ANAMNESIS CENTRO NEURODESARROLLO

Evaluador:
Fecha evaluación:

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Rut:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Domicilio:
Teléfono/celular:
Correo:
Escolaridad:
Derivado de:
Motivo de consulta:

Diagnóstico:
Apoyos /Terapias
Ayudas Técnicas:
Credencial de discapacidad
II. ANTECEDENTES MÉDICOS

Enfermedades:
Alergias:
Medicamentos:
Cirugías:
Hospitalizaciones:
Centro A.P.S. Que pertenece:
Medico tratante:
III. INFORMACION FAMILIAR

Nombre madre: Edad:

Rut: Escolaridad/Ocupación:

Nombre padre: Edad:

Rut: Escolaridad/Ocupación:
Hermanos: Edad:

Personas con las que vive:

Dinámica familiar (rutina

 familiar, quien lo cuida,
entre otros)
Estado de la vivienda:

Antecedentes mórbidos familiares:

IV. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES

PERINATALES

Embarazo controlado:
Consumo de medicamentos, drogas o alcohol
durante el embarazo:

Complicaciones durante el embarazo:

PERINATALES

Tiempo de gestación:
Tipo de parto:
Complicaciones durante el parto:
Peso: Talla:
Apgar: Circunferencia craneal:

POSTNATALES

Complicaciones Postnatales
(enfermedades/hospitalización:

LACTANCIA

Tipo de lactancia materna y periodos:

Se presentaron dificultades ¿Cuáles?

 V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Control de cabeza: Sonrisa social: Sentarse:

Gateo: Bipedestación: Caminar con apoyo:
Caminar sin apoyo: Control de esfínter diurno: Control de esfínter nocturno:

Nivel de desarrollo actual motor

grueso

Nivel de desarrollo actual motor

fino

Lenguaje

Balbuceo: Jerga:
Primeras palabras (edad/ cuales):
Primeras frases:
Actualmente como se comunica a nivel
expresivo:
Actualmente como este nivel comprensivo:
Juego

Describir tipo de juego ¿Con que juega el niño?

¿Cómo juega el niño?

Tiempo de permanencia en el juego:

Le gusta jugar solo o acompañado:
¿Qué tipo de juego el niño evade o juega menos?

¿Usted juega con su hijo? ¿Cómo es el juego que

realizan?

¿Cómo juega el niño con otros?

Actividades de la vida diaria

Alimentación (come solo o con ayuda, come
todos los alimentos, en qué lugar come)

Vestuario (se viste, desviste

puede abrochar botones y cierres.
Algún tipo de prenda que no le guste utilizar)

Higiene mayor
Ducha puede bañarse solo/coopera/ necesita
supervisión.
 Higiene menor
(Lavado de dientes, manos, cara, cepillado de pelo,
corte de uñas)

Higiene en el baño (necesita ayuda/

coopera/supervisión)

VI. ANTECEDENTES DE RUTINA Y SUEÑO

Descripción de rutina diaria

Rutina de sueño (a qué

hora se duerme/ cuantas
horas duerme/ con quien
duerme/ se presentan
dificultades para conciliar
el sueño/ realiza rutina
antes de dormir)
VII. ANTECEDENTES PARTICIPACION SOCIAL

Relación con pares y adultos

Como se relaciona el niño con adultos que

conoce y no conoce:

Como se relaciona el niño con otros niños que

conoce y no conoce:

Conductas disruptivas

Presenta el niño conductas disruptivas:

Interfieren en las actividades de la vida diaria:

Como se manejan estas conductas:

VIII. PROCESAMIENTO SENSORIAL

Como responde el niño (a) frente a los siguientes estímulos sensoriales
Auditivos (música, electrodomésticos,
sonidos de la calle, llantos, otros)
 Visuales (luces, oscuridad, otros)

Táctiles (texturas, etiquetas, ropa,

alimentación restringida, otros)

Propioceptivos (saltos, apretar, abrazar,

caerse, chocar, dolor, otros)

Vestibulares (giros, correr, subir, bajar,

columpiarse, otros)

IX. INTERESES RESTRINGIDOS Y REPETITIVOS

Influyen en las actividades

de la vida diaria

X. OBSERVACIONES GENERALES DE LA ANAMNESIS

DERIVACIONES

OBJETIVOS IMPORTANTES PARA TRABAJAR SEGÚN LA DEFINICION DEL PROBLEMA PARA LA

FAMILIA

EVALUACIÓN PEDAGÓGICA Y PSICOPEDAGÓGICA

- Trayectoria escolar de el/la estudiante:

Edad en que Asistió a jardín infantil Si Ha repetido Curso(s) que ha repetido

ingresó al □ No □ curso(s) Si □
sistema No □
escolar

Nº de colegios Modalidad de enseñanza: Motivo de los cambios:

en que ha Regular □ Especial □ Técnica
estudiado □ Otra □

Aspectos destacados en su historia educativa ( Señale aspectos positivos de: su conducta,

rendimiento, participación, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha
debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)

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Situación escolar actual

Curso / Nivel actual Dificultad para participar en el Presenta

Dificultad de aula conductas
Aprendizaje Si □ No □ disruptivas
Si □ No □ Si □ No □

Asiste regularmente a clases Si Asiste con Cuenta con apoyo de su Se relaciona

agrado a la familia con sus
□ No □ escuela Si □ No □ pares
Si □ No □ Si □ No □

Expectativas familiares
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