Los registros y notas de enfermería son 

documentos escrito de carácter legal

que asegura que cuidados  y procedimientos fueron realizados durante tu turno
a tu sujeto de atención, además, nos proporciona datos importantes para
garantizar la continuidad de dicha atención.

En el siglo XIX Florence Nightingale, en su inquietud por desarrollar la 

enfermería como profesión, realizó una serie de observaciones que le 
permitieron plantear que además, de una ciencia y un arte, que "no sólo 
significa la administración de medicinas y cataplasmas” definiéndola como:
“poner al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe 
sobre él.". Nightingale fue la primera en vislumbrar la necesidad de un método 
propio para orientar las actividades de enfermería.

En nuestro país el profesional de enfermería tienen la función y actividad del 

llenado de las notas, donde este es un documento legal el cual se realizan
todos los registros de enfermería que comprende la identificación del paciente,
datos 
clínicos, esquema terapéutico, observaciones y el análisis crítico de
enfermería, 
mismos que permiten establecer el plan de cuidados correspondientes a cada 
paciente, este documento pertenece al expediente clínico.

Por lo tanto, apoyo a las enfermeras en el logro de una buena sistematización

de la Asistencia de Enfermería, para fines de investigación, auditoria y para
respaldo legal de los profesionales de enfermería. Por tratarse de un asunto tan
importante para nuestra categoría profesional, necesitamos siempre reflexionar
sobre él y saber también cómo realizar una buena anotación de enfermería
Ademas de contener los procedimientos en el documento se plasma el estado
general del sujeto de atención y  para esto es necesario que siempre tengas en
mente lo que necesita registro, recuerda que debe evaluar al paciente en la
dirección cefalocaudal.
Cabe recalcar que en las notas de enfermería deben de ser precedida de fecha
y hora, contener firma e identificación del profesional al final de cada
registro; Se deben registrar inmediatamente después del cuidado prestado, la
orientación suministrada o la información obtenida; sobre todo en el caso de la
aplicacion de medicamentos.

Tipos de nota en enfermería:

 Nota de evolución.
 Nota de ingreso.
 Nota de egreso.
 Nota de postoperatorio.
 Nota de paciente en fuga

En cambio Los formatos del expediente clínico serán de tamaño carta, salvo
aquellos formatos como los reportes de laboratorios que pueden ser de tamaño
más reducidos.

Cada formato debe llevar un título que identifique su contenido; contará con
espacio para registrar nombre, apellido y número de expediente del usuario.
Los formatos deben ser impresos en ambas caras, en papel lo suficientemente
gruesos para que no pase la tinta

1. Es de uso obligatorio los formatos estandarizados por el Ministerio de

Salud.

2. Se utilizarán los formatos de acuerdo a las Normas y protocolos vigentes

del Ministerio de Salud. Esto aplica para aquellos que por su naturaleza
deben actualizarse periódicamente (p. Ej.: formatos de atención integral
a la niñez, historia clínica perinatal básica, otros).

3. Ninguna hoja o formato pueden ser creados, innovados, modificados,

anulados o eliminados sin el permiso de las autoridades competentes
del MINSA. La Guía contiene un Catálogo de Formatos del MINSA.
Los formatos que deben actualizar el personal de enfermería: 
 formatos de registro de datos
 formatos de informe
 formatos de solicitud de materiales
 formatos de pedido de servicios 
 formatos de informe de enfermería 
 Formato de signos vitales e ingeridos y eliminados 
 Formato de historia clínica pediátrica 
 Formato de cirugías previas 
 Y entre otros formatos especiales 

Estas son algunas características que poseen las notas de enfermería:

 Procedimientos realizados, observaciones hechas, sean ellos los ya
estandarizados, de rutina y / o específicos;
 Todos los cuidados prestados: registro de las prescripciones de
enfermería y médica cumplidas, además de los cuidados de rutina,
medidas de seguridad adoptadas, encaminamientos o transferencias de
sector, entre otros.
 Medicamentos administrados
 Orientaciones proporcionadas;
 Interacciones con el paciente, respuesta del paciente frente a los
cuidados prescritos por el enfermero y la conducta adoptada en cada
situación;

A continuación tocaremos el tema de las normativas para el registro de notas

por turnos.
La normativa 004 Uso y manejo del expediente clínico es para la regulación de
las prácticas médicas, de enfermería y afines, en el ejercicio documental de sus
actuaciones con bases, evidencias y preceptos científicos, éticos, tecnológicos
y administrativos bien definidos para la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, y confidencialidad del expediente clínico, el
cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio en el sector salud.
El producto final de esta Norma es lograr registros válidos y consistentes para
obtener información, evidencia y conocimiento de alta calidad requerida en la
atención al paciente de los servicios de salud.

El siguiente punto trata sobre la numeración por folio en el expediente clínico

para entender un poco sobre este tema daremos un concepto breve 

La foliación : Es la enumeración impresa, continua y en orden ascendente de

las hojas o folios del expediente clínico, desde la primera página que se
encuentra inmediatamente después de la portada hasta la última página; los
números deben ir ubicados en el centro de la página de cada hoja. Es un
procedimiento administrativo obligatorio que realiza el personal de admisión y
estadísticas cuando egresan los pacientes, verificables a través de auditorías
de la calidad de la atención médica o casos médicos legales.
No obstante.
Por lo que se refiere si el usuario/paciente posee cédula, el Número de Historia
Clínica será el Número de Cédula, en cuyo caso el Número de Historia Clínica
tendrá 10 dígitos. de 17 dígitos.
 Universidad Martín Lutero
U.M.L

Carrera:
Enfermería

Docente:
Ivania Taylor

Materia:
Enfermería fundamental II

Tema:
Notas y formatos de enfermería

Integrante:
Keyling Aguilar
Yacely Soza
Dayana Mongrio
Catherine Ruiz

Año:
2

Fecha:
17-07-2023

Bluefields, Nicaragua 2023