PERMISO PARA INTERVENCION O PROCEDIMIENTO ESPECIAL PARA PACIENTE

Por la presente yo ALEJANDRO MOREINIS BRANDWAYN identificado con CC 79597251

autorizo a la Dra. DIANA ZORAYA QUIJANO GARCIA a realizar en mí una
NASOFARINGOLARIMGOSCOPIA La Doctora DIANA QUIJANO GARCIA me ha explicado
en que consiste el procedimiento indicándome que este es un procedimiento de medio
diagnostico y sus posibles complicaciones, molestias, posibles y riesgos SANGRADO,
INFECCIÓN, LACERACION DE MUCOSA, ACEPTO DE FORMA VOLUNTARIA SE ME
PRACTIQUE EL PROCEDIMIENTO POSTERIOR A RESOLVER PREGUNTAS SE FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas
ellas han sido contestadas satisfactoriamente; así mismo, se me ha explicado que no es
posible garantizar los resultados esperados con la intervención.

1. Entiendo que el curso del procedimiento especial Pueden presentarse situaciones

imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Por lo tanto, autorizo la
realización de estos procedimientos si resultan necesarios.

2. Finalmente, manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y Que

todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me
encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento.

______________________________ __________________________
FIRMA PERSONA RESPONSABLE TESTIGO
CC. CC.
FECHA:

Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y

alternativas de la intervención quirúrgica o procedimiento especial citado en el numeral
1, y he contestado todas las preguntas que el paciente o persona responsable me ha
formulado.

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FECHA FIRMA MEDICO Y No. REGISTRO
 PERMISO PARA INTERVENCION O PROCEDIMIENTO ESPECIAL PARA PACIENTE

Por la presente yo LEGAUT BERNARD PAUL RMY identificado con CC 689649 DIANA
ZORAYA QUIJANO GARCIA a realizar en mí una NASOSINUSCOPIA La Doctora DIANA
QUIJANO GARCIA me ha explicado en que consiste el procedimiento indicándome que este es
un procedimiento de medio diagnóstico y sus posibles complicaciones, molestias, posibles y
riesgos SANGRADO, INFECCIÓN, LACERACION DE MUCOSA, ACEPTO DE FORMA
VOLUNTARIA SE ME PRACTIQUE EL PROCEDIMIENTO POSTERIOR A RESOLVER
PREGUNTAS SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO. Se me ha dado la oportunidad de
hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente; así mismo, se me ha
explicado que no es posible garantizar los resultados esperados con la intervención.

1. Entiendo que el curso del procedimiento especial Pueden presentarse situaciones

imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Por lo tanto, autorizo la
realización de estos procedimientos si resultan necesarios.

2. Finalmente, manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y Que

todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me
encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento.

______________________________ __________________________
FIRMA PERSONA RESPONSABLE TESTIGO
CC. CC.
FECHA:

Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y

alternativas de la intervención quirúrgica o procedimiento especial citado en el numeral
1, y he contestado todas las preguntas que el paciente o persona responsable me ha
formulado.

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FECHA FIRMA MEDICO Y No. REGISTRO
 PERMISO PARA INTERVENCION O PROCEDIMIENTO ESPECIAL PARA PACIENTE

Por la presente yo LUCIA MARIA LUISA BUITRAGO DE MAHECHA identificado con CC

20140404 DIANA ZORAYA QUIJANO GARCIA a realizar en mí una LAVADO DE OIDO La
Doctora DIANA QUIJANO GARCIA me ha explicado en que consiste el procedimiento
indicándome que este es un procedimiento de medio diagnóstico y sus posibles
complicaciones, molestias, posibles y riesgos SANGRADO, INFECCIÓN, LACERACION DE
MUCOSA, ACEPTO DE FORMA VOLUNTARIA SE ME PRACTIQUE EL PROCEDIMIENTO
POSTERIOR A RESOLVER PREGUNTAS SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO. Se
me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas
satisfactoriamente; así mismo, se me ha explicado que no es posible garantizar los resultados
esperados con la intervención.

1. Entiendo que el curso del procedimiento especial Pueden presentarse situaciones

imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Por lo tanto, autorizo la
realización de estos procedimientos si resultan necesarios.

2. Finalmente, manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y Que

todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me
encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento.

______________________________ __________________________
FIRMA PERSONA RESPONSABLE TESTIGO
CC. CC.
FECHA:

Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y

alternativas de la intervención quirúrgica o procedimiento especial citado en el numeral
1, y he contestado todas las preguntas que el paciente o persona responsable me ha
formulado.

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FECHA FIRMA MEDICO Y No. REGISTRO
 PERMISO PARA INTERVENCION O PROCEDIMIENTO ESPECIAL PARA PACIENTE

yo ALFREDO PARRA ZOTO identificado con CC 2876944 autorizo a la Dra. DIANA ZORAYA
QUIJANO GARCIA a realizar en mí una CAUTERIZACION La Doctora DIANA QUIJANO
GARCIA me ha explicado en que consiste el procedimiento indicándome que este es un
procedimiento de medio diagnóstico y sus posibles complicaciones, molestias, posibles y
riesgos SANGRADO, INFECCIÓN, LACERACION DE MUCOSA, ACEPTO DE FORMA
VOLUNTARIA SE ME PRACTIQUE EL PROCEDIMIENTO POSTERIOR A RESOLVER
PREGUNTAS SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO. Se me ha dado la oportunidad de
hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente; así mismo, se me ha
explicado que no es posible garantizar los resultados esperados con la intervención.

1. Entiendo que el curso del procedimiento especial Pueden presentarse situaciones

imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Por lo tanto, autorizo la
realización de estos procedimientos si resultan necesarios.

2. Finalmente, manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y Que

todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me
encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento.

______________________________ __________________________
FIRMA PERSONA RESPONSABLE TESTIGO
CC. CC.
FECHA:

Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y

alternativas de la intervención quirúrgica o procedimiento especial citado en el numeral
1, y he contestado todas las preguntas que el paciente o persona responsable me ha
formulado.

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FECHA FIRMA MEDICO Y No. REGISTRO