A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPOLOGIA NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

MSP 1065 HGIAL HG

1101081998 1101081998
CONDICIÓN EDAD (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO FECHA NACIMIENTO EDAD
H D M A
PINEDA ARMIJOS MARIA ANTONIETA F 23/09/1941 81 X

No. TELÉFONO (CELULAR O CONVENCIONAL)

REFERENCIA x DERIVACIÓN
MOTIVO
985595810 1. Accesibilidad geográfica. 6. Problemas de abastecimiento.
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL 2. Falta de espacio físico. x 7. Insuficiencia de profesionales.

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA 3. Falta de equipamiento. 8. Inadecuada capacidad resolutiva

4. Equipos en mal estado. 9. Ausencia de la prestación en la cartera de servicios

LOJA LOJA PUNZARA 5. Problemas de infraestructura.

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE SE REFIERE - DERIVA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD SERVICIO ESPECIALIDAD

HOSPITALIZACION TERAPIA INTENSIVA

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE HIPERTENSA INGRESADA POR CUADRO DE NEUMONIA COMUNITARIA
CURB 65 2 QUE INTERCURRE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA GRAVE E HIPERCAPNIA,
HIPOTENSION SEVERA Y ALTERACION DEL SENSORIO, ACTUALMENTE AMERITA VENTILACION MECANICA INVASIVA,
SIN EMBARGO, NO SE CUENTA CON DISPONIBILIDAD DE ESPACION FISICO EN NUESTRA INTITUCION.

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

29/8/23 GSA pH 7.3, PO2 51, PCO2 73, HCO3 35, FIO2 60%, NA 168, K 3.5,
28/8/23 CREA 1.9, UREA 192, GB 10.2, NEUT 84%, HB 11.2, HTO 39.7, PLAQUETAS 196 000, PROCALCITONINA 0.1

PRE= PRESUNTIVO DEF=

E. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA J90X X 4.

2. BBRONCONEUMONIA NO ESPECIFICADA J180 X 5.

3. OTROS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO (HIPERNATERMIA) E878 X 6.

F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

29/08/2023 19H00 GABRIELA CHACON VALDIVIEZO

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

G. EVALUACIÓN DE LA REFERENCIA / DERIVACIÒN

REFERENCIA JUSTIFICADA SI NO DERIVACIÒN JUSTIFICADA SI NO

CONTRAREFERENCIA REFERENCIA INVERSA

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE CONTRAREFIERE O REALIZA LA REFERENCIA INVERSA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPOLOGIA NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL CUAL SE CONTRAREFIERE O SE REALIZA REFERENCIA INVERSA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO FECHA (aaaa-mm-dd)

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

E. TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

PRE= PRESUNTIVO DEF=

F. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

G. TRATAMIENTO RECOMENDADO A SEGUIR EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL QUE SE CONTRAREFIERE

H. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.053/2021
REFERENCIA - DERIVACIÓN- CONTRAREFERENCIA - REFERENCIA INVERSA