Neutropenia febril

Paciente varón, 65 años.

• Antecedentes: Sobrepeso.

• Consulta por historia de 6 meses de aumento de volumen dorsal izquierdo, asociado a diaforesis nocturna.

• Al examen físico, se pesquisan lesiones máculo-papulares en tronco y extremidades. No se objetivan adenopatías ni visceromegalias.

Estudios adicionales:

 Hb: 13
 GB: 5700 (RAN: 3420)
 PLQ: 138.000
 VHS 3
- Evaluado por Dermatología, se realiza Bp. De piel que describe: Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas
- Discutido en Comité Oncológico, inicia QT con esquema Hyper-CVAD

Evolución

Durante primer ciclo de QT, presenta Bacteriemia por E. cloacae MS, que se trata satisfactoriamente inicialmente con
Carbapenémicos y luego con Levofloxacino.

• Actualmente, ingresa para nuevo ciclo de QT el día 12/01, a través de CVC transitorio instalado en pabellón.

• El día 24/01, presenta T° 38.8°C, asociado a PA 90/50, taquicárdico hasta 125x y SatO2 92% con FiO2 ambiental.

• Evaluado por MR durante la noche, no describe hallazgos positivos al examen físico.

Diagnóstico Neutropenia febril

Definición

 RAN < 500 o todo Px en donde se espera que caigan bajo este rango + 38,5 en toma única o > 38° en 2 o más tomas seriadas
espaciadas por 1 hora.
 Constituye una emergencia médica.

En este caso se podría explicar por el efeto de la Qt debido a que se suprime la generación de células a nivel de la médula ósea,
sumado a esto el uso de catéteres y otros instrumentos que predisponen a generar infecciones por la ruptura de barreas cutáneas.

La infección en estos Px suelen ser por patógenos endógenos

En un ciclo de quimioterapia, al día 7 los leucocitos circulantes disminuyen (Ciclo de vida de un leucocito 7 días.), sumado a la
aplasia medular generada prolonga el tiempo con un bajo número de leucocitos.

Riesgo de neutropenia Esta determinado por el esquema de QT y la clase de neoplasia

 Mientras menos sólido (o más hematológico)sea el Tu a tratar mayor es el tiempo intensidad de la QT y por ende mayor es el
riesgo de neutropenia febril.
 Incidencia LMA >LLA >LNH>LH
Etiología: Determinada ppl. por Px hematológicos.

 Especies de la microbiota endógena

 Algunos del medio hospitalario
 Uso de catéteres Staphylo coccus y Enterobacterales.
 Mucosistis GI Enterococcos que permean a la circulación
 Aire
o Inhalación de conidias de Aspergillus spp Asociado a construcción el hospital.
 Otras causas Sistemas de ventilación contaminadas con polvo, humedad de paredes, maderas, alimentos,
plantas o flores.
 Agua MO proliferan en el agua bajo condiciones favorables de T y nutrientes.
 A medida que pasa el tiempo las infecciones se debe a Gram (+) sobre Gram (-), esto por la profilaxis ATB dirigida a Gram
(-) en los años 70-80, el mayor uso de CVC y la mayor tasa de mucositis.

Anamnesis

 Exposición a ATB previa

 Uso de profilaxis y alergias
 Antecedentes de infecciones en ciclos previos: Bacterias MDR, Fúngicas, etc.
 Antecedentes de colonizaciones previas por MOMR.
 Procedimientos recientes

Examen fco.

 Evaluar estado general

 Detectar el/los focos infección y su probable etiología
 Atención con: Focos de Mucositis en Boca, Faringe, Esófago, región perianal y perineo.
 Piel y Sitios de acceso vascular
 Segmentario: Pulmones, Ojos, Abdomen.
o Cualquier opacidad pulmonar a La Rx siempre pensar en Hongos filamentosos
o Ojos Buscar infección por Candidemia, la cual se aloja en sitios de circulación terminal como es el caso de los
ojos.
o Abdomen Puede haber inflamación enterocolitis neutropénica (inflamación del ilion distal)

Estudios adicionales

 Hemograma + VHS
 PCR
 Creatinina sérica, N. Ureico y Electrolitos plasmáticos
 P. hepático
 P. coagulación
 Lactato Indica hipoperfusión tisular

Microbiología

 A mayor neutropenia, mayor probabilidad de encontrar el agente etiológico

 Hemocultivos: 2 sets desde una vena periférica y otro desde catéter, en caso de proceder.
o El estudio de catéter es fundamental para descartarlo como foco de infección.
 Orina completa + Urocultivo
 Radiografía o TC de tórax
 Si sospecha de foco puntual, obtener cultivos: p ej. Biopsias de piel + Cultivos, etc

Evaluación de riesgo MASCC SCORE

 Bajo riesgo > o = a 21 pts.

 Alto riesgo < 21 pts.
 Rendimiento S 71% y E 68%
o VPP: 91%
o VPN:36%
Conducta según riesgo

1. Bajo riesgo
 Manejo ambulatorio o hospitalización breve (24-45 hrs)
 Terapia ATB IV y esquemas Secuenciales a VO
o ATB VO
 Amoxi/clavulánico + ciprofloxacino
2. Alto riesgo
 Manejo hospitalizado.
 Terapia ATB: Monoterapia con cobertura anti-pseudomónica
o P. ej. Ceftazidima, Cefepime, Pip/tazo/Carbapenems.
 Agregar ATB según foco (*)
o P ej. Si diarrea >> Metronidazol
 Agregar Vancomicina según riesgo No se usa en todo Px.
o Presencia de CVC sospechoso (eritema, supuración, dolor al tacto), Mucositis extensa, Celulitis/Neumonía,
Bacteriemia por CGP
o S, viridans tiene resistencia relativa a betalactámicos.

TTO Según Foco sospechado

Caso clínico

 Dg Neutropenia febril de alto riesgo (MASCC 18) Foco en estudio