CODIGO

PROCESO GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO STFT33

FORMATO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO VERSIÓN 1

Fecha de la Investigacion Hora de la Investigacion Tipo de Evento ACCIDENTE INCIDENTE

INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD - EMPLEADOR

TRUCCION Y SERVICIOS SAN AGUSTIN S.R.L
NIT o C.C.
Actividad Económica Clase de Riesgo
Nombre del Representante Legal
Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo Profesión:
Dirección
Teléfono:
Municipio: Departamento
DATOS DE LA PERSONA INVOLUCRADA - ACCIDENTADA

Nombres y Apellidos N° de contacto:

Documento de Identidad Tipo de documento DNI
Fecha de Nacimiento Genero MASCULINO
ARL a la que pertenece _ EPS a la que pertenece _
AFP a la que pertenece _ Nombre del Jefe inmediato
Labor Prestacion de
Tipo de vinculacion con la Entidad Planta Mision Contratista X Subcontratista Visitante
u Obra servicios
Cargo INGENIERO RESIDENTE Tiempo en el cargo(meses) Tiempo de experiencia en la labor (meses)
Fecha de Ingreso a laborar Grado de escolaridad
Administrativa Operativa El PERSONAL ha estado involucrado en otros
Tipo de Labor eventos anteriores? SI NO FECHA

INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO

Fecha de ocurrencia (D-M-A) Hora de ocurrencia del evento

Lugar donde ocurrió el

Dia de la semana
evento

Dirección donde ocurrió el evento Municipio / Departamento

Hora de inicio de la jornada laboral Área o proceso

Tiempo previo a la labor Ocasiono la muerte al involucrado? (Maque con una x) Sí? No?

Zona Rural Urbana Al momento de ocurrir el evento, el accidentado estaba con o de

Descanso Vacaciones Permiso Trasnochado Incapacitado Preocupaciones Sin novedad
¿El oficio que ejecutaba era propio de su cargo? SI
El involucrado conocía los riesgos de la labor que Se han presentado otros incidentes o accidentes de
Se informó oportunamente el evento? SI realizaba? SI NO trabajo por el mismo evento? SI NO
Al momento de ocurrir el evento el involucrado tenia sus EPP? Tenia el tipo de protección necesaria para la labor
Si no aplica marqe aquí. SI que realizaba? Cual

Habia recibido instrucciones, capacitaciones,

inducciones para realizar la tarea? SI NO Cuales?

A quien se le informo? Nombres, apellidos y cargo:

Almacenes o depósitos
Fuera de las instalaciones
SELECCIONE EL SITIO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
Oficinas Areas de producción Áreas recreativas o Escaleras Corredores o pasillos Proyectos u Obras Otras áreas comunes
deportivas
Parqueaderos o áreas de circulación Otro? Especifique:
vehicular

Describa las acciones adelantadas con el accidentado desde el momento de la notificacion: BRINDAR PRIMEROS AUXILIOS AL PERSONAL
Se le brindo los primeros auxilios?
SI NO Se remitio a una entidad medica? SI NO IPS donde recibió la atención?

RAZONES: SE NECESITABA ATENCION MEDICA PARA VER DE SUS

RAZONES: PARAR EL SANGRADO Y EVITAR INFECCION DEL CORTE
LESIONES DEL PERSONAL
Tiempo para la Atención en la IPS

Total días de incapacidad hasta la fecha de la investigación ¿Continúa incapacitado? No N°. de dias?
Cómo ocurrió el evento?: REDACTE DE TAL FORMA QUE RESPONDA A LAS PREGUNTAS DE QUIEN? QUE? COMO? CUANDO? DONDE? DIBUJOS, CROQUIS O FOTOS (COLOCAR EN EL ANEXO 1)
EL Funcionario DEBE ENTREGAR POR ESCRITO Y DEBIDAMENTE FIRMADA LA VERSIÓN DE LOS HECHOS. PARA EFECTOS DE AMPLIAR INFORMACIÓN, DILGENCIAR ANEXOS 2 Y 3,
OPCIONALES

1
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FORMATO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO VERSIÓN 1

CARACTERIZACION DEL EVENTO

PARTE (s) DEL CUERPO AFECTADA TIPO DE LESION(es) MECANISMO DEL ACCIDENTE AGENTE DE LA LESION

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL EVENTO

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO IDENTIFICACIÓN PROCESO - ÁREA

NOTA: Anexar versiones de los testigos en el anexo 3 (incluir nombres completos, cargos, números de cédula y teléfono si es posible) formato entrevista
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS
ACTOS INSEGUROS
Que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o ausentes; (Tecnologicas, Normativas,
Acciones o inacciones de la persona que tienen un efecto adverso inmediato
Instrucción)

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
Factores que influencian directamente la eficiencia en la persona en los lugares de trabajo Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes

PROCESOS ORGANIZACIONALES QUE POSIBILITARON EL EVENTO (SOLO SI APLICA O SE PERCIBEN)

ANALISIS DE CAUSAS .
DIAGRAMA DE ISHIKAWA O CAUSA/EFECTO.(se puede incluir diagrama en el anexo 1)

CAUSAS EFECTO

Amplie las causas en este recuadro (Si es necesario):

Acto Inseguro Condición Insegura Probabilidad de que SI NO RAZONES: Se han tomado acciones correctivas para los procedimientos de trabajo y se les brindo una reinduccion
Clasificación del evento
ocurra nuevamente?

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA PLAZO ESTADO

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACION

Nombre Cargo Fecha Firma

Nombre Cargo Fecha Firma

2
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FORMATO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO VERSIÓN 1

ILUSTRACIÓN DEL SITIO DEL ACCIDENTE (CROQUIS)

ACCIDENTE OCURRIDO A: FECHA:

ELABORADO POR:
NOMBRE:
CARGO:

FIRMA:
ANEXO 1
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INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE

FORMATO VERSIÓN 1
TRABAJO

ENTREVISTA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES (JEFE / SUPERVISOR)

FECHA: NOMBRE ENTREVISTADO: CARGO:

ACCIDENTE OCURRIDO A: FECHA:

NOTA: este aparte del formato aplica unicamente para AT graves, o leves cuando el equipo el investigador lo considere

1.  ¿Qué actividades estaba realizando el funcionario al ocurrir el hecho?

2. ¿Qué otras actividades se le habían asignado para ese día?

3.  ¿El Funcionario cuenta con los conocimientos y la experiencia requerida para realizar la labor que se encontraba haciendo al momento de
ocurrir el accidente? Si No

Si la respuesta es negativa, ¿por qué se le asignó la labor?

4. ¿Qué instrucciones recibio el Funcionario para la realización de las actividades que desarrollaba al momento del evento?

5.  ¿Considera usted que al Funcionario se le han suministrado todos los elementos de protección personal requeridos y adecuados para la labor?
Si No
¿Qué elementos de protección tenía al momento de ocurrir el accidente?

6, ¿En qué fecha se realizó la última inspección a los elementos de protección personal que utilizaba el Funcionario para la labor?

7. ¿Cuáles herramientas y equipos se le suministraron al Funcionario para la labor?

8, ¿En qué fecha se realizó el último control a las herramientas o equipos que utilizaba el Funcionario para la labor?

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INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE

FORMATO VERSIÓN 1
TRABAJO

9.  ¿El Funcionario ha recibido inducción y/o capacitación sobre los peligros y riesgos asociados a la actividad? Si No
10. ¿Cuáles peligros y riesgos se le han dado a conocer?

11. ¿Qué medidas preventivas asociadas a dichos riesgos se le han indicado al Funcionario?

12.  ¿El día del evento, el trabajdor presentaba alguna de las siguientes situaciones?

DESCRIPCIÓN SI NO
Se sentía enfermo.
Se sentía cansado.
Estaba preocupado (por el trabajo).
Estaba preocupado (por problemas personales).
Había tomado algun medicamento.
Tenía afán.
Otro:

13.   ¿La labor del accidentado había sido supervisada o verificada antes del evento? Si No
¿Si la respuesta es positiva, cuales no conformidades fueron detectadas?

14. ¿Qué acciones se tomaron respecto a dichas no conformidades?

Si la respuesta es negativa, ¿por qué no se había realizado supervisión o verificación?

15.   ¿Por qué cree usted que se presento este evento?

16.   Después de este evento, ¿qué aspectos considera usted que se deben mejorar para que no ocurra este tipo de situaciones?

17.   Después de este evento, ¿qué tipo de leccion deja en usted o a sus compañeros de trabajo?

Para todos los efectos, hago constar que la información suministrada es totalmente cierta y corresponde a la realidad de los hechos.

FIRMA

C.C. ____________________________________
ANEXO 2

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FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE VERSIÓN 1
TRABAJO

ENTREVISTA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES (TESTIGO)

FECHA: NOMBRE ENTREVISTADO: CARGO:

ACCIDENTE OCURRIDO A: FECHA:

NOTA: este aparte del formato aplica unicamente para AT graves, o leves cuando el equipo el investigador lo considere

1. ¿Qué actividades estaba realizando el Funcionario lesionado al ocurrir el hecho?

2.  ¿Qué tarea estaba desarrollando ese día?

3.  ¿Cuánto tiempo de experiencia tiene en el desarrollo de las actividades similares a las ocurridas en el accidente?

4.  ¿Realizaba Usted alguna labor de apoyo a la que ejecutaba el accidentado? Si No

¿En que consistía dicha labor?

5.  ¿Qué elementos de protección usaba el accidentado para realizar la labor, al momento del accidente?

6.  ¿Cuáles herramientas y equipos estaba utilizando el accidentado para la labor?

7, ¿En qué estado se encontraban dichas herramientas y equipos?

8.   ¿Qué tipo de riesgos identificó antes de realizar la labor?

9. ¿Qué medidas tomó para prevenir dichos riesgos?

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FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE VERSIÓN 1
TRABAJO
10.  En el momento del accidente, ¿el accidentado evidenciaba alguna de las siguientes situaciones?

Descripción SI NO
Se sentía enfermo.
Se sentía cansado.
Estaba preocupado (por el trabajo).
Estaba preocupado (por problemas personales).
Había tomado algun tipo de medicamento.
Tenía afán.
Otro:

11. ¿Consideró que las condiciones eran seguras para realizar la labor? Si No

Explique:

12. Si la respuesta es negativa, ¿por qué no intervino para que no se realizara en esas condiciones?

13.   ¿Qué le habían explicado sobre los riesgos en su labor y como actuar para prevenirlos?

14.   ¿Por qué cree usted que se presento esta situacion ?

15. Después de este evento, ¿qué aspectos considera usted que debe mejorar en la actividad?

16.   Después de este evento, ¿qué tipo de leccion deja en usted o a sus compañeros de trabajo?

Para todos los efectos, hago constar que la información suministrada es totalmente cierta y corresponde a la realidad de los hechos.
EL Funcionario DEBE ENTREGARÁ POR ESCRITO SU VERSIÓN DE LOS HECHOS DEBIDAMENTE FIRMADA

FIRMA

C.C. _____________________________

ANEXO 3

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 DIAGRAMA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO A.T.

Nº PASO DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTO

TRABAJADOR QUE SE
0 INICIO (ocurrencia del evento) REPORTE DE AT DE ARL
INICIO ACCIDENTA

Si es accidente grave o mortal, el Responsable del SG - SST, se

encargará de aislar el área en compañía de un representante del
COORDINADOR SST -
1 Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (en ausencia de COPASST
ACCIDENTE
GRAVE?
alguno el otro se encargará de iniciar la investigación luego del evento)
y el Jefe inmediato del accidentado y un Brigadista.

INVESTIGACION DE AT.
PLAZO MAXIMO Si es un evento leve, o que no tenga la característica de grave o PARA EVENTOS GRAVES O
PARA LA PLAZO MAXIMO PARA COPASST - MORTALES, UTILIZAR EL
2 INVESTIGACION 12 LA INVESTIGACIÓN, 10 mortal, se debe levantar la investigación en un tiempo no mayor a diez COORDINADOR SST
HORAS DIAS
días calendario. Alistamiento de elementos y formatos FORMATO DE LA ARL
OBLIGATORIAMENTE

Citación a equipo investigador por parte de la Coordinación de Talento COORDINACIÓN TH /O OFICIO EN FORMATO
3 CITACIÓN EQUIPO
RESPONSABLE SST EMPRESA
INVESTIGADOR Humano y/o Responsable de SST.

Para evento grave o mortal, en tiempo no mayor a 12 horas o en caso

de evento leve, tiempo no mayor a diez días, citar a los testigos y
partes involucradas o de apoyo que se consideren necesarias (jefe INVESTIGACION DE AT.
CITACIÓN A TESTIGOS PARA EVENTOS GRAVES O
4 inmediato, brigadista, personal experto en la labor, área jurídica, área EQUIPO INVESTIGADOR MORTALES, UTILIZAR EL
científica, etc.), en el lugar del evento o el que determine el equipo FORMATO DE LA ARL
investigador para que a la mayor brevedad se recojan las versiones. OBLIGATORIAMENTE
PARA EVENTOS GRAVES O MORTALES, SE DEBE UTILIZAR EL
SI NO FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE LA ARL
RECOPILACIÓN DE ACCIDENTE
VERSIONES GRAVE? En el lugar de los hechos o el establecido por el Equipo Investigador
recopilar las versiones del accidentado, de los presuntos testigos y/o EQUIPO INVESTIGADOR INVESTIGACION DE AT
5
personal experto en caso de requerirse. Si es un evento leve,
continúe en el paso 8.
RECOPILACIÓN Recopilar información grafica, técnica y/o científica del proceso
DOCUMENTAL Y
desarrollado con personal del área y/o con el Jefe inmediato del EQUIPO INVESTIGADOR INVESTIGACION DE AT
6 GRAFICA
accidentado. (Es necesario tener en cuenta el PPPP por sus
iniciales, Papeles, Personas, Partes, Procedimientos.)

VALIDAR
Para eventos graves o mortales, recopilar la información concerniente
INFORMACIÓN DE a seguridad social y gestión de SST realizada con el accidentado, EQUIPO INVESTIGADOR
7 SEGURIDAD SOCIAL
como capacitaciones, entregas de EPP, competencias laborales,
cursos, etc.
LEVANTAMIENTO EQUIPO INVESTIGADOR INVESTIGACION DE AT
8 DE CROQUIS Levantar plano, croquis o fotografías del lugar.

Revisar y analizar la información recopilada y mediante la metodología

determinada por el equipo investigador establecer las causas del
REVISION Y ANÁLISIS
DE LA INFORMACIÓN evento.
Nota: Para un adecuado análisis de la accidentalidad, se debe utilizar
9 la metodología Espina de Pescado y Análisis de causalidad. Es EQUIPO INVESTIGADOR INVESTIGACION DE AT
necesario tener en cuenta los aspectos de la NTC 3701, según el
anexo 1 del presente documento, tener en cuenta los Actos y
DISEÑO DE MEDIDAS DE Condiciones Inseguras al igual que los Factores Personales y de
INTERVENCIÓN
Trabajo.

Diseño y Adopción de medidas de intervención de acuerdo a la EQUIPO INVESTIGADOR INVESTIGACION DE AT y

10 FORMATO DE SEGUIMIENTO A
causalidad del evento. ACCIONES CORRECTIVAS
DISEÑO DEL PLAN
DE ACCIÓN Determinación del plan de acción con responsables, recursos, INVESTIGACION DE AT Y
11 tiempos, determinados de acuerdo a causalidad, tanto en fuente, EQUIPO INVESTIGADOR FORMATO DE SEGUIMIENTO A
ACCIONES CORRECTIVAS
medio e individuo(s)

ELABORACIÓN DE
Elaboración de informe final y distribución a quien corresponda, Copia
IINFORMES al COPASST y para eventos graves o Mortales a las autoridades
FORMATO
12 competentes para tal caso según lo establece la legislación, EPS, ARL EQUIPO INVESTIGADOR INVESTIGACION DE AT
y Ministerio de Trabajo. Plazo maximo para radicar doce (12) días
calendario luego del evento.
SEGUIMIENTO PLAN
DE ACCIÓN
Seguimiento Plan de Accion y al caso desde el punto de vista medico
ACTAS - LECCIÓN
laboral. COPASST -
APRENDIDA - SOPORTES
13 RESPONSABLE SST
CIERRE DEL EVENTO
TODO AT DEBE TENER UNA LECCIÓN APRENDIDA COMO VARIOS
ACCION CORRECTIVA

Cierre del evento de acuerdo a los seguimientos del Plan de Acción y COPASST -
ACTAS DE REUNION
14 RESPONSABLE SST
del caso desde el punto de vista médico laboral
FIN LAS INVESTIGACIONES DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y SUS RESPECTIVOS SOPORTES DEBRÁN SER ARCHIVADAS POR UN TIEMPO MINIMO DE 20
15 AÑOS, LUEGO DE LA CULMINACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL DECRETO 1072 DE 2015.