ALGORITMO PARA INGRESO EN LA TOCO

paciente a toco
Ingreso a Tococirugía

¿Viene de Piso o Urgencias?

Piso Urgencias

Revisa si ya tiene nota de Primero que nada pídele

ingreso, evolución reciente,
laboratorios y algún estudio
radiológico reciente
Tiene
Hazle indicaciones. Deben
incluir Dieta (Ayuno
generalmente), Soluciónes
(Hartmann 1000cc p/8hrs
generalmente),
Medicamentos, CGDE, SVPT
y otros en ese orden.
Iníciale partograma con los
datos recabados de la
exploración vaginal y el
ingreso. Recuerda darle
seguimiento cada hora
No Tiene laboratorios de control (Bh,
QS4, TP y TPT, Gpo y Rh; si es
preeclámptica añade PFH,
Si amerita un USG (FUM no proteínas totales y un EGO)
confiable, abortos, retención de
restos, oligohidramnios, RCIU,
etc), solícitalo. Recuerda, son 2 Haz su Ingreso, que es, una
copias de la solicitud mini historia clínica con
exploración física completa
Como recomendación en cuanto
enfocada a lo ginecológico.
ingrese ponle el Cardiotocografo,
NO olvides incluir Hemotipo
así en lo que haces todo ya
tendrás registro de FCF y
actividad uterina
Hazle indicaciones. Deben
incluir Dieta (Ayuno
¿Con qué se va a cuidar madre?
generalmente), Soluciónes
(Hartmann 1000cc p/8hrs
Lléna la hoja de consentimiento de
MPF y que te la firme la paciente. La generalmente),
Medicamentos, CGDE, SVPT
paciente se va con DIU, OTB o no se
y otros en ese orden.
va!!!

*Según la evolución de cada paciente recuerda evolucionarla cada turno (antes

de las 7:30am, 14:00pm y 20:00pm) Iníciale partograma con los
datos recabados de la
*Si la paciente pasa a parto entonces recuerda hacer su nota de postparto y exploración vaginal y el
llenar la segunda hoja del partograma (hoja de terminación del embarazo). ingreso. Recuerda darle
RECUERDA ACTUALIZAR LAS INDICACIONES!! seguimiento cada hora
*Si pasa a cesárea debes llenar la hoja prequirúrgica, consentimiento informado
y redactar la nota prequirúrgica (estos 3 antes del evento), posterior a la
cesarea debes redactar la nota postquirúrgica; RECUERDA ACTUALIZAR LAS
INDICACIONES!!
 EJEMPLO DE NOTA DE INGRESO
Nombre completo iniciando por apellidos
NSS y Agregado Médico
HGZ :
Identificación: -Nombre- (No poner “femenino” porque obvio no te van a pasar a un masculino a la toco o gineco)
de -x edad- , G:X, P:X, C:X y A:X. Dedicada a -Ocupación-, -estado civil-, -religion- que ingresa con diagnóstico de -
Fecha: DD/MM/AA diagnóstico de ingreso en Triage-
Hora: En formato AHF: Importan solo los de hermanos, padres, abuelos e hijos. Si no hay, pues “interrogados y negados”
de 24hrs
APNP: Habita vivienda -rural/urbana- con -servicios (luz, agua, drenaje)-, indagar en ventilación del hogar,
FC: hacinamiento y promiscuidad. Dieta –alta/moderada/alta- en cantidad, hiper/hipoprotéica, calórica, alta/baja en
grasas, ingiere –litros- de agua al día. Higiene deficiente/adecuada
FR:
APP: Eventos quirúrgicos (indagar cuantos, cuando y porqué fueron realizados), trasfusiones (no o si y cuantos
T°: paquetes), ¿hospitalizaciones? (No o si, por qué, ¿cuándo y cuánto tiempo) alergias?, fracturas?, ¿toxicomanías?
(tabaquismo, alcoholismo y drogas, cantidad y frecuencia de ser positivos), tatuajes?
TA:°
AGO: ¿Menarca?, ¿Telarca?, Ciclos regulares/irregulares de -frecuencia x tiempo-, IVSA? NPS?, G:X, P:X, C:X,
Hemotipo: A:X,FUM.

PA: Paciente con –enfermedades crónicodegenerativas- (tiempo de evolución y tratamiento), actualmente cursa
con… Se describen los diagnósticos por los que ingresa y lo que refiere la paciente. P. ej: “Ay doitor/a fijese que me
están pegando unos doloris retejuertes y aventé líquido”, entonces, “Paciente con embarazo de –edad gestacional-
(Siempre incluir si se calcula la EG por FUM o por USG) con trabajo de parto activo y ruptura de membranas”

Exploración Física: Paciente consiente?, tranquila?, orientada?, cooperadora?. Piel de x coloración (buena,
cianótica, pálida, etc), mucosas oral y nasal húmedas/secas y de x coloración, refiere datos de vasoespasmo o bajo
gasto?. Cardiopulmonar csin compromiso/comprometido (Revisar precordio y áreas pulmonares), abdomen
globoso a expensas de útero gestante (si está embarazada), FU de x centímetros, producto único vivo con FCF de x
lpm (para eso te servirá ponerle el cardiotoco desde que llega) en situación x, presentación x, dorso a la
izquierda/derecha; a la exploración vaginal se encuentra cérvix anterior/posterior/centrado, blando/duro, de x cm
de longitud, dilatación de x cm, borramiento del x% (BISHOP), membranas íntegras/rotas (si están rotas y puedes
tocar al feto entonces también reporta la posición fetal), con/sin pérdidas/sangrado transvaginales, X número de
contracciones en X tiempo, percibe movimientos fetales?. Miembros pélvicos con/sin edema.

• En este apartado vas a referir los laboratorios o estudios de gabinete que tenga recientes siempre
incluyendo la fecha y hora del estudio. Interpretalos! No solo pases los números, es decir “Se reciben
estudios de laboratorio del x/x/x a las XX:XX, con reporte de anemia grado x con Hb de x, leucocitosis de x
con neutrofilia, etc….”

Impresión Diagnóstica: Ya que interrogaste y revisaste todo lo que trae? Que tiene?. “Paciente con embarazo de x
semanas con TdP activo + anemia + probable APP”

Plan: Depende del Dx. Podría ser vigilancia, medicamentos, USG, laboratorios, inductoconducción, etc.

Pronóstico: Bueno/malo para la vida y función del binomio reservado a evolución

Dr. Fulano de Tal, Matrícula

MIP. / residente
 EJEMPLO DE NOTA DE EVOLUCÍON
Nombre completo iniciando por apellidos
NSS y Agregado Médico
HGZ |
*Las notas de evolución llevan el formato del “PSOAP”, hay un formato en general que es el que a continuación presento, pero cada
doctor tiene su manera de hacerlo, cosas que le gustan o no que pongamos.

P: -Nombre- (No poner “femenino” porque obvio no te van a pasar a un masculino a la toco o gineco) de -x edad- , G:X, P:X, C:X y
Fecha: DD/MM/AA
A:X que cursa con –Diagnóstico-
Hora: En formato
S: ¿Qué te refiere la paciente?, tiene dolor? (describe toda la semiología del dolor), deambula? (y si lo hace, tiene problemas para
de 24hrs hacerlo?), tolera la VO? (y si lo hace, tiene problemas para hacerlo?), emultorios? (esto es, si ya defeco y miccionó, de ser así, tiene
FC: alguna complicación para ello?) que otras molestias tiene? Percibe sus movimientos fetales? (si es que está embarazada)

O: Paciente consiente?, tranquila?, orientada?, cooperadora?. Piel de x coloración (buena, cianótica, pálida, etc), mucosas oral y
FR:
nasal húmedas/secas y de x coloración, refiere datos de vasoespasmo o bajo gasto?. Cardiopulmonar sin
T°: compromiso/comprometido (Revisar precordio y áreas pulmonares), abdomen globoso a expensas de útero gestante (si está
embarazada); a la exploración vaginal se encuentra cérvix anterior/posterior/centrado, blando/duro, de x cm de longitud, dilatación
TA:° de x cm, borramiento del x% (BISHOP), membranas íntegras/rotas (si están rotas y puedes tocar al feto entonces también reporta
la posición fetal), con/sin pérdidas/sangrado transvaginales, X número de contracciones en X tiempo. Si es de postparto o
Hemotipo:
postcesárea entonces describe si hay involución uterina y a qué nivel está, hay loquios? En qué cantidad?, si fue cesarea, como se
ve la herida? Limpia? Seca? Afrontada? Datos de infección o formación de absesos?. Miembros pélvicos con/sin edema y fuerza
conservada/disminuida X/5

• Si estabas esperando algún laboratorio o estudio radiológico y ya llegó, entonces repórtalo. Interpretalos! No solo pases
los números, es decir “Se reciben estudios de laboratorio del x/x/x a las XX:XX, con reporte de anemia grado x con Hb de x,
leucocitosis de x con neutrofilia, etc….” O por ejemplo, “Se recibe USG obstétrico con reporte de oligohidramnios con índice
de líquido de 5.3 (por ejemplo) o con datos de RCIU con producto con peso de X kg….”

A: Después de su exploración y revisar estudios recientes, ha cambiado algo el diagnóstico? Cual es el nuevo plan?. Por ejemplo:
Teníamos una paciente con 34 SDG por FUM, en tdp y sospecha de anemia; le pedimos laboratorios y USG, ya los revisamos y ahora
reportamos: “Paciente con embarazo de 34 SDG por FUM y 37 SDG por USG en trabajo de parto activo y anemia con Hb de X mg/dl,
se dejará a vigilancia del tdp y se transfunsirá un paquete globular”

P: Según todo lo estudiado y dependiendo del Dx. Podría ser vigilancia, medicamentos, USG, laboratorios, inductoconducción, etc.
Siempre para todas las embarazadas debes de poner “vigilancia obstétrica”

IDX: Aquí pon ya el diagnóstico en concreto. Embarazo de 32 SDG + RPM +Anemia, por ejemplo.

Pronóstico: Bueno/malo para vida y función del binomio ó Reservado a evolución.

Dr. Fulano de Tal, Matrícula

MIP. / residente
 EJEMPLO DE INDICACIONES EN GINECOOBSTETRICIA
Nombre completo iniciando por apellidos
NSS y Agregado Médico
HGZ

*Las siguientes indicaciones son ejemplos de lo que COMUNMENTE se les deja en las mencionadas situaciones, esto te servirá de
machote, pero siempre confirma que si se le dejará esto o si se le va a dejar algo más*

Fecha: DD/MM/AA INDICACIONES AL INGRESAR PARA EMBARAZADA SIN PROBLEMAS AL MOMENTO

Hora: En formato 1. Ayuno

de 24hrs 2. Solución Hartmann 1000cc p/8 hrs
3. SVPT y CGE
Vigilar actividad uterina y FCF
Dr. Fulano de Tal, Matrícula
MIP / residente

Fecha: DD/MM/AA INDICACIONES DE PACIENTE POSTCESÁREA O POSTPARTO

Hora: En formato 1. Ayuno

2. Solución glucosada al 5% 1000cc + 20 U de oxitocina para 6 horas
de 24hrs
Al terminar, solución Hartmann 1000cc para 8 horas
3. Ceftriaxona 1gr IV c/12 hrs
Ketorolaco 30mg IV c/8hrs
4. Signos vitales cada 15 minutos las primeras 4 horas, después 2 veces por turno
Vigilar sangrado transvaginal e involución uterina
Retirar sonda Foley previo a envío a piso
Seno materno a libre demanda y alojamiento conjunto
Reportar eventualidades
Dr. Fulano de Tal, Matrícula
MIP. / residente

Recuerda que las indicaciones siempre pueden cambiar dependiendo de la evolución de la paciente. En el punto número 4 debes
de incluir si se pidieron laboratorios o estudios de gabinete. Por ejemplo: Solicitar USG obstétrico, ó, Solicitar BH, QS4, TP y TPT…
ANTES DE CUALQUIER COSA RECUERDA PREGUNTARLE AL DOCTOR SI VA A CAMBIAR ALGO!!!! El orden siempre es el mismo
primero la dieta, luego las soluciones, luego medicamentos, luego solicitudes de laboratorios/gabinetes/solicitudes de trasfusiones,
y al final las indicaciones generales (SVPT, CGE, vigilancia, etc…)
 EJEMPLO DE NOTA DE POSTPARTO
Nombre completo iniciando por apellidos
NSS y Agregado Médico
HGZ

*Las notas de postparto no son más que una descripción completa de todo lo que hiciste durante el parto,
Fecha: DD/MM/AA
incluyendo las características del parto, si hubo episio o desgarros y que les hiciste, como salio el bebé,
Hora: En formato pusiste DIU? Y al final las características del bebe y los anexos, y así. A continuación dejaré un ejemplo de
de 24hrs una suponiendo que era una paciente con parto eutócico, se le hizo episio y se le colocó DIU*
FC: NOTA POSTPARTO
FR: Femenino de X años G:X, P:X, C:X, A:X. Se pasa paciente con borramiento y dilatación completa, se comprueba
T°: vitalidad fetal con una FCF de X lpm, se coloca en posición de litotomía, se realiza asepsia y antisepsia del área,
posteriormente se colocan campos estériles. Se coloca anestesia local para realizar episiotomía medio-lateral;
TA:°
se obtiene polo cefálico mediante maniobra de Ritgen modificada, se aspiran secresiones de boca y luego de
Hemotipo: nariz, se libera el hombro anterior y luego el posterior para liberar el resto del cuerpo, se pinza y se corta el
cordón umbilical; se entrega recién nacido vivo a pediatría. Se dirige alumbramiento mediante maniobra de
Brand-Andrews y se extrae placenta completa en mecanismo de Schultze, se hace revisión de la misma; Se
hace revisión de cavidad uterina dejándola virtualmente limpia, se realiza colocación de dispositivo
intrauterino. Se realiza reparación de episiotomía con catgut 1-0 y se corrobora hemostasia dejando cérvix y
canal vaginal íntegros y sin desgarros. Se realiza aseo de la zona y se da por terminado el procedimiento.

Hallazgos

Modo 1. Se encuentra recién nacido de sexo masculino, peso de X gr, talla de X cm, APGAR de X-X, Capurro de
X SDG, hora de nacimiento XX:XX, placenta completa/incompleta, líquido amniótico claro o meconiado o
grumoso, cavidad uterina eutérmica/hipotérmica/hipertérmica, Dispositivo Intrauterino como método de
planificación familiar.

Modo 2.

Sexo: Masculino/Femenino Placenta: Completa/Incompleta

Peso: X gr Líquido Amniótico: Claro/Meconiado/Grumos
Talla: X cm Cavidad Uterina: Eutérmica
APGAR: X MPF: Dispositivo Intrauterino
Capurro: X SDG
Hora de Nacimiento: XX:XX
Dr. Fulano de Tal, Matrícula
MIP / residente
 EJEMPLO DE NOTAS PREQUIRÚRGICA Y POSTQUIRÚRGICA
Nombre completo iniciando por apellidos
NSS y Agregado Médico
HGZ
*Ambas notas solo llevan lo que vas a hacer y lo que se hizo. A continuación, dejo un ejemplo de una cesárea
sin complicaciones*
Fecha: DD/MM/AA
NOTA PREQUIRÚRGICA
Hora: En formato
IDX: Embarazo de X SDG por FUM/USG + ….
de 24hrs
Cirugía Planeada: Cesarea tipo Kerr
FC: Tipo de Cirugía: Planeada/Urgente/Electiva
Riesgos quirúrgicos: Sangrado, infección, lesión a órgano adyacente, choque anafiláctico, choque hipovolémico, choque
FR: neurogénico, hipotonía uterina, histerectomía obstétrica, formación de abscesos, necesidad de reintervención
T°: quirúrgica, fistulas, eventración, evisceración, muerte.
Beneficiós: Bienestar del binomio
TA:° Anestesia planeada: Regional neuroaxial
Sangrado estimado: 500cc
Hemotipo:
Tiempo aproximado: 120 minutos
Plan: Preparar para cesárea
Pronóstico: Reservado a evolución
Justificación: Aquí es muy importante describir cual es la razón de que se hará cesarea y no parto; por ejemplo, trabajo
de parto detenido por más de 2 horas, ausencia de movimientos fetales, taquicardia fetal persistente, EHE, etc…
Dr. Fulano de Tal, Matrícula
MIP / residente
NOTA POSTQUIRÚRGICA

Diagnóstico Prequirúrgico: Embarazo de X SDG por FUM/USG + ….

Diagnóstico Postquirúrgico: Puerperio quirúrgico por cesarea tipo Kerr
Cirugía planeada: Cesarea tipo Kerr
Cirugía Realizada: Recin nacido vivo/muerto nacido el XX/XX/XX a las XX:XX, con talla de X cm, peso de X gr, APGAR de
X-X, líquido amniótico claro/turbio/meconiado/grumoso, placenta completa/incompleta, sangrado aproximado de X cc.
Textiles y material quirúrgico completo referido verbalmente por enfermería. Se envía a patología… (sin es que envían
algo).
Complicaciones, Accidentes o Incidentes: Ninguno aparente.
Cirujano: Dr. Fulano de Tal
Ayudante: MIP Chango Amaestrado
Anestesiologo/a: Dr. Fulana de Tal
Enfermera quirúrgica: Menganito
Enfermera circulante: Perenganito
Pediatra: MIP Fulanito
Plan: Ya que terminó todo, que harán ahora? Vigilancia? Medicamentos? Etc. En general puedes poner, “Ver hoja de
indicaciones”
Pronóstico: Reservado a evolución
Dr. Fulano de Tal, Matrícula
MIP / residente
 EJEMPLO DE NOTA DE ALTA
Nombre completo iniciando por apellidos
NSS y Agregado Médico
HGZ

Fecha: DD/MM/AA NOTA DE ALTA HOSPITALARIA

Hora: En formato Fecha de Ingreso: XX/XX/XX

de 24hrs
Fecha de egreso: XX/XX/XX
FC:

Dx de ingreso: Embarazo de... Aquí pones el diagnóstico con el que estaba o ingreso antes de cualquier
FR: tratamiento o intervención
T°: Dx de egreso: Puerperio mediato tras embarazo de X SDG… aquí pones toooodos los diagnósticos de egreso
TA:° después de sus tratamientos o intervenciones quirúrgicas

Hemotipo: Resumen clínico: Aquí vas a iniciar con la razón por la que la paciente acudió en primer lugar al servicio. Por
ejemplo: “Paciente que acude a unidad por presentar datos de trabajo de parto y ruptura de membranas con
embarazo de XX SDG, se lleva a cabo cesárea tipo Kerr por presencia de taquicardia fetal persistente por más
de 20 minutos sin complicaciones obteniendo un RN masculino de X gr de peso, Talla…. Actualmente en
recuperación en puerperio mediato en piso sin eventualidades”

Estado Actual: Aquí pondrás lo que pondrías en la S y O de un PSOAP, que te refiere que siente? Tu que
encuentras a la exploración? (Guíate con la hoja de ejemplo de Evolución)

IDX: Aquí pones el diagnóstico actual, por ejemplo, “Puerperio quirúrgico mediato tras embarazo de término
y RPM”

Plan: Alta a las XX:XX ya que cumpla horas de EIH, Se le entrega receta con folio XXXX por: Aquí pones que se
le indico de medicamentos en su receta, por ejemplo, “Paracetamol (dosis, vía y horario), Ampicilina (dosis, vía
y horario)… Si requiere incapacidad pones “Se expide incapacidad por X número de días con folio XXX, si no,
pues no. Y luego incluyes “Se dan datos de alarma para acudir al servicio de urgencias” e incluyes cuales fueron
esos datos de alarma que le dijiste, “retiro de suturas en 10 días en su UMF y lactancia materna exclusiva”

Dr. Fulano de Tal, Matrícula

MIP / residente