CONSENTIMIENTO INFORMADO DE HOSPITALIZACIÓN

FECHA
PACIENTE: NACIMIENTO: EDAD: SEXO: M F
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) dd / mm / aaaa

EXPEDIENTE: TELÉFONO: CURP:

DOMICILIO DEL PACIENTE:

calle | número | colonia | manzana | supermanzana | municipio | estado

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO? SI NO

El presente instrumento tiene como objeto, formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPI-
TALIZACIÓN, entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o representante legal, y el Hospital, por la prestación de servi-
cios de salud encomendados a esta institución, en cumplimiento a los artículos 50, 51 y 103 de la Ley General de Salud;
29, 80, 81, y 83 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicio de Atención Médica; y
de los puntos 4.2 y 10.1.1 de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico.

Yo, como paciente o representante, en ejercicio de mi capacidad legal, en pleno uso de mis facultades y habiendo
solicitado VOLUNTARIAMENTE los servicios del HOSPITAL GENERAL DE CANCÚN “DR. JESÚS KUMATE RODRÍGUEZ”; doy
CONSENTIMIENTO para la hospitalización y realización de procedimientos médicos y/o terapéuticos necesarios. Reco-
nozco haber sido debidamente informado(a) en un lenguaje comprensible del siguiente estado de salud:

DIAGNÓSTICO(s) PRINCIPAL(s):

ALTERNATIVAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO O DE TRATAMIENTO:

BENEFICIOS DE LA HOSPITALIZACIÓN: Reducción de la mortalidad, tratamiento y vigilancia continua por personal médico
multidisciplinario, reducción del riesgo en la medicación, facilita la interrelación entre los diversos niveles de atención, reduc-
ción en los tiempos para obtener resultados de pruebas de laboratorio y gabinete, optimización de los recursos sociales y
disminución del gasto económico sanitario.

RIESGOS DE LA HOSPITALIZACIÓN: Infección asociada a la atención, reacción adversa a fármacos o materiales, lesión por
presión asociada a inmovilización prolongada, ansiedad, lesión por caida, incontinencia funcional, trastornos del sueño y
hábitos digestivos.

ACEPTO que la medicina no es una ciencia exacta y que las complicaciones pueden suscitarse sin previo aviso, inclusive
la MUERTE, por lo que COMPRENDO y soy consciente que no existen garantías absolutas de los resultados, pero que
estos procedimientos están plenamente justificados, ya que la necesidad de realizarlos supera los riesgos de complica-
ciones en base a la evidencia científica.

RECONOZCO que existen riesgos y complicaciones que pueden surgir durante el diagnostico y tratamiento, y son inhe-
rentes a la enfermedad misma o a los procedimientos médicos o terapéuticos realizados, por lo que DOY MI AUTORIZA-
CIÓN para que se realice cualquier otro procedimiento o plan terapéutico adicional que se requiera.
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CONSIENTO que se realicen todas las pruebas clínicas, de laboratorio, patológicas, de imágenes e inclusive fotográficas
que sean necesarias para la atención y ACEPTO que el Hospital General de Cancún "Dr. Jesús Kumate Rodríguez" custo-
die dichas pruebas, así como el historial clínico.

ME COMPROMETO a seguir todas las indicaciones que el médico ha dado para la recuperación del estado de salud, así
como las restricciones dietéticas o de hábitos personales que se indiquen durante la hospitalización.

DOY FE de no haber omitido o alterado datos médicos al exponer el historial clínico, especialmente con los referidos a
reacciones adversas previas o de alergias conocidas y RATIFICO que son ciertos los datos clínicos que ya he expresado
al momento de dar el historial médico; por lo que ASUMO las responsabilidades y consecuencias en caso de no cumpli-
miento de las indicaciones médicas y en caso de haber mentido en la información entregada al personal médico.

ACEPTO en caso de situaciones emergentes fortuitas, que el médico tratante pueda cambiar el plan terapéutico,
posponer o suspender cualquier procedimiento clínico o quirúrgico según su buen criterio médico y de acuerdo a las
circunstancias no previstas.

El Hospital General de Cancún “Dr. Jesús Kumate Rodríguez” es un hospital-escuela ligado a la formación y capacita-
ción, por lo que ACEPTO ser atendido por por personal adscrito calificado quien tendrá bajo su tutoría a personal
médico en formación.

RECONOZCO el derecho que tiene el médico y el Hospital General de Cancún "Dr. Jesús Kumate Rodríguez" de renun-
ciar a la relación médico-paciente sin responsabilidad para ellos, en caso de que yo contravenga o desobedezca las
disposiciones médicas que he suscrito en el presente documento.

CON PUÑO Y LETRA DE LA PERSONA, ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (MENOR DE EDAD O SU ESTADO DE SALUD NO LO PERMITE)

PARENTESCO: FIRMA:

CÉDULA
MÉDICO: PROFESIONAL: FIRMA:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)

Nombre y firma de Testigo 1 Nombre y firma de Testigo 2

Cancún, Quintana Roo; a: Siendo las:

DÍA MES AÑO HORA

Hospital General de Cancún “Dr. Jesús Kumate Rodríguez”. Calle Paseo de las Amapolas, M. 11, Lotes 1110-25, SM 248, CP 77516 Cancún, Q.R.
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