Historia Natural de la Enfermedad

Enfermedades infecciosas
La historia natural de las enfermedades infecciosas consiste en: incubación o latencia → pródromo →
estado clínico → resolución o desenlace. La incubación o latencia significa que está enfermo, pero aún
no desarrolla síntomas. En el pródromo tiene síntomas presentes pero inespecíficos. El periodo de estado
o clínico es cuando desarrolla los síntomas característicos de la enfermedad. Por último, la resolución o
desenlace puede ser que paciente se sana (ej: rinofaringitis aguda), tiene secuelas o desarrolla
enfermedad crónica (ej: infección por VHC, VIH) o la muerte.
¿Cuándo contagia? En el periodo de transmisibilidad, depende de la enfermedad infecciosa.
¿Cuándo vacuno? → NO tiene relación con la historia natural de la enfermedad, la vacunación se debe
producir antes de la incubación.
¿Cuándo aíslo? → Durante el periodo de transmisibilidad
¿Cuándo trato? → Depende de la enfermedad
¿Qué contactos estudio? → Los que estuvieron en contacto durante el periodo de transmisibilidad

Enfermedades crónicas no transmisibles (ENT)

La historia natural de las ENT consiste en: Periodo prepatogénico → Cambio bioquímico → cambios
tisulares → periodo clínico → desenlace. El periodo prepatogénico es cuando el paciente tiene FR (+)
para la enfermedad. Los cambios BQ es cuando tiene exámenes alterados (ej: glicemia elevada, HbA1c
9,5%, TA elevadas en hígado graso). Los cambios tisulares son cuando ya hay daño a órganos (ej:
microalbuminuria en DM2). El periodo clínico cuando se manifiestan los síntomas de la enfermedad. El
desenlace puede ser daño crónico o se muere (ej: pie diabético)
¿Cuándo se hace el screening?: En el periodo bioquímico (aunque no se puede hacer en todas las
enfermedades ej: HTA)
¿Cuándo intervenir?: En el periodo prepatogénico

Determinantes sociales de la salud

Sociológicos
 Económicos
 Ambientales
 Sociales: violencia, educación
 Laboral
 Sistema de salud
Demográficos
 Natalidad: nacidos vivos x año/población general (hasta el 30 de junio)
 Mortalidad: muertes x año/población general
 Crecimiento vegetativo: natalidad - mortalidad, en Chile actualmente es 14 x 1000 hab - 6 x 1000
hab lo que da 8 x mil
 Crecimiento poblacional (incluye inmigración y emigración): natalidad - mortalidad +
inmigración - emigración
  Pirámides poblacionales
- Joven: Alta natalidad, alta mortalidad
infantil y baja expectativa de vida. Los
problemas son las infecciones y la
desnutrición. La intervención de salud
pública debe estar enfocada en lo
materno infantil
- Transición (Chile): se caracteriza por una caída en la natalidad recientes, baja mortalidad
infantil. Las enfermedades importantes son ECNT, degenerativas y cáncer. El enfoque es
en el adulto mayor, pero aún hay que preocuparse de lo materno infantil.
- Envejecida: baja natalidad,
baja mortalidad infantil (es un INDICADOR DEL
DESARROLLO DEL PAÍS). Las enfermedades
importantes son ECNT, degenerativas y cáncer.
La focalización de la salud pública está en el
adulto mayor.

Indicadores de salud materno infantil

TODAS ESTAS TASAS SE CALCULAN DIVIDIENDO POR LOS NACIDOS VIVOS.

Mortalidad infantil
Desde que nace HASTA QUE CUMPLE 1 AÑO.

Mortalidad neonatal
Desde que nace hasta que cumple los 28 días
 Precoz: hasta los 7 días
 Tardía: desde que cumple 7 hasta que cumple los 28 días

Mortalidad perinatal
Incluye a las muertes intrauterinas hasta las 28 semanas y extrauterinas antes de los 7 días de vida. Sería
la suma de la mortalidad fetal tardía + mortalidad neonatal precoz.

Mortalidad fetal
Desde las 22 semanas hasta el nacimiento.
 Mortalidad fetal tardía: Muertes intrauterinas desde las 28 semanas hasta el nacimiento
 Mortalidad fetal precoz: muertes intrauterinas desde las 22 a las 28 semanas

Aborto
Antes de las 22 semanas
Niveles de prevención
Prevención Primordial (Promoción): Es el conjunto de acciones que se realizan con el objeto de evitar el
surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cultural que contribuyen a elevar
el riesgo de enfermedad.
Prevención Primaria: Es el conjunto de
acciones que se realizan con el objeto de
limitar la incidencia de las enfermedades
mediante el control de factores de riesgo.
Prevención Secundaria: Es el conjunto de
acciones que se realizan con el objeto de
acortar el período entre el inicio de la
enfermedad y su diagnóstico (diagnóstico
precoz) en individuos y poblaciones, e
indicar tratamientos oportunos y efectivos
con el fin de reducir secuelas y mortalidad
precoz.
Prevención Terciaria: Es el conjunto de acciones que se realizan con el objeto de reducir el progreso, las
complicaciones de una enfermedad establecida, y fomentar el aprovechamiento de las potencialidades
residuales.
Prevención Cuaternaria: Es el conjunto de acciones que se realizan con el objeto de dar soporte y
acompañamiento en procesos terminales y de polipatología que surgen del cambio del perfil
epidemiológico, demográfico hacia el envejecimiento y de los avances tecnológicos, por lo que se
requiere de ampliar el rango de cuidados de modo que permitan cubrir estas necesidades emergentes.
Pregunta: Con la medición de la
TSH y PKU se busca realizar un
diagnóstico precoz de la
enfermedad para hacer un
tratamiento oportuno →
Prevención secundaria

Epidemiología
descriptiva
Genera información, pero no de causalidad, que si
lo hace la epidemiología analítica.
Tasas de morbilidad
Incidencia: casos nuevos (en un determinado lapso de tiempo) /población total → probabilidad de
enfermarse. Para obtener la tasa de incidencia se realiza un estudio de COHORTE, donde hago un
seguimiento, pero un determinado periodo de tiempo.
La tasa de ataque es una tasa de incidencia, pero en un corto plazo, usualmente utilizada en brotes y
epidemias. Se calcula el índice R 0 (número reproductivo básico) que estima la velocidad con la que una
enfermedad puede propagarse en una población.
 >1: expansión
 =1: enfermedad se mantiene (casos nuevos = casos recuperados/fallecidos)
 <1: reducción
Prevalencia: casos actuales/población total → probabilidad de estar enfermo. Para obtener tasas de
prevalencia se deben realizar estudios TRANSVERSALES.

¿Incidencia o prevalencia?
 Impacto enfermedad infecciosa → incidencia
 Impacto en enfermedad crónica (ERC, VIH, DM2, VHC) → prevalencia
 Impacto enfermedad de corta duración (IAM, TEP) → incidencia
 Impacto de cáncer de pulmón → incidencia (porque tiene una alta letalidad)
 Impacto obesidad → prevalencia
¿Cómo determinar el éxito de una campaña de prevención VIH? → tasa de incidencia
Calcular costos del tratamiento de VIH en el país → tasa de prevalencia
Determinar éxito de tamizaje de cáncer → tasa de MORTALIDAD (si no aparece dentro de las alternativas
elegir la prevalencia, el tamizaje no afecta la INCIDENCIA DE LAS ENFERMEDADES)
Mortalidad: muertes/población, me da la probabilidad de morir por una determinada enfermedad. La
tasa se obtiene con estudios de cohorte de la población completa.
Letalidad: muertes/casos de la enfermedad, me da la probabilidad de morir si me enfermo. La tasa se
obtiene con estudios de cohorte de la población enferma.

¿Mortalidad o letalidad?
 Gravedad de enfermedad → letalidad
 Impacto de la pandemia COVID → mortalidad
 Éxito de un tratamiento nuevo → letalidad
 Éxito de una campaña de screening → mortalidad
Vigilancia epidemiológica
Vigilancia activa
Son las enfermedades de notificación obligatoria que puede ser inmediata o diaria, dependiendo de que
tan contagiosa/grave es. La vigilancia activa se notifica ante la SOSPECHA de la enfermedad a la seremi
de salud. Incluye:
 Brotes (incluyendo intoxicaciones alimentarias)
 Muertes no explicadas
 Algunas ETS: gonorrea, VIH, sífilis

Vigilancia centinela
Se hace mediante centros centinelas que estudian etiología y notifica (ej: detectar que virus
específicamente está generando el cuadro respiratorio). En general es de infecciones frecuentes. Incluye:
 IRA
 Diarreas
 Varicela
 Resto ETS

Vigilancia pasiva
Control estadístico anual, incluye el resto de las enfermedades transmisibles y también a las NO
transmisibles.
Enfermedades de notificación obligatoria
Conceptos epidemiológicos
Endemia: casos que ocurren de manera
estable que pueden tener patrón
estacional (ej: NAC, Hanta)
Brotes: cuando tengo 2 casos o más
que estén relacionados entre sí y que
este fuera de lo habitual (ej: varios
casos de coqueluche en un colegio)
Epidemia: enfermedad que se propaga rápida y activamente con lo que el número de casos aumenta
significativamente, aunque se mantiene en un área geográfica concreta.
Pandemia: que la enfermedad afecte a más de un continente y que los casos de cada país ya no sean
importados sino transmitidos comunitariamente.

Epidemiología analítica
Criterios de Bradford-Hill (Criterios de causalidad)
1. Secuencia temporal
La causa debe preceder al efecto. Limitación fundamental de estudios epidemiológicos transversales (de
prevalencia) en el estudio de la causalidad. Es el criterio que debe estar sí o sí.
2. Fuerza de asociación
La fuerza de asociación se mide por magnitud de la razón (odds ratio) entre las tasas de incidencia. Si la
incidencia de una enfermedad entre los expuestos a una causa es muy superior a la incidencia entre los
NO expuestos, existe mayor fuerza de asociación. Sin embargo, el hecho de que una asociación sea débil
no descarta una conexión causal.
Riesgo relativo (RR) y odds ratio (OR) son dos maneras de explorar la relación entre dos variables
dicotómicas. El RR se usa fundamentalmente en la evaluación de trabajos prospectivos mientras que el
OR se usa principalmente en el análisis de trabajos retrospectivos.
3. Efecto dosis – respuesta
Si la relación es causal, a mayor dosis de exposición cabría esperar mayor efecto. Sin embargo, no
siempre las relaciones de causalidad tienen efecto dosis-respuesta y no siempre una relación dosis-
respuesta implica causalidad.
4. Congruencia
Hay varios estudios con resultados similares
5. Analogía
La similitud con otras relaciones de causa-efecto refuerza la posibilidad de que la relación sea causal. Se
considera que es un criterio poco potente e incluso irrelevante.
6. Reproductibilidad
El estudio sea replicable
7. Plausibilidad
La credibilidad biológica de la hipótesis contribuye a reforzar que la creencia de que la asociación entre
la exposición y el efecto sea de tipo causa. Es decir, que tenga una explicación científica racional.
8. Especificidad
De toda causa cabe esperar une efecto único y no múltiples, por lo que todas la relaciones entre causa y
efecto son específicas. Se trata del argumento menos válido y más frecuentemente refutado.
9. Cesación de la exposición
Cesa la causa y por lo tanto cesa el efecto. Ej: se ha visto que tratar el Helicobacter pylori disminuye la
recurrencia de las úlceras gástricas.
10. Evidencia experimental
La atribución de la relación causa-efecto está basada en estudios experimentales, aporta mayor
evidencia que la obtenida en estudios observacionales.

Test de hipótesis
H0 o hipótesis nula → no hay diferencias
H1 o hipótesis alternativa → si hay diferencias

Errores
Error aleatorio → es el error causada por el azar y se disminuye aumentando el tamaño muestral (N)
 Error tipo 1 o α: decir que existen diferencias cuando realmente no la había (más grave)
 Error 2 o β: decir que no existe diferencia cuando realmente si la había
Numero P → determina la probabilidad de cometer un error tipo 1. Si “p” es <0,05 o 5%, entonces gana
la hipotesis H1, pero si es ≥0,05 o 5% puedo decir que si había diferencias, pero no fueron
estadísticamente significativas por lo que NO puedo descartar H0 porque el riesgo de estar cometiendo
un error tipo 1 es muy alto.
Error sistemático = sesgo
 Selección: muestra no representativa de la población
o Exclusión: se excluye a un grupo relevante en el estudio (ej: excluir a pacientes con
factores de resigo CV en un estudio COVID)
  Información o medida
o Instrumento no calibrado o no valido
o Del evaluador
o Del evaluado
o Para evitar los últimos 2 se usa el método doble ciego
o Memoria: característico de los estudios retrospectivos
o Pérdidas: típico de los estudios prospectivos
 Variable confundente: aquellas que se asocian a la variable dependiente e independiente. Ej: se
hizo un estudio que comparaba la asociación de alcohol con el cáncer de esófago y si se
demostró una relación. Pero también se observó una asociación entre consumo de alcohol y
mayor consumo de cigarrillo, que también se asocia al cáncer de esófago. Para ello se debe
hacer una variación estratificada (pre-estudio) o análisis estratificado (post-estudio).
 Notificación: no comunica información relevante
 Publicación: se publica menos lo no interesante, es decir los estudios donde la hipótesis nula
gana.
Ejemplos:
Un estudio de casos y controles estudia la relación entre hábito alcohólico y cáncer de vejiga encontrado
asociación. No se evaluó el hábito tabáquico → Sesgo de variable confundente
Un estudio de cohortes muestra que le grupo con obesos desarrolló diabetes con más frecuencia que el
grupo normopeso, sin embargo, se realizó el doble de glicemias en los obesos → Sesgo de medición
Se les pide a los sujetos de un estudio que compare dos antihipertensivos, que se controlen la PA en sus
casas, pero no se capacita a los pacientes en la toma de presión → Sesgo de medición
Una vacuna experimental presenta 4 suicidios entre las primeras 200 personas que la recibieron. Esto no
se informa por no estar en los outcomes a evaluar → Sesgo de notificación
Las mujeres que consumen ACO tienen más incidencia de cáncer cervicouterino → Sesgo de variable
confundente (mujeres con ACO tendrían más actividad sexual)
Se tratan con Ac monoclonales a los pacientes COVID.19 más graves y se compara con los pacientes con
cuadro moderado, tratado con corticoides → Sesgo de selección

Fiabilidad, validez y relevancia clínica

Fiabilidad → sin error aleatorio (con un p <0,05)
Validez → sin error sistemático (sesgos). Es la validez interna del estudio.
Relevancia clínica → útil desde el punto de vista clínico.
Ej:
La hidroxicloroquina demostró reducir la replicación viral in vitro → no tiene relevancia.
Los AC monoclonales redujeron la letalidad en un 20% con un p=0,2 → estudio no es fiable
El estudio no incluyo a adultos mayores → sesgo de exclusión que disminuye la validez

Medidas de asociación
Riesgo relativo (RR)
Es un valor que se obtiene en estudios PROSPECTIVOS (ensayo clínico y cohortes). Si tiene un valor >1
me aumenta el riesgo, si el valor es igual a 1 NO hay asociación y si es <1 me disminuye el riesgo.
𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠
𝑅𝑅 =
𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠
Odds ratio (OR)
Es la estimación del RR cuando no lo puedo calcular porque no dispongo de las incidencias. Se obtiene a
partir de estudios RETROSPECTIVOS (transversal y caso control).
Enfermo Sano
Expuestos A B
No expuestos C D
𝐴⁄
𝐴𝑥𝐷 (𝐴+𝐵)
𝑂𝑅 = 𝑅𝑅 = 𝐶⁄
𝐶 𝑥𝐵 (𝐶+𝐷)

Pregunta: el valor de riesgo relativo implica cuantas veces

me aumenta el riesgo de padecer determinada
enfermedad si me expongo a un FR específico. Por ende,
la respuesta correcta sería el RR para determinar cuanto
aumenta el riesgo de asma en la población expuesta
(fumadores).

Pregunta: Es OR porque el estudio que nos describen

es de caso-control, donde se pregunta de manera
retrospectiva si hubo exposición o no a un determinado
FR.

Intervalo de confianza (IC)

Es el espejo de p<0,05, si el IC pasa por el valor 1 entonces no es significativo. Si NO pasa por el 1
entonces es significativo, o sea, es igual a p<0,05. Ejemplos:
 RR 2,4 IC95 [2 - 2,8] = es estadísticamente significativo, ya que, el valor 2,4 del RR está dentro
del intervalo de confianza y el intervalo NO pasa por el 1
 OR 1,2 IC95 [0,7 – 2] = NO es estadísticamente significativo porque si bien 1,2 está dentro del IC,
este pasa por el 1.
 ¿Cuál es el FR más importante?
o RR 0,5 [0,4 – 0,6] = el valor del RR<1, lo que significa que es un factor protector para X
enfermedad, no un FR. Si es estadísticamente significativo porque el valor no pasa por el
1, pero esta alternativa queda descartada por ser un FP.
o RR 2,5 [2-3] = es un FR porque RR>1 y es estadísticamente significativo
o RR 4,5 [3 – 6] = 4,5 es >2,5 por lo que esta es la alternativa correcta, ya que este FR me
aumenta el riesgo 4,5 veces de manera estadísticamente significativa, versus la
alternativa anterior que es solo 2,5 veces.
o RR 7,3 [0,9 – 15,3] = el IC pasa por 1
o RR 2,6 [0,7 – 5,2] = el IC pasa por el 1
Medidas de impacto
Riesgo atribuible (RA)
Es el aumento del riesgo en términos absolutos. Es el exceso de riesgo en los pacientes que están
expuestos. Se calcula con la misma información que el RR, pero en este caso RA= Incidencia expuestos –
Incidencia no expuestos. Si >0 aumenta el riesgo, si es igual a cero no tiene impacto y si es <0 disminuye
el riesgo.
El RA me permite calcular el NNT (number needed to treat) y NNH (number needed to harm).
 NNT: número de pacientes que yo debo tratar para que 1 se beneficie del tratamiento
1
𝑁𝑁𝑇 =
(−𝑅𝐴)
 NNH: número de pacientes que yo trato para que 1 tenga un efecto adverso por el tratamiento
1
𝑁𝑁𝐻 =
𝑅𝐴
Ejemplos: ¿Qué fármaco es mejor?
Quedan descartados los fármacos B y D, porque tienen un
NNT muy elevado. Ahora si vemos el NNH, descartamos el
fármaco C porque tengo que tratar a 60 para que 1 tenga un
efecto adverso, v/s fármaco A donde recién al tratar 200
veremos un efecto adverso. *El óptimo del NNT sería 1,
mientras que el óptimo del NNH sería infinito.
Riesgo atribuible poblacional (RAP)
Es el exceso de riesgo en la población donde algunos están expuestos y otros no están expuestos. RAP
= incidencia poblacional – incidencia no expuestos.
Riesgo atribuible porcentual (RA%)
Es el porcentaje de casos provocados por el FR en los pacientes expuestos. RA%= (Incidencia expuestos
– Incidencia no expuestos) /Incidencia expuestos.
Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%)
Es el porcentaje de casos causados por el FR en la población (hay expuestos y no expuestos). RAP% =
(Incidencia poblacional – Incidencia no expuestos) /incidencia poblacional.

Ejemplos
El 90% de los canceres de pulmón son causados directamente por el cigarrillo en la población chilena →
RAP% (porcentaje de casos causados por un FR en una población donde hay fumadores y no
fumadores).
Si no existiera la obesidad ni los FRCV se habrían evitado el 50% de las muertes por COVID → RAP%
En los diabéticos, el 80% de las IRC se deben a la diabetes → RA% (están hablándome de la población
expuesta, los diabéticos, por lo que sería RA%).
Una vacuna presentaba efectos adversos, pero el placebo también. Se calculo que, de cada 8 pacientes
vacunados, uno tenia efectos adversos atribuibles a la vacuna. → NNH de 8

Test diagnósticos
Enfermos Sanos
Test diagnóstico (+) Verdaderos positivos (VP) Falsos positivos (FP)
Test diagnóstico (-) Falsos negativos (FN) Verdaderos negativos (VN)

La sensibilidad se calcula hacia abajo, es decir,

son los VP/enfermos (que es = VP + FN). En el
caso de la especificidad se calcula según los
VN/sanos (FP + VN). Hacia los lados, se calcula
el VPP y el VPN. El VPP son los VP/test
diagnóstico (+), mientras que, el VPN es el
VN/test diagnóstico (-). Si estoy hablando de
pacientes enfermos, estoy hablando de
sensibilidad, mientras que si estoy hablando
de pacientes sanos de especificidad.

Ejemplos
Un paciente trae su APE elevado ¿Tiene cáncer de próstata? → tengo un test (+), por ende, tiene un
probabilidad determinada por el VPP
¿Qué porcentaje de los cánceres de mama se diagnostican con la mamografía? → Sensibilidad
El 5% de las personas sanas tiene ANA (+) → Es decir, tiene una especificidad de 95%
La probabilidad de detectar a un enfermo → Sensibilidad
“A mi mama le salió normal la colonoscopia” → VPN
“Para descartar una enfermedad se requiere un examen con alta..” → Sensibilidad, si el examen es muy
sensible, me detecta a todos los enfermos, por ende, si me sale negativo yo puedo descartar la
enfermedad con seguridad.
“Para confirmar una enfermedad, se requiere un examen con una alta…” → Especificidad

Pruebas de screening
No se usan en cualquier enfermedad, deben ser enfermedades:
 Potencialmente graves
 Con una etapa inicial tratable
 Barato
 Que descarten enfermedad → es decir alta SENSIBILIDAD (por eso el PAP es un mal test de
screening, tiene S de 50%)
 La especificidad debe ser moderada-alta
El test de screening debe ser MUY sensible y más o menos específico (ej: ELISA VIH) La prueba
confirmatoria de la enfermedad debe ser MUY sensible y específico (ej: Western-Blot VIH).
Tipos de estudios
Clasificación
Observacionales: no controla las variables
 Ecológicos
o Sujetos de estudio son las poblaciones → ciudades, países
o Utiliza variables agregadas (secundarias) → tasas de mortalidad por una enfermedad,
consumo promedio de bebidas alcohólicas o cigarrillos en una población
o Barato
o Siempre se debe hacer ajuste de tasas (por ejemplo: por edad, en Suiza hay más cáncer
de próstata que en Nigeria, se debe ajustar por edad porque la población es más vieja
en Suiza).
o Ej: se revisa por internet el consumo de cigarrillos per cápita en 50 países y se contrastar
con las tasas de mortalidad de distintos cánceres
 Transversales o de prevalencia → Se calcula OR
o Cada individuo se evalua solo una vez en un determinado instante
o Mide prevalencia de enfermedades y factores de riesgo
o Concluye asociación, pero NO causalidad dado que se mide una vez en un determinado
momento no puedo establecer una relación causa-efecto
o Ej: se mide HbA1c en 100 pacientes obesos y en 200 normopeso y se comparan los
resultados. ¿Y si los controlara nuevamente? → seria un estudio de cohortes
 Caso-Control → Analítico (buscan relación causa-efecto) → Se calcula OR
o Sesgo de memoria es el más característico (se pregunta hacia el pasado si estuvo
expuesto o no a un FR).
o Se seleccionan a pacientes enfermos (casos) v/s los sanos (controles) y se ve si están
expuestos a uno o más FR
o Es un estudio retrospectivo
o Es barato
o Es óptimo en enfermedades raras o que demoran mucho en aparecer. Por ejemplo:
Histiocitosis X, mejor selecciono partiendo con los casos, es decir, quienes ya están
enfermos. Para estas enfermedades es mejor un estudio caso-control que de cohortes.
o Ej: Se controlan 100 pacientes con cáncer de pulmón y 100 sanaos y se les pregunta por
hábito tabáquico
 Cohortes → Analítico → Se calcula RR
o Se seleccionan a pacientes expuestos y no expuestos a un FR y se siguen determinando
aparición de enfermedades. Se obtienen valores de incidencia expuestos v/s no
expuestos. Es un estudio prospectivo.
o Sesgo por perdida: son estudios que duran muchos años y se pierde el seguimiento de
los pacientes
o Es mucho más caro que casos-controles, pero es de mejor calidad.
 o ¿Por qué no hago ensayo clínico? → porque no podría exponer al grupo de casos a un
FR de riesgo para ver si se produce o no la enfermedad (anti-ético).
o Ej: se seleccionan pacientes fumadores y no fumadores y se siguen por 10 años,
evaluando aparición de patología CV y cáncer (como el estudio de Framingham).
Experimentales: controla las variables
 Ensayo clínico
o Distintos grupos son expuestos a distintas intervenciones → ej: tratamiento de la
hipertensión placebo v/s losartan v/s losartan + hidroclorotiazida v/s hidroclorotiazida
etc…
o Se miden distintos resultados → se mejoran, se mueren, efectos adversos
o Mide incidencias y es prospectivos
o Para evitar sesgos de selección e información → son aleatorizados y doble ciego
(paciente ni investigador saben si recibió placebo o tratamiento).
o Ej: placebo v/s hidroxicloroquina en tratamiento COVID
 Ensayo de campo
o La diferencia con el ensayo clínico es que se estudian medidas preventivas
o Ej: VACUNAS
o Los participantes son personas sanas
o Requieren un tamaño muestral con un gran “N”
 Intervención comunitaria
o Se interviene la población, no el sujeto
o Ej: campañas de educación de conductas sexuales de riesgo, yodar la sal, flourar el
agua, poner folatos en la harina.
 Metanálisis
o Son un resumen de muchos ensayos clínicos similares
o Tienen la mejor evidencia científica
Cuasi-experimentales: sin grupo control, se deben evitar.

Estructura del sistema salud

Seguros
FONASA: se financia con aporte estatal (lo más significativo), 7% impuesto de los sueldos y un porcentaje
de copago. El 7% lo retiene el empleador. Solo un plan de cobertura para todos.
ISAPRE: se financia fundamentalmente con el aporte del 7% y un poco de aporte estatal (GES y Ley
Ricarte Soto). Distintos planes, coberturas y precios. Como mínimo es el 7% + diferencia según el plan
que yo elija.
Prestadores
Sistema público: CESFAM, SAR, COSAM, Hospitales. Los hospitales dependen del servicio de salud y son
descentralizados, su financiamiento proviene del estado. Los consultorios dependen de la municipalidad
y son más descentralizados, su financiamiento proviene del aporte per cápita (a cada consultorio el
estado le aporta un valor por cada persona inscrita) y aporte municipal.

Sistema privado: clínicas, centros médicos. Requieren certificación por la superintendencia, autorización
de la SEREMI de Salud. Su financiamiento es por convenios con Isapres y Fonasa.
¿Quiénes fiscalizan?: Superintendencia de salud (a los seguros y los prestadores)

Modalidad libre elección

Cuando los pacientes FONASA eligen ir a atenderse a un prestador privado. Deben pagar un bono
FONOSA. El tramo A no tiene acceso a MLE (excepto los adultos mayores, menos ingresos por jubilación,
pero se asume que familiares podrían pagar el bono), pero si los tramos B, C y D.

Sistema de salud laboral

Accidentes del trabajo y del trayecto (licencia tipo 5) y enfermedades laborales/profesionales (licencia
tipo 6). Los seguros son las Mutuales de empleadores y los prestadores son la misma mutuales. Se
financia con el aporte del empleador que es 0,85% del sueldo del empleado. Es fiscalizador es la
Superintendencia de Seguridad Social (Suseso).

Instituciones
Las SEREMI son los representes regionales (son 16) del
MINSAL y las subsecretarías de redes asistenciales y de
salud púbica. La SS de redes asistenciales se relacionan
con los servicios de salud, pero relación de coordinación
y fiscalización, a diferencia de una relación directa. El ISP
fiscaliza farmacias, laboratorios que producen
medicamentos, de laboratorios encargados de realizar
exámenes, además cuentan con sus propios laboratorios para confirmar enfermedades de relevancia
clínica (ej: VIH). La Cenabast compra insumos médicos al por mayor, más barato y después los hospitales
les compran a ellos.

¿Quién hace que?

 Autorización sanitaria a restaurantes → SEREMI
 Fiscalización a ISAPRES-FONASA → SIS (superintendencia de salud)
 Fiscalización mutuales → SUSESO
 Estadísticas de salud → INE (depende del ministerio de economía)
 Última palabra en las licencias médicas → SUSESO
 Última palabra en la denegación de cobertura → SIS
 A quien le alego que la mutual dice que mi enfermedad no es laboral → SUSESO
 Alegar porque la ISAPRE terminó mi contrato → SIS
 Autoriza que se pueda abrir sala de procedimientos o un pabellón → SEREMI
 Certifica la calidad de un prestador → SIS
 Registro de prestadores individuales e institucionales → SIS
 Compra insumos al por mayor y más baratos y lo distribuye a la red asistencial → CENABAST
 PNI y PNAC → Ministerio de salud (SS de Salud pública)
 ¿Quién gestiona disponibilidad camas UCI en pacientes COVID-19? → SS Redes asistenciales
 Sanción por negligencia médica → Tribunal de Justicia

Administración en salud
Conceptos
 Eficacia: Capacidad de generar resultados favorables en un ensayo clínico
 Efectividad: Capacidad de generar resultados favorables en la realidad
 Eficiencia: Capacidad de generar resultados favorables a menor costo
Ejemplos:
En COVID, los corticoides tienen menor mortalidad que la hidroxicloroquina → eficacia si está en
contexto de un ensayo clínico
Los ACO fallan porque las pacientes no se las toman → Efectividad
El tratamiento con omeprazol es más barato e igual de efectivo que el esomeprazol → Eficiencia
Solo si el screening está alterado haremos la RM → Eficiencia
Indicadores gestión de salud
 Índice de ocupación de camas = días cama ocupados/días camas disponibles. Los días camas
disponibles dependen de cuantas camas tengo yo multiplicado por los días del mes, por
ejemplo, si tengo 10 camas y 1 mes tiene 30 días, tengo 300 días camas disponibles ese mes. Los
días camas ocupados lo calculo sumando el numero de pacientes que tuve cada día del mes.
 Días de hospitalización promedio: eficiencia de un hospital → Se dan incentivos por dar alta
precoz, pero se castiga si ese paciente reconsulta por complicaciones (para evitar dar de alta a
pacientes graves)
 Días de licencia en promedio: eficiencia mutual
 Pacientes atendidos por hora: eficiencia de un profesional

Plan AUGE (acceso universal a garantías explícitas)

Da una garantía más mecanismo de exigibilidad, es decir que la cobertura está garantizada y en un plazo
de tiempo estipulado que debe cumplirse por ley. Si no se cumple el plazo debo acudir a la SIS, si no
resulta puedo ir a los tribunales de justicia. La ley AUGE garantiza prestaciones en una lista de patologías.
El médico está obligado a notificárselo al paciente, sino lo hace, el médico es responsable de todos los
gastos del paciente.

Principios AUGE
1. Acceso universal: tanto ISAPRE como FONASA
2. Oportunidad: que sea oportuno, ósea que se cumpla dentro de un determinado plazo
3. Calidad: acreditación de los prestadores AUGE por la SIS
4. Protección financiera: estado subsidia

Ley Ricarte Soto

Es una ley de financiamiento a exámenes o tratamientos muy caros. Es un comité de expertos quien
determina si alguien entra o no a la ley.

Licencias médicas
Beneficios
 Permiso para ausentarse
 Subsidio
 o 1-3 días: no se pagan
o 4-10 días: se descuentan 3 días (ej: si tengo 10 días de licencia, se descuentan 3 días y se
pagan solo 7)
o >11 días: se pagan todos
o Laborales: se pagan todos los días
¿Si me rechazan la licencia? → apelar en Isapre (si la Isapre vuelve a rechazar voy al Compin) o Compin
→ Si me la rechazan voy a la SUSESO

Tipos de licencias médicas

 Tipo 1: enfermedad o accidente común.
 Tipo 2: medicina preventiva.
 Tipo 3: pre y postnatal.
 Tipo 4: enfermedad grave del niño menor del año.
 Tipo 5: accidente del trabajo o del trayecto.
 Tipo 6: enfermedad profesional.
 Tipo 7: patologías del embarazo.

Licencia por maternidad

Son subsidiadas por el Estado.
Descanso prenatal (Licencia tipo 3): es el descanso al cual tiene derecho la trabajadora 6 semanas (42
días) antes de la fecha de parto estimada.
Descanso prenatal suplementario (licencia tipo 7): es el descanso al cual tiene derecho la trabajadora
cuando se produce una enfermedad durante el embarazo, como consecuencia de este. La enfermedad
debe ser comprobada con certificado médico. Su duración será fijada, según las atenciones médicas
preventivas o curativas que requiera.
Descanso postnatal (Licencia tipo 3): son 12 semanas después del parto
Postnatal parental: son 12 semanas (tiempo completo) (84 días) o 18 semanas (media jornada) más
después del postnatal (lactancia materna y cuidado del bebe.
Cuidado del hijo enfermo <1 año: solo aplica a la mujer
Fuero maternal: no pueden despedir a la mujer mientras este embarazada durante todo el embarazo
más 1 año y 12 semanas.

Responsabilidad médica y mal praxis

Mala praxis médica
Es una acción u omisión en el diagnóstico o tratamiento, realizada con culpa, que genera un daño al
paciente y genera responsabilidad en el médico. Los 4 requisitos son: hecho (acción u omisión), culpa,
daño y relación causal. Se regula como cuasi delito de lesiones/homicidio como sanción penal e
indemnización como sanción civil.
Tipos de culpa
1. Negligencia: omisión es no hacer lo que debía hacerse, sin el debido cuidado (sin la lex artis)
2. Imprudencia: acción que no debía hacerse
3. Impericia: actuar sin los conocimientos ni las habilidades
4. Infracción: no sigue las normas
Ejemplos:
Cirujano no controla a paciente post-op y se va de vacaciones → Negligencia (omisión culposa)
Médico deja al interno atender, sin supervisión y le da un medicamento contraindicado → Interno actúa
con impericia (pero no tiene la culpa), pero el médico cometió una negligencia (no supervisó cuando era
su deber)
Opera una apendicitis y termina siendo un embarazo de 25 semanas → Negligencia
No hay culpa porque se hizo todo lo que se debía hacer de
manera correcta. Si debemos verificar que se haya firmado el
consentimiento informado, que este bien redactado e
idealmente enumera los riesgos. Se debe explicar e idealmente
registrar en la ficha
clínica “se lee
consentimiento
informado junto al
paciente, se explican todos los riesgos…”
No hay negligencia, si bien hay un hecho y culpa (no
preguntó antecedentes), no hubo daño porque respondió a la
adrenalina. Sin embargo, esto si puede llevar una sanción
administrativa pero no penal.

Certificado de defunción
Causa terminal (o directa) de la muerte: es la primera afección o condición que se registra en la primera
línea (línea a) de la Parte 1 del CMD. Corresponde a la complicación final que presentó la persona antes
de fallecer. Ej: TEP, IAM.
Causa(s) interviniente(s): son enfermedades o condiciones que forman parte de la secuencia de
patologías, condiciones, estados morbosos o
eventos que llevaron a la muerte. Corresponden a
las complicaciones y enfermedades intermedias
entre la causa directa y la causa básica. Ej:
leucemia (estado protrombótico → TEP),
cardiopatía coronaria (IAM).
Causas contribuyentes: son las afecciones o
condiciones que se anotan en la Parte 2 del CMD
(estados morbosos concomitantes), porque
dificultaron el tratamiento o afectaron la
evolución de la causa básica y sus complicaciones.
Ej: HTA, DM2.