“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “MANUEL HUAMÁN GUERRERO”

MEDICINA INTERNA

Neumonía
Intrahospitalaria
GRUPO 1

● Celadita Tolentino, Estefania

● Dávila Gonzales, Lady
● Díaz León, Camila
● Ponce Amoretti, Marcelo
● Quispe Espinoza, Nicole
 NIH -> 48h

NIH 5-10 X 1000

Subgrupos:

Temprana Tardía

5to dia, alto riesgo de morbi-mortalidad,

4 dias, mejor pronóstico
patógenos multidrogo-resistentes

-Neumococo -Pseudomonas aeruginosa

-Haemophilus Influenzae -E. Coli
-Staphylococcus aureus -Klebsiella pneumoniae
sensible a la meticilina -Acinetobacter
-S. a. resistentes a meticilina
Neumonía cierta Neumonía improbable

Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24h) +

secreciones traqueales purulentas +
Patogenia y etiología

Pseudomonas aeruginosa y S. aureus son

los patógenos más comunes de NIH en
UCI adultos.
Factores de riesgo para la adquisición de neumonía intrahospitalaria
● Intubación endotraqueal (IET)
● Los FR más importantes para el desarrollo de NIH son:
● Ventilación mecánica (VM) invasiva

Son FR prevenibles: Son FR No prevenibles:

- La broncoaspiración
- La depresión del SNC
- El uso de antiácidos o
bloqueadores H2
- La presencia de sonda
nasogástrica
- La edad superior a 60 años
- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
- La alteración de la vía respiratoria superior
- Las enfermedades neurológicas
- Resucitación Cardiopulmonar
- Los traumatismos o la cirugía.

● Específicamente para la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV):

Son FR prevenibles: Son FR No prevenibles:

- Cabecera no elevada - VM durante más de 24 h
- Cambios frecuentes del circuito - SDRA
del respirador - Enfermedad cardiaca
- Uso de relajantes musculares, - Quemaduras
sedación continua, reintubación - Alteración del sensorio
y transporte fuera de la UCI. - Necesidad de monitorización de la presión intracraneal e
IET de emergencia.
 Factores de riesgo de neumonía intrahospitalaria por
microorganismos multirresistentes

● Los FR de mayor peso para contraer una neumonía ● VM prolongada (>4- 7 días)
asociada a la ventilación mecánica (NAV) por agentes ● El uso previo de antibióticos
multirresistentes son:
Otros fueron:
- Para Acinetobacter baumannii, neurocirugía y SRDA
- Para P. aeruginosa, uso de metronidazol y EPOC
- Para (SAMRS) S. aureus resistente a la meticilina, traumatismo craneal y uso de corticoides.

En general, los trabajos que identificaron FR para la adquisición de NAV por agentes específicos tienen escaso
número de pacientes o muestran otras debilidades metodológicas que no permiten sacar conclusiones definitivas.

Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas [Internet]. Archivos de Bronconeumología. 2015. Disponible en:
https://www.archbronconeumol.org/es-neumonia-intrahospitalaria-guia-clinica-aplicable-articulo-13077956
 Neumonía intrahospitalaria en el distrés respiratorio agudo
❖ La NAV está presente entre el 30 y el 70% de casos de
SDRA.
❖ En Latinoamérica la incidencia fue del 65% en
pacientes con SDRA de más de una semana de
evolución.
❖ Los macrófagos alveolares y neutrófilos de los
pacientes con SDRA tienen alterada su fagocitosis y
muestran menor actividad al ser estimulados por
bacterias ex vivo.
❖ La NIH de comienzo temprano parece ser más
frecuente en pacientes sin SDRA.
❖ El diagnóstico de NAV en pacientes con SDRA es
complejo
❖ Los criterios clásicos (fiebre, leucocitosis, aumento de
infiltrados pulmonares, secreciones purulentas) no
son suficientes.
❖ La NAV no aumenta la mortalidad del SDRA
❖ Sin embargo, la neumonía en pacientes con SDRA
aumenta la morbilidad al prolongar el tiempo de VM.
 Mortalidad Factores pronóstico de mortalidad

❖ Los pacientes con NAV tienen riesgo de muerte de Se han descrito los siguientes:
2- 10 veces mayor que pacientes sin NAV - Edad avanzada
❖ Las tasas de mortalidad para NIH varían entre el 24 y - Mala calidad de vida previa
el 78% - Presencia de enfermedad rápida o
❖ Cuatro estudios hallaron una mortalidad atribuible finalmente fatal
significativa para la NAV de entre el 14- 49% - Enfermedades con déficit inmunitario
mientras que otros no hallaron diferencias entre los (cáncer, trasplantes, sida)
grupos - Ingreso en UCI quirúrgicos
❖ La NAV parece estar asociada a mayor mortalidad, a - Necesidad de oxígeno a concentraciones
comparación de pacientes muy graves, como los superiores al 35%
que presentan SDRA, o los pacientes jóvenes con - Necesidad de presión positiva al final de la
traumatismos. espiración
- Reintubacion
- Disfunciones orgánicas no pulmonares
- Shock, sepsis grave, shock séptico,
compromiso bilateral y concentraciones
séricas elevadas de interleucina 6 y 8
- El tratamiento antibiótico inadecuado
- La neumonía tardía y la secundaria a
patógenos de alto riesgo (gram - no
fermentadores y SAMR) tienen mayor
mortalidad.

Quiroz Bazan MA. Correlación clínica entre tratamiento antibiótico inicial vs. resultado cultivo de aspirado bronquial de neumonía asociada a ventilación mecánica en la UCI del Hospital Nacional Dos de Mayo : periodo octubre
2013-marzo 2014 [Internet]. 2015 [citado 10 enero 2021]. Disponible en: http://ateneo.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/123456789/4295/Quiroz_Bazan_Mauro_Aurelio_2014.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 FR PARA NIH INTRÍNSECOS FR PARA NIH EXTRÍNSECOS

➔ Enfermedades crónicas subyacentes ➔ Intubación traqueal

◆ EPOC ➔ Traqueostomía
◆ Otras enfermedades pulmonares ➔ Aerosoles
◆ Enfermedades del SNC ➔ Hospitalización prolongada con encamamiento
◆ Enfermedades neuromusculares ➔ Antibioterapia prolongada/inadecuada
◆ Diabetes mellitus ➔ Tratamientos del paciente
◆ Insuficiencia renal/ diálisis ◆ Antisecretores gástricos
◆ Hepatopatía crónica ◆ Citotóxicos
◆ Tabaco y alcohol ◆ Glucocorticoides
◆ Alteración del nivel de conciencia ◆ Sedantes del SNC
➔ Sinusitis ◆ Nutrición enteral
➔ Traumatismos craneoencefálicos ➔ Intervención quirúrgica toracoabdominal complicada
➔ Malnutrición ➔ Posición en decúbito supino
➔ Colonización anormal orofaríngea ➔ Transfusión de >4 U hemoderivadas
➔ Colonización gástrica ➔ Sondas nasogástricas
➔ Inmunodepresión ➔ Mal control de la infección
➔ Shock o hipotensión ◆ No lavarse las manos
➔ Acidosis. ◆ No cambiarse los guantes
◆ No aislar correctamente a los pacientes.

Elsevier. Neumonía intrahospitalaria: factores de riesgo, profilaxis y tratamiento. 2018

 Diagnóstico Clínico

PACIENTE
INGRESADOS
DURANTE MÁS DE 48
HORAS
 Diagnóstico Radiologico

La TAC de tórax puede aumentar la certeza

La radiografía de tórax es fundamental en la evaluación diagnóstica
inicial de los pacientes con sospecha de NIH, aunque los
signos radiológicos de NIH y NAV son de sensibilidad y
especificidad limitadas.
 Diagnóstico Etiologico

MÉTODO NO INVASIVO

Aspirado Traqueal

➔ La presencia de células epiteliales

escamosas indica contaminación
desde la vía respiratoria superior.

➔ La muestra representativa de la vía

respiratoria inferior debe mostrar
más de 25 polimorfonucleares y
menos de 10 células epiteliales
escamosas por campo con 100
aumentos.
 Diagnóstico Etiológico
Mini - LBA
Consiste en la introducción a
ciegas de un catéter; una vez
enclavado en un bronquio distal,
se instilan 20 ml de solución
fisiológica estéril, se obtiene
alrededor de un 10% de volumen
de retorno y se procesa como un
LBA. Se considera positivo un
cultivo con ≥ 10 a ≥ 10 ufc/ml
Catéter protegido a ciegas
El CP a ciegas tiene un punto de corte de
≥ 10 ufc/ml. La sensibilidad y
especificidad de estos procedimientos son
muy similares a las de las técnicas
broncoscópicas.
Los procedimientos no broncoscópicos
tienen como ventaja su disponibilidad y
menor invasividad, la posibilidad de
utilizarlos aun con tubos endotraqueales
de pequeño diámetro y su menor coste.
Su mayor inconveniente es el error
potencial en el área de recolección por
realizarse a ciegas
 Diagnóstico Etiológico
MÉTODO INVASIVO
Fibrobroncoscopia mediante cepillo
protegido (CP)
Esta técnica tiene por objetivo evitar
la contaminación orofaríngea en la
toma de la muestra microbiológica
El extremo protegido del cepillo es
capaz de retirar 0.001 ml de secreción
presente en la vía respiratoria. valores
iguales o superiores a 1000 ufc/ml se
consideran positivos.
Lavado broncoalveolar por
fibrobroncoscopia
El LBA se realiza instilando
100-150 ml de solución fisiológica,
en alícuotas de 20 ml. El punto de
corte para que un microorganismo
sea considerado significativo es ≥
10 ufc/ml.
El LBA con menos de un 50% de
neutrófilos tiene un valor predictivo
negativo para neumonía del 100%
 TRATAMIENTO PARA
NEUMONÍA
INTRAHOSPITALARIA
PREVENCIÓN
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
● Educación.
● Vigilancia epidemiológica.
● Personal de enfermería y kinesiología.
● Estrategias para evitar la IET y la VM.
● Prevención del contagio de persona a
persona. Lavado de manos.
● Uso de guantes y camisolín.
● Prevención de la aspiración de secreciones
contaminadas. Posición del paciente
● Evitar grandes volúmenes gástricos,
alimentación enteral.
● Prevención de la contaminación/aspiración de
secreciones del circuito respiratorio.
● Circuitos externos.
● Fluidos para el humidificador.
● Unificaciones activos e intercambiadores de
humedad y temperatura.
● Nebulizadores de pequeño volumen para la
administración de medicación.
● Otros materiales asociados al tratamiento
respiratorio.
VÍA RESPIRATORIA ARTIFICIAL
● Tubo endotraqueal. Aspiración subglótica continua.
● Traqueostomía.
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
● Prevención de hemorragias por úlceras
de estrés.
● Uso de antisépticos y antibióticos.
● Descontaminación selectiva del tubo
digestivo.
● Vacunación.
● Inmunomoduladores/gammaglobulina.