UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHE FACULTAD DE ENFERMERIA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
FORMATO DE EVIDENCIA DE CASOS CLÍNICOS
FECHA: 23-Oct-2019 SERVICIO: Ginecología
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: Diana Elda Pérez Can Edad: 41 años
Fecha de nacimiento: 20-Jul-1978 Sexo: H( ) M( x ) Cama: 214
VALORACION FISICA EMBARAZADA VALORACION FISICA RECIEN NACIDO
Peso: 60 kg Talla: 1.45 Mts SOMATOMETRIA:
Observación : Peso______ Talla______
Estado de conciencia: orientada Perímetro cefálico________
Presencia de sangrado o secreción vaginal Si___ No(x) Perímetro abdominal_______
especificar(causa): Perímetro torácico_______
Coloración de tegumentos: palidez Segmento superior________
Presencia de edema: grado I Segmento Inferior________
Signos Vitales SIGNOS VITALES:
Presión arterial: 130/80 mmHg Temperatura: 35°c Frecuencia respiratoria:_____
Frecuencia cardiaca: 95-100 lpm Frecuencia respiratoria:35 rpm Frecuencia cardiaca:_____
Valoración obstétrica: Temperatura:______
Medición de fondo uterino: 30 cm Valoración Capurro____________
Maniobras de Leopold: si Valoración Apgar______________
Situación: Transversa Posición: derecha Reflejos Succión______deglución _____
Presentación: podálica Moro_________Marcha___________
Grado encajamiento(solo en trabajo de parto)_____________________ Plantar___________Palmar_________
Auscultación del latido cardiaco fetal: 172 LPM Babinski________________
RESUMEN DE HISTORIA
A lasCLINICA
72 horas de su ingreso en uci, la paciente presentó empeoramiento clínico y radiológico, precisando
INTERROGATORIO: DIRECTO( X ) INDIRECTO ( ) AMBOS( )
ANTECEDENTES fiO2 elevadas (80%). Se planteó el diagnóstico diferencial entre edema pulmonar cardiogénico, con los
Paciente de 41 años de edad, con antecedentes de una gestación y un aborto espontáneo 18 meses antes (legrado uterino
( Paciente/madre): resultados de las pruebas complementarias realizadas la impresión diagnóstica fue en contexto de PE
en la 8ª semana de gestación), sin alergias medicamentosas conocidas y sin otros antecedentes de interés.
antecedentes
(PREECLAMPSIA),
La descartando
paciente presentaba patología
cifras tensionales cardiaca
elevadas desdeasociada al embarazo,
la semana así como
12 del embarazo, patología
motivo embolígena
por el cual se inició
obstétricos,
antecedentes e infecciosa.
tratamiento antihipertensivo oral con labetalol (100 mg/12h) y metildopa (250 mg/12h).
perinatales, Patologías Por persistencia
En esta de cifras
situación, tensionales
valorada elevadas (tas
por obstetricia, se 150-170 mmHg) se decidió
indicó finalización finalmente tras
del embarazo, ingreso en planta
informar a ladepaciente
obstetricia
y
previas, intervenciones (semana 15 que
+ 3 días)
quirúrgicas, su familia dio para ajuste de tratamiento
su consentimiento. antihipertensivo
Dicho procedimientointravenoso (IV) (hidralazina
se realizó 25 ml/h)600
con mifepristona y se mg.
catalogó
Via de HTA
oral y
inducida por el embarazo.
tratamientos misoprostol intravaginal. Se consiguió extracción de feto completa y placenta que se envió a anatomía
farmacológicos, Ecografía abdominal al ingreso en planta: feto único, latido cardíaco fetal positivo, líquido amniótico normal. A las 24 horas
patológica (restos deciduocoriales del primer trimestre de la gestación con signos resortivos y fragmentos de
PADECIMIENTO
alergias, esquema de de su ingreso, la paciente presentó dificultad respiratoria progresiva. A la auscultación pulmonar destacaban crepitantes
ACTUAL
vacunación, mucosa endometrial estrogénica).
basales izquierdos con saturación arterial de oxigeno (sat. O2) 88-90% con mascarilla con fracción inspirada de oxigeno
Factores de riesgo. En las35%.
12 horas posteriores
(fiO2) Se solicitó radiografíaalde
aborto, la paciente
tórax que presentó
era sugestiva mejoría clínica,
de descompensación respirando de
hemodinámica, por forma
lo que adecuada
la paciente
Recién nacido:
antecedentes con O2ensuplementario
ingresó a flujos
la unidad de cuidados bajos en
intensivos el séptimo día de ingreso en UCI, la paciente fue dada de alta a
(UCI).
perinatales, principales A su llegada,
planta la pacientey presentaba
de ginecología obstetricia taquicardia sinusal
para control a 95-100 latidos por minuto, taquipnea a 35 respiraciones por
y tratamiento.
valoraciones y datos minuto, tensiónfue
arterial (TA) 160/90
El resultado compatible conmmHg. Destacaban
el diagnóstico crepitantes en base izquierda. Temperatura de 35°c. Extremidades
de PE.
relevantes). inferiores con piel brillante, edema grado I. Pulsos pedios presentes y simétricos, palidez de tegumentos.
Tras el alta hospitalaria la paciente permaneció asintomática y con cifras de presión arterial normales en
Se inició ventilación mecánica no invasiva por aumento del trabajo respiratorio y se intensificó el tratamiento antihipertensivo
ausencia de tratamiento antihipertensivo. Se valoraron posibilidades diagnósticas alternativas con resultado
y diurético IV (furosemida 100 mg/24h, labetalol 5 mg/h, hidralazina 20 mg/6h). Ante la mala evolución de la paciente se
negativo en todos los casos. La paciente fue dada de alta a domicilio tras 24 horas de estancia en planta.
solicitaron las pruebas complementarias.