By Reyna Vásquez

INFECCIONES POR ENTEROVIRUS
Estos son importantes en pediatría porque la mayoría de las infecciones virales corresponden a este grupo grande de virus. Los enterovirus constituyen un grupo de agentes virales que habitan en el intestino y que son responsables de importantes y frecuentes enfermedades humanas, con manifestaciones clínicas muy variadas. Las enfermedades que producen no son tan severas como en otras décadas. ETIOLOGÍA Son virus ARN. Familia Picornaviridae. Vamos a ver enterovirus no poliomielíticos. Básicamente están constituidos por 5 tipos: 1. Poliovirus: que son 3 (1,2,3), tienen nombres especiales por ejemplo; Brunilda, leona; que son los nombres de los chimpancés donde se aislaron. Recuerden que el polio afectaba a lo que era la niñez y se aislaba el virus en los riñones de los chimpancés. Pero esto no lo vamos a ver. 2 y 3. Hay un grupo Coxsackie A y B: que en realidad producían parálisis y no se encontraba ningún virus polio. Como la primera parálisis en la cual se aisló un enterovirus que no era polio ocurrió en la ciudad de Coxsackie, en New York, se le puso Coxsackie. Cuando apareció otro un poco diferente se le llamo B. 4. ECHO: se encontró en alguno individuos este virus que no parecía producir enfermedad. Entonces se les llamo virus citopatógenos enterales humanos huérfanos. Con el tiempo se dieron cuenta que si también producía enfermedad y es el grupo más grande de los enterovirus. 5. Posteriormente; para no eliminar la clasificación que se había hecho empezaron a llamarlos enterovirus como tal. Que van del 68 al 71. El 72 es un virus que entra y sale de la clasificación, es el virus de la Hepatitis A. El virus de la hepatitis A tiene las mismas características de los enterovirus. Entonces en un clasificación lo incluían y en otras no. Así que van del 68 al 71. En total son 67 serotipos. Ninguno de esos serotipos da inmunidad cruzada. Probablemente se tengan que infectar 67 veces para tener 67 enfermedades diferentes. EPIDEMIOLOGÍA El hombre es el único reservorio pero hay un problema la transmisión es generalmente fecal-oral; algunas veces oral-oral. Cuando las condiciones sanitarias mejoran entonces puede ser oral-oral por las vías respiratorias; esto ha pasado con el polio. Pero la mayoría de las veces es fecal-oral. Estos virus afectan el aparato digestivo sin colonizarlo; es decir cuando están en el aparato digestivo es porque producen alguna enfermedad no porque viven ahí. Tardan en ser eliminados pro eso son encontrados ahí. Siempre que están ahí es porque ha habido enfermedad en el pasado o reciente. Tienen predilección por los niños por sus características y hábitos y el hecho de estar en contacto muchas veces con las heces de otros niños, es predisponente y conforme crecemos tenemos anticuerpos contra esos virus. La recuperación de enterovirus en las heces es inversamente proporcional a la edad; es decir; mientras más pequeño encontrar el enterovirus y mucho más difícil aislarlo.

o sea que la inmunidad se adquiere tempranamente. menos recursos económicos tenga. fiebre. mialgias. la probabilidad de que el virus se encuentre y afecte a las personas es cada vez mayor. los eliminan fácilmente. puede ser diarrea. menos recursos de todo tipo. Se diseminan en forma universal. Esa pequeña viremia produce en casi todos los individuos molestias. una pericarditis puede ir al pulmón. etc?). músculos. Cuando se multiplica ese virus en ese lugar entonces produce los síntomas. Mientras más deprimidas sean las sociedades. cada uno va a tener un órgano al que tiene predilección. entonces los que principalmente producen manifestaciones asintomaticas son los coxsackie y ECHO. estén más hacinadas. Sobreviven en el suelo húmedo hasta por 6 meses. lo lleva también a algún órgano blanco. los alcoholes. La incidencia en estas condiciones debe estar 50% en esos países de un cuarto mundo. El asilamiento del virus en las heces no demuestra q sea un infección. Esa primera viremia que es llamada viremia menor muchas veces es lo único que padece el paciente y hace en el cuadro clínico por ejemplo la fiebre se comparte como no clásica. que considera que esa primera viremia es la que lleva el virus al sistema nervioso o lo lleva dependiendo de cual de los enterovirus sea el que ingreso por algún órgano. Son sumamente sensibles a algunas sustancias como el formol. sería el órgano más afín. la mayor parte de las veces ocurre en su ingreso por la vía oral . cuando se ve la historia natural de la enfermedad el virus generalmente ingresa por tres vías: oral. Eso permite que haya localizaciones secundarias. Los países de clima templado en los meses que llueve mucho o que hace calor. Esa primera viremia produce síntomas en forma inespecífica que es una de las manifestaciones más frecuente de los enterovirus.By Reyna Vásquez La prevalencia de anticuerpos específicos es directamente proporcional a la edad. Pero como sabría que es una infección asintomática? Se recupera el virus de las heces (puede tratarse de individuos sanos) pero pueden tratarse de individuos que casi no tenga manifestaciones. Si se trata de un coxsackie B (5B6) el órgano blanco es el corazón y va a producir una miocarditis. Al tercer día producen una viremia. tercer mundo. hay un periodo afebril y hay un periodo en que aparece la fiebre. ganglios que se encuentran a la entrada de la faringe (ahí se reproducen) y se extienden aparte de los ganglios regionales en el primer día se extienden mucho mas allá al tercer día. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La gran mayoría producen infección asintomática. De hecho en nuestro medio ha ocurrido no graves epidemias de meningitis viral y todas han sido por ECHO 4. más probable que el virus los afecte en forma temprana. respiratoria. cefalea. Puede ir a cualquier parte que tenga predilección (piel. mientras más crecemos más anticuerpos tenemos. En el trópico puede ser durante todo el año (es una gran desventaja para estos). La mayoría de los países con problemas de agua. Ejemplo si es un ECHO 4 lo va a dirigir al sistema nervioso y va a producir una meningitis. PATOGENIA Al igual que se comento acerca de la varicela. deposición de excretas. Afecta a hombres igual que a mujeres. y fecal (rectal). entonces . en verano y otoño son frecuentes. La viremia mayor ocurre entre el 3º y 7º día y lleva el virus al órgano blanco dependiendo de serotipo. ahí el virus se replica. Esto puede ser una gran ventaja pero también puede ser una desventaja porque algunos virus afectan a niños muy pequeñitos y producirle alguna enfermedad.

En niños pequeños generalmente produce molestias en la garganta. Pero la enfermedad si se produce sucede poco después de las adquisición del virus (se produce la infección e inmediatamente el paciente asintomático tiene el virus en las heces. 3 a 4 días vuelve) esto ocurre siempre en los periodos de viremia. Se produce pirexia bifásica (2 a 3 días con fiebre. paladar blando y la úvula. desaparece. segundo por le virus de ««. sin pródromos. pero generalmente son producidas por la molestia que hay alrededor de la . En ese momento que se recupera el virus no se le puede echar la culpa al virus de un cuadro que presente el individuo en ese momento. 3 días.5º a 40ºC. se parece al herpes. 5 cuando mas. La eliminación del virus puede ser tan larga como hasta tres meses. El cuadro más frecuente es la Enfermedad Febril inespecífica aquí lo que predomina es la fiebre (característica importante de las infección por enterovirus). se produce fiebre brusca hasta de 41 ºC. La biometría hemática es completamente normal. por un periodo que puede ser de semanas a meses). vómitos. dura alrededor de 3 días.. en algunos pacientes más grandes hay cefaleas y hay mialgias. de hecho la meningitis viral. Y mucho más si ese paciente tiene un pequeño exantema aunque sea pequeño suele confundirse porque lo que esta de moda es el dengue. 2. Este paciente puede tener cefalea. Generalmente las infecciones virales de este tipo son cortas. todos los serotipos pueden producirla. El paciente puede tener fiebre acompañada de mialgias o de cefalea. escozor faringeo y odinofagia aunque al examen físico la faringe sea normal. como por ejemplo el dengue. Pueden asociarse o no con meningitis. faringoamigdalitis. muy común en los enterovirus. La enfermedad dura en total uno a 6 días con una media de 3 a 4 días. dolor de garganta. Dentro del cuadro respiratorio hay una entidad la Herpangina. diarrea. Entonces esas lesiones son pequeñas vesículas que se ulceran y tienen un diámetro de 1 a 2 mm rodeadas de un anillo eritematoso principalmente localizadas en las faringes posteriores. La fiebre puede ser de 38. y dura alrededor de 3 a 6 días. dolor de espalda y muchas veces vómitos que son muy parecidos a otros cuadros. Esto es importante porque la gran mayoría de los pacientes que consultan por fiebre se le examina la garganta y se ve la faringe roja y le dan tratamiento y la gran mayoría son virales. no es que tengan problemas respiratorios sino que se afectan los órganos respiratorios. amigdalitis. Pueden tener vómitos principalmente. entonces en la primera viremia que ocurre al tercer día. la presencia de esas lesiones provoca fiebre. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS Faringitis. anorexia se asocia al momento que tiene la fiebre. se confunde porque como tiene fiebre y como le aparecen unas lesiones en la boca que parecen herpes. pero cuando se presentan los tres síntomas suele confundirse fácilmente con otras enfermedades. la etiología más frecuente es por enterovirus. Es difícil hacer el diagnostico a menos que se tenga una gran sospecha y se tomen cultivos virales y se encuentre. Entonces el paciente va a tener fiebre. nasofaringitis. Tiene un inicio brusco. entonces el hecha la culpa a la fiebre y sucede alreves. Todos los enterovirus pueden producirla. desaparece y cuando aparece la segunda viremia vuelve el paciente a tener fiebre. en los pilares anteriores de la faringe. coriza.By Reyna Vásquez hay algunas razones por las que no se demuestra la infección. Produce mal estado general. Muchas veces esta duración de la enfermedad corta no permite correlac ionar lo que se encuentra en las heces con lo que tuvo el paciente. nauseas pro la misma irritación de la faringe.

estornudos y el cuadro puede persistir por uno o dos días. algunos paciente mayores describen una intensidad variable. . El cuadro tiene un inicio brusco. Es mas frecuente mientras mas grande es el paciente. fotofobia.Coxsackie A2 Poliomiositis ----. La Pleurodinia es una entidad que se producía antes con mucha frecuencia. básicamente todos pueden producir pericarditis y miocarditis. que da la impresión que el paciente también tiene inflamación de la pleura. que el paciente le da la mano a alguien. también B2 y B4. La orquitis por enterovirus coxsackie B5. entre los 20 y 30 años. es la segunda causa después de parotiditis. posteriormente se frota los ojos y así se transmite. Miositis ------. dolor abdominal. y no es más que una sensación de dolor principalmente en el tórax. El virus que más se involucra en esta entidad es el coxsackie A y B. CONJUNTIVITIS HEMORRÁGICA Es producida principalmente por enterovirus 70. hoy ocurre alreves. aunque puede ser producida por otros enterovirus. visión borrosa. PERICARDITIS Y MIOCARDITIS Es quizás uno de los cuadros más severos. Hay tos. eritema y congestión del ojo. dolor espasmódico de minutos a hora. La forma de transmitirse es tan fácil. hemorragia conjuntival. El paciente presenta sudoración profusa. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS Puede diarreas. A menudo con los días se puede tornar bifásicas en cuanto a la fiebre. MIOSITIS Y ARTRITIS Tiene características iguales a otras infecciones por enterovirus. dolor intenso. Se considera que es un dolor de origen muscular. aunque algunos casos son por coxsackie B1 y B2. antes era en forma epidémica. como si el paciente tuviera una pleuritis. En la actualidad se produce de forma esporádica. Se caracteriza porque la fiebre aparece bruscamente y con dolor en el tórax y fuera de este con dolor abdominal alto.. que tiene un duración de 15 a 30 minutos y se produce a veces frote pleural. aquí están involucrados alrededor de 27 serotipos. lagrimeo. Los más frecuentes son: coxsackie B5 y ECHO 6. fiebre importante en casi la mitad de los casos. La duración también es de 3 a 5 días. puede haber vómitos. Generalmente este cuadro puede durar hasta un mes. Estas vesículas aparecen junto con la fiebre. Puede haber vesículas en amígdalas y faringe.By Reyna Vásquez faringe. Un porcentaje importante de estos pacientes también tienen meningitis aséptica. y la mayor parte de los virus que producen infección ocasionan diarrea son casi un 30%. edema palpebral.Coxsackie A9 y ECHO 18 MANIFESTACIONES GENITOURIANARIAS Pueden estar relacionadas con epidemias por ejemplo más frecuentemente de orquitis. Con un periodo de incubación de 1 a 4 días. Producido principalmente por Coxsackie B3 y B5. ECHO 1 y 6.

dificultad respiratoria y una tercera parte de ellos va a tener alteraciones neurológicas. Si a un RN le da una sepsis por coxsackie B1 o B5 lo más probable es que ese paciente fallezca en las primeras semanas de vida. 11.coxsackie B2. y es producido por el coxsackie A16 y también por el enterovirus 71 que produce síntomas más severos ya que el paciente puede tener parálisis como en la poliomielitis y encefalitis. por coxsackie B2. El enterovirus que más lo produce es el ECHO 9. principalmente en el dorso de las manos. También cardiomegalia. hepatomegalia. 11.By Reyna Vásquez Está relacionado con epidemias de orquitis 17% ---. En nuestro medio las dos grandes epidemias han sido por ECHO 4. epidemia de Epididimitis 7% -----coxsackie B2. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Se producen en niños pequeños generalmente. en muchas glomerulonefritis no se puede atacar al strip B hemolítico del grupo A. parecida a la que produce el virus de la varicela. El exantema aparece junto con la fiebre como ocurre en la escarlatina (fiebre y exantema). por eso que producen lesiones en la piel en un periodo de incubación de 4 a 6 días. 9. que en casi 99% de estas son producidas por enterovirus. El hecho de desaparecer solas confunde. por la semejanza con otras alteraciones que producen lesiones también en las manos. 6. Desaparecen en una semana por absorción de líquido de las vesículas. esta la meningitis aséptica. asociado a enfermedad respiratoria aguda. anticuerpos neutralizantes (también son bastante rápidos). entonces lo más probable que se trate de una glomerulonefritis viral. Las lesiones son vesiculosas de 4 a 8 mm un poco mas grandes que en la herpangina. PCR (hacer reacción en cadena polimeraza es lo mas rápido). Ataxia cerebelosa asociada a coxsackie A4. rechazo del alimento. afectan todas las mucosas. Tiene un inicio brusco en las 2 primeras semanas de vida. Cuando se produce también alguna alteración del estado de conciencia. En general los enterovirus tienen un periodo de incubación muy corto. entre más pequeño el niño más probabilidades de tener exantema. B5 y ECHO 9. . vana a tener fiebre. manos mas frecuente que en pies. DIAGNÓSTICO Aislamiento del virus (tarda semanas). Y son producidos por todos los enterovirus principalmente por el ECHO 9. Producen un cuadro que abarca dos entidades sumamente graves la encefalitis y la miocarditis. el virus de la hepatitis A también produce glomerulonefritis. A9. se produce encefalitis (melingoencefalitis). principalmente las superficies dorsales. Hay una entidad que se llama el Síndrome Boca-manopie que se producen vesículas como la herpangina. otro pequeño porcentaje por herpes virus y l sigue los parvovirus. letargia. en los pies y en la boca. cianosis. Cuando son de forma esporádica esta relacionado con el coxsackie B5 y B4. ya sean la lingual y geniana. INFECCIONES NEONATALES Los más susceptibles a infecciones por enterovirus son los recién nacidos. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Quizás son las más conocidas. También se puede producir glomerulonefritis. 3. 6. B3 y B4. por coxsackie B1 y B5. A7. Pero principalmente por Coxsackie B5 Y ECHO 4. produce la 3ª parte de todos los casos. B4.

La mayoría de las miocarditis son virales y un 80% de las miocarditis producen una miocardiopatia dilatada que es incómoda e incapacitante . malo en infección perinatal y malo en encefalitis y miocarditis. PRONÓSTICO Es excelente en general. es mejor no dar Tx. como el cuadro va desde leve hasta severo. En el caso de RN se esta probando un medicamento llamado Pleconaryl. que cuando se estudio lo único que hacia es acortar el periodo de 24 horas de aparición de los síntomas dela enfermedad y que resultaba bueno en inmunosuprimidos.By Reyna Vásquez TRATAMIENTO Ninguno.

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