GUÍAS

PREGUNTAS INICIALES
¿Cómo definimos bronquiolitis viral?

Por medio de la clínica.

¿Cuál es la causa más frecuente de bronquiolitis viral?

Virus respiratorio sincicial

¿Cuál de las siguientes es la presentación más común de la

infección por VRS en niños?
La rinofaringitis es principal forma de presentación clínica,
dado que el virus penetra por mucosa nasal o conjuntival,
conforme el epitelio rechace o acepte el virus puede
producir laringitis, bronquiolitis y neumonía viral.
La bronquiolitis viral se presenta habitualmente con tos.
¿Cuál es el tratamiento más eficiente de la bronquiolitis viral
en el hospital?
Algunos autores plantean que el signo cardinal es la
crepitación, mientras que otros plantean que es la
sibilancia.
Chile se basa en guía americana, la cual da importancia a
la sibilancia, pero no como el primer episodio. Un niño
puede tener infección inicial, la cual puede ser bronquiolitis,
pero no necesariamente no tener un segundo episodio de
bronquiolitis.

Oxigenoterapia. FISIOPATOLOGÍA

¿Cuánto tiempo hemos esperado por una vacuna para

VRS?

50 años.

BRONQUIOLITIS
Es una infección respiratoria aguda de origen viral que
produce inflamación de la vía aérea distal, es decir, de los
bronquiolos. Se manifiesta con síntomas y signos de grado
variable en un lactante sano.

El virus entra por la mucosa nasal y conjuntival, produce

una replicación inicial de la rinofaringe, la cual progresa. Es
capaz de progresar en la vía aérea hacia distal sin generar
mucha respuesta inmune.
2 a 4 días de incubación en mucosa de vía aérea superior
Está limitando al lactante por de ser un huésped susceptible permite que virus penetre en epitelio, se replique y produzca
y por un ambiente positivo. inflamación.
El virus es poco citopático, pero puede progresar a vía AMBIENTE HOSTIL
aérea distal. Conforme avanza, produce obstrucciones
intraluminales porque hay detritus, mocos con células y
fibrinas, edema de la pared periférico a la vía aérea y
reclutamiento de células cada vez más en vía aérea distal,
dado que en la vía aérea proximal el niño es capaz de liberar
y movilizar secreciones.

El principal problema de bronquiolitis es la ocupación de la

vía aérea distal, es decir, trastorno con hipoxemia.
Ambiente por epidemia viral, mes que cursa y ambiente que
Los niños con bronquiolitis o VRS invasiva pueden tener respira es más susceptible a desarrollar bronquiolitis.
compromiso séptico y eventualmente comprometerse con
infecciones bacterianas, a su vez pueden tener alteraciones CLÍNICA
metabólicas, apneas y compromiso neurológico, pero son
menos frecuentes. Sin embargo, lo más frecuente es la
hipoxemia.

NIÑO CON BRONQUIOLITIS

• Presenta compromiso de la vía aérea distal

• Obstrucción
• Sibilancias
• Muchas veces presentan crepitaciones
• Requieren oxígeno
• Incluso, presenta labios no tan rosados producto de
obstrucción.
• Radiografía corrobora diagnóstico
• La radiografía estándar anteroposterior y lateral es
Los síntomas reportados en estudios realizado con niños
inespecífica, la cual puede ser por metaneumovirus,
con bronquiolitis por metaneumovirus y virus sincicial,
virus sincicial, adenovirus, ya que es imposible hacer la
donde la única diferencia entre virus sincicial y
distinción.
metaneumovirus es que bronquiolitis del virus sincicial
tiende a ser en un niño más pequeño (3 meses), en cambio,
el metaneumovirus el pick es hasta los 8 meses.

Todos presentan rinitis, fiebre, retracciones, hipoxemia,

sibilancias y hallazgos en radiografía.

ENDOTIPOS
HUÉSPED SUSCEPTIBLE Detrás del fenotipo hay endotipo, el cual es un mecanismo
• Inmunidad en desarrollo que explica porque niño hace bronquiolitis y otro solo un
• Menor calibre de la vía aérea → La conductividad de la resfrió, donde ambos fueron confrontados al mismo virus.
vía aérea distal en niños esta disminuida hasta 3-4
años.
• Menor rigidez y elasticidad
• Tos ineficiente, dado que niño presenta desproporción
glandular y una musculatura débil, ya que posee mayor
cantidad de glándulas mucosas.
• Tórax complaciente que sujeto a mayor presión
abdominal tiende a tener una capacidad residual
funcional menor.
En niño mayor a 6 meses con inmunidad entrenada, la
respuesta del epitelio respiratorio es en base a interferones,
porque el factor nuclear capa B libera una respuesta de
interferón, la cual suele ser protectora a través de linaje de
células. Estas células van a desarrollar una respuesta TH1,
es decir, cuyo mediador principal es el interferón gama, el
cual está asociado a una eliminación del virus sincicial, es
decir, el panel de la izquierda tiene que ver a una reacción
que sería adecuada al virus sincicial.
Puede ser la primera puse de asma o bronquiolitis y hacer
una distinción, entonces se puede ver que el niño con
atopia va a tener una respuesta favorable que el niño sin
atopia no la va a tener, por eso es importante identificar los
endotipos.
ETIOLOGÍA

Pero al lado derecho hay como contrapartida un niño menor

a 6 meses. Este niño no tiene la posibilidad de liberar
interferones en forma significativa, al contrario, el epitelio
respiratorio por su respuesta innata hace uso de 3
citoquinas que son las alarminas, la IL33 y 35 y estas
cambian completamente la respuesta inmunológica, va a ir
a reclutar linfocitos que son de ahí, que son latentes en la
vía aérea pero no están todavía desarrollados y esto va a
traer como consecuencia mayor reclutamiento inflamatorio,
otro tipo de celularidad en el epitelio, moco, edema y todo
lo que se ve en la vía aérea ictal, mientras más distal más El 80% de los niños el virus predominante es el virus
grave es el compromiso, entonces cuando el virus está en sincicial y lo demás se reparte en el resto de los tipos.
la nariz es una rinitis, pero cuando el virus está en la nariz y
en la laringe se habla de una laringitis porque es el VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL
compromiso más bajo el más grave y en este caso en la vía
aérea distal, bronqueolitis sería la definición más grave.

Tiene 10 genes y codifica para 11 proteínas, el virus es

Rinovirus → Hay niños que son susceptibles a estas
infecciones, ya ellos antes de nacer tienen un código
genético y por ejemplo, en el caso del rinovirus interactúa
con este receptor que es el CDHR3 y hay individuos que
por contextura atópica, es decir, genética, tienen
expresado en mayor cantidad este receptor. Entonces
cuando el niño es sano se ve la respuesta de interferones,
o sea esto no cambia mucho, hay un poco de interacción
con IL33, pero cuando el niño es un niño que tiene genética
de atópico la respuesta es generar citoquinas que van a
gatillar completamente una PH2 inflamatoria, persistente,
más grave.
¿Realmente tuvo una bronquiolitis o solamente es la primera
puse del asma?
capaz de infectar al 80% de la población, es decir, los niños
antes de cumplir 1 año el 80% ya se encontraron con esto,
no ocurre con ningún otro virus. Para el segundo año todo
el mundo conocía el virus sincicial.
La inmunidad es tan ineficiente que hay niños que a los 5
años ya llevaban 5 infecciones por virus sincicial. Empieza
a ser grave de nuevo cuando se pierde la inmunidad.
EPIDEMIA INVERNAL
Esta es una muy buena herramienta para la clínica. En el
2019 de enero a diciembre se ve en la abscisa y en la
ordenada se ve el porcentaje del número identificado de
virus y en rojo se ve la primera epidemia del virus de la
influencia y en amarillo el virus sincicial que suele en pleno
invierno. En el año 2019 se ven muchos en verde que
corresponde al virus de la influenza B y en blanco en
primavera la típica epidemia del metaleu que produce
bronquiolitis en esta época.
FACTORES DE RIESGO VRS
• 2 veces mayor riesgo de tener VRS cuando se es
prematuro, cuando tiene bajo peso.
• Cuando se es varón también hay mayor riesgo.
• Al tener hermanos.
• Cuando hay tabaquismo materno
• Riesgo de atopia
• Cuando no hay lactancia materna
• Cuando hay hacinamiento
DESARROLLO DE VACUNAS PARA PREVENIR
LA ENFERMEDAD CAUSADA POR VRS
Estrategias de vacunas que están actualmente en curso.
Novacs parece ser la respuesta a un tipo de niños y hay que
ver como las otras respuestas avanzan.
El virus del resfrío del chimpancé se creó en el año ’56, hace
más de 50 años se está esperando esta vacuna. Se buscó
en el año ’60, se hicieron intentos de proteína F y G y los
resultados fueron tan catastróficos, hubo 4 o 5 estudios con
mortalidad en los niños que reciben vacuna vs los que
recibían placebo, fallecieron niños, incluso esos niños
fueron investigados para saber qué había pasado, la
respuesta inmunológica que crearon esos niños fue terrible
y fallecieron.
EFECTO CUARENTENA
Este es un gráfico del año 2020, em donde está graficado
solo el coronavirus. No hubo otro virus, se acabó el virus
sincicial, se acabó la epidemia de la influenza, se acabó el
rinovirus. El tratamiento más eficiente es la cuarentena.
EXPOSICIÓN A TABACO
El tabaco es nefasto para la salud respiratoria de los
lactantes. Hay análisis multi o bivariado de las
hospitalizaciones y los servicios de urgencia:
• 12/14 estudios confirmados con VRS
• 6/8 estudios con diagnóstico clínico bronquiolitis
• 5/8 estudios que midieron severidad VRS
Los análisis en niños prematuros mostraron 5/7 estudios de
riesgo de infección por VRS.
TRATAMIENTO BRONQUIOLITIS
• Aseo nasal
• Buena hidratación
• Oxigenoterapia bajo flujo
• Nivel de corte para inicio oxígeno:
o Sat O2 93-95% à PaO2 >60mmHg
o AAP recomienda inicio de O2 con sat <90%
Mejora la oxigenación a los 15, 20, 50 minutos.

El mejor target para manejo hospitalizado es 90.
No es lo mismo saturar 90% el día 4 de evolución que
saturar los mismos 90 el día 15, probablemente el día 15 el
niño se puede ir para la casa, pero satura 90 porque todavía
está en recuperación, sin embargo, si va en 90 el día 4 o 5
hay que preocuparse porque ese niño no está en 90,
probablemente mañana va a tener 85.
PUNTAJE CLÍNICO DE TAL
Está universalizada en el sistema de salud:
Estudio reciente → El puntaje TAL fue capaz de predecir si
el niño va a requerir oxígeno después de las 48 horas y
también la estadía en el hospital hasta 72 horas, o sea
bastante bueno para predecir gravedad.
BRONCODILATADORES
Ensayos en niños menores de 1 año, en esta revisión
sistemática hay 30 ensayos y no hay una mejoría
importante, hay una mejoría marginal en algunos niños en
pacientes con bronquiolitis leve de curso ambulatorio.
No puede ser que se piense que todos los niños con
bronquiolitis mejoran con broncodilatadores.
EPINEFRINA NEBULIZADA
Muchos RCT en menores de 2 años, 2000 niños de nuevo.
Hay pequeñas y marginales mejorías, un menor puntaje en
el día 1 de hospitalización, la epinefrina sirve poco, se
podría usar en el hospitalizado o en forma precoz porque el
edema de la vía aérea se da en los primeros días.
CORTICOIDES
Muchos RCT, muchos niños, no hay mucha diferencia en el
uso de corticoesteroides de todas las formas, dexa,
metilprednisolona, prednisona, oral, endovenoso, etc., no
hay diferencias en hospitalización, duración, ni puntaje
clínico.
Se pueden encontrar estudios en los que hay respuestas,
pero se pueden encontrar respuestas, hay un autor iraní
que hizo un estudio solamente en niños atópicos, por
supuesto que en esos niños los corticoides ayudaban a
evitar la hospitalización, pero era solo en niños atópicos.
SUERO HIPERTÓNICO
Respuesta actual, hay alguna mejoría, es pequeña,
marginal, hay un riesgo menor de hospitalización y
reducción en la estadía en el hospital.
Se hizo diagnóstico precoz de enfermedades graves, el
manejo por kinesiólogos de la bronquiolitis no hay
diferencias importantes entre aplicar y no aplicar terapia
kinésica.

CONCLUSIONES
• Bronquiolitis viral es muy frecuente.
• La principal complicación es la hipoxemia.
• Tratamiento tiene limitada efectividad, pero debe ser
considerado en forma individual.
• Es necesario contar con nuevas descripciones de
fenotipos y endotipos.

¿Puede ser que los niños igual se hayan enfermado de

VRS pero los padres no los hayan llevado a consultar
por la cuarentena?

No está establecido en los estudios, pero se tienen

expectativas con los estudios futuros. No hubo
hospitalizaciones ni circulación de este virus.

¿En Chile se considera bronquiolitis a los menores de 1

o de 2 años?

Principalmente es en menores de 1 año, pero no es

relevante. Lo importante es considerarlo en un episodio
de una infección viral grave. En Estados Unidos las
primeras dos veces se le declara bronquiolitis, a la
tercer vez que presenta los mismos síntomas tiene
asma.

E.E.U.U

• Bronquiolitis → Sibilancia
• Neumonía Viral → Crepitaciones

Es una discriminación clínica no importante. Las

crepitaciones no dan mayor gravedad,
fisiopatológicamente es lo mismo.