NEUTROPENIA FEBRIL

Es una emergencia infectologica. Esto significa que debe instaurarse el tratamiento antibiótico
dentro de un lapso de 2 horas desde el inicio de los síntomas, por la elevada tasa de mortalidad en
caso de no efectuarlo.

Definiciones:
→ Fiebre: ≥ 38°C de temperatura axilar sostenida por 1 hora o determinación aislada >38,3°C.
→ Neutropenia: PMN ≤ a 500/mm3 o ≤ de 1000/mm3 cuando se predice una caída a menos de
500/mm3 en las próximas 48 horas.

→ Neutropenia profunda o severa: PMN ≤ a 100/mm3.

Cuando su duración es ≥ a 7 días se considera “prolongada”.
→ Neutropenia funcional: la enfermedad hematológica de base produce un defecto
cualitativo de los neutrófilos circulantes, a pesar de presentar un recuento normal o
aumentado, como ocurre en las crisis blásticas y otras condiciones.

Patógenos/foco:
● Las infecciones bacterianas son las más prevalentes: la documentación bacteriológica solo
ocurre en el 10 al 25% de los pacientes y los focos más frecuentes son:
● Digestivo.
● Respiratorio.
● Catéteres.
● Piel.

La epidemiología es centro dependiente, variando la proporción según la institución de

cocos gram positivos (S. aureus, estreptococos, S. epidermidis) y bacilos gram negativos
(enterobacterias –E. coli, K.pneumoniae, especies de Enterobacter- y P. aeruginosa).

● Las infecciones fúngicas invasivas (IFI) son de aparición más tardía.

● Las infecciones virales también están presentes.

Evaluación inicial del paciente neutropenicos febril: debe ser rápida (30-60 minutos).

Interrogatorio: tratar de determinar:

– Enfermedad de base y QT recibida, duración y profundidad estimada de la neutropenia y
velocidad esperada del descenso de PMN.
● Los pacientes portadores de tumores sólidos en general presentan neutropenias leves y de
corta duración, y reciben ttos ambulatorios, x lo q tienen bajo riesgo de infección de origen
nosocomial y asociada con catéter.

● Los pacientes portadores de leucemias o linfomas suelen presentar neutropenias

profundas, prolongadas, internaciones frecuentes y alto riesgo de infección asociada a
catéter central.
– Catéter venoso central: indagar tiempo de colocación, antecedentes de infección o episodios
febriles luego de la administración de líquidos por el catéter o dolor en el sitio de salida. Todos
estos elementos predicen riesgo de infección.

– Profilaxis antibiótica y tratamientos antimicrobianos previos.

– Internaciones previas, fecha de alta de su última internación.

Examen físico: recordar que en estos pacientes rara vez se presentan los signos clásicos de la
inflamación (flogosis, rubor, calor), por lo que el dolor suele ser un signo localizador. Examinar:
– Aparato respiratorio.
– Piel y PB.
– Fauces.
– Región perianal.
– Sitio de salida del catéter.

RIESGO EN NEUTROPENIA: (de complicaciones).

NEUTROPENIA DE BAJO RIESGO: Se utiliza el Score de MASSC (no aplica en <16 años)

Característica Puntaje
Presencia de enfermedad
Sin síntomas o síntomas leves 5
Síntomas moderados 3
Síntomas severos 0
No hipotensión 5
No EPOC 4
Tumor solido o neoplasia hematológica sin
4
infección fúngica previa
No deshidratación q requiera fluidos EV 3
Ambulatorio al inicio de la fiebre 3
<60 años 2
≥21 puntos define bajo riesgo

✔ Clínicamente estable.
✔ Neutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 días.
✔ Ausencia de:
● Foco clínico aparente.
● Comorbilidad.
● Otras causas de inmunosupresión.
✔ Neoplasia controlada.
✔ Inicio de la fiebre en ámbito extrahospitalario.
✔ Buen apoyo familiar y proximidad al hospital.
NEUTROPENIA DE ALTO RIESGO: todas las leucemias agudas en inducción y mantenimiento y los
trasplantes de células hematopoyéticas, también quedan incluidos la mayoría de los linfomas.
Los que se encuentran internados al inicio de la fiebre, neutropenia esperable de >7 días,
comorbilidad, inestabilidad hemodinámica, mucositis oral o intestinal severa, alteración del status
neurológico, infección del catéter, infiltrados pulmonares, anomalía función hepática o renal,
neoplasia no controlada y MASCC <21.

✔ Neutrófilos <100/mm3, con una duración esperada de más de 7 días.

✔ Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, etc.).
✔ Inestabilidad clínica.
✔ Neumonía u otra infección grave.
✔ Neoplasia no controlada.
✔ Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre.

Exámenes complementarios:
– Laboratorio de rutina: hemograma (Hb, rcto de GR, plaquetas, fórmula leucocitaria),
urea/creatinina, glucemia, ionograma, hepatograma.

– 2 hemocultivos periféricos de sitios anatómicos diferentes.

⮚ Retrocultivar cada rama del catéter central semipermanente o permanente, pedir su

análisis semicuantitativos y mandarlos junto a las muestras periféricas.

— El resto de las muestras están relacionadas a la presencia de foco: BAL (lavado broncoalveolar)
en caso de neumonía, biopsias en caso de lesiones cutáneas, etc.

— RxTx, si tiene síntomas respiratorios y la Rx es normal, pedir TC (el 50% de las Rx son normales
en pacientes con neumonía y neutropenia).

— En caso de neumonía o cuadro de vía aérea superior, solicitar PCR multiplex para virus
respiratorios.

*Todas las muestras deben procesarse para:

– Bacterias comunes (directo y cultivo).
– Hongos (directo y cultivo).
– Mycobacterias (directo y cultivo); PCR.
– Tinciones para PCP y ser enviadas (de ser pertinente) a anatomía patológica.

✔ El urocultivo, ante ausencia de síntomas o anomalía anatómica no es necesario.

A partir del inicio de la neutropenia en los pacientes internados se monitoreará en forma

bisemanal con Galactomanano en sangre y si se realiza BAL (en cualquier momento) en el líquido
biológico.
Tratamiento: debe estar dirigido para cubrir cocos gram (+) y BGN siempre.

🡺 Tratamiento - Neutropenia de bajo riesgo: tratamiento ambulatorio, siempre que tenga buen
medio socioeconómico y familia continente.

Ciprofloxacina 500 o 750 mg/12 hs + Amoxicilina – Clavulánico 1g/8 o 12 hs.

En caso de alergia a beta lactámicos:

Ciprofloxacina + Clindamicina 600mg/8hs o Azitromicina 500g/d o Doxiciclina 100mg/12 hs.

O monoterapia con Moxifloxacina 400 mg/d o Levofloxacina 750mg/d.

✔ En caso de intolerancia oral o que no cumpla todos los requisitos el paciente se interna, pero
puede dejarse igual esquema en forma parenteral.

Duración:
● Sin foco: 5 a 7 días, con recuperación de neutrófilos y 48 hs de apirexia se suspende.

● Con foco y/o documentación microbiológica: suspender antibióticos luego de que

complete el tratamiento del foco y haya salido de la neutropenia.

Reevaluación diaria e ingreso hospitalario si existen complicaciones:

● Empeoramiento clínico.
● Persistencia de fiebre.
● Cultivos positivos.

🡺 Tratamiento - Neutropenia de alto riesgo: es centro dependiente, en nuestro hospital:

Pacientes extrahospitalarios:

Ceftriaxona 1g/12 hs + Amikacina (15mg/k/d) o Gentamicina (5-7 mg/k/d)

Intrahospitalario 1er esquema:

Monoterapia con Piperacilina –Tazobactam 4.5 g/6 a 8 hs + Amikacina 1 g/día.

De no aislarse BGN productores de BLEE + se suspenderá la Amikacina a las 72 hs.

🡺 Cuando iniciar asociado a Vancomicina:

o Infección severa asociada a catéter venoso central clínicamente aparente (Ej.: catéter mal
funcionante, infección de trayecto subcutáneo, escalofríos y/o fiebre luego de uso del
catéter), o infección de piel y partes blandas.
 o Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un patógeno.

o Neumonía severa documentada por hipoxia o infiltrados pulmonares extensos o si se

sospecha Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

o <Colonización previa por SARM.

o Profilaxis con quinolonas.

o Mucositis severa por ARAC y que en su centro haya S. viridans resistentes.

✔ Reevaluar a las 48-72 hs la continuidad del tratamiento con vancomicina. Considerar

suspensión si no se identifica un patógeno gram positivo resistente.

Se irá escalando en el esquema si la fiebre persiste al día 5 con el paciente estable clínicamente, de
estar inestable o con progresión clínica se adelantará el intervalo.

Duración:
– Luego de 2 días de recuento PMN > 500/ mm 3, sin documentación microbiológica o foco
clínico, se puede suspender el ATB. Si venía recibiendo antifúngicos, estos se suspenderán
una vez que se descarte por TC o RMN foco activo que se exprese con la salida de los
neutrófilos

– En pacientes que persisten febriles pero salen de neutropenia, se puede suspender el ATB
luego de 4 días, pero si se había iniciado antifúngico por sospecha de IFI, deberán
realizarse todos los métodos diagnósticos complementarios para descartar IFI antes de
suspender el antifúngico.

– En caso de foco documentado, se completará el tratamiento según corresponda.

🡺 Cuando iniciar antifúngicos empíricos:

•Si fiebre tras 4-7 días de antibiótico de amplio espectro.

•Si alto riesgo de infección fúngica (neutropenia grave y prolongada, altas dosis de corticoides,
trasplante alogénico) o deterioro clínico en las primeras 72-96 h, valorar introducirlo antes.