ANEXO 4.

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN

FICHA DE VALORACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL

1. INFORMACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA

1.1. DATOS GENERALES

Fecha de evaluación: ___________________

Código de evaluación: _____________
1.1.1. Edad: _______

RUTA

1.1.2. Grado de escolaridad:

Ningun Primaria Secundaria Técnic Universitari
o o o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
0

1.1.3. Estado civil:

Soltero Casado Divorciado Viudo Unión
libre

1.1.4. Sexo:
Masculin Femenino
o

1.1.5. Nº de hijos: ________

1.1.6. ¿Se encuentra en una institución educativa?

EDUCACIÓN EDUCACION
ACADEMICA FORMATIVA
SI NO SI NO
 1.1.7. ¿Presenta algún tipo de Discapacidad?:

Ninguna Discapacida Discapacida Discapacida Discapacida Discapacida Discapacid

d Física d Cognitiva d Auditiva d Visual d Múltiple d
Psicosocia

1.2. IDENTIFICACIÓN FAMILIAR

1.2.1. ¿Cuántas personas viven con usted?

Ninguna Una Dos Tres Cuatro Más de 4

persona persona personas personas personas personas

1.2.2. ¿Con quienes vive?

SI N
O
Esposa
Hijos
Hijastros
Cuñados
Sobrinos(as)
Nietos(as)
Ninguno

SI N
O
Papá
Mamá
Hermanos(a
s)
Tíos(as)
Abuelos(as)
Primos
Suegros
Otros: _____________
1.3. SUBSISTEMA DE VOLICIÓN

1.3.1 Intereses
ACTIVIDAD SI NO

Costura / bordado

Cerámica

Limpieza del hogar

Jugar cartas

Escuchar música popular

Ir de visitas

Asistir a fiestas

Cantar

Leer

Escribir

Bailar

Pintar / dibujar

Actividades religiosas

Caminar

Bolos
 Biliar

Ver televisión

Otros

1.4 SISTEMA DE HABITUACIÓN

1.4.1 Roles

ROL Funcional Semifuncional Disfuncional

Estudiante
Trabajador
Voluntario
Proveedor de cuidados
Amigo
Miembro de familia
Miembro activo de un grupo
religioso: participar
Otros roles:
1.5 DISCAPACIDAD MOTORA

Estructuras Si No ALGUNAS
motoras VECES
¿La institución
tiene acceso a
rampas para su
movilidad?
¿Los baños
cuentan con
barras que le
faciliten su
acceso?
¿Cuenta con el
uso de asesores?
¿Los pasillos son
adaptados para su
movilidad?
¿Se le facilita
llegar a sus
salones de clase?
¿Recibe ayuda
por parte del
personal
institucional
cuando lo
requiere?
¿Se le permite
utilizar ayudas
mecánicas?
¿Sientes que la
universidad es
inclusiva con las
ayudas y
adaptaciones
ambientales?
1.6 DISCAPACIDAD VISUAL
SI NO ALGUNAS
VECES
¿Puedes ver los
exámenes
correctamente?
¿Asiste a algún
programa académico
que le permita dar a
conocer las
diferentes rutas de
atención?
¿Puede desplazarse
correctamente por la
universidad?
¿Realiza sus deberes
académicos solo(a) o
necesita ayuda de
una segunda
persona?
¿Requieres de ayuda
para leer los
exámenes?
¿Recibes ayuda de
tus docentes?
¿Te has sentido
rechazo en algún
momento por tu
condición?
¿El personal
administrativo y
académico es
respetuoso ?
1.7 DISCAPACIDAD COGNITIVA
SI NO ALGUNAS
VECES
¿Se desconcentra
fácilmente?
¿Tiene problemas
para entender las
temáticas de las
asignaturas?
¿Asiste a PAIPE
para orientación
en los trabajos?
¿Logra orientarse
en las
instalaciones?
¿Puede realizar
sus trabajos
académicos solo
(a)?
¿Necesita ayuda
de personas para
estudiar?
¿Ha presentado
dificultades en su
rendimiento
académico?
¿Se ha sentido
excluido?
1.8. CULTURA
SI NO ALGUNAS
VECES
¿Pertenece
alguna etnia?
¿Ha presentado
rechazo por el
personal
administrativo
docente o
estudiantil por sus
creencias?
¿El personal
docente,
administrativo y
estudiantil son
respetuosos ante
su opinión?
¿En algún
momento has
sentido rechazo
por tu forma de
vestir?
1.9 COMUNIDAD LGBTQ+
SI NO ALGUNAS
VECES
¿Has presentado
agresión verbal por
parte de tus
compañeros?
¿Te has sentido
discriminado por tu
forma de vestir?
¿El personal
administrativo es
respetuoso?
¿Te has sentido
rechazado por tus
preferencias
sexuales?
¿Has tenido dudas
acerca de tu
orientación?
¿Te sientes feliz
asistiendo a clases?
¿Has tenido algún
evento incómodo en
la universidad?