I.

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Nombre o Razón Social de la Empresa Tipo de Identificación Dirección de la Empresa
Para Uso de la AFP
(**) Causal de Rechazo
Zona Calle / Avenida No.
NIT RUC SUP GOB
Casilla Teléfono Fax

Nro. de Identificación Departamento Provincia Localidad

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y Apellidos Nro. de Documento de Identidad

Tipo de Documento Lugar de Expedición

III. DATOS LABORALES

Datos de los Afiliados Fecha de Ingreso Fecha de Retiro
Tipo de Motivo de Baja Para Uso de la AFP
Nro. documento de Nro. de documento de Lugar de NUA Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Primer Nombre Segundo Nombre Novedad Día Mes Año Día Mes Año Causal de Rechazo
Identidad expedición I/R (*)
Identidad

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
(*) Consignará "I" si reporta Ingreso y consignará "R" si reporta Retiros (**) Causal que anula toda la solicitud

IMPORTANTE: En caso de empresas unipersonales sólo puede firmar la DECLARACIÓN JURADA el titular del NIT (RUC, SUP, GOB) y adicionará fotocopia de cédula de identificación para la verificación de la firma. En caso de empresas distintas a unipersonales (S.A., S.R.L., etc.) deberá adicionar fotocopia de la cédula de identificación y
fotocopia de poder de representante legal o documento que avale su representación de la empresa. Asimismo es de entera responsabilidad del empleador la información declarada en el presente formulario, en caso de existir reclamos posteriores de los dependientes deberá regularizar a la AFP las diferencias con las penalidades que
correspondan.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL ACLARACIÓN DE RÚBRICA DEL SELLO DE LA EMPRESA SELLO RECEPCIÓN AFP Para Uso de la AFP
(COINCIDENTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD) REPRESENTANTE LEGAL (**) Causal de Rechazo

LUGAR DE PRESENTACIÓN FECHA DE PRESENTACIÓN FECHA DE RECEPCIÓN AFP

Ciudad dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

Yo, ………………………………………………………………...........................................................……., tengo conocimiento que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del artículo 345 Bis del Código
Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privacion de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a docientos dias".