EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

Etimolgicamente, epidemiologa significa: pi: sobre; dmo: pueblo; lgos: tratado. Esto es, el Tratado o estudio sobre los pueblos. De esta forma se est subrayando su carcter comunitario y no individual. De ser considerada en sus inicios como la ciencia de las grandes epidemias, posteriormente centra su inters en las interacciones entre la poblacin y los numerosos factores exgenos y endgenos, ligados a la salud, o su prdida. Es la ciencia que estudia los problemas de salud y enfermedad en las poblaciones, indaga en sus causas (etiologa) y en los mtodos de intervencin ms eficaces: las medidas de prevencin 1, 2 y 3. Las enfermedades que afectan a las poblaciones han variado a lo largo del tiempo. Nuestro pas es un ejemplo de lo que ha ocurrido en otros pases de nuestro entorno, donde se ha producido un cambio importante en el patrn de los problemas de salud de las poblaciones. Ha sido habitual dividir las patologas, enfermedades o problemas de salud en dos grandes bloques: el de las enfermedades agudas (transmisibles o infecciosas) y el de las enfermedades crnicas (no transmisibles). Todas ellas las podemos estudiar desde un enfoque clnico y epidemiolgico que tienen como objeto la descripcin o magnitud del problema, el anlisis de las causas y el planteamiento de las medidas de intervencin ms adecuadas.

C. Cruz Rojo

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE PREVENCIN El concepto de historia natural de la enfermedad surge como consecuencia de la predominancia de las enfermedades crnicas, con largos periodos de induccin y latencia, en diferentes pases. Se define como el curso que sigue la enfermedad a lo largo del tiempo en ausencia de intervenciones sanitarias. Se distinguen tres periodos, el prepatognico (antes del inicio de la enfermedad), el patognico (durante la enfermedad) y el periodo final de resultados.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD P. PATOGENICO P de Latencia Enfermedad Clnica P. PREPATOGNICO P de induccin P. DE RESULTADOS Muerte Incapacidad/Cronificacin Curacin PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

PREVENCION PRIMARIA

Estudiamos tres niveles de prevencin: Primaria, secundaria y terciaria. 1) La prevencin primaria tiene como objetivo disminuir la probabilidad de ocurrencia de las enfermedades. Acta en el periodo prepatognico de la enfermedad. Comprende: - Proteccin o prevencin especfica - Prevencin inespecfica. La proteccin o prevencin especfica son intervenciones concretas frente a enfermedades o afecciones determinadas, incluyendo la administracin de vacunas, aplicacin de flor, uso de preservativos, deshabituacin tabaco, etc. La prevencin inespecfica comprende las medidas que se toman sobre el individuo, colectividad o medio ambiente con el fin no solo de evitar la enfermedad, sino fomentar la salud en las poblaciones.

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El concepto de Promocin de la salud se podra relacionar con las medidas de prevencin inespecfica. El proceso de capacitacin de los individuos para que ejerzan un mayor control sobre su propia salud y puedan as mejorarla (Carta de Otawa, Primera Conferencia Internacional sobre promocin de la salud en 1986, OMS). La promocin de la salud tiene como objetivo mejorar y aumentar los niveles de salud positiva. El esfuerzo coordinado de la comunidad es el que puede modificar los determinantes sociales, econmicos, del entorno fsico y de las conductas o comportamientos relacionados con la salud.

2) La Prevencin secundaria se lleva a cabo cuando la primaria no ha existido o ha fracasado. Incluye: A. Deteccin y tratamiento precoz de enfermedad subclnica: A nivel poblacional, los programas comunitarios de cribado o screening (deteccin de metabolopatas, o deteccin precoz del cncer de mama). Y a nivel individual o clnico, la deteccin clnica precoz, o la bsqueda activa u oportunista de casos (case finding). B. Diagnstico y tratamiento adecuados. En trminos epidemiolgicos, tiene como objetivo disminuir la prevalencia de la enfermedad. 3) Prevencin terciaria. Pretende enlentecer la enfermedad y evitar o atenuar sus complicaciones y secuelas (invalidez) y mejorar la funcionalidad. Comprende las medidas teraputicas y rehabilitadoras.

CAMBIO DEL PATRN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD EN LAS POBLACIONES. A lo largo del siglo XX se ha producido una marcada disminucin de las tasas de mortalidad con el aumento de la longevidad de la poblacin. La conjuncin de mejoras en el saneamiento, en las condiciones generales de vida, especialmente de la nutricin de la poblacin desde finales del siglo XIX y durante el siglo XX a producido un acusado cambio en las causas de muerte, pasando a ser preponderantes las enfermedades crnicas, en especial las
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cardiovasculares y el cncer, mientras que disminuyen las enfermedades infecciosas o transmisibles (agudas).

Algo avanzado el siglo XX, a las condiciones generales de vida se uni la mejora en los cuidados sanitarios, particularmente los perinatales, determinando cadas importantes en la mortalidad materna e infantil. En Espaa, en 1900, 8 de las 10 primeras causas de muerte se deban a causas infecciosas, mientras que en 2005 slo 1 de las 10 primeras causas es debido a causas infecciosas. Esta transicin en el patrn de mortalidad, junto al incremento de la esperanza de vida, ha dado lugar a un gran aumento en la prevalencia de las enfermedades crnicas y neurodegenerativas, pasando las enfermedades infecciosas, con algunas excepciones notorias, a un nivel menos preocupante en los pases enriquecidos. En la actualidad, las enfermedades infecciosas siguen manteniendo una elevada importancia en muchos pases empobrecidos, al tiempo que est incrementndose la frecuencia de enfermedades crnicas. Hay que sealar que el mayor peso de las enfermedades crnicas no se produce en los pases enriquecidos; en casi todo el mundo las muertes por enfermedades crnicas superan al resto de causas. En estos pases pobres la tasa de mortalidad por enfermedades crnicas en personas menores de 70 aos duplican o triplican a las observadas en los pases enriquecidos.

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La distribucin de las enfermedades crnicas, como casi todos los problemas de salud relevantes, sigue un patrn de distribucin social muy marcado, que har imprescindible incluir su estudio en el seguimiento de la salud de las poblaciones. As, en el ao 2005, del total de los 58 millones de defunciones que se produjeron en el mundo, se estima que 35 millones correspondieron a enfermedades crnicas. El 80% de estas muertes ocurrieron en pases de ingresos bajos o medios, donde la carga de la enfermedad est aumentando.

ENFERMEDADES CRNICAS Es un conjunto amplio de enfermedades (que ocasiona una alta prevalencia y mortalidad) que se caracterizan por el extenso lapso de tiempo que precisan para establecerse (periodo de latencia), sus mltiples y posibles causas, a veces desconocidas, y cuyo anlisis epidemiolgico y de intervencin suelen ser comunes. En los pases enriquecidos las enfermedades crnicas ocasionan ms del 70% de las muertes, una elevada prevalencia de morbilidad y discapacidad, y ms del 60% de los costes de la atencin sanitaria.
MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS (CIE-10). MUJERES. ESPAA-2001
180

MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS (CIE-10). VARONES. ESPAA-2001

300

Tasas ajustadas por edad (poblacion europea) por 100.000

160

158

Tasas ajustadas por edad (poblacin europea) por 100.000

262
250

140

233
TUMORES

CARDIOVASCULARES
120

115

TUMORES RESPIRATORIO DIGESTIVO ENDOCRINO S. NERVIOSO ALT. MENTALES EXTERNAS

200

CARDIOVASCULARES RESPIRATORIO EXTERNAS DIGESTIVO

100

80

150

MAL DEFINIDAS S. NERVIOSO ENDOCRINO

60

100

91 51

ALT. MENTALES GENITOURINARIO

40

35 22 17 17 16 15 13

MAL DEFINIDAS GENITOURINARIO

20

10

50

44 27 20 18 16 16

Entre las enfermedades crnicas ms relevantes se encuentran las enfermedades cardiovasculares, principalmente cardiopatas y accidentes cerebrovasculares, el cncer, las enfermedades respiratorias crnicas y la diabetes. Tambin se incluyen las enfermedades mentales, las osteomusculares o las neurodegenerativas. En cuanto al cuadro global de las enfermedades crnicas, en el ao 2005, del total de los 58 millones de defunciones que se produjeron en el mundo, se estima que 35 millones correspondieron a enfermedades crnicas, superando a las defunciones por causas infecciosas (incluidas el VIH/sida, la tuberculosis y la malaria), las enfermedades maternas, perinatales y carenciales. El 80% de
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estas muertes ocurrieron en pases de ingresos bajos o medios, donde la carga de la enfermedad est aumentando. En conjunto, las enfermedades crnicas suponen una carga de sufrimiento creciente en la poblacin mundial con efectos adversos en trminos de muerte prematura, prdida de calidad de vida, as como efectos econmicos importantes y subestimados en las familias, las comunidades y la sociedad en general.

El estudio de estas enfermedades es ms difcil y complejo por la distancia temporal entre las posibles causas y la aparicin de las mismas. Adems, el estudio o vigilancia de la magnitud del problema ha sido menor que el de las enfermedades infecciosas. ste se realiza mediante los indicadores de mortalidad (mortalidad general, por edad, mortalidad prematura) y el indicador aos de vida ajustado por discapacidad (AVAD), que expresa la carga de enfermedad. Es la suma de los aos de vida perdidos y los aos perdidos por discapacidad debido a los casos incidentes de la enfermedad (un AVAD es el equivalente de un ao perdido en plena salud). Las enfermedades cardiovasculares ocuparn 2 de las 4 principales causas de carga de la enfermedad en el mundo. La depresin es tambin una causa destacada, y adems se ha observado la coexistencia de condiciones crnicas y la depresin. El estudio de la morbilidad se puede realizar a travs de la morbilidad asistida, por ejemplo estudiar los principales motivos de consulta en atencin primaria de salud o analizar los datos de las encuestas de morbilidad hospitalaria (que se obtiene del informe de alta hospitalaria). Segn estas dos fuentes de informacin, las dos principales causas de morbilidad atendida son las neoplasias y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, las fuentes de informacin ms tiles son los registros de base poblacional, que permiten estimar la incidencia de estas enfermedades en una comunidad, como es el registro de cncer. Otras fuentes de informacin pueden ser el consumo de medicamentos (por ejemplo para enfermedades mentales o neurodegenerativas) o la morbilidad percibida por la poblacin a travs de las encuestas de salud que se elaboran peridicamente, en nuestro pas por el Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Tenemos tambin informacin de la incapacidad a travs de las encuestas sobre la prevalencia de incapacidad en la poblacin (por ejemplo la Encuesta sobre Discapacidad y Estado de Salud de 1999 realizadas por el INE).

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ENFOQUE CLNICO VERSUS EPIDEMIOLGICO El estudio de la salud y la enfermedad de las personas se pueden llevar a cabo bajo dos contextos: * El enfoque clnico: Estudia al individuo * El enfoque Epidemiolgico: Estudia a la comunidad Esta dicotoma del enfoque clnico versus epidemiolgico nos ayuda a comprenderlos mejor, cotejando y comparando ambas visiones. ENFOQUE CLNICO Estudia el problema de salud-enfermedad de un individuo, para lo cual recorre varias fases con sus distintas actuaciones, tratando de responder a las clsicas preguntas, qu, cmo y por qu para terminar actuando sobre el problema. - Qu se estudia: descripcin del problema de salud, qu le pasa a mi paciente, cul es su diagnstico. - Cmo estudio al individuo enfermo para llegar al diagnstico. Habitualmente lo hacemos a travs de: - Anamnesis, - Exploracin fsica (Tensin arterial, pulso, auscultacin, palpacin,...) - Pruebas diagnsticas (radiolgicas, de laboratorio, etc.) - Por qu ocurre el problema la enfermedad- en ese individuo, esto es, cules son las causas (habitualmente internas) que lo han producido. Un buen clnico, en su prctica mdica, llegar hasta las ltimas causas internas que se han descrito en el proceso patolgico para completar el diagnstico, pero sin olvidar las diferentes causas externas conocidas para recomendar el tratamiento y los cuidados necesarios. En la investigacin de nuevas causas es imprescindible comprender el proceso de la enfermedad o lesin desde el medio interno o biolgico al externo (y viceversa). - Actuacin: es el fin ltimo del estudio, intentando resolver el problema mediante un tratamiento o medidas teraputicas, restauradoras y de cuidados al paciente.

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ENFOQUE EPIDEMIOLGICO En el enfoque epidemiolgico el estudio es de un grupo de individuos, de sus problemas de salud/enfermedad e igualmente recorremos distintas fases contestndonos: - Qu le pasa a mi poblacin, esto es, la descripcin del problema de salud: diagnstico o anlisis de salud. - Cmo o de qu forma realizamos dicho diagnstico de salud, mediante la elaboracin y clculo de una serie de indicadores e ndices de salud, segn variables de persona (edad, gnero, grupo social), lugar (en qu zonas se concentran los problemas, o en que pases o regiones,) y tiempo. - Por qu o cules son las causas que han producido este estado de salud o enfermedad en la comunidad. El anlisis de las causas externas conocidas es el objeto de estudio de la epidemiologa analtica que se realiza a travs de los diferentes diseos de estudios epidemiolgicos analticos. Un buen epidemilogo, para intervenir de forma adecuada y holstica, tratar de indagar en todas las posibles causas externas en sus diferentes contextos, pero tambin conocer el proceso patolgico a nivel biolgico. En la investigacin de nuevas causas es imprescindible comprender el proceso de la enfermedad o lesin desde el medio externo al interno o biolgico (y viceversa). - Actuacin a travs de las medidas de prevencin primaria, secundaria y terciaria, pero centrndose en las medidas de prevencin primaria que son las que se aplican antes de que se inicie la enfermedad.

CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS Clsicamente, la investigacin epidemiolgica ha prestado ms atencin a las causas de enfermedad ms prximas, aquellas ligadas a los denominados factores de riesgo. Gran parte de la epidemiologa de la segunda mitad del siglo XX estuvo enfocada al estudio de variables relacionadas con los individuos que se asociaban a un mayor riesgo de enfermar. As, se ha hallado factores de riesgo de todo tipo asociados a las enfermedades crnicas, algunos de los cuales han tenido una enorme difusin en el mundo occidental, como el consumo de tabaco, la hipercolesterolemia o la inactividad fsica. Adems de los factores de riesgo se ha hecho patente que existen otros factores que afectan a la salud y que en ocasiones no dependen del individuo sino de otras causas

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ms globales, como son los determinantes econmicos, sociales, de gnero, polticos y ambientales. Las dos aproximaciones epidemiolgicas, una ms centrada en las causas de los casos de enfermedad estudiando variables relacionadas con el individuo y otra enfocada a las causas de la incidencia de la enfermedad estudiando variables del entorno, en sentido amplio, se traducen en las dos estrategias de prevencin que comentaremos. El estudio de los factores de riesgo tiene su origen en el El estudio Framingham, que se inici en 1948 con el objetivo de identificar los factores o caractersticas comunes que contribuyen a las enfermedades cardiovasculares de una cohorte amplia de individuos seguida durante aos. A travs de este estudio se ha podido conocer el papel de factores como los niveles elevados de colesterol, la hipertensin y la diabetes en las enfermedades cardiovasculares, as como la influencia de los estilos de vida como la dieta y el sedentarismo. El trmino factor de riesgo se acu a raz de este estudio para diferenciar una causa bien establecida de una enfermedad de una condicin particular que en los portadores produca un mayor riesgo de enfermar. Algunos de estos factores de riesgo, como el consumo de tabaco, se ha establecido su relacin causal con la enfermedad, siendo el caso ms destacable el hbito de fumar como causa del cncer de pulmn. Los factores no modificables, como la edad, sexo o antecedentes familiares su aplicacin es para detectar subgrupos de poblacin de ms riesgo para priorizar las intervenciones. Estudios posteriores han revelado que en las enfermedades cardiovasculares (y otras como los cnceres o enfermedades respiratorias crnicas) coexisten mltiples factores que confieren un elevado riesgo de tipo multiplicativo, es decir, superior a la simple adiccin de los riesgos. Por ejemplo, la dieta, ndice de masa corporal (IMC), diabetes, actividad fsica, colesterol, hipertensin o tabaquismo. El carcter multifactorial del riesgo es muy comn en las enfermedades crnicas. Nuevas investigaciones, como los estudios de Barker, realizadas a lo largo de los aos 70 y 80 del siglo XX, sealaban que determinadas circunstancias en el periodo prenatal y postneonatal relacionadas con la pobreza, la presencia de enfermedades infecciosas, la desnutricin y el retraso del crecimiento incrementaban el riesgo de aparicin de enfermedades crnicas en el adulto. As, barker con estudios ecolgicos y de cohortes encontr que el peso al nacer y otros indicadores del crecimiento prenatal y en el primer ao de vida muestran una asociacin inversa con el desarrollo de enfermedad isqumica del corazn, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitas y
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bronquitis crnica. A partir de entonces se contrast la hiptesis de asociacin entre diversos indicadores de posicin socioeconmica en la etapa temprana de la vida y la aparicin de diversos problemas de salud en el adulto. Debido a que la mayor parte de las enfermedades crnicas requieren largos periodos para desarrollarse (de 10 a 40 aos), la edad se convierte en un importante marcador de la acumulacin de riesgo, de tal manera que el impacto de los factores de riesgo aumenta con el paso del tiempo. Estas investigaciones recuerdan de nuevo la relevancia de las intervenciones de salud pblica dirigidas a la poblacin y la importancia de las desigualdades sociales en salud como generadoras de enfermedad. Ms all de los factores de riesgo hay otros determinantes de las enfermedades crnicas de carcter poblacional que se asocian a aspectos sociales, econmicos, culturales, medioambientales y polticos. Los determinantes pueden actuar como causa de las causas o ser directamente causa de la enfermedad. Como ejemplo del primer supuesto, el urbanismo actual y las polticas de transporte dificultan el ejercicio fsico y promueven la obesidad. Y en el segundo supuesto podemos citar la exposicin ocupacional a sustancias cancergenas (asbesto).
CAUSAS EXTERNAS:
* Cambios econmicos en las sociedades industrializadas

* Produccin intensiva ganadera y avcola * Oferta y accesibilidad de alimentos proteicos * Cambios sociales * Consumo

CAUSAS INTERNAS:
*

LDL y VLDL-colesterol en sangre * Alteracin endotelial --- mayor coagulacin * Formacin de placas de ateroma

Angina de pecho

Infarto de miocardio

Trombosis cerebral

Uno de los determinantes que ms se ha evaluado es la influencia del estado socioeconmico. Los ingresos, la educacin, la existencia de redes de ayuda social, etc son importantes determinantes socioeconmicos de salud. Las personas con un nivel econmico inferior son ms vulnerables a enfermedades crnicas debido a la escasez de medios materiales, el estrs psicolgico, a mayores comportamientos de riesgo, condiciones de vida menos saludables y acceso limitado a los servicios sanitarios (servicios de prevencin, diagnstico precoz y tratamiento). Las investigaciones sobre los determinantes de las enfermedades crnicas siguen siendo claramente insuficientes en relacin a las que se realizan sobre los factores de riesgo individuales.

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MEDIDAS DE INTERVENCIN O PREVENCIN La prevencin primaria intenta evitar el inicio o la incidencia de la enfermedad. Las intervenciones se aplican en poblaciones e individuos susceptibles, que pueden presentar o no factores de riesgo, para evitar que padezcan la enfermedad. Incluyen las polticas destinadas a promover la salud mediante cambios sociales y ambientales, acciones poblacionales para reducir los factores de riesgo, campaas contra el consumo de tabaco y de promocin de la actividad fsica o de una alimentacin equilibrada (que reduzcan el consumo de grasas saturadas y aumenten los alimentos con sustancias antioxidantes) y las acciones individuales de deteccin, evaluacin y reduccin de los factores de riesgo. La prevencin secundaria intenta evitar la progresin de la lesin biolgica o enfermedad en pacientes que se hallan asintomticos o manifiestan una morbilidad reducida. Persigue disminuir la prevalencia de la enfermedad. Por ejemplo, la deteccin de una hipertensin arterial, de lesiones arteriosclerticas en las arterias coronarias o cerebrales, o del cncer de mama. Esta deteccin se puede hacer a nivel clnico en las consultas o a nivel poblacional (Programa de Deteccin Precoz del Cncer de Mama). La prevencin terciaria intenta evitar las discapacidades en los pacientes que presentan la enfermedad en fase sintomtica. Incluye medidas teraputicas para posponer o retrasar la progresin de la enfermedad y evitar sus complicaciones y cuidados de rehabilitacin de los pacientes. Geoffrey Rose diferenci dos estrategias preventivas: las de alto riesgo y la de poblacin. La estrategia individual de alto riesgo es la que ha llevado a cabo la medicina tradicional, el control de la tensin arterial o el anlisis del colesterol srico, que se implantan en personas de alto riesgo. Sin embargo, la proporcin de individuos de alto riesgo es mucho menor que la proporcin de los individuos de riesgo moderado, si el grado de cobertura no alcanza a estos ltimos los beneficios globales para la comunidad son escasos. Tiene la ventaja de su mejor control y motivacin individual para el cambio de comportamiento y la desventaja de que no llega a las causas subyacentes y su modificacin. La estrategia poblacional trata de intervenir en las poblaciones mediante acciones polticas, econmicas y sociales. Sus ventajas consisten en que inciden en las causas subyacentes de la enfermedad y que la intensidad de la reduccin del problema de salud es mayor. Debe combinarse con medidas sobre los individuos en los distintos mbitos sanitarios.

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Un ejemplo lo constituyen las intervenciones comunitarias en Finlandia en los aos 70 del pasado siglo (un pas que posea una de las ms altas tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares) que incluy estrategias de educacin e intervencin sanitaria sobre el consumo de tabaco, la obesidad, colesterol y tensin arterial, produciendo un 80% de reduccin en la mortalidad cardiovascular. Otros tipos de intervenciones poblaciones incluyen las medidas legislativas sobre contaminacin y tabaco, la promocin de instalaciones deportivas e infraestructuras en las ciudades (carriles bici, peatonalizacin de calles, zonas verdes) o la intervenciones de promocin en salud en centros educativos y lugares de trabajo. BIBLIOGRAFA
1.- Sierra Lpez A, Senz Gonzalez MC, Fernndez-Crehuet J, et al (Ed.). Pidrola Gil Medicina Preventiva y Salud Pblica. 11 Edicin. Barcelona: Masson; 2008. 2.- Cruz Rojo C. Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. Cdiz: Consejera de cultura; 2005. http://www.personal.us.es/cruzrojo/cardiovasculares.pdf 3.- Cruz Rojo C. La perspectiva epidemiolgica en el anlisis de salud de las poblaciones. http://personal.us.es/cruzrojo/perspectiva_epidemiologica.pdf 4.- Cruz Rojo C. Modelos de Salud. http://personal.us.es/cruzrojo/MODELOS-SALUD.pdf

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