Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Historia Clínica Nutricional
Historia Clínica Nutricional
Evaluación inicial
Valoración clínica
Antecedentes heredofamiliares
Enfermedad Sí No Parentesco
Diabetes
Hipertensión
Cáncer
Obesidad
Cardiopatías
Dislipidemias (especificar)
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Endócrino-metabólicas
Otras (especificar):
Observaciones:
Antecedentes gineco-obstétricos
Menarca: Ritmo: Eumenorrea: Dismenorrea:
MPF: G: P: A: C: FUM:
Observaciones:
Índice de Ruffier = [(P (pulso en reposo) + P1 (pulso al término del ejercicio) + P2 (pulso a 1 minuto terminado el ejercicio) – 200] / 10
Costo
Total de minutos por semana: energético
total:
Observaciones:
Costo de energía/actividad física (kcal): [(Peso actual (kg) x Costo de energía por actividad física (METs)/60] x minutos del ejercicio realizado
Biometría hemática
Fecha
Cuenta de
eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Cuenta de
leucocitos
Otro:
Valoración dietética
Indicadores dietéticos
Entre semana
Fin de semana
¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (por trabajo, estudio u otra actividad)?
Sí No ¿Por qué? _______________________________ ¿Cómo? ______________________________________
________________________________________________________________________________________________
Consumo total:
Análisis de la dieta habitual
Estimación de consumo por nutrimentos
Gramos
Nutrimento Porcentaje (%) Kilocalorías (kcal) g/kg peso/día
(g)
Hidratos de Carbono
Proteínas
Lípidos
TOTALES
1.)
2.)
3.)
4.)
5.)
Tratamiento nutricional
Requerimiento
Fecha Tipo de dieta Hábito a trabajar
diario (kcal)
Realizada por:
___________________________________ ___________________________________
Nutriólogo evaluador Encargado en turno Clínica de Nutrición
(Nombre y firma) (Nombre y firma)
Nota clínica (Formato SOAP)
Fecha de elaboración: ______________________
Número de seguimiento: ____________________
Síntomas:
S
Hábitos y generalidades de estilo de vida:
Diagnóstico médico:
Tratamiento médico:
A:
O B:
C:
D:
Diagnósticos nutricionales: