Es un tema real, verdadero y de salud Porque no 200, 300grs? Porque ya estamos
pública, porque detrás de todo parto pretérmino hablando de lo que sucede antes de las 20 esta una alta incidencia de mortalidad perinatal, semanas, conocido por todos como el Aborto. el 70% de los bebes que fallecen en este hospital o en cualquier hospital del mundo fallecen por prematuridad o como decimos ahora más EPIDEMIOLOGIA actualizados edad pretérmino. Existen unos porcentajes nacionales que pueden Lo lamentable es que en la mayoría de las oscilar en un 12%. Lo que si estamos de acuerdo circunstancias del diagnóstico inicial del parto es que el 70% de esos bebes en nuestro medio y pretérmino lo hacen ustedes, y aquí pasan en Latinoamérica, va a fallecer. desapercibidos toda la variedad de diagnósticos de partos pretérmino; por lo tanto uno de los Incidencia 5 – 12% objetivos principales es lograr que ustedes 70% muerte neonatal. conozcan y sepan hacer el diagnóstico de una paciente que tenga al menos la parte precoz que INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS se llama Amenaza de Parto Pretérmino, porque en ese momento estamos todavía en un punto de Cuando comiencen un control de un poder detener la evolución de ese parto embarazo de una mujer normal van a tener pretérmino. mecanismos para sospechar si una mujer puede tener una amenaza de parto pretérmino. ¿Cuáles REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS son esas candidatas a sospecha?: Aller, Merlo y el Guariglia (el 80% de la clase de Estatus socioeconómico: bajo nivel hoy está extraído de este libro). económico: involucra una mala educación, mala ilustración sexual, mala CONCEPTO. PARTO PRETÉRMINO ilustración de anticonceptivos, malos “Todo aquel que ocurre posterior a las 20 valores morales, familiares, entre otros. Edades tope: menores de 20 años y semanas y antes de las 37 semanas de embarazo”. mayores de 35 años (quiten la palabra Pero a esto se anexa un sobreagregado que es añosa, añosidad es una cosa, y tardío es otra: primigesta tardía, multípara tardía, importante, y es el pronóstico en cuanto al peso entonces NADA de añosidad, una mujer fetal. ¿Por qué es importante? Porque hoy en día de 35 años es muy joven). sabemos que según el peso fetal la sobrevida del Nivel nutricional bajo bebe va a mejorar, por lo tanto también otro Hábitos: está implícito el trabajo, el concepto sobreañadido seria: alcohol, las drogas, el tabaco, y por supuesto, mas importante, el estrés. “Todo aquel que ocurre entre las 20 y antes Son las mujeres profesionales de las 37 semanas, pero que tiene un peso que principalmente las de de alto perfil, las oscile entre los 500 gr. y menor de 2500grs” que van a tener mayor tendencia a amenaza de parto pretérmino entre ellas las médicos por lo tanto son pro-reposo pulmonar y eso mejora una de las principales dependiente por ese estrés por su nivel situaciones. de trabajo. Antecedentes: una mujer que haya tenido 4 principales patologías que se presentan como anteriormente un parto pretérmino tiene complicaciones en el feto pretérmino (pregunta un 50% de posibilidades de repetir un de examen): parto pretérmino, al hacerle su historia y si la paciente les indica que ha tenido 1) Síndrome de distrés respiratorio, por la embarazo pretérmino hay que tener madurez alveolar, tanto aquí en mucho cuidado y acortar los controles en Venezuela como el resto del mundo es la vez de cada mes, que sean cada 3 Primera Causa. semanas. Igualmente cuando hay 2) Enterocolitis necrotizante. antecedentes de aborto, antecedentes de 3) Hemorragia intraventricular (a nivel incompetencia cervical, antecedentes de cerebral). miomas o miomatosis. 4) Parálisis cerebral
Por eso cuando estamos en presencia de
ASPECTO EPIDEMIOLÓGICO. bebés pretérmino realmente es un episodio dramático porque los bebés que logran sobrevivir El enemigo número 1 de los embarazos con estas expectativas de 28-30 semanas pretérmino lo constituye las infecciones, por realmente no se sabe el pronóstico futuro supuesto van a desencadenarse otras neurológico de ese bebé. La edad clásica a circunstancias como: considerar siempre el número 34. - Ruptura prematura de membranas, - Hipertensión en el embarazo, - Problemas muy sobreañadidos en RIESGOS MÉDICOS nuestro medio como la anemia. Las infecciones se corresponden como la Cuadro de supervivencia (pregunta de examen) enemiga número 1 del parto pretérmino. Existen 2 tipos de infecciones: Semanas Supervivencia Infecciones de tipo sistémicas: sea la infección 28 -30 70% que sea, la localizada como infección urinaria o 31 – 33 95 – 98% infección sistémica, la clave está en las 34 – 36 100% endotoxinas, las cuales va a ser un detonante para la contractilidad del cuello uterino y es por ello que se inicia precozmente el trabajo de parto: En nuestro medio es difícil lograr ese entre ellas y por orden de aparición (datos del cuadro de estadística de supervivencia. En guariglia por lo tanto son estadísticas de la nuestro medio público o privado la semana de Maternidad Concepción Palacios). gestación clásica es 34 semanas, por debajo de 1. Neumonía bacteriana. las 34 semanas es muy mal pronóstico, por 2. Apendicitis. encima de las 34 semanas buen pronóstico y ¿a 3. Infecciones de las vías urinarias. qué se debe? Se debe a que a las 34 semanas el 4. Infecciones cervico-vaginal. bebé tiene receptores ideales alveolares a nivel En el H.U.L.R de una tesis de hace 5 años seguían siendo las infecciones urinarias las más Comienza la liberación de endotoxina importantes o las más frecuentes, lo que pasa con ellas es que producen una Bacteriuria Ocasiona la liberación del Ácido Araquidónico Asintomática (10%). De hecho se recomienda que si nada más se le debe hacer un examen de Estimula a las prostaglandinas principalmente la laboratorio a la paciente ese debe ser el examen F de orina simple porque un alto porcentaje de las pacientes presentan bacteriuria asintomática, la Incrementa la actividad uterina paciente no le va a manifestar la clínica o sus síntomas por lo tanto se debe estar pendiente Produce modificaciones cervicales porque detrás de esto hay un problema de salud pública y la paciente puede terminar haciendo Condiciona al inicio de trabajo pretérmino. una amenaza de parto pretérmino, pueden llegar a complicarse con Pielonefritis(25%) y son esas pacientes que deben ser ingresadas en ARO (alto Esto es muy resumido de cómo es la riesgo obstétrico) y el principal germen fisiopatología de cómo se instala un parto involucrado en este tipo de infecciones es la pretérmino, el punto de partida para todo esto E.coli. Otro elemento de tipo infeccioso frecuente son las endotoxinas liberadas por esa son la Vaginosis Bacteriana y los gérmenes en masificación de bacterias, por supuesto las orden de frecuencia mas involucrados son: prostaglandinas recuerden incluso que hay - Gardnerella muchos fármacos con características abortivas - Ureoplasma cuyo elemento principal son las prostaglandinas - Mycoplasma, entre otros. las cuales actúan a nivel de la membrana celular, evitan que el ATP se transforme a AMP y esto va a También más agresiva de tipo parásito la activar a nivel de las miofibrillas un acortamiento Clamidia y la Neisseria gonorrea. Pero sigue muscular, condicionando entonces a el aumento siendo la Gardnerella la más frecuente la cual da de la contractilidad. Las mismas circunstancias ese flujo característico que se debe revisar, olor a que se ven en la parte de contracción uterina pescado, podrido, verdoso, grumoso y con suceden en esta situación. Las endotoxinas síntomas de molestia, inflamación y prurito liberadas a nivel bacteriano van a ser el punto de vaginal, la paciente si está embarazada allí tiene partida para desencadenar la contractilidad. un caldo de cultivo ideal para desencadenar una amenaza de parto pretérmino. DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGÍA Clínico: sintomático, lo que se encuentra
en la paciente es que refiere dolor, la cual Todo esto se debe a una serie de elementos debemos interpretar como una principalmente: contracción uterina, orientamos a la paciente a que nos diga como fue el dolor El Factor Activador Plaquetario porque puede ser un falso trabajo de parto pero también hay que recordar las Tenemos la bacteria contracciones de Braxton Hicks, sin embargo este es una contracción o dolor Comienza su colonización fuerte que deja privada a la paciente, y se realiza mediante la sencilla Ecografía cuando se repite esa contracción en 10 o Ultrasonido de cérvix, debe medirse min con una duración de 30seg, allí tiene como criterio normal la longitud del un diagnóstico de una contracción cuello mayor de 25mm, de tal manera que verdadera y no de una falsa contracción, cuando el cuello se encuentre por debajo por lo tanto cuando exista ese tipo de de 25mm este es la medida característica, dolor se le debe decir a la paciente que se puede empezar a hacer diagnóstico debe esperar a ver si le repite el dolor, si presuntivo de que la paciente puede llegar se repite en menos de 10min, se puede ya a desarrollar un parto pretérmino. decir que la paciente está en inicio de trabajo de parto pretérmino que es igual a - Tendrá un riesgo del 10% de PPT contracciones uterinas con una duración cuando es menor de 10mm. de 30seg. - Tendrá un riesgo del 50% de PPT Edad Gestacional: por encima de 20 y por cuando es menor de 5mm. debajo de 37 semanas. Es un diagnóstico que se realiza solo por Modificaciones del cuello uterino ultrasonido. (PREGUNTA DE EXAMEN): porque erradamente lo primero que se hace Entonces a parte de la clínica, de la edad cuando llega la paciente es el tacto gestacional, también se puede hacer por un eco la vaginal, es un error porque al introducir medición del cuello uterino. los dedos estamos facilitando la liberación de prostaglandinas, y si la MANEJO señora ya tiene un cuadro sobreañadido Ya estamos en amenaza de parto pretérmino, de contracción o implicación precoz, al para evitar que se desencadene ese trabajo de introducir los dedos para palpar como parto pretérmino: está el cuello uterino a ver si esta permeable o cortado se empeora el 1. Reposo Absoluto: que incluye también cuadro. reposo sexual. 2. Se puede hospitalizar a la paciente para ¿Cómo se debe hacer la evaluación del recibir Hidratación Parenteral. cuello uterino? (PREGUNTA DE EXAMEN) 3. Tratamiento de las infecciones: si Con el espéculo. Debe hacerse una hemos hecho examen de orina o si se Especuloscopia y de esta forma se evalúa quiere ser más exhaustivo se puede hacer el cuello uterino, se puede observar un urocultivo para identificar el germen dilatado, permeable, acortado sin implicado que en primer lugar se necesidad de hacer estimulación directa encuentra de E.coli, pero pueden aparecer con el tacto. otros gérmenes, puede tener neumonía, dificultad respiratoria, ardor para orinar, Un diagnostico más avanzado porque vaginosis, algún flujo de mal olor, el pueden preguntar si ¿hay manera de interrogatorio debe ir enfocado a buscar hacer diagnostico precoz de mujeres en algún problema que requiera de amenaza de parto pretérmino o de hacer tratamiento de base. diagnóstico de incompetencia cervical? si 4. Cirugías: También está implicado el Aspirina manejo quirúrgico existe una técnica Acido mefenámico llamada CERCLAJE UTERINO la cual Ibuprofeno consiste en realizar un anudamiento a Naproxeno nivel del cuello uterino para estrecharlo o Medicamentos que utilizamos como cerrarlo, porque el problema principal de antiinflamatorios pero resulta que también son estos casos es que el útero o el cuello se coadyuvantes para inhibir la síntesis de abra y expulse al bebe. prostaglandinas, por lo tanto un elemento 5. Lo más importante son los TOCOLÍTICOS también facilitador del abordaje del parto (utero-inhibidores). pretérmino.
Los principales son los estimulantes Antagonistas del calcio
adrenoreceptores β o llamados Betamiméticos: La nifedipina (Adalat®), el Adalat es el mismo sublingual que le damos a la paciente cuando - Isoxuprina el famoso Duvadilan® tiene una crisis hipertensiva y también va a servir como relajación para lograr concretar su (El más clásico y todavía usado en uteroinhibición. H.U.L.R. - El derivado del Etiladrianol que es el La Nifedipina es el medicamento de elección Effontil®. moderno para este abordaje. - Fenoterol que es el conocido Segamol®, el cual suena a los Otro elemento que también son antagonistas de tratamientos de cuando los niños los canales de calcio pero no menos importantes son: tienen asma y aquí sale OTRA Progesterona menos usada por nosotros PREGUNTA DE EXAMEN, si se en esta situación. encuentran en un ambulatorio y Sulfato de magnesio. El sulfato de tienen tratamiento, para asmáticos, magnesio lo utilizamos como: hay tratamiento para hipertensos - Profiláctico pero no hay Duvadilan, que le pones? - Evitar que la mujer hipertensa Todo lo que ud me ha dicho doctor, convulsione (pregunta de examen). porque vamos a ver que también existen tratamientos Resulta que la señora tiene una preeclampsia antihipertensivos que también facilita grave esta descontrolada, está sin hacernos una la uteroinhibición, sea como sea convulsión lo cual es una eclampsia y le primero para clasificar los 3 beta colocamos Sulfato de Magnesio. adrenérgicos, Actúa a nivel de la placa neuromotora, es un elemento extraordinario para controlar la amenaza de parto pretérmino. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas Maduración pulmonar Si ya sabemos con la fisiopatología que la prostaglandinas son las principales en esto La Maduración Pulmonar siempre y entonces vamos a atacarla. cuando el bebé haya alcanzado las 34 semanas o se encuentre entre la semana 34 o por debajo de Indometacina la 37. El manejo es a través de la Betametasona cuya dosis es 12 mg vía intramuscular diario por 3 días o por 3 dosis de a 12 mg. Es la dosis ideal para tratar de garantizar que el bebé madure rápida y violentamente en toda circunstancia para que no nos haga un distress respiratorio.
ACOTACIONES
El cerclaje uterino es una medida quirúrgica
profiláctica para evitar o tratar de garantizar el cuello cerrado, se realiza entre la semana 12 y 16 de embarazo, no mas allá de las 16 semanas porque sino puede llegar a desencadenar una amenaza de parto pretérmino.
Investigar acerca de la Técnica de McDonald
Consiste en agarrar el cuellito y pasarle un bordado alrededor del cuello, por supuesto es una técnica quirúrgica, que duele y la paciente debe estar sedada.