Fecha:

FICHA DEL ESTUDIANTE

I. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre
RUT
Fecha Nacimiento Edad años meses País natal:

Domicilio actual: Teléfono

II. IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADO

Nombre

Relación con el estudiante

III. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)

Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:
Neurología: Otro:

El estudiante se encuentra en tratamiento

farmacológico, ¿Cuál? Frecuencias- Dosis.

Grupo Sanguíneo Factor RH ESTATURA PESO TALLA

Vacunas al día Sí No Trastorno motor Sí No

Epilepsia Sí No Problema Respiratorio Sí No
Problemas cardiacos Sí No Trastorno emocional Sí No
Problemas Auditivo Sí No Trastorno conductual Sí No
Problemas Visuales Sí No Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

 IV. DESARROLLO SOCIAL

Se relaciona espontáneamente con las Se relaciona en forma

Sí No Sí No
personas de su entorno natural. colaborativa

Explica razones de sus comportamientos y Respeta normas sociales

Sí No Sí No
actitudes

Participa en actividades grupales Sí No Respeta normas escolares Sí No

Realiza trabajo individual Muestra sentido del

Sí No Sí No
humor

Exhibe dificultad para adaptarse a Presenta Pataletas

Sí No Sí No
situaciones nuevas

V. DESARROLLO DEL LENGUAJE (responder SÓLO si tiene diagnóstico

Fonoaudiológico.)

El niño (a) se comunica preferentemente en forma

 oral  gestual  mixto  otro (especifique):

Características del lenguaje expresivo

Vocaliza/realiza gestos o señas Sí No Relata experiencias Sí No

aisladas
Emite palabras/produce señas Sí No La Sí No
emisión/pronunciación/producción
es clara
Características del lenguaje comprensivo

Identifica objetos Sí No Sigue instrucciones simples Sí No

Identifica personas Sí No Sigue instrucciones complejas Sí No
Comprende conceptos abstractos Sí No Sigue instrucciones grupales Sí No
Responde en forma coherente Sí No Comprende relatos, noticias, Sí No
preguntas de la vida diaria cuentos cortos

VI. ESTADO ACTUAL DEL ESTUDIANTE

Alimentación:
 normal  “malo/a” para comer  “bueno/a” para comer  Otro (especifique)
Peso (apreciación del informante):
 normal  bajo peso  obesidad
Sueño:  normal  tranquilo  inquieto Horas que duerme:
 insomnio  pesadillas  terrores Duerme:  solo  acompañado
nocturnos (Especifique):
 sonambulismo  despierta de buen
humor
Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual)
 alegre  juguetón/bromista  risueño(a)  triste  serio  rebelde  apático
 violento(a)
Otro:
 VII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el niño o niña y/o que son que son responsables de su cuidado.

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Antecedentes de Relevantes de la Familia

VIII. ANTECEDENTES DE TRAYECTORIA Y APOYO FAMILIAR

Ha repetido curso/ Sí No Curso(s) Motivo:

s
Nivel/curso Dificultad Sí No Dificultad Sí No Conducta Sí No
actual de para disruptiva
aprendizaje participar
Asiste Sí No Asiste con Sí No Apoyo Sí No Amigos Sí No
regularmente agrado familiar (as)
en tareas
 IX.
ACTITUD DE LA FAMILIAR

¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?

¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?

¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?

¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

 madre  padre  hermanos/as  Otros familiares  Otros profesionales

¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?

 Ambos  Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad)  Sólo emocional (tranquilo,
relajado, comprensivo)

¿Tienen acceso a internet ?

( sí ) ( no)

¿Tienen acceso a tablet, celular o computador que permita realizar clases online?
( si) (no)

X. EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON

Nombre Relación con el estudiante teléfono
El alumno debe presentar al iniciar el año escolar un certificado médico que informe que el
alumno posee un estado de salud compatible para participar en clases de educación física
que se realizan en los espacios comunes del sector aledaño a la escuela ( plazas)

En caso de emergencia el alumno debe ser derivado a (nombre centro asistencial de su

preferencia):
________________________________________________________________________________________________

Estoy en conocimiento que la Comunidad Educativa Kimen no posee seguro escolar , en caso
de emergencia médica, si el alumno no posee seguros de traslados a centro asistencial se
llamará a la ambulancia del SAMU , si esta no llega en un plazo razonable para el
traslado/estabilización del alumno se llamará a la ambulancia de EMI con costo al apoderado/
tutor del niño.

El apoderado/tutor declara que toda la información entregada es fidedigna , la falta a la

verdad conlleva termino inmediato del contrato entre Comunidad Educativa Kimen Fen SpA
y el apoderado sin derecho a reembolso del arancel del mes en curso o matrícula.

Nombre- Firma- RUT

Apoderado/tutor