Neutropenia Febril

Definición FR NF en pacientes con QMT

• Edad>65ª
• Neutropenia: RAN<1500 (<500 es severa y <100 es profunda) • ECOG>2 (pobre estatus
funcional)
• Neutropenia febril: RAN<500 (aunque bajo 1500 hay riesgo) y T°>38 en 2 • Alb < 3.5
mediciones separadas por 1h, o T°>38,5 en una ocasión (consenso chileno • NF previa (RR 4)
2005). • Comorbilidades
Epidemiologia: frecuente en QMT y TMO. Ocurre
principalmente en tratamiento de neoplasias
hematológicas.

Fisiopatología: riesgo de infección por neutropenia,

deficiencia de fagocitosis y mucositis por QT,
especialmente después de los 12-14d post QT. En los
primeros días hay más riesgo de bacteriemia por cocáceas
gram (+) y BGN (por translocación bacteriana desde el
propio intestino), y luego de 5-7d de NF aumenta el riesgo
de infección por hongos (P. jirovecci, cándida, aspergillus).

Etiología (estudio UC 2009): el origen infeccioso se

documenta en el 75% de los casos. La infección más
frecuente es la bacteriemia aislada (más frecuente en neoplasias hematológicas y pacientes graves). Los focos más
frecuentes son: GI (31%, colitis, tiflitis, patología perianal), respiratorio alto (30%, sinuitis), respiratorio bajo (17%,
bronquitis, neumonía), PB (17%), boca o faringe (2%, flegmón faríngeo, periodontitis), urinario (1%). En cuanto a
la microbiología, la distribución es la siguiente:

• Bacterias: a nivel mundial la relación cocáceas gram positivas:BGN es 60:40.

• Hongos: sospechar luego de 5-7d de NF a pesar de ATB adecuado. Aspergillus (60%), candida (15%),
mucormicosis (10%), fusarium (raro).
• Virus: respiratorios, HSV, VVZ, CMV
• Otros: considerar TBQ en corticoides y antiTNFa, P jirovecci en corticoides.
Clínica

• Anamnesis
o Remota: Tipo de Cáncer, tipo de QT, día desde la última QMT (NF peak al 12-14 día post QMT). NF
previa, foco y patógeno identificado, ATB utilizado, profilaxis ATB actual.
o Próxima: Fiebre, mucositis (odinofagia, xerostomía, ulceras orales), síntomas respiratorios,
cambios en la piel, síntomas gastrointestinales-perianales.
• Ex Físico: Condición general, hemodinamia y perfusión. Buscar dirigidamente enfermedad periodontal,
mucositis, sitios CVC, dolor abdominal, perianal (NO TR!), piel, síntomas neurológicos.
Estudio general: Hgma, VHS, Crea, BUN, ELP, Hepáticas, HC x 2, SOC, UC, RxTx, PCR (no recomendada por guías
IDSA, si por chilenas), procalcitonina NO recomendada. En caso de infiltrados pulmonares hacer estudio no
invasivo de expectoración (gram, calcofluor, cultivo corriente y hongos). En caso de no haber respuesta a las 72h
ATB o localizar luego de 7d de tto realizar TAC y LBA con sospecha de múltiples patógenos (TBC, atípicos, hongos,
virus) y galactomanano en suero.
Tratamiento: cubrir siempre Pseudomonas y BGN

• Estratificación de riesgo: Utilización de scores que permiten identificar a pacientes de bajo riesgo, candidatos
a manejo ambulatorio. Para esto además es necesario contar con muy buen seguimiento (i.e. Tº c/6h, Lab
c/48h). 2 scores:
o MASCC (JCO 2000) Neoplasia sólida y hematológica. Bajo Riesgo ≥21 ptos: <60a, sin: EPOC, IFI previa,
hipotensión (PAS>90), deshidratación. Con posibilidad manejo ambulatorio.
o CISNE (JCO 2015) para pacientes con neoplasia sólida, menos representados en MASCC. Bajo riesgo: 0
puntos. ECOG < 2, no EPOC, no IC o CC, mucositis < 2, monocitos >200, sin hiperglicemia.
o Alto riesgo (IDSA): RAN <100, neutropenia >7 d, mucositis; clínica abdominal, respiratoria o neurológica,
infección CVC, séptico o compromiso renal o hepático.
• Medidas generales: Pieza individual (sólo en TMO), lavado de manos estricto y uso precauciones estándar,
higiene paciente (incluye enjuagues bucales 4-6 v/día en pctes con mucositis y lavado dientes 2 v/día en todos,
hilo dental sólo si no causa trauma), régimen todo cocido (no validado). Filtro HEPA (high efficency particulate
air, filtra partículas desde 0,3 ug con eficiencia 99,7%, se asocia a presión positiva): solo demostrado ante alto
riesgo de aspergilosis: TMO, neutropenia>10d, mucositis extensa.
• ATB empírico precoz (<30 min): seguimiento diario con clínica, Hgma y PCR. Re-evaluar al 4to día y luego cada
3 días la efectividad del tto ATB (examen físico completo, PCR, RAN y cultivos). Promedio de días hasta cese de
fiebre: ±5 días en neoplasias hematológicas y TMO y ±2 días en neoplasias sólidas
o Ambulatorio: fluoroquinolona (ciprofloxacino 750 mg c/12h o levofloxacino 750 mg al dia) + betalactámico
(amoxi/clav 500/125 mg c/8h) o clindamicina si alergia a PNC. En caso de profilaxis previa con quinolonas
se debe hospitalizar y dar ATB empírico con acción anti-pseudomonas.
o Hospitalizado: monocobertura con ATB con acción anti-pseudomonas (Ceftazidima/Cefepime 2g c/8h
según guías chilenas, Carbapenemicos o Tazonam según IDSA). Tazonam y carbapenémicos otorgan
beneficio en mortalidad en comparación con cefalosporinas.
▪ Doble cobertura: AMG (amikacina 1g al dia) potencia la acción sobre BGN. Según guía IDSA se
recomienda en pacientes HDN inestables al ingreso, BGN confirmados en sangre y consumo ATB en
los últimos 90 días. Revision Cochrane 2013 muestra que doble terapia aumenta mortalidad, resumen
epistemonikos 2016 muestra que la doble cobertura disminuye el fracaso de tratamiento antibiótico,
pero aumenta la nefrotoxicidad y podría aumentar la mortalidad versus la monoterapia.
▪ Vancomicina 1g c/12h: se recomienda agregar en inestabilidad HDN, Criterios sepsis por catéter
sepsis severa, neumonía radiográfica, CGP aislado en espera de • Método no conservador:
susceptibilidad, infección CVC o PB, colonización por SAMR y VRE, cultivo de punta de CVC
(>15 UFC)
mucositis severa, uso profiláctico de quinolonas o en monocobertura • Método conservador
con ceftazidima. Suspender a los 2d si no existe infección por CGP. o Tiempo diferencial >120
▪ Infección invasora por hongos (IFI): Voriconazol (Aspergilus), min a favor del HC del
CVC
caspofungina, anidulafungina o micafungina (Candida). El tratamiento se
o Relación UFC
indica en CVC/periférico 3:1
• Empírico: Fiebre >7d con tratamiento ATB
• Precoz (pre-emptive): Evidencias iniciales de IFI (galactomanano o betaD-glucano + TAC tórax o
senos para nasales positivo)
• Especifica (proven IFI)
▪ Factor estimulante de colonias (CSF): reduce duración de NF y días de hospitalización, pero no reduce
mortalidad. Debido a altos costos no se recomiendan de entrada.
Duración de la terapia: Al menos 48 hrs afebril y RAN>500 por 2 días consecutivos, completando mínimo
7 días. Si se han tratado más de 7 días, están afebriles >48 hrs pero siguen con neutropenia, menos
 establecido: se podría suspender ATB luego de 5-7 días afebril y con RAN en recuperación. Si se espera
que neutropenia sea prolongada, mantener ATB por 14 días o cambio a profilaxis con levofloxacino.
o Profilaxis
▪ ATB: levofloxacino 500 mg al día indicado en QMT en que se espera que neutropenia sea prolongada
(>7d) y profunda (RAN<100). Cotrimoxazol forte 1 comp L-M-V en pacientes con >3.5% de riesgo de
P. jirovecci (PDN>20 mg/d o por >1m, QMT con análogos de purinas).
▪ Antifúngicos: fluconazol en neutropenia prolongada y profunda en ambientes con >10% de riesgo de
infección por cándida (leucemia aguda o TMO). Posaconazol/voriconazol en neutropenia prolongada
y profunda en pacientes con >6% de riesgo de aspergilosis invasora (LMA, MDS), y en profilaxis
secundaria.
▪ Antivirales: aciclovir si serología positiva para HSV o VVZ en TMO alogénico y QMT de inducción de
leucemia.
▪ Vacuna influenza: anual, al menos 7d post NF y 2s pre QMT.
▪ Factor estimulante de colonias (CSF)
• Profilaxis primaria: Usarlos en pacientes seleccionados en que la incidencia de NF esperada es
mayor al 20% (IDSA, ASCO, EORTC), y en todos los ciclos. Sin diferencias entre G-CSF (Filgrastim) v/s
GM-CSF (Sargramostim).
• Profilaxis secundaria: si paciente ya tuvo un episodio de NF en un ciclo previo QMT, se sugiere
reducir dosis o retrasarla como primera opción; si esta medida puede comprometer sobrevida libre
de enfermedad o sobrevida global o outcomes de tratamiento, se sugiere G-CSF como profilaxis 2ia.