NOTIFICACION DE EVENTOS

ACCIDENTES CON LESIONES / ENFERMEDADES OCUPACIONALES. ANEXO 1-A

Evento PINET Nro.

A) DATOS GENERALES DEL EVENTO

Fecha del evento Hora del evento Fecha de Notific. Funcion Division Lugar
Exploracion/Produccion Occidente
Gerencia Instalacion Notificado por:
F.H.P. F.H.C
Unidad Tipo de Evento
Accidente (lesionados) Enfermedad Ocupacional
Causas Probables Area de Fallas. Condiciones de Trabajo.
Condiciones Inseguras Actos Terceros Procedimiento Causas Naturales Occidente Mantenimiento
Actos inseguros Adiestramiento Operacional otros Ingenieria Arranque
Parada Otro
Testigos:
C.I. F.P.H F.H.C. Tercero
F.P.H F.H.C. Tercero

Descripcion

Diagnòstico

Disposicion mèdica. TP TH PA OBSER.

Nombre y firma del medico tratante.
Identificacion:
B) DATOS DEL LESIONADO / ENFERMO
Apellido y Nombre Nº Identificacion C.I. (Caso contratista) Sexo
M F

Fecha de Nacimiento Fecha de Empleo Nomina Categoria

ND NP NM
Puesto Salario Fecha de cargo
Primaria Tecnica
Secundaria Universitaria
N. RUC/RAC Contratista Gerencia Contratante.

Si es enfermedad Profesional. Indique:

Agente, Producto. Substancias Envueltas, Condicion involucrada:

C) DATOS DEL SUPERVISOR PDVSA

Identificacion Apellido, Nombre C.I. Indicador Nomina
NP NM

Firma del Supervisor CONTRATANTE Nombre y Firma Supervisor Contratista

F-SIAHO-050/ REV -0/ NOVIEMBRE 2010
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