NOTA DE TRANSFERENCIA

De: Infectologia (Hospital de Clínicas)

A: unidad de cirugía plástica y quemados
Fecha: Viernes 20 de febrero de 2015
Paciente: Primitiva Ilimuri Bruno
Edad: 63 años
Paciente que se encuentra con los diagnósticos de:
Perdida de sustancia de pierna derecha
Celulitis de pierna derecha
Deshidratación moderada corregida
Desequilibrio hidroelectrolítico del tipo de la hipokalemia corregida

ANTECEDENTES PERSONALES

 Médicos: Hace 3 años atrás diagnosticada por medico de Diabetes Mellitus tipo 2 tratada con glibenclamida
 Quirúrgicos: - Ninguno
 Niega hábitos alcohólicos y tabáquicos
 Combe (-)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que cuadro clínico de tres semanas de evolución caracterizado por presentar lesiones ampollosas en dorso de pierna además de calor
local, dolor y posteriormente dificultad para la deambulación motivo por el cual acude Hospital Mapiri donde es internada y recibe antibióticos
(cloxacinlina y cefotaxima) sin respuesta deciden trasferencia a emergencias de nuestra institución donde es valorada por traumatología y se deciden
limpieza quirúrgica y se interna en nuestro servicio

Examen físico actual:

Paciente en regular estado general asintomática, piel y mucosas hidratadas, cuello cilíndrico sin ingurgitación yugular, movimientos conservados, tórax
con movimientos respiratorios normales, murmullo vesicular conservado, precordio sin particularidades, abdomen plano, blando depresible al momento
no doloroso a la palpación, RHA (+), normoactivos, genitourinario sin particularidades, Extremidades. Pierna derecha perdida de sustancia en cara
anterior y posterior se evidencia tejido muscular sin signos de flogosis, con necrosis de tendón aparentemente Locomotor sin particularidades,
Neurológico estable.

TRATAMIENTO RECIBIDO

1. Soluciones parenterales
2. Ciprofloxacino 200mg EV cada 12 horas por 14 dias
3. Cefotaxima 1g EV cada 8 horas por 14 días
4. Gentamicina 80mg EV cada 12 horas por 10 días
5. Omeprazol 20mg VO cada 24 horas.
6. Colistazol 100mg VO cada 12 horas

TRATAMIENTO ACTUAL

1. Soluciones parenterales
2. Omeprazol 20mg VO cada 24 horas.
3. Colistazol 100mg VO cada 12 horas

EVOLUCION INTRA HOSPITALARIA:

Paciente con evolución favorable durante su estancia hospitalaria, con remisión de los signos de infección durante su internación, tras primera limpieza
quirúrgica paciente tuvo una evolución desfavorable presentando nuevamente lesiones de isquemia y mercancías motivos por los cuales se realiza una
nueva limpieza quirúrgica por el servicio de traumatología, tras cirugía se realiza valoración por UCPQ quienes deciden curaciones dos veces al día con
solución DAKIN con una evolución favorable con buen tejido de de granulación.
En relación al diagnostico de diabetes mellitus se evidencia en su internación glucemias dentro parámetros normales se realiza Hb glucosilada el cual
se encuentra normal por lo que se realiza valoración por endocrinología quienes DESCARTAN la diabetes mellitus tipo 2.

Nota: Se adjunta exámenes de laboratorio