FICHA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

RUTA DEL INFORME Código

Unidad Funcional y/o Proceso
Policlínico y/o Enfermería.
Informe de Accidente Nº 0 0 1 Jefe Directo y/o Jefe de Proceso.
Año 2017 Depto. Prevención de Riesgo y/o CPHS.
Accidente Incidente Depto. Personal y/o Recursos Humanos.
1. DATOS DEL TRBAJADOR
A completar por Mando

Apellidos Nombre
Directo y/o Personal

Rut Ocupación

Antigüedad en la Empresa (meses/día) En el puesto de trabajo

(meses/día).

Edad Tipo de contrato

Categoría profesional
(Profesional / Técnico)
2. DATOS DEL SUCESO
Fecha Hora del Suceso
Testigos (Nombrar 3 Testigos)
Estaba en su puesto SI NO Era su puesto habitual SI NO

Forma en que se produjo

A completar por el Mando Directo con la Colaboración de la persona Accidentada

Identificación de la FUENTE
Nombre Código
(Anexo Nº 3)
Identificación de la
Nombre Código
SITUACIÓN (Anexo Nº 4)
Identificación de la TIPO DE
Nombre Código
ACCIDENTE (Anexo Nº 5)
Identificación de la ACTO
Nombre Código
(Anexo Nº 6)

3. DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha
(Nombrar 3 Testigos)
Personas entrevistadas

Descripción del accidente

4. CAUSAS DEL ACCIDENTE:

Descripción literal de las principales causas determinantes del accidente. Consultar el análisis
causal del dorso de este formulario para facilitar la detección de causas.

(Conformar la HIPOTESIS, identificando el factor más relevante)

Fecha Nombre y Firma:

Mando Directo
 INFORME DE ACCIDENTE Nº 001

ANALISIS CAUSAL (FACTORES)

AMBIENTAL Y/O
MATERIALES INDIVIDUALES OPERACIONAL
LUGAR DE TRABAJO
1. Órganos móviles 11. Aberturas y huecos 20. Incapacidad física para el 30. Tarea
alejados del punto de desprotegidos. trabajo. extraordinaria/inhabitual
operación accesible. 12. Zonas de trabajo, tránsito 21. Deficiencia física para el para el operario.
2. Zona de operación y almacenamiento no puesto. 31. Apremio de tiempo/ritmo de
desprotegida. delimitadas. 22. Falta de cualificación para trabajo elevado.
3. Parada de emergencia 13. Dificultad en el acceso al la tarea. 32. Monótono/rutinario/Aislamie
ineficaz. puesto de trabajo. 23. Inexperiencia. nto.
A completar por el Mando Directo y el Jefe de Área o Proceso afectada

4. Ausencia de medios 14. Dificultad de movimiento 24. Deficiente asimilación o 33. Formación inexistente o
para la consignación de en el puesto de trabajo. interpretación de órdenes o insuficiente sobre proceso o
la máquina. 15. Escaleras inseguras o en instrucciones recibidas. método de trabajo.
5. Productos peligrosos mal estado. 25. Incumplimiento de órdenes 34. Instrucciones inexistentes,
no identificados. 16. Pavimento deficiente o expresas de trabajo. confusas, contradictorias o
6. Materiales con aristas/ inadecuado (discontinuo, 26. Retirada o anulación de insuficientes.
perfiles cortantes. resbaladizo, etc.). protecciones o dispositivos 35. Método de trabajo
7. Inestabilidad en el 17. Vías de evacuación de seguridad. inexistente o inadecuado.
almacenamiento. insuficiente o no 27. No utilización de equipos de 36. Mantenimiento inexistente o
8. Deficiente protección practicable. protección individual. inadecuado.
frente a contactos 18. Falta de orden y limpieza. 28. Incapacidad mental. 37. Inexistencia o insuficiencia
eléctricos. 19. ……….. 29. ………… de tareas de
9. Instalaciones de identificación/evaluación
extinción de incendios riesgos.
incorrectas. 38. Falta de corrección de
10. …….. riesgos ya detectados.
39. Inexistencia de los EPI
necesarios o no ser éstos
inadecuados.
40. Intervenciones ante
emergencias no previstas.
41. …………
5. ÁRBOL CAUSAL Y/O APLICACION DE LOS 5 ¿Por qué?:
Indicar las causas más significativas.

6. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS:

Indicar el responsable de la ejecución de las medidas propuestas y el plazo previsto de finalización.
Aplicación de la jerarquía de OHSAS18001vigente (Eliminación, sustitución, controles de ingeniería, controles administrativos
y equipos de protección personal).

Fecha Fecha
Firma: Jefe área y/o
Firma: Mando Directo
proceso.
 INFORME DE ACCIDENTE N° 001
7. INFORME MEDICO Y/O ASISTENCIAL
A completar por Policlínico
Descripción de la lesión

Parte del cuerpo lesionada

o Enfermería

Grado de lesión:
Leve Grave Muy Grave Fallecimiento
Causa reposo
SI NO Fecha inicio reposo medico
Policlínico Hospital
Asistencia y/o Mutualidad Público o
Enfermería Privado
Informe Médico

Fecha
8. INFORME DEL DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS Y/O COMITÉ PARITARIO
Departamento de Prevención de

Observaciones adicionales:
Riesgos y/o Comité Paritario

(al informe del mando Directo)

(Opinión técnica del Experto)

A completar por el

ESTIMACIÓN DE COSTOS NO ASEGURADOS DEL ACCIDENTE VALOR HH. $ 3.000

Por HH. Perdidas (accidentado, compañeros, técnicos, etc.) $
Por daños materiales (maquinaria, instalaciones, productos, etc.) $
Otros (comerciales, punitivos, honorarios profesionales, etc.) $
COSTOS ESTIMADOS $
COSTO TOTAL = COSTO ASEGURADO + COSTO ESTIMADO

Fecha Nombre y Firma: Jefe Depto.

Prev. Riesgos y/o Pdte. CPHS.
9. OBSERVACIONES A LAS MEDIDAS CORRECTORAS PROPUESTAS
Solucionado en fecha
Describir las soluciones adoptadas
A completar por el jefe de área y/o jefe
de proceso de la Unidad Funcional

Se precisa asesoramiento de

Género petición de trabajo N°

Fecha Interna Externa
Se precisa presupuesto
Se precisa elaboración de normativa de trabajo,
por
No se precisa adoptar medidas

Fecha prevista para la ejecución de las medidas diferidas

Fecha de comprobación de la idoneidad de las medidas adoptadas

Comprobación realizada por

Fecha Nombre y Firma:

Jefe Área y/o Jefe Proceso.