulmonar y sin obstrucción aórtica. Para los pacientes en los que se aplaza el cierre electivo,
deben realizarse evaluaciones de seguimiento de forma regular para controlar los signos de
aumento de la carga de trabajo cardíaca y / o cambios vasculares pulmonares. Si esto ocurre,
se recomienda el cierre de PDA. (Ver 'Seguimiento' más arriba).
● ●Los antibióticos profilácticos solo están indicados durante seis meses después del cierre
percutáneo de PDA. (Ver 'Profilaxis antibiótica' más arriba y "Profilaxis antimicrobiana para la
prevención de la endocarditis bacteriana" ).
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate quisiera agradecer a Thomas Graham Jr, MD, quien contribuyó a
una versión anterior de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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American College of Cardiology. Circulación 2015; 132: e281.
Tema 5771 Versión 19.0
GRÁFICOS
Ductus arterioso permeable
Graphic 65828 Versión 2.0
Imágenes angiográficas del cierre percutáneo de un conducto arterioso

permeable.
(A) Angiograma que demuestra un PDA (flecha) con derivación de izquierda a derecha desde la aorta (Ao)
hacia la arteria pulmonar principal (MPA).
(B) Repita el angiograma después de colocar un dispositivo oclusor ductal Amplatzer (descrito). Hay flujo
residual en el dispositivo, pero no derivación residual en la arteria pulmonar principal. El flujo hacia el
dispositivo se resolverá con la reversión de la heparinización, y finalmente el dispositivo estará
completamente endotelizado.
PDA: conducto arterioso permeable.
Dispositivo oclusor ductal Amplatzer
Cortesía de Kevin Hill, MD.
El dispositivo AMPLATZER Duct Occluder II
AMPLATZER y St. Jude Medical son marcas comerciales de St. Jude Medical, Inc. o
sus compañías relacionadas. Reimpreso con permiso de St. Jude Medical, Copyright
© 2014. Todos los derechos reservados.
Bobinas Gianturco utilizadas para cerrar el conducto

arterioso permeable
Las bobinas Gianturco se han utilizado para la oclusión percutánea del conducto
arterioso permeable. Las bobinas vienen en una variedad de tamaños. Por lo
general, están hechos de acero inoxidable y contienen fibras para aumentar su
trombogenicidad.
Cortesía de Kevin Hill, MD.
Clasificación de deportes basada en componentes estáticos y

dinámicos máximos durante la competición.
Esta clasificación se basa en los componentes estáticos y dinámicos máximos logrados durante la
competencia; sin embargo, se pueden alcanzar valores más altos durante el entrenamiento. El
componente dinámico creciente se define en términos del porcentaje estimado de consumo
máximo de oxígeno (VO 2 max) logrado y resulta en un gasto cardíaco creciente. El componente
estático creciente está relacionado con el porcentaje estimado de contracción voluntaria máxima
alcanzada y da como resultado una carga de presión arterial creciente. Las demandas
cardiovasculares totales más bajas (gasto cardíaco y presión arterial) se muestran en el color más
pálido, con el aumento de la carga dinámica representada por el aumento de la intensidad azul y el
aumento de la carga estática al aumentar la intensidad roja. Tenga en cuenta la transición gradual
entre categorías, que deben individualizarse en función de la posición del jugador y el estilo de
juego.
* Peligro de colisión corporal (consulte el contenido de UpToDate sobre deportes según el riesgo de
impacto y antecedentes educativos).
¶ Mayor riesgo si se produce un síncope.
Reproducido de: Levine BD, Baggish AL, Kovacs RJ. Recomendaciones de elegibilidad y descalificación
para atletas competitivos con anomalías cardiovasculares: Grupo de trabajo 1: Clasificación de deportes:
dinámica, estática e impacto: una declaración científica de la American Heart Association y el American
College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2350. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier
Inc. Todos los derechos reservados.
Gráfico 105651 Versión 8.0
Divulgaciones del contribuyente

Thomas Doyle, MD Consultor / Consejos Asesores: Asklepion [Consejo Asesor Científico (L-Citrulina)]. Ann
Kavanaugh-McHugh, MD Nada que revelar Jonathan Soslow, MD Consultor / Consejos Asesores: Esperare
[miocardiopatía por distrofia muscular de Duchenne]. Kevin Hill, MD Nada que revelar John K Triedman,
MD Consultor / Consejos Asesores: Biosense Webster [Temas supraventriculares y ventriculares]. Heidi M
Connolly, MD, FACC, FASE Nada que revelar Carrie Armsby, MD, MPH Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando
se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos
de referencias que se proporcionarán para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia
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12/6/2020 Management of patent ductus arteriosus in term infants, children, and adults - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Manejo del conducto arterioso permeable en lactantes,

● ●(Ver "Conducto arterioso permeable en recién nacidos prematuros: fisiopatología,

En adultos con un PDA pequeño, el Grupo de trabajo de la American College of Cardiology /

El PDA silencioso se detecta incidentalmente mediante estudios de imagen (generalmente

● ●Observación : si se aplaza el cierre electivo, la profilaxis antibiótica no es necesaria para los

Bebés prematuros : en los bebés prematuros, los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas,

● ●Síntoma c: en los lactantes con PDA grandes y derivaciones sintomáticas de izquierda a

Si el tratamiento médico falla, se garantiza el cierre del conducto. La ligadura quirúrgica es

percutáneo en casos seleccionados si la anatomía ductal es favorable. Faltan estudios que

Estos datos sugieren que el riesgo de complicaciones en el cierre percutáneo de PDA en

Bebés y niños> 6 kg : la oclusión percutánea ( imagen 1 ) generalmente se prefiere a la ligadura

Numerosos estudios han documentado la seguridad y la eficacia de la oclusión de la bobina para un

Adolescentes y adultos : en el paciente de mayor edad, la oclusión percutánea es la intervención

● ●Menor resistencia vascular pulmonar basal

● ●Baja presión arterial pulmonar

Las intervenciones para el cierre de PDA incluyen:

● ●Terapia farmacológica, que se usa exclusivamente en bebés prematuros.

Terapia farmacológica : los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como la indometacina y

Cirugía : la experiencia técnica adquirida desde el momento de la primera ligadura quirúrgica de

El enfoque quirúrgico y la técnica dependen del tamaño y la edad del paciente:

Complicaciones : las complicaciones informadas después de la ligadura quirúrgica incluyen [

● ●Parálisis recurrente del nervio laríngeo

● ●Derrame pleural / quilotórax

● ●Escoliosis (más probable después de toracotomía)

péptido natriurético pro-cerebro N-terminal del suero volvieron a la normalidad después de la

En otra serie de casos de 205 pacientes que se sometieron a la implantación de un dispositivo

● ●Dispositivo PFM Nit-Occlud: el dispositivo PFM Nit-Occlud recibió la aprobación de la FDA

meses incluyeron cinco eventos adversos importantes relacionados con el dispositivo

● ●Campo magnético estático de 3T o menos.

La calidad de la imagen puede verse distorsionada en el área de las bobinas y dispositivos.

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