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De acuerdo con la Ley 26812/13, se entiende por historia clínica al documento obligatorio cronológico, foliado y
completo en el que constate toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
La historia clínica es un documento obligatorio y de carácter legal en el que constan todas las acciones realizadas al
paciente por profesionales y auxiliares de la salud. La ley 26.529 establece las normas reglamentarias necesarias para el
registro de la historia clínica, otorgándole determinadas características obligatorias; estas son:
Nota → Todas estas partes que conforman la historia clínica, desde el ingreso, a los procedimientos e indicaciones
realizadas al paciente, serán asentadas en el registro de labor diaria.
Este registro se encuentra dentro de la historia clínica y, por lo tanto, es un documento obligatorio, cronológico y
completo en el que consta todo acto médico realizado o indicado al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
Las normas existentes para el registro de labor diaria de acuerdo al código de ética de la Asociación Médica Argentina son:
› Debe ser legible y sin tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito ni debe ser borrado, no se debe dejar
espacios en blanco y, ante una equivocación, debe escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. Tampoco debe
añadirse ningún concepto o palabra entre renglones.
› Se deberá hacer una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando al paciente, y
en el supuesto caso de que se arribe a un método invasivo, se deberá realizar una descripción plena de todos los
síntomas que aconsejaron practicarla. Debe ser contemporánea a las distintas prestaciones que se vayan
realizando, esto significa que debe completarse el mismo día que el paciente concurre a la consulta.
› Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales, se debe registrar la opinión de las mismas y dejar
constancia del día y hora en que estas fueron realizadas.
› Se deberá detallar en la Historia Clínica la información suministrada al paciente y/o familiares, así como también
la respuesta del paciente frente al tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.
› La historia clínica completa y escrita en forma comprensible es una de las mayores responsabilidades del equipo
de salud, y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal.
› El médico y/o sanatorio son los custodios de la Historia Clínica; la desaparición de ésta o su falta de conservación,
entorpecerá la acción de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al médico tratante y al mismo sanatorio
de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio, de la misma forma, deberá responder por esta
situación.
En esta parte de desarrollarán específicamente contenidos introductorios referidos al diagrama de estado dentario. Un
odontograma es un esquema gráfico de la boca donde aparecen todas las piezas dentarias de un individuo. A cada pieza
se le asigna un número, aunque otros sistemas de nomenclatura usan letras mayúsculas o pares numéricos. En cualquier
caso, se usa una nomenclatura internacional para que pueda ser interpretado y entendido por cualquier profesional
odontólogo.
El registro de estado dentario forma parte de la historia clínica, por lo que tiene las mismas características que esta,
debiendo realizarse siguiendo las normas vigentes para su confección, las cuales se desarrollaran más adelante. Este
registro debe ser llenado sin enmendaduras ni tachaduras, y en caso de que se produjera algún error, debe registrarse y
firmarse la modificación realizada en el apartado de observaciones.
Es un instrumento de aplicación obligatoria para odontólogos de las instituciones públicas y privadas, destinado a
registrar los hallazgos observados durante el examen clínico de las estructuras dentarias. Su confección debe realizarse
sin omitir ni alterar lo observado. El Ministerio de Salud de la Nación se refiere al odontograma como la representación
actual del estado dentario del paciente.
Se trata de un instrumento que se utiliza para realizar el registro del estado dentario, entendiendo como diagrama al
gráfico. Este gráfico puede ser simple o complejo, con poco o muchos elementos que sirven para la comunicación entre
los profesionales.
Odontograma: componentes.-
Diagrama geométrico:
Diagrama anatómico:
El diagrama donde realizaremos el registro del estado dentario dentro de la historia clínica es un diagrama combinado
de tipo anatómico y geométrico, donde se observa el esquema de dos arcadas dentarias con cinco superficies coronarias
y dos superficies radiculares. Este diagrama cuenta con espacios para codificar los hallazgos observados durante el examen
clínico y la nomenclatura dentaria según la FDI.
Juan Pablo Vivas - Odontología UBA
La siguiente planilla se utiliza para el registro de lesiones de origen bacteriano, actividad de las lesiones y las
restauraciones presentes según el material restaurador utilizado, todo esto según el criterio de ICDAS II bajo un sistema
numérico. El registro del diagrama dentario se diferencia fundamentalmente del registro ICDAS II en que este registro
incluye las lesiones de origen bacteriano y no bacteriano, y utiliza un diagrama y no una codificación numérica.
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Normas procedimentales.-
En este cuadro se detallan las normas procedimentales vigentes para el registro del odontograma.
Existen diferentes convenciones para la asignación de códigos y colores para el registro de los hallazgos, incluso dentro
de una misma institución. Debido a su naturaleza de instrumento con valor legal, cualquier modificación requiere la
realización de un nuevo odontograma, sin que se vea afectado el primero. En el diagrama de estado dentario deben
registrarse todas las piezas dentarias existentes, la presencia de caries, restauraciones definitivas, anomalías de cualquier
tipo, lesiones no bacterianas y cualquier otra situación que se observe en los tejidos dentarios. En las próximas partes
detallaremos las normas para la codificación de los registros en este instrumento.
La secuencia clínica es una serie de pasos que se suceden unos a otros guardando relación entre si, con el objetivo de
ordenar el registro de los hallazgos clínicos observados.
1. Registro de piezas dentarias ausentes (previo retiro de los dispositivos protésicos removibles) y/o en proceso
eruptivo.
2. Eliminación de cálculo supragingival y de biofilm.
3. Registro de anomalías dentarias.
4. Registro de piezas dentarias con tratamiento odontológico previo.
5. Registro de piezas dentarias con lesiones de origen no microbiano.
6. Registro de piezas dentarias con lesiones asociadas con biofilm → caries dental.
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Este paso se realiza en aquellos pacientes que presentan cálculo supragingival, utilizando instrumental de ultrasonido
o instrumentos manuales, como la punta morse o las curetas.
Este es el tercer paso en la secuencia para el registro dentario. Las anomalías dentarias son de posición, de color, de
forma, de número, de tamaño y de estructura. Las anomalías son todos aquellos cambios o desviaciones de la forma y/o
tamaño de las estructuras dentarias tomando como termino comparativo normal los valores más frecuentes.
o Diente en giroversion → aquellas que presentan una rotacion sobre su eje longitudinal. Ésta anomalia se registra
de color rojo y con flechas que grafican el sentido de la rotacion que presentan las piezas.
o Diastema → se trata de espacios o separaciones que se presentan entre las piezas dentarias con ausencia de
punto de contacto entre estas. Se registran de color rojo y con dos puntos en las piezas que presentan dicho
espacio.
o Cierre de espacio → se registran cuando una pieza no cuenta con el espacio suficiente para ubicarse en la arcada
dentaria durante su periodo de erupcion. Se registra de color rojo y con dos flechas en direccion a la zona de cierre
del espacio.
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o Diente extruido → es importante saber que la ausencia de una pieza dentaria puede provocar la migración o
desplazamiento de las piezas antagonistas invadiendo el plano oclusal y generando la extrusión de las mismas. La
pieza extruida se registra con una flecha de color rojo que respeta el sentido de la extrusión según se trate del
maxilar o de la mandíbula. En la imagen se aprecia la ausencia de las piezas 4.6 y 4.7, y la extrusión de la pieza 1.6
invadiendo el plano oclusal.
Como ejemplo, observamos en la imagen ambas arcadas dentarias con dentición mixta y la presencia de la pieza 7.2
geminada. Esta anomalía se registra en el apartado de observaciones con la nomenclatura dentaria de la pieza involucrada.
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En la imagen observamos una vista frontal de los maxilares, donde los incisivos centrales y laterales superiores
presentan sobre las superficies vestibulares hipomineralizaciones asociadas a defectos de desarrollo. Se registran en el
odontograma en color rojo, respetando extensión y forma, y con la nomenclatura “Hip”. En el apartado observaciones se
escribirán las piezas que se ven afectadas por la hipomineralización y el diagnóstico realizado de la anomalía observada,
en este caso, fluorosis.
En la imagen 1 se aprecia una vista frontal de los maxilares, donde los ICS presentan sobre las superficies vestibulares
hipomineralizaciones asociadas a defectos de desarrollo; se registran en el odontograma en color rojo y con la
nomenclatura “Hip”.
En la imagen 2 se observa la pieza dentaria 3.6 con hipomineralizaciones asociadas a defectos de desarrollo sobre la
superficie oclusal. El registro es el mismo.
En el apartado observaciones se escriben las piezas afectadas y el diagnóstico realizado de acuerdo a los hallazgos
clínicos observados, en este caso hipomineralización molar incisiva.
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El color que se utiliza para el registro de las restauraciones existentes es el azul en caso de que las restauraciones tengan
su integridad conservada; y en el caso de restauraciones sin integridad conservada se utilizara el color azul rodeado por
un círculo rojo.
Nota.- se considera como integridad conservada aquella restauración que mantuvo sus propiedades a lo largo del
tiempo (función, anatomía y estética).
Las abreviaturas que se utilizan para el registro dentario son estandarizadas de la siguiente manera:
› Cuando la denominación de la restauración contiene una sola palabra, la nomenclatura será, la primera letra en
mayúscula y la segunda en minúscula.
› Cuando la denominación de la restauración es compuesta, es decir que cuenta con palabras, la nomenclatura será,
la primera letra de cada una de las palabras (ambas en mayúscula).
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Nota.- en relación a las normas del registro dentario, es importante recordar que este registro debe representar
proporcionalmente el tamaño, la ubicación y la forma de lo que se observa durante el examen clínico.
Selladores.-
Amalgama.-
Composite.-
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Incrustaciones.-
En la imagen 1 se observan
las incrustaciones que serán
cementadas en las piezas
dentarias. En la imagen 2 se
aprecian las piezas dentarias
1.6 y 1.7 con las incrustaciones
ya cementadas.
Coronas.-
En el odontograma se registran
con un círculo completo abarcando
todas las superficies dentarias y de
color azul, ya que presentan su
integridad conservada.
Puentes.-
Implantes.-
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– Cemento de Ionómero vítreo → material de obturación que utiliza una reacción ácido-base para su fraguado, por
lo tanto es soluble en un medio acuoso como lo es la cavidad bucal, y sus propiedades se pierden con el paso del
tiempo.
– Óxido de zinc eugenol → mezcla de óxido de zinc y eugenol que se utiliza como protector pulpar o para obturación
temporal de conductos radiculares en niños.
– Corona provisoria → restauración intermedia que cubre las piezas dentarias devolviendo la anatomía coronaria;
es realizada con un material provisorio generalmente de acrílico. Al igual que la corona definitiva su nomenclatura
es “Co”, pero al ser de tipo provisorio se agrega un círculo rojo alrededor.
– Puente provisorio → estructura que restituye las piezas dentarias pérdidas o ausentes con coronas temporales.
Ionómero Vítreo.-
Brackets.-
Banda.-
Contención fija.-
No tiene nomenclatura
propia, por lo que debe
registrarse en el apartado
observaciones indicando su
presencia y qué piezas la
contienen.
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PARTE III
1. Registro de piezas dentarias ausentes (previo retiro de los dispositivos protésicos removibles) y/o en proceso
eruptivo.
2. Eliminación de cálculo supragingival y de biofilm.
3. Registro de anomalías dentarias.
4. Registro de piezas dentarias con tratamiento odontológico previo.
5. Registro de piezas dentarias con lesiones de origen no microbiano.
6. Registro de piezas dentarias con lesiones asociadas con biofilm → caries dental.
Abfracción.-
Fractura amelodentinaria.-
Se observa en la
imagen el sector
anterosuperior de la
cavidad bucal, donde
la pieza 2.1 presenta
una fractura dentaria
que involucra esmalte
y dentina, y que
afecta la superficie
vestibular, distal, palatina e incisal. Se registra en el odontograma con una línea continua que abarca todas las superficies
afectadas.
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REGITRO DE PIEZAS DENTARIAS CON LESIONES ASOCIADAS CON EL BIOFILM: CARIES DENTAL
Estas lesiones se registran en el esquema del sistema internacional para la detección y evaluación de caries ICDAS II, y
en simultáneo en el odontograma, donde se representa la extensión y las superficies que afecta. El color y la abreviatura
utilizada dependerán de si hay o no presencia de lesión y de su actividad.
La mancha blanca es la
lesión inicial de la caries
dental, que puede producirse
a nivel de fosas y fisuras a nivel
de las superficies lisas del
esmalte. La mancha blanca se
registra en el odontograma
representando la forma y
extensión sólo dibujando sus
bordes en color rojo; por su parte la lesión correspondiente a caries se registra en color rojo respetando la extensión
observada durante el examen clínico.
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¿Cómo se registraría en la misma pieza dentaria una lesión de caries asociada a una restauración?
Ejemplo.- pieza dentaria con tratamiento odontológico previo de corona asociada a una lesión de caries dental.
CASO CLINICO
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Es importante recordar que las radiografías son elementos para el diagnóstico complementario, ya que proporcionan
información de lesiones, anomalías o alteraciones que no se pueden observar durante el examen clínico odontológico.
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Este sería el registro del estado dentario del caso clínico una vez finalizado el examen odontológico y utilizando una
radiografía panorámica como parte del estudio radiográfico.