Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 25 N° de Rote: 3 Transcriptor: Melanie Gonzales D.
Docente: Dr. Ronald Vargas Revisor: Mauricio Gutierrez
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
1. DEFINICIÓN
La rotura prematura de membranas es aquella solución de continuidad
de las membranas (amnios y corion) antes del inicio del trabajo de parto.
En cualquier momento del embarazo independientemente de la edad
gestacional (20 a 40 semanas), pero se asocia a mayor morbilidad y
mortalidad materno fetal. La morbilidad generalmente ocurre en
embarazos de pretérmino más que en los embarazos de termino. La
rotura prematura de membranas representa a un tercio de los partos
prematuros.
• Rotura precoz de membranas. - Solución de continuidad de
ambas membranas durante el trabajo de parto, antes de llegar a
la dilatación y borramiento completos.
• Periodo de latencia. - Es el tiempo que transcurre entre la rotura
de las membranas amniocoriales y el inicio del trabajo de parto.
2. INCIDENCIA
La rotura prematura de membranas fluctúa entre 2,7 – 17% con un
promedio del 10%. De cada 100 pacientes embarazadas 10 presentaran
RPM. es una patología relativamente frecuente. El periodo de latencia
se relaciona con la edad gestacional es mayor en aquellos embarazos
de pre termino (más de 48hrs) y es diferente en los embarazos de
termino donde el periodo de latencia es menor.
3. ETIOPATOGENIA
En la mayoría de los casos la etiopatogenia es desconocida, sin
embargo, se han identificado condiciones predisponentes y
desencadenantes de la rotura prematura de membranas se nombran
las más importantes por orden de frecuencia:
1
• Infecciones. - mayormente las infecciones
cervicovaginales, éstas pueden llegar a la
cavidad uterina por continuidad produciendo
la rotura de membranas y la consiguiente
infección tanto de la madre como la del feto,
está la principal causa de la rotura prematura
de membranas.
• Traumas. - Generalmente traumas directos, o también pueden ser
traumas indirectos.
• Incompetencia del Orificio Cervical Interno. - Se da generalmente
en embarazos pre términos.
• Alteración de la estructura de las membranas amniocoriales. -
Principalmente el déficit de Zinc, proteínas y también alteraciones en
la cantidad y calidad del colágeno.
4. DIAGNÓSTICO
Se lo basa principalmente en la anamnesis, examen físico y especuloscopía.
En la anamnesis: La paciente vendrá refiriendo la eliminación de líquido
transvaginal, de características cristalino (cristal de roca), transparente, de
eliminación súbita/brusca que luego se hace permanente que no se
acompaña de otra manifestación, es decir no tendrá olor ni color, se hace
énfasis en el color transparente.
En el examen físico se busca constatar la
eliminación del líquido amniótico a través del
genital y ver sus características. Una de las
maniobras que se emplea es el tacto vaginal,
tacto genital se desplaza el feto hacia arriba y se
pide al paciente pujar al pujar saldrá líquido
amniótico a través de los dedos y las manos
este es un dato inequívoco que existe rotura prematura de membranas. Se • Eliminación del tapón mucoso. - Este tapón se encuentra en
puede acompañar con la especuloscopía donde se trata de visualizar la el ducto endocervical muchas veces se elimina y se lo confunde
salida directa del líquido a través del orificio cervical externo. Se debe con el líquido amniótico, pero este líquido es mucoso, se auto
confirmar el diagnóstico mediante las pruebas: limita y en ocasiones se acompaña estrías de sangre.
5.2. Infrecuente
• Cristalización en hojas de
• Rotura de quiste vaginal. - en algunas de las paredes de la
helecho. - Se toma el líquido que
vagina se forma un quiste que al romperse produce una perdida
esta emanando a través del cérvix
brusca de líquido cristalino por la vagina, sin embargo, una vez
en un portaobjetos se lo deja secar
que esta cavidad quística está vacía la eliminación del líquido es
en el medio ambiente y se
auto limitada. Cuando se observa con el especulo podemos
observara la cristalización en hojas
observar la cavidad quística.
de helecho. Lo que esta
cristalizado son las sales del • Rotura de la bolsa amniocoral. - es la rotura de solo una
líquido amniótico. membrana y el escaso líquido que se encuentra entre ambas
membranas sale.
• Ph del fondo del saco vaginal
posterior. - ante la presencia de 6. COMPLICACIONES
líquido amniótico tiende a alterar su
6.1. Complicaciones Fetales Las
pH.
más importantes son: prematurez e
• Detección de células de descamación. - se toma el líquido que
infecciones. Son responsables de casi el
sale del cérvix y se lo tiñe con una tinción especial y se lo observa al
100% de la mortalidad atribuible a RPM.
microscopio, lo que se observará serán células de descamación de
Otras complicaciones son: Asfixia,
la piel fetal con una coloración naranja. También se denomina Test
hipoplasia pulmonar y deformidades
de las células naranja
ortopédicas.
• Evaluación ecográfica. - la cual nos reportará una disminución en
la cantidad de líquido amniótico y también nos refiere como un 6.2. Complicaciones maternas La complicación más importante es la
poligohidramnios que será leve, moderado o severo, pero si se trata infección.
de una Rotura Prematura de Membranas nos refiere como una
disminución de líquido amniótico. • Corioamnionitis. – infección intraamniótica. clínicamente
presentará: fiebre mayor a 38°C, taquicardia materna, Leucocitosis
5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
(GB >15000 mm3), Taquicardia fetal, algo característico de este
5.1. Frecuente cuadro es la hipersensibilidad uterina. cuando el cuadro no es
• Leucorrea. - eliminación de flujo a través de los genitales, este controlado hay eliminación de líquido amniótico purulento o de mal
flujo es de tipo infeccioso por lo cual presenta color se asocia con olor a través de los genitales.
prurito, ardor bulbar y mal olor. • Infección puerperal. - infección que abarca otras partes del aparato
• Incontinencia urinaria. - se presenta en paciente que cursan la genital femenino. Es una infección rara con una incidencia de 0 a
2da mitad del embarazo o 3er trimestre de embarazo, 28%. siendo la endometritis la más frecuente. La sepsis materna es
generalmente en pacientes multíparas, se asocia a un tipo de
esfuerzo físico, en estos pacientes se descarta ITU.
2
 más rara, pero es más severa y se presenta en pacientes en los
cuales se ha optado por un manejo conservador.
• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
DPPNI/Abrupto placentario. – Se presenta por evacuación brusca
del hidramnios.
7. TRATAMIENTO
7.1. Casos en que el diagnóstico es dudoso:
• Hospitalización (se debe internar siempre)
• Reposo relativo
• Apósito genital estéril para ver las características del líquido
amniótico
• Laboratorios: Recuento de GB y ecografía
• Reevaluación en 24 – 48hrs. para dar alta médica o manejo
intrahospitalario
7.2. En casos confirmados de RPM se debe tomar en cuenta
2 aspectos: edad gestacional y la presencia o no de un
proceso infeccioso.
• RPM en embarazos de 34 semanas o más: La indicación es la
interrupción del embarazado, esta se justifica considerando que
sobre esta edad gestacional normalmente existe madurez pulmonar
fetal. Respecto a la vía del parto se considera cesárea en casos de
indicación obstétrica, la RPM por sí sola no es indicación de cesárea
solo indicación de interrupción de embarazo.
• RPM en embarazos menores a 34 semanas: Se indica un
tratamiento expectante, procurando alcanzar la madurez pulmonar
y haciendo énfasis en la detección precoz de signos de infección
ovular. Si se encuentra signos de infección se debe interrumpir el
embarazo.
7.3. Manejo Intrahospitalario
• Reposo relativo
• Control de signos vitales y obstétricos cada 6 horas
• Hemograma seriado
• Cultivos, PCR
• Leucograma
• Perfil biofísico y ecografías
3
• Apósito genital estéril
• Evitar control vaginal
• Cultivos cérvico vaginales seriados
• Antibioticoterapia
• Penicilina + Gentamicina + antibiótico para anaerobios
• Ampicilina + Gentamicina
• Cefotaxima + Gentamicina / Clindamicina
CUESTIONARIO
1. ¿Cuándo hablamos de una ruptura precoz de membranas?
Es cuando la solución de continuidad de ambas membranas se produce
durante el trabajo de parto, antes de llegar a la dilatación y borramiento
completos.
2. ¿Cuál es la principal causa de RPM?
Mayormente son las infecciones cervicovaginales, éstas pueden llegar
a la cavidad uterina por continuidad produciendo la rotura de
membranas y la consiguiente infección tanto de la madre como la del
feto.
3. Definición de RPM
La RPM es aquella solución de continuidad de las membranas (amnios
y corion) antes del inicio del trabajo de parto, en cualquier momento del
embarazo independientemente de la edad gestacional.
4. ¿Cuál es el diagnóstico clínico de RPM?
La eliminación de líquido transvaginal cristalino (cristal de roca),
transparente, de eliminación súbita/brusca que luego se hace
permanente, no tiene olor ni color.
5. ¿En qué consiste la cristalización en hojas de helecho?
Se toma el líquido que esta emanando a través del cérvix en un
portaobjetos se lo deja secar en el medio ambiente y se observara la
cristalización en hojas de helecho. Lo que esta cristalizado son las sales
del líquido amniótico.
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 26 N° de Rote: 1 Transcriptor: Nelly Magaly Guarachi Choque
Docente: Dr. Daniel Cárdenas Revisor: Stephanie Garcia
DISTOCIAS DINÁMICAS
1. CONDUCCION E INDUCCION DEL TRABAJO
DE PARTO:
1.1.Trastornos de la contractilidad uterina
El progreso del parto y el bienestar de madre e hijo, pueden verse afectados
por los trastornos de la contractilidad, sean estos la hipodinamia o la
hiperdinamia uterina, ambos requieren corrección para el beneficio del
bebé y de la madre.
1.2. Patrón de la contractilidad uterina
Los parámetros que establecen el patrón de C.U.
• Tono: presión más baja entre las contracciones
• Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos
• Duración: tiempo desde el inicio hasta el final de la contracción
• Intensidad: máxima presión alcanzada por la contracción y el tono
1.3. Técnica para evaluar la contractilidad uterina
Palpación abdominal: control clínico de las contracciones uterinas se debe
realizar por periodos no menores a los 10 minutos, colocando la palma de la
mano extendida sobre el abdomen materno (fondo uterino) sin estimular el
cuerpo uterino.
1.4.Parámetros de la contractilidad uterina:
• Sufrimiento Fetal Agudo (en este caso la vía más expedita para la
resolución es la cesárea).
• Distocias de presentación (como la situación transversa, realizar
cesárea).
• Cesárea previa, cicatrices o malformaciones uterinas (por el riesgo
de dehiscencia o rotura uterina).
2. HIPODINAMIA UTERINA
• Hiposistolia disminución de la intensidad de la contractilidad uterina,
que no permite que progrese el trabajo de parto
• Bradisistolia u oligosistolia disminución en la frecuencia de la
actividad uterina en 10 minutos. 2 o menos contracciones en 10
minutos que retarda el trabajo de parto
2.1. Factores predisponentes
• Inhibición psicógena: temor, angustia, estado de estrés (como en
el caso de las pacientes nulíparas), que condiciona la liberación de
adrenalina-> considerada útero inhibidora ->Condicionando la
hipodinamia uterina y el retraso de trabajo de parto.
• Primigesta añosa: mujeres de 35 años pueden condicionar el estado
de hipodinamia uterina (gestante tardía) en el trabajo de parto.
• Gran multiparidad: útero que ya tuvo contracciones uterinas en
embarazos anteriores, se halla más desgastado, es decir el musculo
se vuelve flojo condiciona una hipodinamia uterina
• Desproporción céfalo pélvica (DCP): no puede darse el parto por
falta de armonía feto pélvica, lo cual condiciona la hipodinamia
uterina, con el riesgo de retraso del trabajo de parto.
2.2. Complicaciones de la hipodinamia uterina:
• Trabajo de parto prolongado
• Agotamiento materno
• Sufrimiento fetal agudo (SFA)
Factores interrelacionados entre sí, aumentando la morbimortalidad para el
binomio.
2.3. Manejo: conducción del trabajo de parto con oxitocina
3. ¿Qué se entiende por conducción del parto?
Procedimiento que regulariza la frecuencia, duración e intensidad de las
contracciones, luego de haberse iniciado el parto de forma espontánea.
Es decir, la paciente ya se encontraba en trabajo de parto, el mismo que
condiciona la hipodinamia uterina, la cual será reconocida y corregida
mediante la conducción del trabajo de parto.
3.1. Contraindicaciones de la conducción del trabajo de parto:
El control de la conducción debe ser estricto, porque puede haber
complicaciones de la misma conducción
3.2. Condiciones necesarias para realizar la conducción:
No en todos los pacientes se realiza de forma general, por el riesgo de
complicaciones.
Índice o Escala de Bishop (modificada)

Cada uno de estos parámetros recibe una puntuación. Si el resultado es de 7
o más, se puede realizar una conducción exitosa, de lo contrario optar por
cesárea.
3.3. ¿Como realizar la conducción?
FARMACO: Infusión con Oxitocina 10 UI (1 ampolla) en 1000 ml de
Dextrosa al 5% o 1000 ml solución Fisiológica.
• 1000.ml -------- --10. UI
• 1000.ml-----------10.000. MUI (mili unidades de oxitocina en 1 litro de
solución).
1 ml --------- --10. MUI (1ml tiene 20 gotas)
20 gotas-----------10MUI 4 gotas ------ 2 MUI
10 gotas-----------5MUI 8 gotas ------4 MUI
2 gotas-----------1MUI 16 gotas ---- 8 MUI
Esta dilución remeda el efecto de la oxitocina natural de la madre,
regularizando el trabajo de parto.
→Iniciar la infusión con 4 gotas (2 MUI de oxitocina), es importante
comenzar con dosis bajas para evitar complicaciones de la conducción.
Si al cabo de 20 minutos no existe respuesta, incrementar la dosis en
forma aritmética (al doble), 8 gotas (4MUI), si no hay respuesta aumentar
a: 16 gotas (8MIU), hasta 32 gotas (16MUI) máximo (remedar la
intensidad de 30- 50mmHg) para obtener el patrón adecuado de
contracción: 3-5 contracciones en 10 minutos de más de 40 segundos de
duración y mantener el goteo hasta que finalice el parto.
Complicaciones, se dan cuando no se controla bien la conducción
• Sufrimiento fetal agudo (SFA)
• Rotura uterina
• Hiperdinamia uterina
• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI)
4. HIPERDINAMIA UTERINA
Se entiende Hiperdinamia uterina: cuando existe aumento de la intensidad
(hipertonía), taquisistolia (aumento de la frecuencia y duración de
contracciones en 10 minutos) o hipersistolia.
4.1. Factores predisponentes
• Administración inadecuada de oxitocina (mal control)
• Antecedente de la paciente de consumir mates caseros (es
frecuente en el área rural que las matronas o los parientes, sugieran
o indiquen, la toma de mate de orégano, mate de flor de azar, lo cual
despierta una acción anómala de la actividad uterina, traducida
clínicamente como Hiperdinamia uterina).
• Maniobras obstétricas inapropiadas: versiones externas, para
corregir la presentación pélvica en cefálica (muy frecuente en el área
rural, mediante manteos).
• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
(DPPNI)
4.2. Complicaciones:
• SFA
• Rotura uterina
• Óbito fetal
4.3. Conducta:
Mantener la calma
Suspender oxitocina inmediatamente (si se usa)
Uteroinhibicion mediante: Ritodrina (beta mimético)
Uso de Ritodrina: Corrige la Hiperdinamia
• Infusión: diluir una ampolla de ritodrina: 50mg en Dextrosa 5% 500ml
• Dilución contiene: 10 gotas = 50ug
• Efecto comienza a los 10 minutos, si no existe respuesta a los 30
minutos se puede duplicar la dosis: 20 gotas= 100ug, sin respuesta
corrección aumentar a 30 gotas. Máximo 40 gotas=200ug (incluso
hasta 50 gotas para inhibir la actividad uterina).
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N° de teórica: 26 N° de Rote: 1 Transcriptor: Nelly Magaly Guarachi Choque
Docente: Dr. Daniel Cárdenas Revisor: Stephanie Garcia

Efectos colaterales: al ser una beta mimética, se debe tener presente que • Fármaco: Misoprostol (análogo Prostaglandina E1), son
condiciona taquicardia materna (120´) e hipotensión materna y fetal. Es decir, propiedades para condicionar modificaciones cervicales y
una madre no cardiópata puede soportar un máximo de 120 lpm por un actividad uterina.
máximo de 6 horas, antes de entrar en desfibrilación, condicionando Uso Del Misoprostol
morbimortalidad materna y fetal. La presión materna no debe ser menor de Cada tableta de misoprostol tiene 200mcg, para la inducción del trabajo de
90/60, pues también condiciona riesgo de morbi mortalidad fetal. parto se debe usar solo 1/8 parte, es decir 25 mcg vía vaginal (en el fondo de
Contraindicaciones: cardiopatía, diabetes no controlada, hipertiroidismo e saco), hasta desencadenar el trabajo de parto.
hipotensión materna. • Repetir la dosis a las 6 hrs de no existir respuesta (hasta 3 dosis en
5. CONDUCTA RECOMENDADA un solo día, si en este tiempo no se consigue iniciar el trabajo de parto
se admite descansar un día o mínimo 12hrs antes de reiniciar con las
Contractilidad Hiperdinamia primitiva Hipodinamia
mismas dosis el trabajo de parto).
normal (hipertonía, taqui o primitiva (bradi o
• 50 mcg vía oral, pues la absorción esta disminuida.
hipersistolia) hiposistolia)
• 25 mcg vía sublingual.
Hiperdinamia secundaria
• TP activo en lapso promedio de 10 Hrs.
Admitir para Admitir para atención
Efectos Secundarios: náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y escalofríos
atención en nivel Colocar a la parturienta en en nivel de bajo riesgo
Contraindicaciones:
de bajo riesgo decúbito dorsal izquierdo Observar progreso del • Desproporción céfalo pélvica (DCP): debe ser finalizada por cesárea
parto • S. transversa: hacer cesárea
Observar Iniciar uteroinhibicion con Si no hay progreso • Cesárea previa
progreso de beta miméticos por IV. aplicar oxitocina IV • Cirugía previa uterina
parto Pesquisar causa CONDUCCIÓN • Hemorragias 2da mitad: PP, DPPNI
Si estas medidas no son • Prolapso de cordón
efectivas, referir a nivel de • Embarazo gemelar
alto riesgo Complicaciones: Hiperdinamia uterina, SFA, Rotura uterina y óbito Fetal

6. INDUCCIÓN
Es un procedimiento destinado a iniciar o desencadenar el trabajo de parto,
en pacientes que aún no iniciaron el trabajo de parto en forma espontánea,
pero que por causas obstétricas debemos terminar pronto el embarazo.
Indicaciones:
• Embarazo post término/ prolongado, mayor a 42 semanas, por el
riesgo materno fetal.
• Feto muerto y retenido: el más frecuente
• Ruptura prematura de membranas RPM: urgencia obstétrica
• Complicaciones obstétricas: preeclampsia, diabetes, etc.
CUESTIONARIO
1.- Mencione 2 características de trastornos de la contractilidad
R.- Hipodinamia e hiperdinamia
2.- Menciones 2 complicaciones de la hipodinamia uterina
R.- Agotamiento materno, sufrimiento fetal agudo (SFA)
3.- ¿Cuál es la función de la ritrodina ?
R.-Corrige la Hiperdinamia
4.- ¿En qué caso primordial se utiliza el misoprostol?
R.-Para desencadenar el trabajo de parto
5.- ¿En cuánto tiempo debe hacer efecto el misoprostol?
R.- Lapso promedio de 10 hora
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N° de teórica: 27 N° de Rote: 1 Transcriptor: Leandra Guachalla Sirpa
Docente: Dr. Marco Vargas Revisor: Nayla Gomez
PRESENTACION PODÁLICA O PELVIANA
1. DEFINICIÓN: Cuando el polo podálico o caudal se encuentra
en relación al estrecho superior de la pelvis.
2. FRECUENCIA: Es de 3 a 4%, el porcentaje baja si no se
considera gestaciones prematuras y gemelares. Entre más
pequeño sea un embarazo más posibilidades tiene de estar en
presentación podálica. Normalmente a las 32-34 semanas se
realiza la voltereta fisiológica que hace que el bebé inicie el trabajo
de parto normal. PREDOMINA LA VARIEDAD NALGAS PURAS.
3. MODALIDADES:
3.1. Completa: Es cuando los miembros
inferiores mantienen en flexión, los muslos
están sobre el pecho y las piernas sobre los
muslos.
De vista inferior se observa que los miembros
inferiores están anteponiéndose al polo caudal
del bebé.
3.2 Incompleta: Los pies no están
antecediendo al polo podálico, se encuentran
en forma de tablillas por delante del pecho
del bebé.
Hay nalgas puras, rodillas o pies, estas dos
últimas son infrecuentes y en fetos más
prematuros.
1
4. ETIOLOGÍA:
✓ Maternas: multiparidad, tumoraciones y malformaciones
uterinas, estrechez pélvica.
✓ Fetales: Productos pequeños o prematuridad, gemelares,
óbitos, malformados (hidrocefalia, anencefalia).
✓ Ovulares: Polihidramnios, oligohidramnios, placenta previa,
brevedad real o aparente de cordón y circulares de cordón.
5. DIAGNÓSTICO:
o Anamnesis: La madre refiere que manifiesta dolor en hipogastrio
y siente mayor movimiento del feto en esa región.
o Maniobras de Leopold
1ra Maniobra
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente
a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen
siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero;
esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de
gestación.
2da Maniobra
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente
a ella. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos),
deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal:
derecho o izquierdo.
Donde se considere que está el dorso fetal, deberá palpar una
superficie firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras del
lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una
concavidad en forma de C que posee el feto vivo, está
anfractuoso, interrumpido, pequeñas partes móviles que
corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese
lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos
del feto. Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso
derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posición,
según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea
media de la madre o se aleje hacia la columna materna.
3ra Maniobra
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente
a ella. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y
el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho
superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta, tratará
de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que
se encuentra hacía el fondo uterino.
Se distinguen los polos por lo siguiente; el podálico es grande,
anfractuoso, blando, desigual y no pelotea, mientras que el
cefálico es redondeado, duro, liso y pelotea.
4ta Maniobra
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente, pero de
espalda a ella, mirando a sus pies. Con la punta de los dedos
profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el
grado de encajamiento de la presentación. Intentará apreciar con
las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si
la presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar,
además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más
prominente es la frente y la más remota es el occipucio. Además,
podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica,
porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la
2
cabeza flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser
un sincipucio, y si el occipucio está más alto que la frente, debe
tener algún grado de deflexión.
o Auscultación de FCF: Se ausculta por debajo del ombligo
cuando es una presentación cefálica y cuando es una presentación
podálica se ausculta por encima del ombligo.
o Tacto vaginal: Se encuentra un polo cuando el cérvix se encuentra
dilatado, se ve la cabecita o los piecitos del bebé.
o Ecografía: En caso de que la madre sea obesa.
6. MECANISMO DE PARTO
Los primeros 4 tiempos son relacionados al polo pelviano.
▪ 1er tiempo de acomodación al diámetro bitrocantereo 9.5cm (izq).
▪ 2do tiempo es el encaje y descenso del polo pelviano.
▪ 3er tiempo rotación interna (45°) para colocarse en el estrecho
inferior, en el diámetro mayor antero-posterior.
▪ 4to tiempo expulsión del polo podálico.
▪ 5to tiempo mecanismo de parto de hombros: el biacromial 12cm
se va a orientar en el mismo oblicuo izquierdo que se ha orientado
el bitrocantéreo.
▪ 6to tiempo encaje y descenso de hombros.
▪ 7mo tiempo rotación interna de los hombros para ponerse en el
diámetro mayor y acomodación de la cabeza esta se va a orientar
en el diámetro perpendicular al que se orientó el bitrocantéreo
y biacromial (1er tiempo de la cabeza), entonces la cabeza se va
a quedar en el oblicuo derecho.
▪ 8vo tiempo encaje y descenso de la cabeza.
▪ 9no tiempo rotación interna de la cabeza (45°) para acomodarse
en el diámetro mayor del estrecho inferior que es el antero-posterior.
▪ 10mo tiempo expulsión del polo cefálico.
 ✓ Respetar las membranas, esperar a dilatación y borramiento
completos. Primera fase. Paciencia inteligente hasta la salida del
cordón y la aparición del ángulo del omoplato, una vez que
aparece recién se puede tocar al bebé ya que si se hace antes, el
bebé puede extender los brazos y perder la actitud de flexión, lo que
imposibilita el ingreso al
estrecho superior.
✓ En la primera imagen (sup
izq) se observa como
aparecen las escápulas y ese
es el momento ideal para
tomar al bebé y llevamos toda
la espalda del bebé hacia el
abdomen de la mamá,
6. CONDUCTA mientras un ayudante realiza
En el caso de una madre primigesta, se debe realizar cesárea. una compresión del útero
para que pueda expulsarse la
cabeza del bebé.

MANIOBRA DE ROJAS: se realiza

cuando retención de hombros.

3
 Si la madre está con membranas integras se puede aprovechar de hacer
episiotomía, en algunos casos bilateral para asegurarnos que la cabecita
salga lo más fácil posible.
No se debe tocar al bebito hasta que aparezca el vértice de las escapulas.
MANIOBRA DE MAURICEAU: El vértice de la escapulas es un aviso de que la cabeza se orientó y encajo
Cuando hay retención de cabeza. en el estrecho superior. Si no aparece el vértice de las escapulas y nosotros
por desesperados jalamos los pies antes que aparezca el vértice de la
escapulas podemos hacer que la normal actitud del bebito de flexión se
extienda, entonces los brazos pueden extenderse, la cabeza se extiende y
7. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES. no va poder encajar en el estrecho superior. Por esta razón nunca se debe
Las maniobras la deben realizar personal altamente entrenado ya se tocar antes de tiempo.
producen las complicaciones que son: Para el parto podálico se debe tener mucha paciencia. Con una compresa
seca sujetamos al bebe con las dos manos y lo ayudamos a expulsar los
✓ Mortalidad entre 3 a 30% para el feto (depende del número de hombros (Maniobra de Rojas que es girando; el hombro anterior lo volvemos
maniobras y manipulaciones que se realicen en el feto, conllevará a posterior y sacamos el hombro anterior), finalmente la maniobra de Bracht
más complicaciones). con la ayuda de otra persona que realiza una presión con el puño en el
✓ Desgarros del cuello y segmentos inferiores, vaginales desde 3er a abdomen de la mama y la otra persona realiza una elevación de la espalda
4to grado y desgarros perineales e infecciones. del bebe hacia el abdomen de la mama y se expulsa la cabeza fetal.

(2 VIDEOS EN PLATAFORMA) B. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO EN

A. ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN UNA PRESENTACIÓN PODÁLICA
POSICIÓN PELVIANA El diámetro de la pelvis es mucho menor que el diámetro cefálico caudal del
Consideraciones: producto, por lo tanto hay 10 pasos.
✓ Un bebe muy grande es muy difícil que no presente complicaciones ▪ Primer paso: Acomodación del diámetro bitrocanterio (9.5 cm) a uno
en un trabajo de parto podálico. de los diámetros del estrecho superior.
✓ Madre con estrechez pelviana. ▪ Segundo paso: Encaje y descenso del polo podálico.
▪ Tercer tiempo: Rotación interna; este diámetro se tiene que
Este procedimiento se realizará cuando la madre este en periodo expulsivo acomodar al diámetro mayor del estrecho inferior que es el antero
y no se tiene de otra que atender el trabajo de parto. posterior, por lo tanto va rotar 45 grados.
▪ Cuarto tiempo: Expulsión del polo podálico.

4
▪ Quinto tiempo: Acomodación de hombros (Biacromial) al mismo
diámetro que se orientó el bitrocantereo en el estrecho superior.
▪ Sexto tiempo: Encaje y descenso de los hombros en el diámetro
que se acomodó.
▪ Séptimo tiempo: rotación interna de los hombros 45 grados para
acomodarse al estrecho inferior: diámetro inferior antero posterior,
esta rotación interna hace que empiece la orientación del polo
cefálico.
▪ Octavo tiempo: Encaje y descenso de la cabeza fetal.
▪ Noveno tiempo: Rotación interna del polo cefálico (45 grados) para
llegar al diámetro antero posterior del estrecho inferior.
▪ Decimo paso: Expulsión del polo cefálico.
▪ 3er tiempo rotación interna (45°) para colocarse en el estrecho
inferior.
▪ 4to tiempo expulsión del polo podálico.
3. ¿Cuál es la frecuencia en la que se presenta parto la presentación
podálica?
R. 3 a 4 %
4. Mencione las maniobras que se usan en las complicaciones
R. Maniobra de Rojas y maniobra de Mauriceau
5. Mencione el número de tiempos del mecanismo de parto en
presentación podálica
R. Esta presentación tiene 10 tiempos

CUESTIONARIO
1. ¿En qué consiste el primer tiempo de mecanismo de parto en la
presentación podálica?
R. 1er tiempo de acomodación al diámetro bitrocantéreo 9.5cm
2. ¿Cuáles son los tiempos de mecanismo de parto relacionados al
polo podálico?
R.
▪ 1er tiempo de acomodación al diámetro bitrocantéreo 9.5cm
▪ 2do tiempo es el encaje y descenso del polo pelviano.

5
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 28 N° de Rote: 3 Transcriptor: Angela Gutierrez
Docente: Marco Vargas Revisor: Mauricio Gutierrez

DISTOCIAS ÓSEAS
1. Introducción
Las distocias óseas que nos interesan observar y estudiar son las
producidas por una pelvis estrecha, conocidas como las
desproporciones céfalo pélvicas reales, porque hay algunas
desproporciones que son a expensas del feto o por una mal posición
o extensión de la cabeza no pueden producirse el parto.
En la imagen se compara la pelvis ginecoide con la pelvis platipeloide, que
es una deformación simétrica del estrecho plana o anillada. La pelvis
platipeloide también es conocida como pelvis, se presentan en el 60% de
las distocias y pueden tener un origen congénito o raquítico, es una pelvis
aplastada en sentido antero posterior por ende del diámetro antero posterior
se encuentra disminuido y el diámetro transversal se encuentra aumentado.
Entonces, para el parto el diámetro mayor del polo cefálico que en una pelvis
ginecoide se orientan en el diámetro oblicuo en este caso la orientación va
a ser en el diámetro transverso porque es el diámetro de mayor tamaño.

2. Clasificación
Las distocias óseas se clasifican en tres grupos: simétricas,
asimétricas y obstruidas u obstectas.

2.1. Deformaciones simétricas

Denominadas así porque la alteración que se encuentra en una hemipelvis
también se presenta en la obra hemipelvis. Se denominada “anillada” porque es el estrecho superior el que se
encuentra alterado. Son precisamente las pelvis en las que el parto se
2.1.1. Estrecho superior presenta con una dilatación y borramiento completo, inclusive puede
formarse la bolsa de agua, pero el producto jamás encaja ni desciende
PELVIS PLATIPELOIDE, plana pura, anillada, 60%, congénita y
porque es el estrecho superior el que se encuentra disminuido.
raquítica, diámetro transverso para el PARTO, anteroposterior
disminuido.
1
2.1.2. Estrecho superior-medio-inferior
PELVIS ANDROIDE, generalmente estrechada o yuxtaminor,
canaliculada, enanas o mujeres varoniles, 10%, diámetro oblicuo
para el PARTO, anteroposterior y transversal
En la imagen se puededisminuidos.disminuido.
observar y comparar una pelvis androide con
una pelvis ginecoide. La pelvis androide se caracteriza porque tanto el
estrecho superior, el estrecho medio, y el estrecho inferior se encuentran
reducidos en forma simétrica, con un sacro prácticamente plano.
También conocida con el nombre de “estrechado o yuxtaminor”.
Precisamente porque tanto el estrecho superior, medio e inferior se
encuentran reducidos, recibe el nombre de canalicular, se presenta en
pacientes de escasa estatura o en mujeres varoniles.
Tiene un 10% de presentación en todas las distocias, y el diámetro que
utiliza para el parto es el mismo diámetro oblicuo, tanto en la
anteroposterior como el diámetro transversal se encuentran
disminuidos.
2.1.3. Estrecho inferior
PELVIS ANTROPOIDE, transversalmente estrechada,
infundibuliforme, luxación congénita bilateral, diámetro
anteroposterior para el PARTO, 25%.disminuido.
2
La otra pelvis simétrica es la que presenta el estrecho inferior
disminuido, denominada pelvis antropoide. En la imagen se la compara
con la pelvis ginecoide normal.
Esta pelvis se caracteriza porque es una pelvis que tiene un
aplastamiento en sentido transversal, por ende, este diámetro
transversal se encuentra disminuido y el antero posterior es el que se
encuentra aumentado, como este diámetro antero posterior es el más
grande, este es utilizado por el feto al momento del parto. Se presenta
en un 25% de los casos de distocias.
La característica de esta pelvis simétrica antropoide, también conocida
como infundibuliforme, porque precisamente esta es una pelvis que se
parece a un embudo. El biisquiatico se encuentra disminuido y el ángulo
subpubiano también, entonces es una pelvis grande por arriba, pero
estrecha por abajo.
Cuando empieza el parto, da la sensación de que todo el trabajo de parto
está yendo bien, hay encaje y hay descenso, pero en el momento de la
expulsión de la cabeza fetal se produce el problema por la estrechez del
estrecho inferior, por eso es infundibuliforme en forma de embudo.
2.1.4. Agenesia de alerones sacros de Robert
Se caracteriza por la agenesia de los sacros, no tiene los alerones
sacros, los huesos ilíacos se fusionan directamente a las vértebras. Por
lo tanto, posee el estrecho superior con el diámetro antero posterior
mayor y la mecánica de parto se va a dar como en la anillada o en la
pelvis canalicular.
2.2. Deformaciones asimétricas
Las pelvis asimétricas, poseen dos subgrupos: la pseudo oblicuo oval y
la oblicuo oval.
2.2.1. Pseudo oblicuo oval
La pseudo oblicuo oval tienen dos orígenes principalmente, las
congénitas y las adquiridas. Congénitas como la luxación
congénita de cadera y adquiridas como la tuberculosis, las
coxalgias, las escoliosis y las secuelas de parálisis infantil. Estas
deformaciones pseudo oblicuas que se presentan en un 6%, se
denominan así cuando la diferencia de longitud de un oblicuo con
el otro oblicuo es mayor a un centímetro, dando lugar a estas
pelvis asimétricas.
3
En la imagen se observa un caso de escoliosis o acortamiento de
una pierna. El dibujo A corresponde a la paciente acostada y el
dibujo B es la misma paciente, pero en bipedestación. Se puede
observar cómo se llega a deformar el estrecho superior.
2.2.2. Oblicuo oval
Otra de las pelvis asimétricas, pero ya del
grupo de las oblicuo ovales es la pelvis de
Naegele, que es la aplasia de un solo
alerón sacro, a diferencia de la pelvis de
Robert donde existe aplasia de los dos
alerones sacros. Esta aplasia unilateral
hace que un diámetro oblicuo sea más
corto, y el otro mucho más largo. El
mecanismo de parto se va a realizar en el diámetro opuesto en el que
se presenta la lesión.
2.3. Pelvis obstruidas u obtectas
• Por deslizamiento de L5 sobre el sacro (pelvis
espondilolistésica)
• Por proyección anterior de la columna lumbosacra
(pelvisespondilicemática)
• Por neoformaciones (tumor óseo)
• Por fractura (callo óseo)
• Por enfermedad ósea (osteomalasia)
2.3.1. Pseudo oblicuo oval
La pelvis espondilolistésica se caracteriza por el desplazamiento
de L5 hacia adelante, lo que dificulta la propagación del producto
por el canal pelviano.
En la imagen se observa una radiografía de una espondilolistesis,
con desplazamiento de L5 y sus diferentes grados.
 • Inspección. Realizando la marcha, y viendo como camina la
paciente.
• Examen de la pelvis y del canal del parto. Que en un principio
se realizaba con el pelvímetro de Baudelocque, ya descartado;
actualmente se opta por la pelvimetría interna.
3.1. Diagnóstico durante el trabajo de parto
Se debe tener en cuenta:
➢ Presentación móvil. Observar si se encuentra sin encajar o móvil.
➢ Maniobra mensuradora de Pinard y tacto impresor de Muller
➢ Dilatación y borramiento tórpidos. Que no van acorde al
partograma.
En esta imagen se observa a una paciente con espondilolistesis, ➢ Bolsa en reloj de arena. Se debe pensar en distocias óseas.
en la que se puede observar gráficamente la base el sacro y cómo ➢ Cérvix edematoso
se desplaza hacia adelante la quinta vértebra lumbar, también ➢ Segmento inferior con inminencia de rotura uterina
visible en la radiografía. ➢ Sufrimiento fetal agudo (SFA) e hipodinamia secundaria
3.2. Diagnóstico durante el trabajo de parto
3.2.1. Maniobra mensurada de Pinard
Durante el examen obstétrico se realiza la maniobra mensuradora de
Pinard, que como se observa en la imagen debe haber una proporción
para que la cabeza del feto pueda introducirse hacia el estrecho
superior. Cuando existe una leve protrusión de la cabeza fetal en
relación al pubis se dice que es leve, moderado o severo.

3. Diagnóstico
El diagnóstico de todas estas distocias óseas, consta de:

• Anamnesis. Antes de los 14 años, artos distócicos, peso fetal.

4
3.2.2. Tacto impresor de Muller
El tacto impresor de Muller, consta en
realizar el tacto vaginal y con la otra mano
por encima del pubis presionar el polo
cefálico para ver si este se introduce al
estrecho superior, lo que se siente con la
mano que se encuentra a nivel vaginal.
Utilizando la misma imagen se procede a explicar la pelvimetría interna:
con la mano en la vagina, no se debe tocar el promontorio,
normalmente el promontorio no se debe tocar durante un trabajo
de parto.
✓ Concavidad del sacro: no tiene que haber falsos promontorios
o callos óseos que muchas veces se formaron por fracturas a
nivel del sacro y el coxis.
✓ Espinas ciáticas: no deben ser prominentes.
✓ Ángulo subpubiano: ángulo formado por la arcada del pubis,
valor normal es mayor a 80°, todo lo que es menor a 80° se lo
considera distocia muy franca.
✓ Diámetro biisiquiático: de una tuberosidad isquiática a la otra
tuberosidad isquiática normalmente debe existir una longitud de
11 cm.
✓ Paredes laterales de ramas isquiopubianas: que tienen que
ser abiertas y no cerradas.
3.3. Etiología
Se verifica también la etiología, presencia de antecedentes de
raquitismo o enfermedades congénitas, luxaciones bilaterales o
unilaterales de cadera y antecedentes de tuberculosis, también de
cadera.
3.4. Grado de estrechez de la pelvis
Se determina el grado de estrechez de la pelvis a través del conjugado
obstétrico (CO):
5
I. CO no a menor a 9.5 cm. Viable
II. CO entre 9,5 cm a 8 cm. Viable
III. CO entre 8 a 6 cm. No viable
IV. CO menor a 6 cm. No viable
4. Conducta
No viables. El tratamiento es quirúrgico (cesárea).
Viables con estrechez relativa y móvil fetal adecuado. El
tratamiento es intentar parto, con posibilidad de cesárea.
Pelvis límite. Se habla de “límite”, cuando se encuentran dos
parámetros de la pelvimetría interna. El tratamiento consiste
en realizar la prueba de trabajo de parto, que es inducir el trabajo
de parto con oxitocina y ver si el parto progresa normalmente, si
el parto no progresa se entra a cesárea.
CUESTIONARIO
1) ¿En una pelvis androide porque diámetro se
produce el parto?
R. Diámetro oblicuo
2) ¿A que se denomina desproporción céfalo pélvica
real?
R. El feto se encuentra normal pero la pelvis estrecha
3) Grado de estrechez de tipo II es no viable
VoF
4) ¿Cuál es el tratamiento de pelvis límite?
R. Realizar la prueba de trabajo de parto
5) Son deformaciones asimétricas, EXCEPTO:
a) Pelvis pseudo oblicuo oval
b) Pelvis oblicuo oval
c) Pelvis de Robert
d) Pelvis de Naegele
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 29 N° de Rote: 3 Transcriptor: Miriam Huanca Apaza
Docente: Dr. Ronald Vargas Revisor: Stephanie Garcia

ACCIDENTES DEL PARTO

1. Definición Son consecutivos generalmente a
maniobras que se realiza durante la
Son eventos inesperados no deseados que ocurren durante el parto que atención del parto como dilataciones
pueden comprometer en mayor o menor grado la salud de la madre y el feto. manuales principalmente. Miden más de
2cm, generalmente bilaterales, muy
sangrantes por desgarro de la rama
Es decir, por el mismo hecho de ser accidentes son eventos no esperados cervical de la arteria uterina y al ser una
que pueden producirnos complicaciones durante la atención de trabajo de lesión de mayor diámetro y de forma
parto. bilateral generalmente va dar lugar a
complicaciones importantes.
2. PRINCIPALES ACCIDENTES DE PARTO

2.1. DESGARROS DEL CUELLO UTERINO 2.1.3. Síntomas

2.1.1. Desgarros espontáneos • Hemorragias con útero bien retraído (característico) que indica que
la hemorragia no es de origen uterino (cuerpo uterino) sino del cérvix.
Se produce como consecuencia del
pasaje de la cabeza del polo cefálico del • Se debe hacer revisión con valvas para tratar de ubicar el desgarro.
bebe por un cuello no dilatado
totalmente por pujos prematuros.
2.1.4. Complicaciones
Es decir, cuando un cuello no ha alcanzado
los 10 cm de dilatación y 100% de 2 tipos que son importantes:
borramiento, si el pasaje del polo cefálico
es de forma abrupta producido por pujos • Complicación inmediata las Hemorragias severa, sangre roja
prematuros se va a producir los rutilante continua.
desgarros del cuello. Estos desgarros son • Complicación a mediano plazo la presencia de infecciones.
pequeños, generalmente no miden más
de 1.5cm y no requieren tratamiento.

2.1.2. Desgarros artificiales

1
2.1.5. Profilaxis ❖ Los desgarros de primer y segundo grado se llaman también
incompletos o no complicados.
Evitar uso de fórceps, pujos innecesarios antes de que la paciente llegue ❖ Y los desgarros de tercer y cuarto grado se llaman también
a 10 cm de dilatación, no extraer el feto en parto pélvico hasta el completos o complicados, son muy severos y requieren mayor
momento de haber alcanzado la dilatación y borramiento completo. cuidado.
2.1.6. Tratamiento
Sutura inmediata, tiene una técnica especial; se debe hacer un examen
con valvas con el objetivo de visualizar el cérvix, para el cual una vez
colocada las valvas se:
❖ Comprime el útero desde la parte abdominal hacia la pelvis, y va
protruir (va salir) el cérvix a través de la vagina.
❖ Tomar el labio anterior con pinza de aro.
❖ Tomar labio posterior y se tracciona para exteriorizar el cuello.
❖ Y posteriormente observamos donde a ocurrido el desgarro para
proceder a la sutura.

2.2. DESGARRO VAGINAL

2.2.1. Etiopatogenia
• Pueden ser de diferentes grados.
Se debe a una:
• puede abarcar solo mucosa vaginal, o abarcar otros planos o a
órganos (vejiga y recto). Sobre distención mecánica
del periné, por el uso de
• Este tipo de desgarros tiene la misma etiología que los desgarros elementos como (fórceps,
cervicales, se produce por partos forzados (mal uso de la oxitócica), parto de fetos grandes, mal
uso de fórceps, fetos voluminosos, dilataciones violentas, etc. La uso de la oxitocina,
etiología es básicamente la misma. dilataciones manuales
exageradas, partos violentos).
Factores condicionantes: por
ejemplo, cicatrices previas a
nivel de la vagina que puede ser
por episiotomías previas de
partos anteriores, edema de
vagina, hipoplasia, perinés altos, y lo más frecuente la variedad
occipito sacra (OS).

2
2.2.2. Pronostico pueden estar por encima (transferencia)

• 1er y 2do grado es bueno y solo con la sutura por planos el tratamiento 3. 4to grado se hace reparación de pared rectal.
estaría correctamente realizado.
4. En estos casos siempre se recomienda la transferencia al
• El 3er y 4to grado, es reservado por la sobreinfección en la zona. especialista.

2.2.3. Diagnostico 5. Siempre usar antibióticos sobre todo en el 3er y 4to grado.

• A través del tacto viendo la solución de continuidad y hasta donde

abarca la misma. 2.3. ROTURA UTERINA

• Hemorragia continua permanente con un útero bien contraído. Es la solución de continuidad no quirúrgica
del útero, que ocurre por encima del cuello.
• En presencia y sospecha de un desgarro vaginal se debe Es una complicación muy grave y se
complementar el examen con sondeo vesical y tacto rectal. acompaña de alta mortalidad materna y
perinatal.
2.2.4. Complicaciones
• Puede ocurrir durante el embarazo o
Importantes fistulas perineales, rectales o vesicales, en general en los
parto.
desgarros de tercer o cuarto grado.
• Puede ser segmentario o corporales
2.2.5. Tratamiento
(cuerpo uterino).
Es la sutura, se puede realizar dependiendo de los planos que haya
• Pueden ser completa o incompleta.
abarcado el desgarro, una sutura simple o por planos y en estados
avanzados reparación de órganos afectados. De forma inmediata.
1. En el 1er y 2do
grado afrontar la
herida o por planos
con lidocaína
(anestesia local).
2. 3er grado por
planos de adentro
a fuera primero el
esfínter externo
del ano y luego
los planos que

3
2.3.1. Clasificación Dolor importante sobre todo cuando hay antecedente de cesáreas
previas, dolor en la zona de la cicatriz previa y aparece los siguientes
• Rotura uterina pasiva. Cuando ocurre durante el embarazo. síndromes:
• Rotura uterina activa. Cuando se da durante el parto. • Síndrome de Bandl (se manifiesta por un alargamiento porque
aumenta crece el segmento inferior cuyo borde superior a veces
• Rotura uterina segmentaria si se da en el segmento. (más frecuente) suele encontrarse a nivel de la cicatriz umbilical).
• Síndrome Frommel se refiere a la palpación de los ligamentos
• Rotura uterina corporal. Si se da a nivel del cuerpo uterino.
redondos en ambos lados “en cuerdas de guitara”, duras, tensas
• Rotura uterina completa cuando abarca todas las capas de la pared con bastante dolor.
uterina inclusive el peritoneo. • Síndrome de Pinard pequeña hemorragia oscura escasa por vía
vaginal.
• Rotura uterina incompleta. Cuando solamente abarca parte de las
capas del útero, no compromete peritoneo. ✓ Síntomas vaginales se encuentra un cuello edematizado y
cianótico generalmente por compresión de una presentación
2.3.2. Etiología
que no es viable por vía vaginal y suele producir una
a) Factores predisponentes:
importante hemorragia externa.
✓ En primer lugar, en un 90% de los casos por cesáreas previas
son las más frecuente y debe ser catalogada como parto de alto
✓ Síntomas generales. Son muy importantes y que sumados
riesgo.
los síntomas locales dan la sospecha o el diagnostico de una
✓ La multiparidad.
rotura uterina, existe una angustia, inquietud, que siente la
✓ Otros más raros la hipoplasia uterina, malformaciones
paciente, además refiere preocupación de que algo le está
uterinas (útero bicorne, didelfo) y cicatrices corporales como
pasando, al mismo tiempo hay taquicardia y en ocasiones
por ejemplo pacientes sometidas a miomectomías previas.
alza térmica.
b) Factores determinantes
✓ Parto obstruido donde la situación transversa es el típico
b. Síntomas de una rotura consumada:
ejemplo, durante el cual el útero hace hiper dinamia, hace
bastante fuerza para poder producir la expulsión del producto
✓ Síntomas locales
que se encuentra en una situación transversa.
• Cese de contracción, es decir cuando ya se ha roto el útero, el
✓ Traumatismos directos sobre el útero de la mujer gestante.
mismo deja de contraerse.
✓ Mal uso de oxitocina: el uso excesivo produce hiperdinamia
y síntomas de rotura uterina. • Existe dolor agudo que la madre refiere como una puñalada.
2.3.3. Síntomas • Al haber esa rotura uterina el feto puede salir a la cavidad
abdominal por lo cual suele producirse la palpación superficial del
Se clasifican en dos grupos: feto.
• El Útero se lateraliza y la paciente siente una mejoría debido a que
a. Síntomas Amenaza o rotura inminente uterina:
no hay contracción, ni sobre distención y la paciente se siente
✓ Síntomas locales
aliviada.

4
 ✓ Síntomas vaginales
• Presentación alta debido a que ha salido por la solución de 2.4. INVERSIÓN AGUDA DEL
continuidad a la cavidad abdominal, y al tacto (muchas veces) ya no ÚTERO
toca la presentación. • Y muchas veces se siente la solución de
continuidad sobre todo a nivel del segmento inferior. Se hace tacto • Sumamente raro pero grave (se
de la rotura. presenta 1 en 20.000 partos).

• Es la invaginación del útero dentro

✓ Síntomas generales
de sí mismo.
• Shock.
• En la imagen se observa: útero
invaginado dentro de sí y puede
2.3.4. Diagnostico incluso aparecer dentro de la vagina.
✓ La paciente presenta hemorragia externa diferente a las de
2.4.1. Clasificación
placenta previa generalmente es una hemorragia escasa,
❖ Grado I cuando el fondo se extiende hasta ale cuello uterino,
oscura, inicialmente con bastante dolor, característicamente
pero no atraviesa el cuello uterino.
se acompaña de Shock que puede ser neurogénico e
❖ Grado II protrusión del fondo por debajo del anillo cervical
hipovolémico.
externo, pero no alcanza la vagina.
✓ Tacto explorador siempre en antecedente de cicatrices
❖ Grado III o completa cuando el fondo uterino llega hasta el anillo
uterinas (de anteriores cesáreas previas etc. Siempre se
de la vagina hasta el introito vaginal.
debe hacer la revisión de la misma, porque esta es la
❖ Grado IV llamado prolapso donde hay una salida del cuerpo
principal causa predisponente de la rotura uterina) y cuando
uterino y de la vagina.
la pérdida de sangre es importante.
2.3.5. Tratamiento

❖ En una primera fase cuando hay signos de la rotura inminente

se debe realizar cesárea inmediata, porque si no está
evoluciona a una:

❖ Rotura consumada donde el tratamiento es quirúrgico a

través de una laparotomía con extracción del feto y placenta que
se encuentra en la cavidad abdominal y luego realizar un estudio A mayor grado de inversión es más difícil la restauración
un análisis del útero que puede ir a posible histerectomía o
2.4.2. Etiopatogenia
reparo del desgarro.
• Predisponente: es una atonía uterina generalmente en pacientes
altas, asténicas, delgadas.

5
• Determinante: más • La otra alternativa es que nos dé la oportunidad de realizar cirugía y
importante que es la mala restaurar el útero o realizar histerectomía.
atención del periodo de
alumbramiento. En el periodo
de alumbramiento se debe 2.4.5. Tratamiento
realizar las cuatro maniobras ✓ Profiláctico: atención adecuada del alumbramiento.
para ver que haya habido ✓ Curativo: se basa en dos aspectos:
desprendimiento y descenso
de la placenta. • Tratar el shock neurogénico e hipovolémico.
Cuando no ha habido • Reponer el útero manualmente o quirúrgicamente.
descenso y
desprendimiento de la
placenta y nosotros
traccionamos la misma
podemos producir una
inversión uterina.

2.4.3. Clínica
• Dolor agudo hipogástrico en el momento
de inicio de la inversión.

• A la palpación en el fondo uterino hay

ausencia de útero, en el tacto la mano
abdominal no encuentra el fondo uterino,
debido a que el útero se ha invaginado este es
el signo de la copa de champán.

• En estadios avanzados tipo 3 o 4 se ve por En la imagen se observa la reposición manual del útero invertido, es una
vagina el cuerpo del útero. maniobra difícil de realizar y con escaso éxito.

• Además, se presenta el estado de shock

neurogénico y secundariamente el shock
hipovolémico.

2.4.4. Pronostico
• Si la restitución es rápida el pronóstico es bueno, caso contrario la
muerte se produce por shock y hemorragia aguda.
6
 • Vagina
• Ovarios (quistes gigantes)
•
DISTOCIA DE PARTES
Vulva
• Periné

BLANDAS 4. DISTOCIA CERVICAL: Se dividen en 2 grupos:

4.1. FUNCIONALES O DINÁMICAS

• Ocasionadas por anomalías en la contracción.

1. DEFINICIÓN
4.2. ANATÓMICAS
Son aquellas ocasionadas por todos los obstáculos a través del canal
vaginal que impide la progresión del feto y que proceden de tejidos • El OCE normalmente es inextensible (no se puede dilatar)
blandos. por las adherencias en sus bordes.

4.2.1. AGLUTINACIÓN CERVICAL

Es decir, se realiza
abstracción de la pelvis
• Se produce por
ósea y solo hablaremos de
procesos infecciosos
aquellas alteraciones de
generalmente crónico-
los tejidos blandos que
repetitivo a nivel de la
provocan un obstáculo del
mucosa cervical donde
canal vaginal, para el paso
normal del producto. se forman “natas” de
fibrina muy espesas que
impiden la dilatación
cervical.
2. ETIOLOGÍA
4.2.1.1 Clínica
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones. ❖ Hiperdinamia: se denomina la lucha de obstáculos, es
• Traumatismos. decir una actividad uterina normal o incrementada pero el
• Lesiones cicatrízales (cérvix- cuello no logra dilatarse.
vagina). ❖ Tacto: presentación encajada con cérvix borrado.
• Tumorales (útero-ovarios-otros ❖ OCE no dilatado por las natas de fibrina de origen
órganos pelvianos). inflamatorio.
• Mal posición del útero. ❖ En caso de duda realizar especuloscopía donde se
observará un OCE cerrado, puntiforme, borrado,
3. LUGARES DE DISTOCIAS abombado.
• Útero (miomas)
• Cérvix
7
 • La presentación puede descender y ocupa la pelvis, permitiendo reconocer
al tacto los detalles del polo (cefálico o pelviano) que se encuentra en esa
región con facilidad.

4.2.2.2. Tratamiento

Es quirúrgico mediante cesárea por la

inextensibilidad del cérvix y ante el
riesgo de una complicación como rotura
uterina.

5. DISTOCIA POR TUMOR PREVIO

4.2.1.2. Tratamiento
Es aquel tumor que se presenta
Es simple, introducir los dedos, esto delante, previamente a la
provocara una dilatación digital del cuello, presentación, lo cual impide el paso
ocurre una dilatación de forma brusca y el normal del producto a través del canal
parto llega se llega a precipitar. genital.
4.2.2. Obliteración cervical Estos pueden ser de origen:
Es una inextensibilidad del • Genital: útero y anexos.
OCE, secundaria a lesiones
• Extra genital: pelvianos y
antiguas CICATRIZALES,
abdominales.
secundarias a: desgarros,
cauterizaciones,
inflamaciones, operaciones
5.1. ÚTERO
plásticas, etc. Es decir,
5.1.1. Miomas uterinos
cicatrices.
• Cervicales (cuello uterino)
Se presentan a lo largo del OCE de forma variable en número y dirección.
• Corporales (cuerpo uterino)
4.2.2.1 Diagnostico
Dependiendo del lugar donde se encuentran pueden ser submucosos,
intramurales o subserosos.
• Pueden pasar inadvertidamente en el embarazo.
• Se detectan durante el trabajo de parto.
Los que producen este tipo de distocias son mayormente los cervicales y
• A pesar de tener buena dinámica uterina el OCE permanece cerrado. de segmento inferior solo si son mayores al tamaño de un huevo de gallina
• Borramiento del resto del cérvix. (˃5cm) y los corporales solo si son subserosos pediculados.

8
La importante en este tipo de tumor es que se coloque delante de la • Rotura del quiste al paso de la presentación.
presentación, también pueden ser tumores o miomas subserosos que a
través de un pedículo alcancen la cavidad pélvica y se ubican delante de Caso contrario realizar cesárea y quistectomia.
la presentación
5.3. OTROS TUMORES (RAROS Y POCO FRECUENTES)
5.1.2. Tratamiento
• Tumores óseos, callos por
En un primer instante es expectante ya que el parto se puede producir en 3 fractura (de sacro).
ocasiones: • CA de recto
• Q. hidatídicos
• El tumor asciende a la cavidad abdominal (subserosos), lo que • Fecalomas
permite la salida del producto.
• El tumor es pequeño y puede aplanarse (submucoso), ante el paso 6. DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL
de la presentación.
• Los miomas submucosos (pequeños) a veces se expulsan debido Causada por fetos
a la actividad contráctil del útero. macrosómicos, se considera al
RN macrosómicos, si al final del
Caso contrario realizar cesárea. embarazo el feto pesa 4000 g o
más.
5.2. ANEXIAL
La alteración principal en el
5.2.1. Quiste de ovario: (más frecuentes son: lutéinicos, trabajo de parto es la expulsión
cistoadenomas y dermatomas). de los hombros y no la cabeza.

Producen una distocia 6.1. ETIOLOGÍA

cuando poseen un
pedículo largo y a través • Desconocida
de este se ubican en el • Diabetes materna (nuestro medio)
fondo de saco posterior e • Obesidad materna
impide el encajamiento en • Embarazos prolongados.
el trabajo de parto de la
presentación. 6.2. CLÍNICA Y DIAGNOSTICO
5.2.2. Tratamiento • AFU mayor a lo esperado (≥36cm) lo normal debería ser de 33 a 34
cm.
Expectante, ya que el parto se puede producir en:
• Edema supra púbico: por compresión del polo cefálico contra el
pubis.
• Ascensión del quiste.
• Aplanamiento en caso de ser pequeños.

9
 • A la palpación se descarta la presencia de polihidramnios, embarazo d) Embarazo molar
gemelar, etc.; y solo se observa un embarazo único de 5. Mencione los quistes de ovario más frecuentes:
características normales. R. Lutéinicos, cistoadenomas y dermatomas
6.3. CONDUCTA

• El problema es la falta de rotación interna y la falta de expulsión de

hombros. (trabajo de parto complicado).
• Lo importante es realizar el diagnostico durante el control prenatal.
• Ante la sospecha la interrupción del embarazo debe ser
óptimamente por vía alta (cesárea).

PREGUNTAS

1. Mencione los grados de desgarro vaginal:

R.

2. Cuál es el síndrome que afecta a los ligamentos redondos, y tiene

características en cuerdas de guitarra?
R. Síndrome de Frommel

3. Respecto a la inversión aguda del útero se encuentra una protrusion

por debajo del anillo cervical externo pero no alcanza la vagina,
corresponde a:
R. Grado II

4. Una de las siguientes no es etiología de distocia por exceso de

volumen fetal:
a) Diabetes
b) Obesidad materna
c) Embarazos prolongados
10
11
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 30 N° de Rote: 1 Transcriptor: Vania Huanca Quispe
Docente: Dr. Daniel Cárdenas Revisor: Nayla Gomez

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO (ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO

2. Administrar 10 UI de oxitocina IM o IV lento
1. INTRODUCCIÓN 3. Extracción manual de placenta bajo anestesia
El alumbramiento es uno de los periodos del parto potencialmente más 4. Referencia con venoclisis, solución fisiológica más 20 U de
propensos al desarrollo de complicaciones que pueden alterar la oxitocina.
evolución normal del puerperio; siendo la hemorragia post parto la que
Causas: ídem, maniobras inadecuadas durante el alumbramiento.
pudiera condicionar el riesgo de morbimortalidad materna.
2.2. Manejo
El riesgo se incrementa cuando se subestima la importancia de una
conducta correcta y el control clínico obstétrico. La Hemorragia es la 1. Venoclisis. S. Fisiológica 1000 cc más 10 U de oxitocina, o
primera causa de muerte materna. En la atención del trabajo de parto de ergometrina
debe pensar siempre en la prevención de la hemorragia post parto. 0.2 mgs. IM.
Conociendo los factores de riesgo individuales para Hemorragia post parto 2. LUI con Cureta roma de Pinard
(hpp); Hb, Hcto, hidratación durante el trabajo de parto condicionando dieta 3. Valorar referencia
líquida a libre demanda y sobre todo el manejo activo del tercer periodo del
trabajo de parto. Retención de membranas ovulares

¿Cuáles son? 2.3. Manejo

1. Mismo manejo que en restos placentario.
● Retención de la Placenta 2. Siempre tomar en cuenta la P. A., FC y la cantidad de
● Retención de restos placentarios y de las membranas ovulares sangrado genital.
● Atonía Uterina 3. La revisión intrauterina de rutina NO debe ser usada por
● Inversión aguda del útero (inversión uterina) riesgo de choque neurogénico, infección o rotura uterina.
● Hemorragia post parto (HPP)
3. ATONÍA UTERINA (70%)
2. RETENCIÓN DE LA PLACENTA Y DE LAS Falta de contracción y retracción del útero después del parto, que
MEMBRANAS OVULARES impide la formación de las ligaduras vivientes de Pinard, provocando
Si luego de esperar 30 minutos, en ausencia de hemorragia no se produce sangrado continúo desde el lecho placentario.
el alumbramiento.
Clínicamente el útero se encuentra blando subinvolucionado, voluminoso
con retención de coágulos en su interior y la hemorragia es variable. No se
2.1. Manejo
forma en globo de seguridad de Pinard.
1. Masaje uterino
Se considera Hemorragia Post Parto (HPP).
1
 3.1. Causas 1. Tracción fuerte del cordón cuando la placenta todavía no se ha
desprendido
Sobre distensión uterina, macrosomía polihidramnios, añosa, gran 2. Maniobra de Credé
multípara, Trabajo de Parto prolongado, corioamnionitis. Clínica. - Hemorragia, choque y dolor, el fondo uterino se encuentra
3.2. Manejo en la vagina o en la vulva

1. Masaje del fondo uterino 4.2. Manejo

2. Oxitocina 10 UI IV y continuar con 40 UI en 1000ml de 1. Reducción manual del fondo uterino por vía vaginal bajo
Solución Fisiológica a 60 gotas/minuto sedación o anestesia general (maniobra de Johnson) en forma
3. Methilergonovina 0.2 mgs IM o IV, segunda dosis a los inmediata
20 minutos y después 0.2 mgs cada 3 Hrs hasta un total 2. Control del choque y del dolor
de 5 dosis 3. Fármacos Oxitócicos posterior a la reducción
4. Misoprostol 200 mcgs, 4 comprimidos intrarectal o
sublingual 5. HEMORRAGIA POST PARTO (HPP)
5. Reposición de líquidos: Cristaloides, Coloidosmóticos Pérdida de sangre estimada mayor de 500 cc después del parto vaginal y
6. Balón de Bakri (taponamiento uterino hidrostático) mayor de 1000 cc después de cesárea. Descenso del HCTO en 10%
7. Condón masculino o Guante estéril con Sonda de Foley previo al parto.
8. Compresión bimanual uterina
9. Antibióticos profilácticos IV (amoxicilina, gentamicina y 5.1. Código rojo. -
metronidazol) Modelo institucional hospitalario para la atención sistemática con el
4. INVERSIÓN UTERINA equipo de choque hipovolémico en la hemorragia obstétrica.

5.2. Ante cualquier HPP:

● Pida colaboración al personal del servicio en el que se
encuentre asistiendo el parto
● Asegure 2 vías periféricas venosas con bránula N.º 14-16-18
● Reposición de líquidos con soluciones cristaloides (velocidad
de infusión. Estado de choque).
● Masaje continuo del útero
● Manejo simultáneo con medicamentos
disponibles
● Monitorización de signos vitales
● Saturación de oxígeno (90-92%)
● Diuresis (mayor o igual a 30ml/hora)
● Llenado capilar pulpejo del dedo (menos de 3 segundos)
Invaginación del útero dentro de su propia cavidad, que puede ser ● INDICE DE CHOQUE= FC/PAS. predictor preciso de la
completa cuando el fondo llega hasta la vulva, e incompleta cuando el fondo volemia, valora respuesta compensadora de la pérdida
se encuentra en vagina. sanguínea. V.N. = (0.9-1.0)
4.1. Causa

2
 TRATAMIENTO EN CASOS DE
HEMORRAGIAPOSPARTO
TONO TEJIDO TRAUMA TROMBINA
➢ Masaje ➢ Compresión ➢ Corregir ➢ Revertir
uterino aorta inversión uterina coagulaci
➢ Compresió abdominal ➢ Reparar ón
n bimanual ➢ Remoción desgarros del ➢ Reempla
➢ Compresió manual de la canal zar
n aortica placenta ➢ Identificar y factores
➢ Uterotónico ➢ Legrado tratamiento de
uterino quirúrgico de coagulaci
la rotura ón
uterina

5.2. Extracción Manual de la Placenta

3
 Una vez colocada a la paciente en posición ginecológica asepsia y
antisepsia de región perineal con una solución no irritante (yodopovidona),
bajo anestesia general o sedación se procede a introducir la mano más hábil
en la cavidad uterina guiándose por el cordón umbilical, ubicar el borde
placentario y proceder a la desinserción con el borde cubital hasta
desprender totalmente y retirar la placenta y sus membranas, la otra mano
libre debe sostener firmemente el fondo uterino y evitar de este modo
compresión del plexo solar. A veces es necesario recurrir a la limpieza
sistemática manual de la cavidad uterina o revisión instrumental de la misma
con cureta roma de Pinard y asegurarse de que no queden restos
placentarios ni membranas. Administrar antibióticos de amplio espectro,
retractores uterinos y asegurarse de la formación de un buen globo de
seguridad de Pinard.

TÉCNICA DE LA EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA Inversión uterina: Maniobra De Johnson

(Fuente: libro obstetricia pág. 245)
Canalización de la vía periférica con Bránula No.16 o 18 con solución
fisiológica 1000 ml., signos vitales maternos estables. Administración de
oxígeno.

Una vez colocada a la paciente en posición ginecológica asepsia y

antisepsia de región perineal con una solución no irritante (yodopovidona),
bajo anestesia general o sedación se procede a introducir la mano más hábil
en la cavidad uterina guiándose por el cordón umbilical, ubicar el borde
placentario y proceder a la desinserción con el borde cubital hasta
desprender totalmente y retirar la placenta y sus membranas, la otra mano
libre debe sostener firmemente el fondo uterino y evitar de este modo
compresión del plexo solar. A veces es necesario recurrir a la limpieza
sistemática manual de la cavidad uterina o revisión instrumental de la misma
con cureta roma de Pinard y asegurarse de que no queden restos
placentarios ni membranas.

Administrar antibióticos de amplio espectro, retractores uterinos y

asegurarse de la formación de un buen globo de seguridad de Pinard.

Canalización de la vía periférica con Bránula No.16 o 18 con solución

fisiológica 1000 ml., signos vitales maternos estables. Administración de
oxígeno.

4
Grados de inversión uterina en función de la severidad

GRADO CARACTERISTICAS
GRADO I El fondo se extiende hasta el cuello uterino Balón de Bakri
GRADO II Protrusión del fondo por debajo del anillo
cervical pero que no alcanza el orificio
vaginal

GRADO III Completa. Extensión del fondo hasta el

orificio vaginal

GRADO IV Total, o prolapso. Vagina invertida

con el útero por debajo del orificio vaginal

Compresión bimanual uterina

5
 3. Mencione el manejo de la retención de la placenta y de las
membranas ovulares
- Masaje uterino
- Administrar 10 UI de oxitocina IM o IV lento
- Extracción manual de placenta bajo anestesia
- Referencia con venoclisis, solución fisiológica más 20 U de
oxitocina.
4. Que es la inversión uterina?
R. Invaginación del útero dentro de su propia cavidad, que puede ser
completa cuando el fondo llega hasta la vulva, e incompleta cuando
el fondo se encuentra en vagina.
5. Causa de Inversion Uterina
R. Tracción fuerte del cordón cuando la placenta todavía no se ha
desprendido

CUESTIONARIO
1. ¿Cuál es Manejo de atonía uterina?
R.
1. Masaje del fondo uterino
2. Oxitocina 10 UI IV y continuar con 40 UI en 1000ml de
Solución Fisiológica a 60 gotas/minuto
3. Methilergonovina 0.2 mgs IM o IV, segunda dosis a los 20
minutos y después 0.2 mgs cada 3 Hrs hasta un total de 5
dosis
4. Misoprostol 200 mcgs, 4 comprimidos intrarectal o sublingual
5. Reposición de líquidos: Cristaloides, Coloidosmóticos
6. Balón de Bakri (taponamiento uterino hidrostático)
7. Condón masculino o Guante estéril con Sonda de Foley
8. Compresión bimanual uterina
9. Antibióticos profilácticos IV (amoxicilina, gentamicina y
metronidazol)
2. Causas de Atonía Uterina
R. Sobre distensión uterina, macrosomía polihidramnios, añosa,
gran multípara, Trabajo de Parto prolongado, corioamnionitis.
6
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 31 N° de Rote: 1 Transcriptor: Caren Pilco
Docente: Dr. Vargas Revisor:Mauricio Gutierrez

PUERPERIO PATOLÓGICO
1. INTRODUCCIÓN 1. Hipotonía o Atonía uterina. Verificar antecedentes de sobre
En nuestro medio es muy importante por la mortalidad materna que distención, como ser: feto macrosómico, embarazo gemelar,
polihidramnios, multiparidad, parto prolongado, obesidad.
aún existe en nuestro medio y que es precisamente debido a la
Tratamiento: Masaje uterino, citócicos (oxitocina, ergometrina,
cultura, y a la gente que vive en campo la cual asiste los partos en
ergonovina), prostaglandinas por vía rectal.
sus domicilios y solo asistiendo en casos complicados a los 2. Trauma por desgarros del canal del parto. Los antecedentes a
hospitales. tomar en cuenta son: feto macrosómico, inadecuada variedad de
posición (ej. Occipito-sacra), utilización de fórceps, parto en
2. COMPLICACIONES EN EL PUERPERIO avalancha (rápido).
✓ Hemorrágicas Tratamiento: Suturar los desgarros vaginales y/o cervicales, en
✓ Infecciosas caso de ruptura uterina a nivel de una histerorrafia anterior se deberá
✓ Psíquicas hacer una laparotomía; histerectomía de ser necesario.
3. Tejido, restos placentarios. Antecedentes de: abortos recurrentes,
✓ Misceláneas
legrados, endometritis, acretismo placentario en embarazos previos.
2.1. Complicaciones hemorrágicas Tratamiento: Revisión manual e instrumental.
2.1.1. Hemorragias inmediatas del post parto: 4. Trombina, por alteraciones de la coagulación. Pacientes con
antecedentes hemofílicos.
Se presentan dentro de las primeras 24 horas, recordar
La pérdida de sangre normal en un parto es hasta 500 ml, mayor a este
las 4 T: valor es considerado patológico. En una cesárea el valor normal se admite
hasta 1000 ml.
aT onía Shock Hipovolémico. Ocurre cuando la hemorragia supera los 1500 ml;
T rauma para el tratamiento se debe calcular el índice de Shock:

T ejido IS= FCmaterna / PASmaterna

T rombina
Normalmente la frecuencia cardiaca son
90 latidos por minuto y la presión arterial
sistólica es 120, si se dividen estos
valores, se obtendrá un valor menor a 1.
𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑠ℎ𝑜𝑐𝑘 = 90 / 120 = 0.75
Pero cuando la pérdida sanguínea es
mayor a 1500 ml, estos valores se

1
alteran, la presión arterial sistólica disminuye: como ser 80 PAS y la
frecuencia cardiaca aumenta incluso llegando a tener 110 de FC.
Entonces, 110 entre de 80 el valor obtenido será mayor a 1.
𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑠ℎ𝑜𝑐𝑘 = 110 / 80 = 1.38
Cuando el índice de shock es > o = 1, significa que esa paciente ha
perdido la suficiente cantidad de sangre y para requerir una transfusión
sanguínea. Ya no será suficiente reponer volumen de líquidos,
expansores plasmáticos como: ringer lactato, solución fisiológica, sino
que se debe hacer transfusiones sanguíneas, 6 paquetes
globulares.
En estos casos de debe activar el CÓDIGO ROJO: esto implica que
todo el personal viene en ayuda y tener una vía para presión venosa
central, una o dos periféricas. Empezar no solamente la reposición de
soluciones, sino también la transfusión de sangre. Además, una
persona que anote todo desde el principio, ya que se requieren de esos
detalles que pueden ser vitales para un juicio de responsabilidades y
negligencia médica en caso de muerte materna
Se debe anotar todo:
• Cómo llego la paciente
• Signos vitales
• Orientado
• Sí tiene familiares o no
• Sí ha podido conseguir los paquetes de sangre
• Quien lo atendió
• Si se tubo se tuvo un anestesiólogo para poder ahí colocar la
presión venosa central
2.1.2.Hemorragias tardías del puerperio
7mo día, cuando las pacientes asisten a su control en consulta
externa.
Estas pueden darse debido a una subinvolución uterina por
hipotonía uterina, por presencia de restos placentarios o por
infecciones (endometritis).
2
Al examen físico se aprecia la subinvolución uterina y/o flujo
fétido.
Para descartar restos placentarios se debe pedir una ecografía,
en caso de confirmar el diagnostico se deberá internar a la
paciente y realizar un legrado.
Si se tratase solamente de una subinvolucion uterina, se deberá
utilizar constrictores uterinos (oxitocina, ergometrina).
Si hubiese infección se deberá iniciar tratamiento antibiótico
2.2. COMPLICACIONES POR INFECCIONES
a) Tacto genital
Se presentan del 1-8% de los casos; pueden ir desde una
simple endometritis (4.1% en cesáreas, 0.4% en partos)
caracterizada por subinvolucion uterina y flujos fétidos sin
fiebre.
Cuando la endometritis se torna en una parametritis o
endomiometritis, el cuadro presenta malestar general, fiebre,
dolor muscular. Requiere internación y tratamiento antibiótico
triasociado: penicilina + gentamicina + cloranfenicol o
metronidazol; cefalosporinas + metronidazol.
Si no se controla la parametritis esta evolucionará hasta una
pelviperitonitis o sepsis puerperal.
Los gérmenes más frecuentes en este tipo de infecciones son
los que se encuentran en el tracto genital:
❖ Estreptococo anaerobio
❖ E. Coli
❖ Estreptococo pyogenes
❖ Clostridium perfringens
❖ Sthapylococcus aureus
❖ Mycoplasma hominis
❖ Chlamydia trachomatis
Si no se ve mejoría a los 3-4 días del inicio del tratamiento
triasociado, se debe considerar utilizar vancomicina o
imipenem.
 b) Infecciones urinarias: 3-7%, descartar Infección urinaria baja y 5. COMPLICACIONES POR MISCELÁNEAS.
pielonefritis con examen de orina y urocultivo. 5.1. Causas médicas .
c) Mastitis. 1-5%, generalmente empieza por una mala técnica de Diabetes, hipertensión, hipotiroidismo, hipertiroidismo.
succión. Puede ser de 2 tipos: 5.2. Quirúrgicas.
✓ Linfangítica: produce la aparición de grietas del pezón, Apendicitis, colelitiasis; se dificulta a veces el diagnóstico porque el
dolor, ingurgitación de la mama, aparición de los 4 signos de dolor abdominal siempre se asocia con el parto.
inflamación en un cuadrante de la mama. Tx. Amoxicilina 5.3. Anestésicas.
500mg c/8horas porVO. Indicar a la paciente que no debe Han disminuido con el tiempo debido al uso de agujas más pequeñas
dejar de dar de lactar. en las punciones raquídeas.
✓ Abscedada. Cuando no se controla la mastitis linfangítica, 5.4. Hematomas
se produce formación de pus, que debe drenarse, En la pared abdominal, en las episiotomías o en los desgarros
acompañado de varias curaciones. vaginales. Estos hematomas deben reoperarse en la herida
✓ Tratamiento General: Cloxacilina o dicloxacilina 500mg quirúrgica; en la herida de la episiotomía debe abrirse y hacer
c/8horas VO o Vía IM de ser necesario, en las mastitis el hemostasia.
agente causal es el Sthapylococcus aureus (penicilino
resistente). CUESTIONARIO
d) Otras Complicaciones. Infecciones de la pared (6-11%),
1. Menciones las 4 T
infecciones de la episiotomía.
Atonía, trauma, tejido y trombina
Septicotoxemia perfringens. Actualmente ya no se presenta con 2. Formula del calculo del índice de shock
frecuencia ya que estaba relacionado a la falta de esterilización de IS = FCmaterna + PASmaterna
los equipos médicos. Causada por el Clostridium Welchii, causaba 3. Complicaciones del puerperio
postaborto, hemolisis, CID, shock y muerte en cuestión de horas. ✓ Hemorrágicas
✓ Infecciosas
3. COMPLICACIONES PSÍQUICAS . ✓ Psíquicas
3.1. Depresión Post Parto. ✓ Misceláneas
Relacionado con la ausencia del bebé en el vientre materno, creando 4. Tratamiento de la atonía uterina
un sentimiento de falta en la madre, lo cual la conduce a la Masaje uterino, citócicos (oxitocina, ergometrina, ergonovina),
depresión. Asociada a problemas psicosociales (ej. las mujeres prostaglandinas por vía rectal.
solteras tienen mayor riesgo de hacer depresión post parto), 5. Los gérmenes más frecuentes que se
problemas económicos, entre otros.
encuentran en el tracto genital:
3.2. Psicosis Post Parto. ✓ Estreptococo anaerobio
Por traumas directamente relacionados con el mismo parto; partos ✓ E. Coli
prolongados, umbral bajo para el dolor, no se brindó el parto de la ✓ Estreptococo pyogenes
forma que deseaba la paciente, etc. ✓ Clostridium perfringens
✓ Sthapylococcus aureus
✓ Mycoplasma hominis
3
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 32 N° de Rote: 1 Transcriptor: Maria Quisbert
Docente: Dr. Cárdenas Daniel Revisor: Stephanie Garcia

DIABETES Y EMBARAZO
1. Introducción ➔ Tipo I (insulinodependiente o juvenil)
La diabetes durante el embarazo es una endocrinopatía que con mayor ➔ Tipo II (no insulinodependiente o del adulto) su tratamiento es a
frecuencia complica la evolución del embarazo. La insuficiencia absoluta o través de dieta y antidiabéticos orales
relativa de insulina provoca hiperglucemia materna, siendo este un proceso
3.2. Diabetes Gestacional
fisiológico, que incrementa la morbimortalidad materna y feto neonatal,
constituyendo uno de los embarazos de mayor riesgo. ➔ A1: Glucemia en ayunas <100 mg/dl con Prueba de Tolerancia Oral
De cada 100 mujeres embarazadas, una sufre de diabetes mellitus, y de a Glucosa (PTOG) anormal
cada 100 mujeres embarazadas 2 a 3 desarrollan diabetes gestacional. ➔ A2: Glucemia en ayunas 100 –129 mg/dl.
(menciona el doctor)
➔ B1: Glucemia en ayunas es >130 mg/dl.
De cada 200 mujeres embarazadas una sufre de diabetes mellitus y que
cada 100 mujeres embarazadas 2 a 17 desarrollan diabetes gestacional. (en
diapositivas) 4. Descartar Diabetes Gestacional (DG)
Debemos conocer:
2. Objetivos
4.1 Antecedentes
Descartar diabetes mellitus clínica y diabetes gestacional.
➔ Presencia de diabetes en familiares
Diabetes mellitus clínica o pregestacional, es más fácil de descartar ya que
➔ DG en embarazos anteriores
en la anamnesis la madre refiere que sufre de diabetes mellitus y que quizá
➔ Muerte perinatal de causa desconocida
se encuentre con tratamiento con antidiabéticos orales o insulina.
➔ Abortos espontáneos a repetición sin causa aparente y >3 abortos
Mientras que la diabetes gestacional, cómo la descartamos, con la ➔ Polihidramnios a repetición
determinación de glucemia en ayunas y prueba de tolerancia oral a la ➔ Macrosomía fetal: R.N. con peso >4000 g.
glucosa, pero esta es durante el embarazo
➔ Malformaciones fetales, la más frecuente es la atresia esofágica.
3. Clasificación 4.2 Antecedentes actuales
Valores normales de glucemia en la gestación:70-100 mg/dL (en el ➔ Edad materna >30 años
Hospital de la Mujer) ➔ Obesidad al inicio del embarazo con IMC:>26
3.1. Diabetes Pregestacional (Diabetes Mellitus)
1
 ➔ Ganancia excesiva de peso en el embarazo >18 kg al final del ★ Hb glucosilada: Nos sirve para diagnosticar malformaciones
embarazo o >500 gr por semana, a partir de la semana 28 de congénitas cuando el resultado es >7%
gestación. Siendo lo normal una ganancia de 400-500 gr por semana
RECLASIFICACIÓN DE DG POST PARTO A LAS 42 -45 DÍAS DEL
➔ Trastornos hipertensivos del embarazo. eclampsia o preeclampsia
PUERPERIO TARDÍO:
➔ Polihidramnios en el embarazo
➔ Infecciones a repetición (urinaria, genital). ➔ Glucemia en ayunas: >100mg/dl, o
➔ PTOG: >140mg/dl a las dos horas post carga de 75 g de glucosa
➔ Referir a endocrinología.
5. Esquema Escalonado para la Detección de
Diabetes Gestacional
7. Fisiopatología
➔ Cambios metabólicos con baja tolerancia a la glucosa
➔ Los niveles de glucosa en sangre aumentan durante la gestación
como efecto fisiológico.
➔ Mayor liberación de Insulina
➔ La Intolerancia a la Glucosa por una resistencia anormalmente
aumentada a la insulina conduce a la Diabetes gestacional.

8. Influencia de la Diabetes sobre el Embarazo

Condiciona a:

➔ Pre eclampsia Eclampsia, polihidramnios, parto pre término

➔ Aumento de las intervenciones quirúrgicas en el parto, con el riesgo
de convertirse en parto traumático
➔ Riesgo de desarrollar diabetes en el futuro

*Analizar flujograma En el feto producirá:

6. Criterios Diagnósticos de Confirmación ➔ Macrosomía fetal

★ Dos glucemias en ayunas >100mg/dl, se iría diagnosticando una ➔ Malformaciones congénitas, la más frecuente la atresia esofágica
diabetes gestacional ➔ Muerte fetal intrauterina
★ Glucemia: >140 mg/dl a las dos horas, con una PTOG con 75 gr de ➔ Hipoglicemia neonatal (referir a 3o nivel)
glucosa ➔ Hipocalcemia neonatal, policitemia

2
En el parto: complicaciones que puede suceder:
➔ RPM
➔ Distocias de hombros por feto macroscópico, es muy frecuente y de
difícil resolución. Complicación frecuente , si el feto tiene >4000 gr
es mejor una cesárea
➔ Desgarro perineal
Influencia del embarazo sobre DM:
➔ Coma cetoacidótico
➔ Coma hipoglucémico
9. Tratamiento
➔ Los objetivos son lograr la normoglucemia y obtener hijos sanos y
partos normales
➔ Transmitir la educación diabetológica adecuada, implementar un
correcto plan de alimentación que sea personalizada e indicar la
insulinoterapia correcta y cuando está indicada.
➔ Manejo multidisciplinario: obstetra, endocrinólogo y dietóloga
➔ La dieta debe ser absolutamente personalizada
➔ Insulinoterapia con insulina humana, en diabetes descompensadas
➔ La maduración pulmonar está contraindicada en diabéticas
descompensadas.
➔ Maduración controlada la diabetes por endocrinología y entre 24-34
semanas. Cuando es Diabetes gestacional descompensada no se
debe realizar este paso hasta compensar la diabetes con un
endocrinólogo.
10. Conducta Obstétrica
● Parto espontáneo a término indicado en diabéticas controladas y
buena salud fetal, y condiciones obstétricas adecuadas. No en
posición podálica
● Cesárea programada o de emergencia indicado en diabetes
descontrolada y salud fetal comprometida, complicaciones
agregadas (pre eclampsia), macrosomía fetal, antecedentes de feto
muerto.
3
11. Recomendaciones en el Puerperio
➔ Lactancia obligatoria en pacientes con antecedentes (reduce el
riesgo de desarrollar diabetes en el futuro)
➔ Dieta, ejercicios y peso adecuado
➔ Recurrencia de DG en futuros embarazos: 30-80%.
➔ Métodos anticonceptivos:
◆ Recomendados: de Barrera, DIU (T de cobre)
◆ Contraindicado: Anticonceptivos orales de progesterona.
Si la madre con DG quiere embarazarse de nuevamente,
realizar Control Preconcepcional, durante la fecundación
normo glucemia previa y estable, para controlar la diabetes y
prevenir sus complicaciones.
CUESTIONARIO
1. ¿Cómo descartamos diabetes gestacional?
Con la determinación de glucemia en ayunas y prueba de tolerancia
oral a la glucosa
2. Mencione cuáles son los tipos de diabetes gestacional:
- A1: Glucemia en ayunas <100 mg/dl con PTOG) anormal
- A2: Glucemia en ayunas 100 –129 mg/dl.
- B1: Glucemia en ayunas es >130 mg/dl.
-
3. ¿Qué causa la DG en el feto?
- Macrosomía fetal
- Malformaciones congénitas (atresia esofágica)
- Muerte fetal intrauterina
- Hipoglicemia neonatal (referir a 3o nivel)
- Hipocalcemia neonatal, policitemia
4. ¿Cuál es la conducta ante un embarazo con diabetes
descontrolada?
Cesárea programada o de emergencia
5. Mencione cuál de los ACOs está contraindicado en el puerperio
con DG
Anticonceptivos orales con progesterona
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 33 N° de Rote: 1 Transcriptor: Univ. Kevin Ademar Fernandez Luna
Docente: Dr. Marco Vargas Terrazas Revisor: Nayla Gomez

CARDIOPATIA E INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO

1. INTRODUCCIÓN DE CARDIOPATIA DEL
EMBARAZO
Para poder entender cómo afecta a una paciente embarazada la
cardiopatía que se puede asociar tenemos que revisar los cambios
que produce el embarazo a nivel del sistema cardiovascular.
Si recordamos los cambios sistémicos fisiológicos del embarazo,
una cardiopatía en el embarazo va asociado con una
disminución de la Reserva Cardiaca en el embarazo, por lo tanto,
aumentan las complicaciones de infecciones, como endocarditis,
puede iniciar arritmias o aumentarlas, también producir Trombo
embolismos pulmonares; porque sabemos que el Embarazo es un
estado de HIPERCOAGULABILIDAD.
2. EPIDEMIOLOGIA.
La incidencia en los años 40 era del 4%, y actualmente es menos
del 1%, gracias a nuevas técnicas quirúrgicas cardiológicas que
antes no se podían resolverse y eran fatales en las pacientes. En la
actualidad la mayoría de las mujeres pueden tener un embarazo, sin
que su cardiopatía resulte una contraindicación.
Un 76% son Valvulopatías y 8% asociado a Cardiopatías
Congénitas, las cuales tienen mayores complicaciones.
complicaciones, lo normal es que la hipovolemia nos lleve a la
Anemia fisiológica.
➢ Por ejemplo, en el momento del parto, durante el alumbramiento,
cuando se pinza el cordón la placenta empieza a auto
transfundir alrededor de 500 ml más de sangre a la madre, que
retorna a la segunda semana posparto.
➢ Todos esto cambios si no los tomamos en cuenta en una
paciente cardiópata, puede tener sus repercusiones.
➢ Todos estos cambios son producidos por los estrógenos
aumentados en el embarazo, por el Sistema Renina
Angiotensina y somatotropina coriónica.
DEBITO CARDIACO:
➢ Aumenta de un 30% a un 50% sobre la basal, principalmente por un
aumento del débito sistólico en las primeras 20 a 24 semanas y
posteriormente con el aumento de la frecuencia cardiaca, la cual
aumenta el débito cardiaco.
➢ Los cambios posturales durante el parto y en el puerperio por la
autotransfusión, producen un aumento de un 15 a 20% del débito
cardiaco.
➢ No olvidemos que el embarazo es un estado de
HIPERCOAGULABILIDAD

3. FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR Y EMBARAZO. 4. PRESIÓN INTRAVASCULAR Y RESISTENCIA

El volumen sanguíneo desde las 12 semana hasta el final del
embarazo aumenta, lo que nos lleva a una HIPERVOLEMIA, donde
PERIFÉRICA
prácticamente aumenta el 50% sobre la basal, lo que hace que Prácticamente por todas las hormonas gestacionales, progesterona,
aparezca una anemia Fisiológica del embarazo (Hb11 g/dL). estrógenos, el factor natriurético, las prostaglandinas que están
➢ Por el contrario, el hecho de no tener una anemia fisiológica aumentadas y la baja resistencia que existe en el útero hace que
durante el embarazo resulta contraproducente, y tiene sus
1
 tanto como la presión Sistólica como la presión Diastólica
disminuyan a finales del 2do Trimestre.
Existe un mayor riesgo en pacientes cardiópatas cuando.:
➢ Cuando están entre las 28 y 32 semanas.
➢ En el momento del trabajo de parto, en el parto.
➢ En el Puerperio Inmediato.
➢ Cuando existe Mucho Dolor.
Estas son las etapas en la que debemos tener mucho más cuidado
de las pacientes cardiópatas.
5. CLÍNICA CARDIOVASCULAR EN EL EMBARAZO
Es la misma de la paciente con cardiopatía descompensada.
- Síntomas: Disnea; Hemoptisis; Síncope; Dolor de Esfuerzo.
- Signos: Cianosis; Hipocratismo Digital; Ingurgitación Yugular;
Soplos Cardiacos: sistólico >III/IV, diastólico; Cardiomegalias;
Arritmias sostenida documentada; desdoblamiento fijo del 2º
ruido y signos de hipertensión pulmonar.
6. RIESGO MATERNO
Es evaluada de acuerdo con la función, a la CAPACIDAD
FUNCIONAL. Esta capacidad funcional que puede ser de I a II cuyo
riesgo materno es del 0,4%, y cuando la capacidad funcional sube
de un grado III a IV el riesgo materno es de 6,8%. Los que
presentan generalmente este riesgo materno elevado son las
pacientes que presentan:
➢ Estenosis mitral muy cerrada
➢ Coartación y estenosis Aórtica
➢ Miocardiopatía Hipertrófica
➢ Tetralogía de Fallot
➢ Hipertensión Pulmonar
➢ Síndrome de Eisenmenger
7. RIESGO FETAL
Prácticamente en la Capacidad Funcional de la madre I a II es del
0%, mientras que del III a IV, sube abruptamente a un 30%. La
capacidad fetal es determinada por el cardiólogo, y es el que nos
2
indica que puede ir a parto (capacidad funcional I y II) o cesárea
(capacidad funcional III o IV).
8. VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS
8.1. Enfermedad reumática activa: Que nos va a producir la
Estenosis Mitral que es principalmente secundaria a la
enfermedad reumática. Carditis o insuficiencia cardiaca
congestiva, aumenta la mortalidad materna y fetal.
Profilaxis durante todo el embarazo. El doctor menciona, que
cuando el pasaba a cardiología y visitaban el pabellón británico
que era unidad de cardiología, a todas las pacientes se les pedía
por norma que se les haga una detección de fiebre reumática y
se les daba como profilaxis la penicilina precisamente porque
nos produce la estenosis mitral.
8.2. Estenosis aortica. Poco frecuente de alto riesgo, agina y
sincope o hipoperfusión fetoplacentaria. Tiene la
característica de que se asocia bastante a la hipoperfusión
fetoplacentaria, es decir, no permite la llegada de sangre a la
placenta y por lo tanto nos produce retardo del crecimiento
intrauterino por hipoxia por alteración del flujo útero
placentario.
8.3. Insuficiencia mitral. 90% de secuelas de ER, 25 % Dx Emb.
Edema agudo pulmonar, filtración auricular. Tx:
Betabloqueantes, régimen hiposódico y diuréticos. Digoxina, y
valvulopatias y comisurotomia.
8.4. Insuficiencia aortica y protesis valvulares cardiacas. La
insuficiencia cardiaca es más frecuente que la estenosis, de
causa reumática y fatiga por insuficiencia cardiaca izquierda.
Tenemos 2 tipos, las que son tratadas con prótesis valvulares
que son las artificiales y las naturales. Generalmente las que
se utilizan son las artificiales, porque las naturales duran poco
tiempo y tendría que ser operada en un espacio mínimo entre
una cirugía y otra, en cambio las artificiales durán más tiempo.
Entonces cuando uno utiliza la artificial tiene que ser asociada
con cumarinicos (se anticoagula a la paciente) la dosificación
de estos anticoagulantes en una paciente embarazada es muy
distinta de una paciente no embarazada por el estado de
 hipercoagulabilidad que hay en el embarazo; y los
anticoagulantes, que generalmente son cumarinicos, producen
embriopatías en un 3 a 4 % y aumenta hasta un 19 % la
posibilidad de abortos.
El 70 a 80 % está libre de riesgos anticoagulantes, inclusive para
la lactancia lo que se aconseja es controles periódicos de la
cantidad de cumarínicos que hay en el bebé para regular la dosis
en la mamá.
8.5. Cardiopatías congénitas. Entre las mayores complicaciones
tenemos.
➢ Cortocircuitos De Izquierda A Derecha, que son muy bien
tolerados.
➢ Cortocircuitos De Derecha A Izquierda, que son los que se
complican, estas presentan cianosis, insuficiencia cardiaca,
arritmias, producen hipertensión con un 40% asociados a
aborto, con capacidades funcionales de III a IV y por lo tanto
retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y amenaza de
parto prematuro (APP).
8.6. Coartación de la aorta. Donde hay hipertensión arterial,
insuficiencia cardiaca, HC, endocarditis infeccionas. Tiene una
mortalidad materna de 3 a 8%.
Su tratamiento seria la restricción física y tratar la hipertensión.
8.7. Síndrome de Marfan. Que se caracteriza por alteración del
tejido conectivo con ruptura, disección de ruptura aortica, 50%
de la descendencia afectada por lo que se recomienda no tener
descendencia para que no sufran (Ya que de 2 hijos, 1 si o si va
tenerlo).
Tratamiento: Restricción física, betabloqueantes, analgesia de
parto.
9. OTRAS CARDIOPATIAS
9.1. Miocardiopatía hipertrófica. Generalmente son bien
tolerados, 25 % con insuficiencia cardiaca, Arritmia.
Tratamiento: betabloqueantes, diuréticos antagonistas de calcio.
9.2. Miocardiopatía periparto. Se presenta espontáneamente en
la mujer embarazada que no tiene ninguna patología previa en el
3
corazón, se presenta entre el 3er trimestre de embarazo hasta
los 6 meses postparto.
➢ De origen idiopático (desconocido)
➢ Incidencia es muy baja 1: 10.000 partos.
➢ Pero un 50 a 60 % normal, si bien normaliza la función
ventricular significa que un 40 a 50 % queda con
insuficiencia cardiaca.
➢ Está relacionado con un 10 a 30 % de mortalidad fetal.
Entonces muchas veces se produce muerte fetal inexplicable y
la paciente a los 3 o 4 meses recién presenta una miocardiopatía
periparto que sería la causa de la mortalidad fetal.
9.3. Hipertensión pulmonar primaria. Es bien tolerado.
Descompasada se debe evitar embarazo, 40 % de mortalidad
materna, muerte en periparto por insuficiencia ventricular
derecha, arritmia, tromboembolismo pulmonar.
Tx. Restricción física, anticoagulación oral y monitorización
intraparto.
9.4. Cardiopatía coronaria. No porque una paciente está
embarazada, no va sufrir un infarto cardiaco.
➢ FACTOR DE RIESGO
9.5. Arritmias cardiacas. Pueden ser gatillados por el embarazo o
pueden prácticamente empeorar.
➢ Gatilla arritmias paroxísticas
➢ Tratamiento: Quinidina + Propanolol.
10. TRATAMIENTO.
Va depender mucho de la capacidad funcional, la paciente tiene que
venir para hacer controles prenatales, más frecuentes se aconseja
siempre:
➢ Reposar en decúbito lateral izquierdo
➢ Tener restricción en la actividad física
➢ Restricción de la sal
➢ Tiene que hacerse ecografías obstétricas
➢ Perfil biofísico más frecuente
➢ Tiene que internarse unos 2 días antes del parto para ver si
la cardiopatía esta compensada o no, puede colocarse en el
 momento del parto fórceps de alivio en el periodo expulsivo
y en el caso de capacidad funcional III / IV la cesárea.
➢ Las primeras 48 horas del postparto son las de mayor
control crítico, puede también utilizarse la anestesia
epidural para la analgesia de parto, hacer la profilaxis para la
endocarditis infeccionas y el tratamiento para las
insuficiencias cardiacas y arritmias que se pueden presentar
en las primeras 48 horas postparto.
➢ Puede utilizar digitálicos, diuréticos como la FUROSEMIDA,
antiarrítmicos, vasodilatadores, no olvidar que la mayor parte
de medicamentos son tipo C, pero en estos casos se puede
usar en el embarazo pueden utilizarse cuando están
indicados.
11. LACTANCIA.
Tenemos que tomar en cuenta que todos los medicamentos pasan
por la leche, en mayor o menor proporción, pero generalmente en
una proporción que no llegue a afectar al bebe. Si la madre
consume anticoagulantes al bebe debemos hacerle controles
periódicos, para ver el estado de coagulación tanto de la madre
como del bebe.
En cuanto a la planificación familiar se pueden utilizar métodos
naturales donde no tiene una complicación cardiológica. En cuanto
a los métodos hormonales no se debe usar estrógenos. Pero si se
puede utilizar son progestágenos, los DIU´s están contraindicados
porque pueden causar infecciones, pueden utilizarse método de
barrera y utilizar la esterilización en el varón o la mujer.
INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO
1. INTRODUCCION.
La infección de vías urinarias (IVU) es muy importante porque se
presenta en un 2 a 10%, precisamente por AUMENTO DE LA
PROGESTERONA, disminuyendo el peristaltismo produciendo un
hidroureter, hay hipotonía vesical, ectasia del aparato excretor,
glucosuria, aminoaciduria y aumento del pH todo esto conlleva a que
en el embarazo sea mucho más frecuente una Infección de vía
urinaria (IVU) por eso se pide un examen de orina y urocultivo al
4
inicio del embarazo, al medio y al final del embarazo, mínimo 3
veces en el embarazo y se realiza más exámenes de orina si existe
factor de frecuencia en infecciones.
El agente etiológico en nuestro medio es la E. coli lo cual está en un
70%; sin embargo, tambien hay otros agentes que son:
➢ Klebsiella, pproteus, enterobacter, stafilo y streptococos
➢ Pseudomonas, triconomas, neiseria
➢ Candina, clamidia, micoplasma
➢ Gardnerella Vaginalis
Puede haber una vía ascendente, descendente o linfática.
2. BACTERIURIA ASINTOMATICA (7% de los casos)
En el embarazo aparte de tener una infección baja o alta también
presentara bacteriuria asintomática caracterizada por presentar un
urocultivo positivo en un germen con ausencia de clínica.
➢ Urocultivo +
➢ Un 30 a 40% avanza a vías altas sin tratamiento
➢ Urocultivo en el 1° Control Prenatal (CPN), 32 semanas y a
término por 10 días.
2.1. Tratamiento.
➢ Amoxicilina de 500 mg VO cada 8 horas por 7 días.
➢ Actualmente se da la Cefixima de 400mg VO una vez al día
por 7 días: Este último es menos irritante gástrico, mejor
tolerado y no tiene tanta resistencia como tiene la
amoxicilina.
➢ Alternativa: Nitrofurantoina 100mg VO cada 8 horas por 7
días, pero tiene efectos secundarios como cefalea y también
indicar que debe ser administrada en estómago lleno y
acompañado de un protector gástrico como la Ranitidina de
150 mg VO cada 12 horas.
3. IVU SINTOMÁTICA (1 A 3%)
Tenemos las infecciones altas y las infecciones bajas
3.1. Bajas. llamadas también CISTITIS, con clínica; disuria,
polaquiuria, ardor y tenesmo, inclusive hematuria cistitis
hemorrágica.
 ➢ Tratamiento. Es la misma que para la Bacteriuria
asintomática. Por 14 días.
o Amoxicilina
o Cefixima
o Nitrofurantoina
3.2. Altas. También llamadas PIELONEFRITIS y tienen una
clínica con fiebre, lumbalgia, mialgia y malestar general.
➢ Tratamiento.
o Se debe internar; Generalmente se la interna los
primeros 3 a 4 días es intravenoso y los
siguientes 10 días se puede ir a su casa con un
tratamiento por vía oral.
o Administrar antipiréticos
o Hidratar
o Los medicamentos antibióticos deben ser
administrados por vía endovenosa menos la
Nitrofurantoina (No hay por vía IV), deben ser
tratadas por 21 días como mínimo 14 días.
Después de haber terminado el tratamiento en ambos casos (10 días
en caso de la cistitis y 14 en el caso de las pielonefritis), se
puede realizar nuevamente un uro cultivo para ver que después del
tratamiento sea negativo.
En IVU recurrentes se debe descartar: Malformaciones u
obstructivos nefrourologicos; Pielonefritis crónica que generalmente
van acompañadas de hipertensión arterial y cierto grado de
insuficiencia renal.
(APP) aumenta de 10 a 15% gracias a las IVU produciendo retardo
del crecimiento intrauterino (RCIU).
CUESTIONARIO
1. ¿Protector gástrico acompañado con la nitrofurantoina y a
que dosis y vía se da?
R. Ranitidina de 150 mg VO cada 12 horas.
2. ¿Qué porcentaje de casos son de bacteriuria asintomática?
R. 7%
3. ¿Cuánto es el valor de la hemoglobina en la anemia
fisiológica?
R. 11g/dl
4. ¿Cuáles son las complicaciones de las IVU en el embarazo?
R. Pielonefritis crónica, insuficiencia renal 1/3000, bacteriemias
(10%) y el shock séptico (3%). La amenaza de parto
5. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente de las IVU en el
embarazo?
R. E.coli

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe comparar con infecciones vaginales, ya que en ambas
pueden existir poliuria o disuria, apendicitis por su dolor abdomen
bajo, litiasis renal y la amenaza de parto prematuro.
5. COMPLICACIONES
Pielonefritis crónica, insuficiencia renal 1/3000, bacteriemias
(10%) y el shock séptico (3%). La amenaza de parto prematuro

5
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 34 N° de Rote: 3 Transcriptor: Nicole A. Ferreira Gonzales
Docente: Dr. Walter Rodriguez Revisor:
TORCH
1. DEFINICIÓN:
Durante el embarazo, la gestante puede estar expuesta a múltiples
infecciones, estas pueden ser de origen viral, bacteriano e incluso
parasitario, estas infecciones pueden transmitirse al feto y de este modo
causar un daño dentro del vientre materno o muy bien, en el recién nacido.
El acrónimo TORCH se utiliza de forma
universal para caracterizar la relación que
presenta el feto o recién nacido con un
cuadro clínico compatible de infección
2. TOXOPLASMOSIS
Enfermedad parasitaria causada por toxoplasma gondii (parásito
protozoario intracelular), está en todas partes del mundo, el principal
huésped es el gato y el huésped intermedio es el humano. Esta infección
se produce por la eliminación de los ooquistes en las heces de los gatos
que contaminan verduras, frutas, la tierra, césped, etc. Entonces, los
animales las ingieren formando los quistes celulares. Por lo cual, la
gestante deberá ingerir carnes, verduras y frutas bien cocidas, no podrá
realizar labores de jardinería o en el mejor de los casos, debería de
hacerlo con guantes, debe de cuidar la contaminación por gatos, ya que la
infección también puede ser transplacentaria y trasmitirse al feto.
1
2.1 GENOTIPOS DE TOXOPLASMOSIS
• Genotipo 1: predominio europeo
• Genotipo 2: predominio en América: Es el más agresivo, se toma
más en consideración porqué las mujeres afectadas por este
genotipo, tienden a estar tan infectadas que es mayor la afectación
a los fetos.Genotipo 3: solo predisposición en Animales
2.2 INFECCIÓN MATERNA
La madre puede o no presentar síntomas, o presentar síntomas muy
inespecíficos (fiebre, malestar general, sudores nocturnos, mialgias, en
algunos casos presentan linfadenopatía cervical, pero esta será
sintomática). Muchas veces las madres ni se dan cuenta que esta infectada
lo que dificulta el diagnóstico.
2.3 DIAGNÓSTICO
Realizada por 2 modos:
a) Serología: En esta pedimos la IgM e IgG. la Ig M aparece en la
primera semana de infección y puede durar meses o años (quiere
decir que la seman, la Ig G de infección y persiste toda la vida (A las
dos semanas después de la infección por toxoplasmosis, ya se
evidencia la aparición de IgG, por lo cual será positiva. Mediante la
serología
✓ Seroconversión: Se realiza cuando la mamá se hace un
estudio pre concepcional (antes de embarazarse, ya se
realizó la prueba) y cuando se realiza la prueba durante el
embarazo habrán cambios de la IgM, ya que antes del
embarazo la IgG puede salir negativo y entonces cuando uno
hace su control durante el primer trimestre de embarazo, la
IgG sale positiva, a este cambio, se denomina
seroconversión, y nos está indicando infección reciente. En
la toxoplasmosis ocurre de igual manera, en el primer
trimestre nos puede salir negativo y ya para el segundo
 trimestre, nos sale positivo (de negativo a positivo, lo cual nos 2.5 TRANSMISIÓN VERTICAL
indica, infección reciente). La transmisión vertical aumenta con la
edad gestacional (a mayor edad
Cuando no tenemos este tipo de pruebas previas y le tenemos que realizar gestacional, mayor riesgo de
la prueba serológica durante el embarazo, tendremos una IgG positiva con transmisión vertical, existe mayor
una IgM negativa, que indica que la paciente ya es inmune y que lo más riesgo de infección fetal)
probable es que esta infección es pregestacional, entonces esta paciente Podemos ver que en el primer trimestre
tiene poco a nada de riesgo de contraer toxoplasmosis durante el embarazo. la transmisión vertical puede llegar un
Si la IgG es positiva e IgM también, indica infección reciente, por lo que 6% y en el tercer trimestre a un 72 %,
determinamos que la IgM, no permite precisar el momento de la infección pero la afectación fetal disminuye con
por lo que se debe realizar una segunda muestra, para evitar un falso la edad gestacional (quiere decir que
positivo (confirmar en la segunda muestra), si se confirma la positividad de en el primer trimestre tenemos una alta
la IgM, debemos determinar la avidez de la IgG, esta nos va a ayudar a afección fetal, que será más grave para
orientar el momento en el cual la mamá contrajo la infección. el feto, y será menos grave, cuando se
La avidez es la fuerza de afinidad entre una inmunoglobulina específica y el afecta en el tercer trimestre)
antígeno del agente infectante, esta aumenta con el tiempo (Se expresa en 2.6 PRONOSTICO
porcentaje, e indica que, a mayor aumento de la afinidad, existe mayor El pronóstico materno no tiene ninguna repercusión, no existe una
tiempo de infección) en el cuadro vemos una interpretación de la avidez: morbimortalidad materna, pero si llega a tener mayor cantidad de abortos y
mayor cantidad de partos prematuros, lo que si puede afectar en el resultado
perinatal por la prematuridad. Los cambios que van a existir en el feto son
grandes por ejemplo podría presentar:

Nosotros tenemos que interpretar la avidez de la IgG, para tener una idea
de en qué momento la mamá se infectó por toxoplasmosis
b) Detección directa del parasito (PCR): no se utiliza, generalmente
porque cuando el resultado sale negativo no quiere decir que la
mamá no puede estar con la infección.
2.4 TRANSMISIÓN FETAL
Producida mediante la transmisión vertical, vía placentaria, por parasitemia
de la primo infección (la infección se produce durante la gestación)
¿Puede haber una infección fetal en alguna paciente que ya ha sido
diagnosticada de toxoplasmosis?,
SI, a esto se denomina “reactivación de la infección”, se llega a producir en
pacientes con inmunosupresión (ej. VIH). También puede ocurrir por
reinfección, cuando la enfermedad se produce por otro genotipo (ej.
Paciente que viaja de Bolivia a Europa, y se infecta por el genotipo 1)
2
• Retraso mental
• Convulsiones
• Microftalmia - Microcefalia
• Muerte fetal intrauterina
Los cambios en el neonato: Mortalidad 12%, parálisis cerebral, pérdida de
visión y encefalitis
2.7 DIAGNOSTICO
El diagnóstico durante el embarazo de una infección fetal se realiza por 2
procedimientos:
• Amniocentesis: Es un estudio de ADN de toxoplasmosis (se realiza
PCR) y también se puede realizar un cultivo, con una una
sensibilidad aproximadamente del 93%. Consiste en introducir una
aguja (de entre 15 y 25 cm) dentro del vientre materno, mediante una
guía ecográfica se llega al líquido métrico y se reabsorbe, y el líquido
que se reabsorbe se lo manda al estudio PCR, es la forma de saber
 si el feto tiene infección, lo que no quiere decir que tiene una 3.1 ANTECEDENTES
afectación fetal. Pertenece a la familia HERPES VIRUS y ADN bicatenario. Este virus tiene
• Cordocentesis: Poco empleada, porqué se necesita entrenamiento la capacidad de producir una reactivación de la infección en las mujeres
para realizar este tipo de muestra de sangre fetal. embarazadas o en las personas adultas, como también una reinfección

2.7.1 DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO 3.2 EPIDEMIOLOGÍA

Se realiza cuando no se piden los estudios de toxoplasmosis, ni la serología, • Infecta el 60 % de las mujeres en edad fértil
ni el PCR, entonces cuando existan alteraciones fetales o malformaciones, • 40% es susceptible a la infección cuando está embarazada
se demuestran en la ecografía, por lo que estamos obligados a realizarla y • El 1 al 4% tendrá una primoinfección
muchas veces confirmamos que si se tenia infección por toxoplasmosis. • Es la infección congénita más común en el 0.5%
En imagenología podemos ver pacientes con ventrículos laterales del • Las mujeres embarazadas pueden adquirir la infección por
cerebro dilatados, que llegarán a formar una hidrocefalia, se observarán exposición a secreciones (ej.: saliva mediante el estornudo, la orina,
calcificaciones cerebrales (puntos blancos), calcificaciones hepáticas, y el contacto sexual), y la infección fetal la pueden adquirir por 3
ascitis que darán pautas de infección por toxoplamosis. mecanismos, Transplacentaria, mediante el canal del parto en el
nacimiento y la leche materna (aquí está contraindicado la lactancia
2.8 TRATAMIENTO materna)
➢ Espiramicina 3g/día (no pasa al feto) cada tres semanas con • El mayor riesgo de afectación fetal es cuando la mama se infecta
intervalos de 2 semanas, hasta el momento del parto, esta reduce el antes de las 22 semanas
riesgo de transmisión fetal en 60%.
• Es más agresiva la infección primaria que la recurrente o reactiva.
➢ En una infección fetal confirmada: El primer trimestre espiramicina
3.3 MANIFESTACIONES
3g/día (Todo el embarazo), también podemos dar la Pirimetamina 50
mg/día + Sulfadiazina 3g/día, esto se da cada 3 semanas con CLÍNICAS
intervalos de 3 semanas hasta el final del embarazo. Debemos ✓ En un 30% son sintomáticos
combinar siempre con Ácido fólico para evitar la depresión medular (Fiebre, astenia, malestar
de los medicamentos y no olvidar que el diagnostico debe ser con general, linfadenopatía,
ecografías seriadas. hepatoesplenomegalia)
✓ Asintomáticos
2.9 PREVENCIÓN
• Solicitar serología
3.4 DIAGNOSTICO
▪ Se pedirá un estudio
• Control ecográfico
serológico en:
• No comer carne cruda
▪ Madres sintomáticas
• Cuidado en la limpieza de los alimentos, lavado de manos ▪ Hallazgos ecográficos fetales
• Aseo de las heces de los gatos cada día (donde existen malformaciones, sobre todo alteraciones
neurológicas del cerebro)
3. CITOMEGALOVIRUS ▪ Contacto con persona infectada
Causa de infección congénita más frecuente y es la primera causa de ▪ RCIU precoz
retardo mental y de pérdida auditiva neurosensorial ▪ Pliegue nucal aumentado (en quien se ha descartado un síndrome
de Down y que tiene estudios genéticos que nos dice que está
normal)

3
Cuando pedimos el estudio de serología estamos pidiendo IgG e IgM para transmisión máxima de un 45% pero la infección fetal que puede llegar a
citomegalovirus, pero tenemos que recordar que la IgM puede persistir producir secuelas máximo llega al 10% y si la infección se produce mayor a
positiva por más de 12 meses. las 28 semanas el riesgo de
• Seroconversión en la gestación es cuando nosotros ya tenemos un transmisión fetal llega hasta el 70% sin
estudio previo que nos dice que es negativo y volvemos a pedir un embargo las secuelas en la mayoría no
nuevo estudio y nos sale positivo, si se produce durante el embarazo existen son asintomáticas.
es que la infección se produjo en el embarazo.
Gestante con estudio previo, a la cual se le realiza un nuevo estudio Y como se mencionaba en
serológico de CMV, y da como resultado IgM negativa e IgG positiva, toxoplasmosis, podemos deducir que
determinamos con ese resultado que la madre ya es inmune, la infección la la transmisión vertical deduce que a
tuvo antes del embarazo. Ahora bien, cuando tenemos una IgM positiva y menor edad gestacional, mayor
una IgG positiva no podemos descartar la primo infección, pero tampoco afectación fetal, y a mayor edad
podemos confirmar que exista una primoinfección en el embarazo gestacional la afectación es baja.
(recordemos que la IgM puede persistir durante más de 12 meses).
Entonces recurrimos a otro estudio, la avidez de la IgG de citomegalovirus, 3.6 DIAGNOSTICO FETAL:
donde si tenemos un resultado bajo tendremos una infección reciente, y si Se hace mediante procedimientos invasivos
tenemos un resultado alto, tenemos una infección pasada. • Amniocentesis: Se solicita PCR para CMV, 90-95 % de sensibilidad
• Cordocentesis: Buscamos la IgM fetal, sensibilidad del 20-70 %, es
un procedimiento que se utiliza poco porque requiere de
entrenamiento.
• ECOGRAFÍA: entre las 28 y 36 semanas, donde presentan
malformaciones neurológicas o del SNC, al solicitar la serología nos
puede salir positivo, además las afectaciones que producen a nivel
3.5 INFECCIÓN FETAL: del cerebro son afectaciones evolutivas, es decir que en el primer
➢ Se produce mediante la transmisión vertical, que puede ser por: trimestre puede que no se vea nada en las ecografías, en el segundo
➢ Infección transplacentaria, (la más peligrosa porque deja más trimestre tampoco, pero en el tercer trimestre recién vemos las
secuelas en los neonatos) afectaciones.
➢ Infección en el momento del parto, cuando la mamá se infecta por • Resonancia magnética: tiene mayor sensibilidad entre las 28 y 30
primera vez en el embarazo o hay una infección primaria, el riesgo semanas, para una evaluación morfológica sobre todo del SNC
de infección fetal es del 40%, pero el momento que más riesgo de 3.7 TRATAMIENTO:
transmisión vertical tiene es en el 3er TRIMESTRE. Por el momento no hay un tratamiento bien definitivo para el CMV solo es
➢ Lactancia materna sintomático.
ANTIVIRALES (ganciclovir, aciclovir, valganciclovir, foscarnet): SI se
Aquí vemos un cuadro de transmisión vertical, donde podemos ver que una pueden utilizar el ganciclovir y Aciclovir, sin embargo, no están bien
infección primaria en la mamá con una edad gestacional menor a 14 determinados, por lo que se encuentran en etapa de investigación.
semanas tiene un riesgo de transmisión fetal de entre 30 y 35% y tiene una El Valganciclovir es uno de los medicamentos en el que si se han hecho
infección fetal confirmada, que puede tener secuelas como ser la pérdida varios estudios, donde se ha podido ver que reduce la sordera y las
congénita de la audición entre un 25 al 30%. Si la madre se infecta entre las alteraciones neurosensoriales, pero todavía no está determinado, como
14 y 28 semanas tiene un riesgo de tratamiento para el citomegalovirus.

4
3.8 PRONOSTICO:
•Madre: No hay morbimortalidad materna y también se desconoce si
aumenta complicaciones en el embarazo.
• Feto: infecciones transplacentarias, que es la que más secuelas deja
como:
- Microcefalia
- Sensorio disminuido
- Coriorretinitis
- Calcificaciones cerebrales
- Perdida de la audición
- Hepatoesplenomegalia
Las anomalías ecográficas que no afectan el sistema nervioso tienen en
general un BUEN PRONÓSTICO. Ej.: si se diagnostica una infección fetal,
y en controles ecográficos no se encuentra una alteración neurológica,
generalmente estos niños tienen un buen pronóstico.
• Recién nacido:
- Alteraciones neuromusculares
- Daño auditivo - Discapacidad visual
4. RUBEOLA
Muchos países tienen programas de vacunación específicos y la rubeola
materna es rara, sin embargo, en otros países generalmente en vías de
desarrollo o donde las campañas de vigilancia de la rubeola y la vacunación
preconcepcional son inadecuadas aún existen personas susceptibles de la
infección.
4.1 ANTECEDENTES:
✓ La rubeola es un virus ARN de la familia Togaviridae del género
✓ Rubivirus.
✓ La rubeola se presenta a nivel mundial, no solo en países de tercer
mundo.
✓ Los lactantes con rubeola, pueden eliminar el virus por medio de las
secreciones corporales durante muchos meses, es por eso que una
mujer embarazada debería tener cuidado ante la sospecha de que
algún lactante pueda ser portador de este virus.
✓ La rubéola es una enfermedad altamente contagiosa por las
secreciones. En la actualidad un 20 % de las mujeres en estado de
embarazo no tienen anticuerpos contra la rubeola.
5
4.2 CLÍNICA:
• Periodo de incubación de 14 – 21 días presenta: Fiebre, tos,
conjuntivitis, cefalea, mialgias, artralgias.
• Podría presentar linfadenopatias post auriculares, occipitales y
cervicales. Artritis.
• Podría presentar una erupción maculo papular de inicio en la cara,
que luego va por el tórax y las extremidades.
4.3 DIAGNOSTICO:
➢ MADRE
El virus se halla: en heces, orina, sangre y secreciones faríngeas, incluso 1
a 2 años después de que tenga la infección.
• Serología: Es demostrable desde las 2 o 4 semanas, mediante el
estudio de aglutinación de látex.
SEROCONVERSIÓN POSITIVA:
Si sale positiva nosotros vamos a diagnosticar la primoinfección de rubeola,
recordemos que esto se puede diagnosticar mediante un estudio previo qué
puede ser antes del embarazo o durante el embarazo que nos diga un
resultado negativo y que en el control nos salga positivo.
Durante el embarazo podemos tener el resultado de la serología qué puede
ser:
-IgG negativa + IgM positiva, determina PRIMOINFECCIÓN
-IgG positiva + IgM negativa, infección pasada,es MADRE INMUNE.
• FETO
Amniocentesis: se solicita un PCR para rubeola, esta es la que más se
realiza
Cordocentesis: mediante la IgM Fetal, pero su especificidad es baja, por lo
tanto, lo que más se hace es la amniocentesis
4.4 PRONOSTICO:
MADRE: Puede tener una sintomatología más marcada que en las
anteriores infecciones, donde puede tener:
- morbilidad respiratoria, erupción cutánea, artritis, encefalitis,
letalidad rara.
- Pero en este caso aumenta la incidencia de ABORTOS y ÓBITOS
FETALES de 2-4 veces
FETO: A diferencia de la Toxoplasmosis o Citomegalovirus; la transmisión • Vacuna: no se da
vertical es igual tanto en el 1er Trimestre, 2do Trimestre y 3er Trimestre en durante el embarazo,
un 80%; Pero la debe darse después
afectación fetal se comporta igual que en las anteriores infecciones: del embarazo, en caso
• ALTA: afectación fetal en el 60%, en edades gestacionales de que la mamá no
precoces, 1er Trimestre generalmente. sea inmune apenas
• BAJA: afectación fetal en el 10%, a partir de la 2 mitad del embarazo, nazca el bebé es
en feto podemos tener una disminución de la agudeza auditiva. Es recomendable ponerle
muy grave si se produce durante el primer trimestre: donde puede la vacuna. Si le
haber malformaciones y aumenta el índice de los óbitos fetales en ponemos la vacuna
un 80%. antes del embarazo
La rubeola congénita se caracteriza por: TRIADA DE GREGG deberíamos esperar
• Cataratas por lo menos 3 meses
• ̢Sordera (lesión a nivel del oído para que pueda embarazarse)
medio) • Aborto terapéutico, en nuestro país no está aprobada, pero en otros
• Cardiopatía (se caracteriza por CIA, países es una de las razones por las cuales las mujeres pueden
CIV, estenosis de la arteria pulmonar, interrumpir el embarazo.
persistencia del conducto arterioso).
puede haber RCIU, ceguera coriorretinitis, 4.7 PREVENCIÓN:
microoftalmia, retraso mental, parálisis • Las mujeres embarazadas deben evitar a niños no vacunados o que
cerebral, marcas violáceas, sufran una enfermedad exantemática aguda.
hepatoesplenomegalias, purpura • Las mujeres seronegativas deben ser vacunadas después del parto.
trombocitopénica, anemia hemolítica, • Evitar quedarse embarazadas en los 3 meses siguientes a la vacuna.
linfadenopatias, encefalitis y paladar hendido
4.5 MARCADORES 5. HERPES
ECOGRÁFICOS DE AFECTACIÓN FETAL: Es una enfermedad infecciosa, que puede poner en riesgo el embarazo y
• Anomalías cardíacas: CIV, VIA, estenosis pulmonares, etc. también afecta la salud del recién nacido, el herpes puede traer
• Microcefalia (< 3 DS) consecuencias muy serias si no es diagnosticada a tiempo, esta enfermedad
• Cataratas y/o microoftalmia debe ser tratada.
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia 5.1 EPIDEMIOLOGÍA
• CIR Herpesviridae clasificado en :
• Hidrops fetal ➢ HVS tipo 1 (75% de seroprevalencia) Se transmite por contacto de
boca a boca, Cómo el herpes labial, sin embargo, cuando hay
4.6 TRATAMIENTO: relaciones oral-vaginales, puede llegar a producir lesiones en los
Solo contamos con Medidas de Apoyo: genitales.
• Reposo ➢ HVS tipo 2 (30% de seroprevalencia), Se transmite por vía sexual
• Sintomático (líquidos y paracetamol) y provoca lesiones en los genitales.
➢ Varicela zoster
6
La infección es mayor en a mujeres que en los varones, porque es más fácil En el recién nacido o Herpes neonatal puede provocar: Microcefalia,
que la infección pase de un hombre a una mujer, que de una mujer a un hidranencefalia, calcificaciones intracraneales, microoftalmia, lesiones
hombre. cutáneas (engrosamiento de piel, híperecogenecidad cutánea), RCIU,
La seroprevalencia en mujeres embarazadas es del 20 % para el VHS. hidrops fetal.
El 65% de las mujeres embarazadas, que adquieren la infección durante el
embarazo, no presentan síntomas. B) TRANSMISIÓN PERINATAL:
5.2. CLINICA: • In útero: hay una transmisión de 5% es
Pueden tener la siguiente sintomatología: decir antes del parto
➢ Vesículas, pústulas y úlceras eritematosas; aparecen entre 2-12 • Intraparto o trabajo de parto: se produce
días, después de la infección y se localizan frecuentemente en vulva, en un 85%, por eso tenemos que tener
vagina, cérvix o periné. cuidado con las pacientes en el
➢ Prurito, Dolor diagnóstico ya que si no diagnosticamos
➢ Disuria a tiempo e ingresamos al parto el riesgo
➢ Linfadenopatias de que el bebé tenga herpes es muy alto.
➢ Fiebre, cefalea, malestar general, mialgias. • Postparto un 10%
5.3 INFECCION:
Existen 3 tipos de infección: 5 .4 DIAGNOSTICO:
• Primo infección VHS, Qué es cuando se infecta por primera vez Se realiza mediante:
durante el embarazo, esto puede provocar: abortos, óbito fetal, ✓ SEROLOGIA: IgM e IgG, sin embrago es posible que no se pueda
Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y partos prematuros. diferenciar, mediante la serología que tipo de VHS se está
• Infección no primaria: Son personas ya infectadas, cuando se diagnosticando, si es el tipo 1 o 2, muchos de estos laboratorios nos
reagudiza el cuadro clínico por una infección primaria, estos van a salen positivos para ambos. Si sale IgM+ o IgG+ debemos manejarlo
ser de menor intensidad, tanto en la sintomatología como en la como prueba serológica positiva, sin embargo, en las reinfecciones
signologia la IgM puedes ser también positiva.
• Recurrencia genital: Es una reactivación de las lesiones, este es ✓ VIROLOGIA: El estudio
más frecuente con el VHS tipo 2. virológico puede ser mediante
A) TRANSMISIÓN VERTICAL: cultivo; será POSITIVO en un
• Primoinfección: en un 30% 80% en la primoinfección, y solo
• Recurrencia genital: 1.3% 40% en reinfecciones, por lo
tanto, el mejor estudio que se
puede realizar para el
diagnóstico de VHS es: PCR es
la técnica de elección en la
actualidad.
Este cuadro nos muestra que aproximadamente el 20% de los pacientes
son asintomáticos, los
sintomáticos reconocidos son también 20% pero los sintomáticos no
reconocidos son un 60%, por lo tanto, hay mucho paciente que no se le
Sin embargo, el que más produce transmisión vertical es el herpes virus diagnostica el herpes virus simple.
simple tipo 1 que el VHS tipo 2
7
5.5 COMPLICACIONES: endovenoso 10 mg/kg de peso, cada 8 horas hasta que finalice el
Se asocia con: embarazo. Entonces en:
- Parto prematuro • RPM + Lesiones activas + prematuridad si decidimos un manejo
- Óbito fetal expectante no debemos olvidar: Maduración pulmonar, Aciclovir y
El alto índice de herpes genital no Antibioticoterapia.
reconocido representa el gran 5.7 PREVENCIÓN:
problema de herpes neonatal. • Evitar relaciones sexuales en el 3er trimestre con personas
sospechosas
5.6 TRATAMIENTO: • Evitar el sexo oral en el tercer trimestre, sobre todo.
El objetivo es disminuir o prevenir las recurrencias en el momento del parto: • Se debe ofrecer una terapia antiviral en px con antecedentes de
- Primoinfección: Estos dos son seguros en el embarazo. herpes recurrente a las 36 semanas hasta finalizar el embarazo.
• Si hay lesiones vaginales se debe hacer CESÁREA
Aciclovir de 400 mg c/8 horas por 7 a 10 días. • En RPM y PP el manejo no está claro si se debe interrumpir o hacer
Valaciclovir 1 gr cada 12 horas por 7 a 10 días. un manejo
- Recurrencias: • conservador
• Realizar screening de rutina en las
embarazadas.
Aciclovir de 400 mg c/8 horas por 5 días. • Todas las mujeres deben tener estudios de herpes, sobre todo en
Valaciclovir 1 gr cada 12 horas por 5 días. nuestro medio.
• La lactancia materna no está contraindicada en el VHS
Tratamiento supresor en las mujeres que presentaron primoinfección o
recidiva desde las 36 semanas hasta el parto:
Aciclovir de 400 mg cada 8 horas Valaciclovir 500 mg cada 12 horas.
El tratamiento con Aciclovir:
o Reduce las recurrencias en un 75%,
o Reduce las cesáreas en un 40%
o Reduce el PCR en un 90%
Lo que ahora no queda claro es si este tratamiento será beneficioso para el
recién nacido por falta de datos fidedignos.
VÍA DEL PARTO:
• CESAREA, en pacientes con lesiones genitales en la vagina y
cuando se detectó primoinfección en las últimas 6 semanas.
• Madre con ruptura prematura de membranas (RPM) + lesiones
genitales activas: en embarazos ≥34 sem. la cesárea debe ser lo
más antes posible
• Madre con RPM + Lesiones activas en embarazos ≤34sem. ¿se
debe hacer cesárea?, según la tendencia el manejo es conservador
siempre y cuando la mamá reciba tratamiento con Aciclovir
8
 CUESTIONARIO
1.- Cual es el genotipo de toxoplasmosis que afecta a las mujeres
embarazadas?
- genotipo 2
2.- Que es la “reactivación de la infección?
- infección fetal en alguna paciente que ya ha sido diagnosticada de
toxoplasmosis
3.- En que consiste la triada de SABINO?
Se da en la toxoplasmosis:
-coriorretinitis
- hidrocefalia
- calcificaciones cerebrales
4.- Como interpretamos la serología de la rubeola en una
embarazada?
-IgG negativa + IgM positiva, determina PRIMOINFECCIÓN
-IgG positiva + IgM negativa, infección pasada, es MADRE INMUNE.
5.- En que consiste la triada de GREGG
Se da en la toxoplasmosis:
• Cataratas
• ̢Sordera (lesión a nivel del oído medio)
• Cardiopatía (se caracteriza por CIA, CIV, estenosis de la arteria
pulmonar, persistencia del conducto arterioso).
6.- tratamiento para la primoinfección de herpes
Aciclovir de 400 mg c/8 horas por 7 a 10 días.
Valaciclovir 1 gr cada 12 horas por 7 a 10 días.

9
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 35 N° de Rote: 1 Transcriptor: Jessica Dayan Flores
Docente: Dr Walter Rodriguez Revisor:Stephanie Grace Garcia

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

1. INTRODUCCION
• Pasó de ser una enfermedad de alta mortalidad en la década de los
90´s, a una enfermedad crónica con tratamiento altamente eficaz.
• Transmisión Materno Infantil Del VIH: Se refiere a que el VIH se
puede transmitir de una madre seropositiva a su hijo durante el
embarazo, el parto o la lactancia materna.
• La forma más común en que los niños menores de 13 años se infectan
de VIH se da a través de transmisión vertical.
TASA DE TRANSMISION VERTICAL
In útero 5 – 10 %
Intraparto 20 – 25 %
Post-parto 10- 15 %
Lactancia materna 15 % Px que ya fueron diagnosticadas
Incrementa el riesgo de 30% si el Px se infecta durante el embarazo
transmisión vertical
2. EL SCREENING DE INFECCION DE VIH
Toda paciente DEBE hacerse el test rápido en la primera consulta prenatal.
En 1°TRIM y 3°TRIM. - El último con el fin de identificar a pacientes que
presenten seroconversión. Aquellas que no realicen el control se les realiza
en el periparto.
No se debe informar si es positivo hasta confirmar con:
✿ TEST ELISA
✿ WESTERN BLOT
Una vez confirmados, los estudios se deben realizar también a las parejas.
3. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE LA MADRE
• Iniciar inmediatamente después de confirmación.
• En pacientes NO gestantes se realiza según: Recuento de
CD4, Carga viral y Sintomatología presente.
• En paciente gestante se debe realizar el tratamiento
directamente, ya que la intención es evitar la transmisión vertical.
Se debe combinar el tratamiento retroviral como:
Inhibidores de los nucleósidos
zidovudina
de la transcriptasa inversa
Inhibidores de las proteasas Lamivudina, nelfinavir, nevirapina,
saquinavir
Si la paciente ya recibió tratamiento con Efavirens antes del embarazo, se
debe cambiar porque es teratógeno, a Zidovudina. Existen varias
combinaciones de tratamientos:
Lamivudina + nelfinavir
zidovudina Lamivudina + nevirapina
El mas eficaz para evitar la transmisión vertical
Lamivudina + saquinavir
*NEVIRAPINA es hepatotóxico por lo que solo se da a la paciente cuando el #
de CD4 es <250/mm3
De primera línea: TENOFOVIR + EFAVIRENS + LAMIBUDINA
Se inicia a partir de las 14 semanas de gestación en pacientes que no tiene o no
han sido diagnosticadas previamente con VIH, sin embargo, puede presentar
efectos adversos como: Anemia, Diabetes Gestacional, Pre Eclampsia, Muerte
Fetal Intra Útero Y Retraso Del Crecimiento Intrauterino.
-Ese es el motivo por el cual estas pacientes se deben hacer controles
continuos de función hepática, pruebas de tolerancia a la glucosa, etc.
4. MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LA EMBARAZADA
Aparte de los controles normales, realizar:
➢ Cultivos ETS: (se presentan con mayor frecuencia).
➢ Laboratorios: perfil hepático (trimestral) y perfil renal.

1
 ➢ Carga viral:
(entre 34-36 semanas y VIA DEL PARTO CESAREA
en el parto) para el Trabajo de parto POSIBLE cuando: ❖ Carga viral mayor 1000 copias
trabajo de parto o ❖ Carga viral indetectable (34-36 ❖ RPM 4 Hr. antes, realizar
interrupción de sem.) cesárea
embarazo. ❖ Tx retroviral (recibido y ❖ <35 sem.
➢ Recuento de cumplido) ❖ Px sin tratamiento
linfocitos T CD4: realizar en el 1° control prenatal, y a las 34-36 ❖ Buen control prenatal antirretroviral o inefectivo
sem. para determinar infecciones oportunistas.
➢ Cribado de diabetes gestacional: entre las 24-28 sem. A la 7. ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA DURANTE EL
mayoría de las pacientes se les realiza el test de O`Sullivan y si PARTO
sale positiva, hay que pedirle un test oral de tolerancia a la glucosa
➢ Mantener las membranas integras en el mayor tiempo posible.
➢ Ligadura de cordón inmediata
5. FACTORES DE RIESGO ➢ Continuar el tratamiento antirretroviral posterior a parto
Siempre y cuando la carga viral
sea mayor a 2500 copias existe Se debe evitar:
un riesgo de progresión de la • Monitorización fetal interna
enfermedad. • Amniorrexis artificial
• Parto instrumentado
El recuento de CD4 menos de • Episiotomía
200 cel/ mm3. Sugiere
ENFERMEDAD AVANZADA. 8. CASOS ESPECIALES
6. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL FETO ❖ Amniocentesis: En caso de carga viral ausente y paciente con buen
control y en buenas condiciones.
Se considera de beneficio para el feto cuando:
❖ Amenaza de parto prematuro: Se utiliza inhibidores
❖ Cuando la mujer gestante recibió tx adecuado o no cuenta con carga UTEROINHIBIDORES + ZIDOVUDINA
viral.
❖ RPM: No se realiza tratamiento conservador a menos que sea menor 22
Zidovudina. Uno de los primeros en ser utilizados en mujeres
sem y/o producto valioso como fertilización in vitro o embarazo difícil. Se
embarazadas. Se recomienda incluir en la triple terapia de la gestante, debe tomar en cuenta las condiciones de la paciente
siempre que no exista resistencia o toxicidad a la zidovudina, ya que esta ❖ Infecciones. aumenta el riesgo de transmisión vertical como la Hepatitis
tiene tendencia a la anemia. B.
-Evita la transmisión vertical, pero NO es necesario si la carga viral es
menor a 400 copias por lo que es importante mantener la carga viral 9. LACTANCIA MATERNA
indetectable. • Totalmente CONTRAINDICADA en nuestro medio.
DOSIS DE ZIDOVUDINA • Aumenta de un 15- 30% la tasa de transmisión vertical.
Ante parto Px sin tx 100 mg 5v/día VO (desde 14-34 sem) • Se debe realizar supresión de la lactancia
Dosis inicial 2mg/kg en 1 Hr IV bolo lento Se recomienda: 0.25 mg/ 12 H. Por 2 días (dosis total 1 mg)
Intraparto Mantenimiento 1mg/kg c/Hr hasta el parto
Neonato profilaxis VO en jarabe
2
SIFILIS Y EMBARAZO
➢ El número de casos diagnosticados durante la gestación en
consecuencia de sífilis congénita es mucho más alta la tasa en países
en vía de desarrollo que en los países del primer mundo.
➢ La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual cuyo agente
etiológico es el Treponema pallidum, una bacteria perteneciente a la
familia de las espiroquetas.
➢ El contagio se produce por contacto directo con una lesión
mucocutánea infectada.
1. ETAPAS DE LA SIFILIS
SIFILIS El contagio se inicia en un periodo de incubación (10
PRIMARIA - 90 días), tras el cual aparece la primera manifestación
clínica: Chancro es una pápula indurada ulcerada en
el punto de inoculación, asociado a una adenopatía
regional.
SIFILIS Posterior a la sífilis primaria, los px desarrollan desde
SECUNDARIA la resolución de chancro (2 a 6 semanas)
manifestaciones sistémicas de la enfermedad,
como la Cefalea, Fiebre, Linfadenopatía Generalizada,
Afectación Hepática y Renal siendo las más específicas
las lesiones mucocutáneas como el Rash
Máculopapular, Rash Palmo Plantar, los
Condilomas Planos y la Sifílide Pustulosa.
SIFILIS Tras la sífilis secundaria se inicia el periodo de latencia
LATENTE caracterizado por la positividad serológica y sin
manifestaciones clínicas. Se establece que:
• Periodo de latencia precoz: transcurre en el 1er año
tras la infección
• Periodo de latencia tardío: se produce posteriormente
al año de infección
Aproximadamente un tercio de los pacientes que no
reciben tx terminan desarrollando la clínica.
SIFILIS Aparece años después, se manifiesta con afectaciones:
TERCIARIA • Corazón: Aneurisma Aórtico, Aortitis Luética
• SNC: Paresias, Tabes Dorsales
• Piel: Goma Sifilítica
Esqueleto
3
2. EPIDEMIOLOGIA
• El 80% de las mujeres en edad reproductiva pueden ser
susceptibles este tipo de infecciones.
• La incidencia aumenta cada año, actualmente se considera en
un 6.2 %.
Los Riesgos Asociados A Contraer Sífilis son por:
▪ Carencia de seguros de salud: muchas personas no tienen el
seguro así que tienen que asistir a un centro de salud público, pero
por motivos de trabajo a veces ni a eso pueden acceder algunas
personas.
▪ Controles prenatales e irregulares: Por motivos de trabajo o por
desinterés no acuden a estos controles donde se les puede hacer
los tamizajes de sífilis.
▪ Pobreza: en países pobres es donde hay más personas con sífilis
▪ Trabajadoras sexuales
▪ Usuarios de drogas ilícitas: drogas, alcohol
▪ Vivir en áreas de alta morbilidad de sífilis
3. VIAS DE TRANSMISION
 Sexual: En primer lugar, por relaciones sexuales sin protección.
 Transfusiones sanguíneas: Actualmente ha bajado la tasa, sin
embargo, no deja de ser un factor de riesgo.
 Transplacentarias (in útero): También la sífilis puede ser puede
transmitirse al feto a través de la placenta durante cualquier etapa
de la enfermedad materna si ésta no ha recibido un tratamiento
 Intraparto: Por contacto directo con la sangre y secreciones
vaginales.
 Transmisión vertical: Varia en
las diferentes etapas de la sífilis,
es mucho mayor a partir del
cuarto mes de gestación, así
tenemos:
4. RIESGO DE INFECCION PLACENTARIA
➢ Infección al feto
➢ Muerte perinatal
➢ Parto prematuro: efecto en el crecimiento fetal
 ➢ Bajo peso al nacer
➢ Anomalías congénitas
➢ Sífilis activa en el neonato
7. RESULTADO ADVERSOS FETALES
• En mamás no tratadas: 70 a 100 % de RN vivos van a nacer
5. TAMIZAJE MATERNO infectados
Al igual que en el VIH, el tamizaje precoz realizado en la etapa prenatal es • En madres tratadas: sólo en el 1 al 2 % nacen infectados
fundamental para poder tratar este tipo de pacientes. Se debe realizar en: 8. SIFILIS GESTACION
• Primer trimestre
8.1 Placenta
• Tercer trimestre
Se ve: Grande y Edematosa. Existe Villitis Crónica, Funisitis
• Al momento del parto (en grupos de riesgo, así tenga un resultado Necrotizante, Corioamnionitis Aguda, Deciduitis.
negativo de sífilis en el 1er trimestre)
• Óbito fetal después de las 20 semanas
Las pacientes que vienen con sífilis o ya son diagnosticadas deben
realizarse también el tamizaje de infección por VIH.
La infección fetal antes del cuarto mes de gestación es poco frecuente.
Si la embarazada se infecta en las primeras semanas de la gestación se produce
un daño fetal severo, pero sólo un pequeño porcentaje terminara en aborto
espontáneo.
Si la embarazada se infecta después de la semana 16 de gestación, el 25%
termina en aborto, el otro 25% en mortinato y la mayoría termina
presentando manifestaciones clínicas de infección congénita y sólo un pequeño
porcentaje nacerá sano.

6. DIAGNOSTICO Feto: sin tx puede causar: Infantes: en recién nacidos e infantes

podemos ver:
• Microscopio de campo oscuro: se visualiza el T. pallidum. Un 40% de: Dientes de Hutchinson
• PCR • Aborto • Queratitis intersticial
Pruebas treponémicas Pruebas no treponémicas • Muerte fetal intrauterina • Nariz en silla de montar
Estudios altamente sensibles y específicos, Son baratas, útiles para hacer el Un 40% de: • Frente olímpica
tienen un costo elevado y correlación pobre seguimiento. Es recomendable • Restricción de crecimiento • Gomas en pie
con la actividad de la enfermedad, es decir, utilizar esta técnica durante toda intrauterino • Lesiones del sistema nervioso central:
NO nos sirve para hacer el seguimiento del la gestación dado que nos permite • Hidropesía fetal Retardo Mental, Hidrocefalia, Convulsiones,
informe de la mujer embarazada. evaluar la evolución de la curva • Alteraciones músculo- Sordera Y Ceguera
-FTA-ABS: prueba de absorción de Ac. serológica, su respuesta al esqueléticas • Lesiones osteoarticulares: Articulaciones
Treponémicos fluorescentes tratamiento y detectar • Parto prematuro De Clutton, Tibia En Sable, Gomas Óseas,
-MHA-TP: Micro hemaglutinación para T. posibles reinfecciones. • Muerte neonatal Escápulas En Forma De Campana, Paladar Alto,
pallidum • VDRL Mandíbula Protuberante, Micrognatia, Fisuras
-TPPAT: Aglutinación de partículas de T. • RPR Peri Orales.
pallidum

4
 9. TRATAMIENTO
El tratamiento es diferente para las diferentes etapas:
Etapa primaria, secundaria y Penicilina G benzatínica 2.4
latente temprana millones de UI vía IM
Etapa latente tardía o sífilis Penicilina G benzatínica 2.4
terciaria millones de UI vía IM c/sem por 3
sem
Reacción de Jarisch-Herxheimer:
➢ Es un cuadro que se caracteriza por FIEBRE, CEFALEA Y
MIALGIAS en las primeras 24 horas del tratamiento con
penicilina.
➢ Puede empezar a parecer lesiones a nivel de la piel.
➢ Este fenómeno es una reacción debida a endotoxinas bacterianas
y antígenos microbianos que se liberan por la destrucción de
microorganismos.
➢ En la mujer embarazada esta reacción puede afectar
al producto también, se presenta en un 40%.
➢ Puede producir Amenaza De Parto Prematuro,
Pérdida De Bienestar Fetal (Sufrimiento Fetal) Y Muerte
Fetal Intrauterina.
➢ Al administrar el tratamiento se tiene que informar a
la paciente, para que notifique la aparición de alguno de
esos síntomas, pero los beneficios del tratamiento
siempre superan los riesgos.
Alergia a la penicilina: se puede optar por:
✿ Azitromicina 2 gr VO dosis única
✿ Ceftriaxona 1 a 2 gr IV O IM cada 24 horas por 10 a 14 días
Si bien tenemos estas opciones debemos recordar que la penicilina es el
tratamiento de primera elección y que los demás medicamentos pueden
presentar fallos hasta en un 10 %.
10. RECOMENDACIONES
➢ Siempre determinar factores de riesgo de sífilis en las mujeres
embarazadas.
➢ Solicitar siempre el tamizaje en el primer control prenatal. (sobre
todo VDRL)
➢ Si la paciente no tuvo control durante el embarazo se debe
realizar en el momento del parto.
5
CUESTIONARIO
1. Solo se informa si es positivo con las pruebas de:
R. test de ELISA y WESTERN BLOT
2. Terapia antirretroviral de primera línea
R. tenofovir, efavirens, lamibudina
3. ¿Qué recuento de linfocitos CD4 nos indican enfermedad
avanzada?
R. Recuento de CD4 menos de 200 cel/mm3
4. ¿Qué dosis de zidovudina se utiliza en ante parto con
pacientes sin tratamiento?
R. la dosis es de 100 mg 5 v/día VO (desde 14-34 sem)
5. ¿Qué dosis de zidovudina se utiliza en el intra parto
como dosis de mantenimiento?
R. la dosis es de 1mg/kg c/hr hasta el parto
6. ¿cuál es el periodo de incubación de la sífilis primaria?
R. el periodo es de 10 a 90 días
7. ¿Cuáles son las lesiones mas especificas de la sifilis
secundaria?
R. son las lesiones mucocutáneas como Rash maculopapular,
Rash palmo plantar, los condilomas planos y la sifílide
pustulosa
8. ¿Por qué se caracteriza el inicio del periodo latencia?
R. se caracteriza por la positividad serológica y sin
manifestaciones clínicas
9. ¿en que tiempo se da el periodo de latencia tardío?
R. se produce posteriormente al año de infección
10. ¿Qué pasa si una mujer si infecta en las primeras
semanas de gestación?
R. se produce daño fetal severo y un pequeño porcentaje
termina en aborto espontaneo
 Escudería MENDEL – OBSTETRICIA
N° de teórica: 36 N° de Rote: 1 Transcriptor: Andrea Flores
Docente: Gustavo Mendoza Revisor: Nayla Gomez
CESÁREA
1. INTRODUCCIÓN:
La operación cesárea es la operación que más frecuentemente se aplica
en el orbe. Hace 50 años esta operación ocurría más o menos en el 2%
de todas las mujeres que culminaban un embarazo.
• Hoy en día en Bolivia, de acuerdo al último informe del
observatorio sobre mortalidad materna y prenatal de la UMSA,
en promedio más del 34% de partos en el país terminan en
cesárea.
• Hay ciertas clínicas que tienen el 95% de resolución de un parto
por cesárea.
• La OPS en su reporte del 2020 señala que lo ideal sería que no
exceda el 20%.
2. DEFINICIÓN:
La cesárea es la operación quirúrgica por la cual se extrae al producto
de la gestación más sus anexos (placenta y membranas) después de
las 22 semanas de gestación a través de una laparotomía e
histerotomía (a través de una incisión en la piel y en el útero).
3. HISTORIA:
Se ve en la historia que personajes destacados han tratado de mostrar
que su condición especial era precisamente por haber nacido de forma
distinta que el resto de los mortales, es decir por medio de una cesárea.
❖ Plinio el Viejo (23-79 d.C.) en su escrito Historia Natural, relata
que el primer César llevaba su nombre por haber nacido por
medio de una operación cesárea. Esto está descartado porque
1
hay relatos posteriores donde la madre del César acompañaba
en algunos de estos eventos que en el tiempo eran
prácticamente frecuentes.
❖ El creador del nombre de la operación “Cesárea” fue el
célebre cirujano Francois Rosset que en 1581 habla por
primera vez de la Section Caesarienne (Sección cesariana).
❖ En el Rig-Veda, el antiguo libro Indú (200 años a.C.) relata que
INDRA (Dios Védico) se negó a nacer por la vía conocida y
decidió hacerlo por un costado del abdomen de su madre a
pesar de las consecuencias que acarrearía.
❖ La mitología griega: Asklepios o Esculapio, dios de la
medicina, nació por cesárea. Así como Dionisos, dios del vino,
que nació de cesárea post mortem.
❖ Según el Mahavastu Buda nació del lado derecho de su madre
Maya.
❖ Escipión el Africano vencedor de Cartago, también habría nacido
por cesárea.
3.1. La primera legislación sobre la cesárea:
Se encuentra en El Digesto de Justiniano (Emperador Romano 527-565
d.C.) por la Lex Regia o Ley cesárea. Alrededor del año 527 para
adelante el Emperador Justiniano ordena que se compile todas las leyes
que se había formulado en el Imperio Romano e incorpora la Ley Regia.
Esta dice que “ninguna mujer puede ser enterrada con el vientre
ocupado por su hijo”, si había que enterrarla había que necesariamente
separar al feto de la madre. de este modo se genera la cesárea post
mortem.
En nuestro Estado existe una norma que dice que ninguna mujer en
estado de gestación (más aún si está a término) puede ser
enterrada con el útero ocupado. El feto debe ser retirado del vientre y
enterrado por separado.
• El Dr. Pietro de Arguellata de Bolonia Italia es el primero que
practica la incisión en la línea alba.
• En el siglo XVI se publica la primera monografía sobre la operación
cesárea por el Dr. François Rousset, en este sostiene que el útero
no debe ser suturado, generando una gran morbi-mortalidad
materna que prácticamente llegaba al 100%.
• El problema mayor de la operación cesárea era que las pacientes
fallecían por peritonitis o hemorragia.
• Eduardo Porro (1842-1902) de Milán, el 21 de mayo de 1876
realizó una operación cesárea, seguida de histerectomía subtotal.
Publicó la técnica denominada “De la amputación útero-ovárica
como complemento de la operación cesárea”. Lo único que
plantea es que después de la cesárea se debe realizar una
histerectomía sub total y dice que de este modo se resuelve el
problema y efectivamente hay sobrevida de algunas pacientes.
• En 1882 el Dr. Max Sanger cirujano alemán, practicó la primera
cesárea en la que se realizó la sutura del útero con hilos de
plata y seda, siguiéndose a partir de entonces el éxito tan
ansiosamente esperado, esto es histórico.
• En 1912 Kronig en Alemania implementa la incisión vertical en el
segmento inferior, técnica que también es practicada por Opitz.
Hasta esta época la cesárea era una operación corporal, por lo
tanto la cesárea clásica era la cesárea corporal.
• Dr. Munro Kerr en 1926 instituye la operación Cesárea
Segmentaria abordando el útero por medio de una histerotomía
en el segmento inferior de dirección transversal arciforme y de
concavidad superior. A partir de esta época la cesárea clásica es
la segmentaria.
4. ETIMOLOGÍA: La palabra Cesárea de origen muy oscuro, parece
derivar de:
➢ CAESUS= Que significa “cortado”. (De acuerdo al relato de
Plinio el Viejo en su escrito la Historia Natural). O de:
➢ COEDARE= Vocablo latino que significa “cortar” o “incidir”
2
5. CLASIFICACIÓN:
5.1 Por el abordaje en el útero
A. C. SEGMENTARIA
La clásica. La histerotomía se realiza en el segmento inferior del útero.
La más común es la de tipo MUNRO KERR
pero existen otras incisiones:
-Transversales como la de Kehrer Franck
Opitz.
-Longitudinales como la de Kronig Opitz.
B. C. CORPORAL
La incisión es vertical y mediana en la cara anterior del cuerpo
uterino, pero puede ser para-mediana izquierda o derecha. Esto se
realiza cuando es imposible abordar el
segmento inferior del útero porque pueden
existir: asas intestinales, adherencias,
operaciones previas, infecciones, etc. El
cirujano decide esta incisión durante la cirugía.
C. C.SEGMENTO CORPORAL
Cuando se realiza la histerotomía tipo Kerr y el espacio quirúrgico
para extraer al o los fetos no es suficiente, entonces: Se amplía el
espacio mediante otra incisión que parte de
la parte media del labio superior de la
histerotomía y se dirige hacia arriba (hacia el
cuerpo uterino) adquiriendo la histerotomía en
forma de ancla o T invertida. Por ejemplo,
ocurre en fetos macrosómicos, hidrópicos o en
siameses.
5.2. Por la incisión de la piel del abdomen
A. TIPO MUNRO KERR
Por incisión mediana infra-umbilical, que es
aproximadamente de 12 cm.
Se la sigue practicando hasta el día de hoy.
B. TIPO PFANESTIEL (ESTÉTICA)
Por incisión transversal arciforme de
concavidad superior, a 2 cm sobre el borde
superior del pubis, aproximadamente de 12
cm. Por la ubicación que tiene el vello pubiano
cubrirá esta cicatriz. Actualmente se podría
decir que esta es la que más se está
practicando, pero se debe tener en cuenta el
criterio médico y la decisión de la paciente.
5.3. Por el abordaje del peritoneo parietal:
A. TRANS PERITONEAL
Se secciona el peritoneo parietal y visceral.
B. EXTRA PERITONEAL
No se incide el peritoneo parietal ni visceral, que actualmente está
abandonada.
6. INDICACIONES:
Pueden ser de origen materno, fetal u ovular. Cualquiera de estas
puede ser absolutas, relativas y por conjunción de factores de
riesgo.
6.1. Indicaciones maternas absolutas:
3
En estas indicaciones se presentan cuando prácticamente no hay
ninguna probabilidad de parto por circunstancias o situaciones que
puede presentar la madre o el feto.
1. Desproporción céfalo pélvica (DCP), a expensas de una
estrechez pelviana.
2. Tumores previos (como miomas cervicales o tumores
vaginales).
3. Obstrucción del canal vaginal del parto, por cicatrices
vaginales, atresia vaginal o tabiques vaginales irreductibles.
4. Inminencia de rotura uterina, cuando se extiende
exageradamente el segmento inferior y tensión de los
ligamentos (signos de Bandl y Frommel y otros)
5. Primiparidad tardía, en mujeres de 35 años o más.
6. Cáncer cérvico uterino.
7. Antecedentes de fistulas genitales (recto-vaginal, Vesico-
vaginal y otras) tratadas anteriormente.
8. Infecciones del canal de parto como Bartholinitis aguda
supurada, herpes genital activo y condiloma acuminado que
afecte el canal del parto.
9. Portadora de VIH (En la norma boliviana aún está esto,
actualmente se encuentra en revisión)
10. Cesárea iterativo (cuando la mujer tiene una o dos cesáreas).
11. Antecedente de rotura uterina en embarazo o parto anterior.
12. Antecedente de colpo-perineo plastia (Cirugías estéticas y
plásticas)
13. Inversión de la triple gradiente descendente o Síndrome de
Shikelé.
14. Distocias óseas como las secuelas de displasia de cadera,
pelvis asimétricas (de Roberts, de Naegele, etc.).
15. Cardiópatas III y IV.
16. Algunas enfermedades psiquiátricas.
6.2. Indicaciones fetales absolutas:
1. Situación transversa
2. Presentación podálica en Primigesta.
3. Presentación de frente y cara.
4. Macrosomía fetal.
 5. Enfermedad hemolítica grave del feto (Rh).
6. Muerte habitual del feto. Por ejemplo el antecedente de 3
muertes fetales casi siempre a final del embarazo, se interrumpe
inclusive antes de las 38 semanas
7. DCP a expensas de polo cefálico fetal.
8. Malformaciones fetales como la hidrocefalia u otras que
provoquen aumento de volumen fetal.
9. Fetos siameses.
6.3. Indicaciones ovulares absolutas:
1. Placenta previa oclusiva.
2. Abruptio placentae antes o al inicio del parto.
3. Procidencia de cordón con feto vivo, especialmente si la
dilatación no está completada.
4. Circulares de cordón en cuello, porque se terminaría asfixiando
al feto.
5. Rotura prematura de membranas en edades gestacionales
menores a 32 semanas.
7. COMPLICACIONES:
7.1. Complicaciones transoperatorias:
• HEMORRAGIAS: Por desgarro de tejidos, varicocele,
infecciones, trastornos de la coagulación, etc., el tratamiento es
especifico.
• LESIONES DE VEJIGA: La lesión vesical debe ser reparada,
indicando sonda vesical permanente por el lapso de 10 días y
antibiótico-terapia.
• LESIONES INTESTINALES: Que deben ser tratadas
inmediatamente con la participación del cirujano especialista
para resolver con propiedad el caso. Generalmente se asocia al
tratamiento otras medidas.
• LESIONES AL FETO: Ocurre especialmente cuando el
segmento inferior del útero está muy delgado durante la
histerotomía. Estas deben ser tratadas inmediatamente.
• SUTURA DEL LABIO SUPERIOR DE LA HISTEROTOMÍA
CON LA PARED POSTERIOR DEL ÚTERO (Histerocleisis): A
4
pesar de que es una complicación rara se debe considerar en
todo acto quirúrgico.
• ANESTÉSICAS.
7.2. Complicaciones postoperatorias:
• HEMATOMAS EN LA HERIDA OPERATORIA: El tratamiento
consiste en el drenaje del hematoma.
• INFECCIONES Y ABSCESOS DE LA HERIDA OPERATORIA:
El tratamiento es el drenaje del absceso, cultivo y antibiograma
del material pultáceo, curaciones y antibióticos.
• ÍLEO PARALÍTICO: Siempre debe ser tratado de acuerdo a su
etología.
• DECIDUO ENDOMETRITIS: Cuyo tratamiento se basa en el uso
de antibióticos bi o tri asociados previo cultivo y antibiograma,
retractores uterinos, legrado uterino e inclusive histerectomía
total de acuerdo a la respuesta del tratamiento y a la gravedad
del caso.
• PELVI PERITONITIS Y PERITONITIS GENERALIZADA: Cuyo
tratamiento esté debidamente reglado.
• EVENTRACIONES POST-QUIRÚRGICAS: De presentación
tardía, generalmente por uso inadecuado de ciertos hilos de
sutura que se utilizan en la reparación de la pared abdominal,
los que deben ser corregidos quirúrgicamente.
• FISTULAS RECTO - VESICO VAGINALES. Depende de
comorbilidades que la mujer pueda tener previamente.
8. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
Se deben cumplir rigurosamente. Después de haber realizado un aseo
abdominal y genital riguroso que incluye el tórax y el tercio superior
de los miembros inferiores:
1. Incisión de pared abdominal: longitudinal o transversal
2. Cuando se llega al peritoneo, se observa y aísla del campo
operatorio en cavidad abdominal con compresas en los
espacios parieto-cólicos e incisión del peritoneo visceral para
que absorban los fluidos que pueda vaciarse al momento de
sacar al feto.
 3. Histerotomía del segmento inferior mediante un ojal y
prolongación del mismo digitalmente o mediante sección con
tijera roma o tijera de Mayo.
4. Extracción del feto, placenta y membranas y limpieza de la
cavidad uterina. Generalmente el primer ayudante le hace las
atenciones al feto, pinzamiento y sección del cordón,
alumbramiento quirúrgico y limpieza de la cavidad uterina.
5. Se comprueba la hemostasia y se hace la histerorrafia (en
uno o dos planos) y peritonización del segmento inferior uterino.
Cuando hay indicios de procesos infecciosos en el útero la
histerorrafia se hace con puntos separados.
6. Limpieza de la cavidad peritoneal, se observa que no haya
lesiones, se hace el retiro de compresas y cierre de pared
abdominal por planos (peritoneo, músculo, aponeurosis celular
subcutánea y piel).
8.1. Síntesis por planos:
• Histerorrafia: En uno o dos planos con catgut crómico Nro.
1 surget continuo con aguja atraumática.
• Síntesis del peritoneo visceral y/o parietal y el
afrontamiento muscular: Se usa Catgut simple Nro. 0
• Síntesis de la aponeurosis: A puntos separados o
continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible o
no muy prontamente absorbible (Vicryl).
• Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del tejido celular
subcutáneo: con sutura de absorción rápida con aguja
atraumática (Catgut simple).
• Síntesis de piel.
9. MORBI-MORTALIDAD MATERNA Y FETAL:
• La mortalidad es el doble o triple que aquel que acontece en el
parto.
• La cesárea no es mejor alternativa que el parto, ni para la
madre ni para el feto.
• Si sobre una cesárea sobreviene otro embarazo existe el 50%
de probabilidades de repetir otra cesárea y el otro 50% por parto.
Todo depende de las condiciones que motivaron la primera
5
indicación de cesárea y si se mantienen hasta el presente parto
o variaron.
• La mortalidad materna es del 0.30 al 1% dependiendo de las
circunstancias que rodearon al acto quirúrgico, existen centros
en los que la mortalidad es menor al 1/10 000; la morbilidad en
general oscila alrededor del 3%.
• La mortalidad fetal similar a la del parto.
10. TÉCNICA QUIRÚRGICA:
• Se debe contar con un quirófano que cuente con una unidad de
atención al RN.
• El tipo de anestesia utilizado es conductiva, la peridural es la
ideal.
• La incisión será elegida por el criterio del cirujano y conversado
con la paciente.
• Diéresis de la aponeurosis y del peritoneo. El segmento inferior
se diferencia porque el peritoneo se desplaza muy fácilmente
sobre el útero (en otras regiones está totalmente adherido).
• Histerotomía: Incisión con bisturí, con tijeras o divulsionar un
ojal con los dedos. Se introduce la mano más hábil, se luxa la
cabeza del feto y el ayudante presiona el fondo del útero para
facilitar la salida del feto
• Se hace la extracción total del feto y al exteriorizar la cabeza el
primer ayudante le limpia la boca y las fosas nasales para que
pueda hacer su primer llanto y respiraciones.
• Se secciona el cordón y se le entrega al neonatólogo para la
atención correspondiente.
• En la presentación podálica se extrae primero el segmento
córmico y la cabeza al último, se hace un punch en el útero para
extraer al feto totalmente.
• Presentación podálica
• El alumbramiento quirúrgico consiste en la extracción manual
de la placenta por la herida quirúrgica del útero. El anestesiólogo
unos minutos antes de la extracción ya le administró oxitocina
IV en goteo y diluida.
Alumbramiento quirúrgico
 • Se cierra por planos y se realiza la limpieza de la cavidad uterina
• Las suturas intradérmicas permiten que no haya problemas en
la cicatrización. después de 8 a 10 días se retira las suturas.

11. CESÁREA HISTERECTOMÍA:

Es la operación cesárea que, por razones emergentes en el acto

quirúrgico o previamente planificado, continúa con la histerectomía o
ablación del útero total o parcialmente (supracervical o subtotal).

Puede ocurrir por:

• ACRETISMO PLACENTARIO: Se diagnostica en la

ultrasonografía cerca al 80%. Al menos 1 de 5 pacientes que
tienen cesárea previa y que luego cursan con placenta previa,
harán acretismo y se debe estar preparado para hacer
histerectomía.
• CACU: Si se ha planificado y es un estadío I o IA en ciertas
circunstancias se puede optar por histerectomía.
• HIPO DINAMIA SECUNDARIA: Es la causa más frecuente de
histerectomía post cesárea. Se utilizan todos los recursos
disponibles y se realiza con el fin de no perder a la madre.
• ÚTERO DE COUVELAIRE: Es afectado por un abruptio
placentario precedente donde el útero o partes importantes del
músculo se lisan, las células mueren y ya no se puede contraer,
solo el 30% necesitara de histerectomía.
• AMNIOTISIS: Infección, generalmente por anaerobios, que
sobrepasa el amnios y llega a todo el músculo uterino, se vuelve
crepitante, maloliente y no se puede dejar un foco infeccioso de
esta magnitud.
• DESGARROS EXTENSOS DEL ÚTERO IRREPARABLES: Por
macrosomía o infecciones.

Muchas de estos ya se pueden diagnosticar y permiten planificar la

cesárea.

Si hay un accidente, se provoca rotura uterina y el feto se vacía a la

cavidad abdominal y se saca el útero, ya no es cesárea histerectomía,
es laparotomía seguida de histerectomía.
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